Nefropatia toczniowa
Nefropatia toczniowa
Lupus
Lupus
nephritis
nephritis
(LN)
(LN)
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2011/2012
Nefropatia toczniowa
Nefropatia toczniowa
Lupus
Lupus
nephritis
nephritis
(LN)
(LN)
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2011/2012
Tocze
Tocze
ń
ń
rumieniowaty
rumieniowaty
uk
uk
ł
ł
adowy (SLE)
adowy (SLE)
Ogólnoustrojowa przewlekła choroba zapalna
o autoimmunologicznym tle charakteryzująca się
wytwarzaniem przeciwciał przeciw róŜnym
komponentom jądra własnych komórek
i tworzeniem
kompleksów immunologicznych
odkładających się w tkankach
Chorobę charakteryzują
okresy zaostrzeń i remisji
SLE
SLE
Epidemiologia
Epidemiologia
Chorują zwykle kobiety (~90%), zwłaszcza młode
Częściej - rasa czarna
Czynniki genetyczne (50-60% u bliźniąt jednojajowych)
Czynniki hormonalne – estrogeny
Czynniki środowiskowe – UV, leki
Etiologia
Etiologia
Utrata tolerancji dla własnych tkanek
ObniŜenie aktywności limfocytów T
cytotoksycznych i supresorowych
Powstawanie kompleksów immunologicznych
SLE
SLE
-
-
patogeneza
patogeneza
2. Przeciwciała przeciw antygenom wewnątrzjądrowym,
m.in. przeciw dsDNA (60-90%)
wysoce swoiste dla SLE
Badania serologiczne w SLE
Badania serologiczne w SLE
3. Przeciwciała antyfosfolipidowe (APL) (20-50%) -
przeciw fosfolipidom błon komórkowych m.in. śródbłonka
(fosfatydyloseryna, fosfatydylocholina, kardiolipina)
1. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
4. ObniŜenie stęŜeń CH50, C3, C4
1
Rumień na twarzy
2
Rumień krąŜkowy
3
3
NadwraŜliwość na światło
4
4
Owrzodzenia w jamie ustnej
5
5
Zapalenie stawów
6
6
Zapalenie błon surowiczych (opłucnej, osierdzia)
7
7
Zaburzenia ze strony nerek (białkomocz >05 g/d lub >3+, wałeczki z
komórek)
8
8
Zaburzenia ze strony u. nerwowego (drgawki, psychozy)
9
9
Zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, leukopenia <
4000/mm3, limfocytopenia 1500/mm3, trombocytopenia <100 000mm3)
10
10
Przeciwciała anty-dsDNA >1:20
LUB
anty-fosfolipidowe
LUB
anty-Sm
LUB
fałszywie (+) odczyny kiłowe przez 6 mcy
11
11
Przeciwciała przeciwjądrowe
≥
1:160
SLE
SLE
-
-
kryteria ARA
kryteria ARA
Objawy nieswoiste:
Objawy nieswoiste:
stany gor
stany gor
ą
ą
czkowe, os
czkowe, os
ł
ł
abienie,
abienie,
niedokrwisto
niedokrwisto
ść
ść
, utrata masy cia
, utrata masy cia
ł
ł
a, b
a, b
ó
ó
le mi
le mi
ęś
ęś
niowe,
niowe,
wypadanie w
wypadanie w
ł
ł
os
os
ó
ó
w, cechy stanu zapalnego
w, cechy stanu zapalnego
SLE
SLE
-
-
objawy nieswoiste
objawy nieswoiste
Objaw Raynaud’a (13%)
