Załącznik nr 5 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR 

 

 
 
 
 
 
 
 
………………………………………………………………………………………………….… 

     imię i nazwisko studenta 

 

 

……………………………………………………………………………………………………………………....              

adres stałego miejsca zamieszkania

 

Wydział, rok oraz miejsce studiów …………………………………………………………………………..  

 

 

Oświadczenie do stypendium mieszkaniowego 

 

Oświadczam, Ŝe w związku z brakiem moŜliwości codziennego dojazdu z miejsca zamieszkania 

do Uczelni zakwaterowany jestem w obiekcie innym niŜ dom studencki UR 

 
 
…………………………………………………………………………………………………………… 

dokładny adres miejsca zakwaterowania wyłącznie na terenie miasta Krakowa 

 

Właścicielem lub najemcą mieszkania jest: ………………………………………………………… .......

 

imię i nazwisko właściciela/najemcy 

W załączeniu składam kserokopię umowy najmu lub oświadczenie stron.

 

W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania naleŜy niezwłocznie złoŜyć kolejne oświadczenie. 
 

Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej 
i obowiązku zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych jak równieŜ odpowiedzialności karnej z 
art. 233 Kodeksu Karnego

1

 oświadczam, Ŝe wszystkie w/w informacje są prawdziwe 

 
 

miejscowość i data 

czytelny podpis studenta

 

 

 

 

 

                                                           

1

 

art. 233 Kodeksu Karnego: 

§ 1.   Kto,  składając  zeznanie  mające  słuŜyć  za  dowód  w  postępowaniu  sądowym  lub  w  innym 
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze 
pozbawienia wolności do lat 3. 
§ 2.   Warunkiem  odpowiedzialności  jest,  aby  przyjmujący  zeznanie,  działając  w  zakresie  swoich 
uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego 
przyrzeczenie.