Rzadziej:
zmiany płucne, zapalenie wsierdzia
(Liebmann-Sachsa), zapalenie naczyń
Nefropatia toczniowa
Nefropatia toczniowa
Do 70% chorych z SLE ma cechy kliniczne
Do 70% chorych z SLE ma cechy kliniczne
nefropatii w czasie ca
nefropatii w czasie ca
ł
ł
ego przebiegu choroby
ego przebiegu choroby
Zaj
Zaj
ę
ę
cie nerek istotnie pogarsza rokowanie
cie nerek istotnie pogarsza rokowanie
Kłębuszki
ŚródmiąŜsz
Naczynia
Zajęcie poszczególnych struktur nerki
w nefropatii toczniowej
Klasa I
Minimalne zmiany mezangialne
Klasa II
Mezangialne rozplemowe kzn
Klasa III Ogniskowe segmentalne kzn (<50% kłębuszków),
z podziałem na zmiany aktywne (A), przewlekłe (C) i mieszane (A/C)
Klasa IV Rozlane rozplemowe segmentalne (IV-S) lub globalne
(IV-G) kzn (≥50% kłębuszków),
z podziałem na zmiany
aktywne (A), przewlekłe (C) i mieszane (A/C)
Klasa V
Błoniaste kzn
Klasa VI Zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych
(>90% kłębuszków zeszkliwiałych bez resztkowej
aktywności)
Skrócona klasyfikacja ISN/RPS
(International Society of Nephrology
/Renal Pathology Society - 2004)
Rozplem wewnątrzwłośniczkowy z/bez nacieku
z leukocytów, ze zmniejszeniem światła kapilarów
Martwica włóknikowata i zakrzepy szkliste
Przerwania GBM
PółksięŜyce komórkowe i włóknisto-komórkowe
„Pętle drutu” i karyorrhexis
Naciek zapalny w śródmiąŜszu
LN – zmiany aktywne
Stwardnienie kłębuszków (segmentalne, globalne)
LN – zmiany przewlekłe
Zrosty włókniste
PółksięŜyce włókniste
Zanik cewek i włóknienie śródmiąŜszu
Obrazy kliniczne nefropatii toczniowej
U
S
Z
K
O
D
Z
E
N
I
E
N
E
R
E
K
Schyłkowa
niewydolno
ść
nerek
Ostra
niewydolno
ść
nerek
Zespół nerczycowy
Zespół nefrytyczny
Krwinkomocz
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Niewielki białkomocz
Obraz kliniczny nefropatii toczniowej
Obraz kliniczny nefropatii toczniowej
NajcięŜsze są zmiany rozplemowe
(klasa III i IV) -
dominuje zespół nefrytyczny, w ~60% teŜ nerczycowy,
nadciśnienie tętnicze , wysokie miano ANA, czasem
gwałtownie postępujace kzn
Błoniasta nefropatia
(klasa V) - często izolowany
zespół nerczycowy
Mezangialne zmiany
(klasa II) - względnie
łagodne
Stwardnienie kłębuszków – zmiany juŜ zaawansowane
zwykle wieloletni SLE - postęp do schyłkowej n. nerek
Przebieg i rokowanie w LN
Przebieg i rokowanie w LN
Okresy zaostrzeń i remisji
Najgorsze rokowanie w zmianach rozplemowych (III/IV)
Czynniki ryzyka progresji choroby:
Remisja u ok. 80%, ale u 1/3 nawroty
płeć męska, rasa czarna
wiek <24 i >55 lat
n. nerek w chwili rozpoznania
>50% kłębuszków z półksięŜycami
zmiany przewlekłe
W ciagu 10 lat 12% umiera, a u 10% - ESRD
Przyczyny zgon
Przyczyny zgon
ó
ó
w chorych z LN
w chorych z LN
27%
27%
25%
21%
SLE
SLE
Infekcje
Infekcje
Sercowo
Sercowo
-
-
naczyniowe
naczyniowe
Inne
Inne
Leczenie
Leczenie
rozplemowego
rozplemowego
LN
LN
Metylprednizolon 3 x 1g przez 3-6 dni + prednizon 0.5-1.0 mg/kg/d
Cyklofosfamid iv 4-6 pulsy po
0.5-1.0 g/m2 co mc lub
p.os 2 mg/kg/d przez 3-6 mcy
MMF 2-3 g/d przez 6-12 mcy
INDUKCJA
INDUKCJA
ODPOWIED
ODPOWIED
Ź
Ź
NA LECZENIE
NA LECZENIE
LECZENIE PODTRZYMUJ
LECZENIE PODTRZYMUJ
Ą
Ą
CE
CE
Pozytywna
Pozytywna
Brak
Brak
Prednizon 5-10 mg/d
Azatiopryna 1-2 mg/kg/d
MMF 1-2 g/d
+
+
PONOWNA INDUKCJA
PONOWNA INDUKCJA
Prednizon (j/w)
MMF lub cyklofosfamid -dawki jw
Alternatywne (np. rituksymab)
+
+
Objawy uboczne leczenia
cyklofosfamidem
Leukopenia, trombocytopenia
Leukopenia, trombocytopenia
Niewydolno
Niewydolno
ść
ść
gonad
gonad
Ci
Ci
ęŜ
ęŜ
kie zaka
kie zaka
Ŝ
Ŝ
enia
enia
Krwotoczne zapalenie p
Krwotoczne zapalenie p
ę
ę
cherza moczowego
cherza moczowego
Nowotwory (m.in. rak p
Nowotwory (m.in. rak p
ę
ę
cherza moczowego)
cherza moczowego)
Dzia
Dzia
ł
ł
anie teratogenne !!!
anie teratogenne !!!
Zesp
Zesp
ó
ó
ł
ł
antyfosfolipidowy
antyfosfolipidowy
(APS
(APS
-
-
Anti
Anti
-
-
Phospholipid
Phospholipid
Syndrome
Syndrome
)
)
Zesp
Zesp
ó
ó
ł
ł
spowodowany obecno
spowodowany obecno
ś
ś
ci
ci
ą
ą
przeciwcia
przeciwcia
ł
ł
przeciw
przeciw
bia
bia
ł
ł
kom zwi
kom zwi
ą
ą
zanym z fosfolipidami b
zanym z fosfolipidami b
ł
ł
ony kom
ony kom
ó
ó
rkowej
rkowej
(ALP
(ALP
–
–
Antiphospho
Antiphospho
-
-
lipid
lipid
Antibodies
Antibodies
)
)
Mo
Mo
Ŝ
Ŝ
e by
e by
ć
ć
pierwotny lub wt
pierwotny lub wt
ó
ó
rny (SLE, nowotwory,
rny (SLE, nowotwory,
niekt
niekt
ó
ó
re infekcje wirusowe i bakteryjne)
re infekcje wirusowe i bakteryjne)
Zesp
Zesp
ó
ó
ł
ł
antyfosfolipidowy
antyfosfolipidowy
–
–
obraz kliniczny
obraz kliniczny
Powik
Powik
ł
ł
ania zakrzepowo
ania zakrzepowo
-
-
zatorowe
zatorowe
Ŝ
Ŝ
ylne i t
ylne i t
ę
ę
tnicze:
tnicze:
zatory,
zatory,
zawa
zawa
ł
ł
y, udary, zmiany zastawkowe,
y, udary, zmiany zastawkowe,
livedo
livedo
reticularis
reticularis
,
,
owrzodzenia
owrzodzenia
Lab:
Lab:
ma
ma
ł
ł
op
op
ł
ł
ytkowo
ytkowo
ść
ść
i ALP
i ALP
–
–
najcz
najcz
ęś
ęś
ciej oznaczane:
ciej oznaczane:
Powik
Powik
ł
ł
ania po
ania po
ł
ł
o
o
Ŝ
Ŝ
nicze:
nicze:
nawracaj
nawracaj
ą
ą
ce poronienia, przedwczesne
ce poronienia, przedwczesne
porody , obumarcie p
porody , obumarcie p
ł
ł
odu
odu
W nerkach cechy
W nerkach cechy
mikroangiopatii
mikroangiopatii
zakrzepowej
zakrzepowej
(30
(30
-
-
75%)
75%)
Sporadycznie
Sporadycznie
–
–
tzw. katastroficzny zesp
tzw. katastroficzny zesp
ó
ó
ł
ł
antyfosfolipidowy
antyfosfolipidowy
(niewydolno
(niewydolno
ść
ść
wielonarz
wielonarz
ą
ą
dowa)
dowa)
w te
w te
ś
ś
cie na obecno
cie na obecno
ść
ść
antykoagulanta
antykoagulanta
toczniowego
toczniowego
jako przeciwcia
jako przeciwcia
ł
ł
a
a
przeciw
przeciw
kardiolipinie
kardiolipinie
jako przeciwcia
jako przeciwcia
ł
ł
a
a
przeciw
przeciw
ß
ß
2
2
-
-
glikoproteinie
glikoproteinie
-
-
I
I
Zesp
Zesp
ó
ó
ł
ł
antyfosfolipidowy
antyfosfolipidowy
–
–
obraz kliniczny
obraz kliniczny
Powik
Powik
ł
ł
ania zakrzepowo
ania zakrzepowo
-
-
zatorowe
zatorowe
Ŝ
Ŝ
ylne i t
ylne i t
ę
ę
tnicze:
tnicze:
zatory,
zatory,
zawa
zawa
ł
ł
y, udary, zmiany zastawkowe,
y, udary, zmiany zastawkowe,
livedo
livedo
reticularis
reticularis
,
,
owrzodzenia
owrzodzenia
Lab:
Lab:
ma
ma
ł
ł
op
op
ł
ł
ytkowo
ytkowo
ść
ść
i ALP
i ALP
–
–
najcz
najcz
ęś
ęś
ciej oznaczane:
ciej oznaczane:
Powik
Powik
ł
ł
ania po
ania po
ł
ł
o
o
Ŝ
Ŝ
nicze:
nicze:
nawracaj
nawracaj
ą
ą
ce poronienia, przedwczesne
ce poronienia, przedwczesne
porody , obumarcie p
porody , obumarcie p
ł
ł
odu
odu
W nerkach cechy
W nerkach cechy
mikroangiopatii
mikroangiopatii
zakrzepowej
zakrzepowej
(30
(30
-
-
75%)
75%)
Sporadycznie
Sporadycznie
–
–
tzw. katastroficzny zesp
tzw. katastroficzny zesp
ó
ó
ł
ł
antyfosfolipidowy
antyfosfolipidowy
(niewydolno
(niewydolno
ść
ść
wielonarz
wielonarz
ą
ą
dowa)
dowa)
w te
w te
ś
ś
cie na obecno
cie na obecno
ść
ść
antykoagulanta
antykoagulanta
toczniowego
toczniowego
jako przeciwcia
jako przeciwcia
ł
ł
a
a
przeciw
przeciw
kardiolipinie
kardiolipinie
jako przeciwcia
jako przeciwcia
ł
ł
a
a
przeciw
przeciw
ß
ß
2
2
-
-
glikoproteinie
glikoproteinie
-
-
I
I
RO
ZP
OZ
NA
NI
E
AP
S
=
RO
ZP
OZ
NA
NI
E
AP
S
=
mi
n 1
ob
jaw
kl
ini
czn
y +
1 o
bja
w l
ab
ora
tor
yjn
y
mi
n 1
ob
jaw
kl
ini
czn
y +
1 o
bja
w l
ab
ora
tor
yjn
y
Zesp
Zesp
ó
ó
ł
ł
antyfosfolipidowy
antyfosfolipidowy
–
–
leczenie
leczenie
Profilaktyka p-zakrzepowa: aspiryna 75 mg/dobę
lub clopidogrel
Leczenie zakrzepicy: heparyna, doustne antykoagulanty
Przy małopłytkowości - glikokortykosteroidy
W katastroficznym APS
- heparyna, glikokortykosteroidy
(pulsy), plazmaferezy + ew. iv IG (50-80% przeŜycie)
Powy
Ŝ
sze przezrocza stanowi
ą
własno
ść
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
i s
ą
przeznaczone wył
ą
cznie do u
Ŝ
ytku dla studentów medycyny