PIERWOTNE
GLOMERULOPATIE
Krzysztof Wróblewski
Klinika Chorób Wewn
ę
trznych, Nefrologii i Dializoterapii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
PIERWOTNE
GLOMERULOPATIE
Krzysztof Wróblewski
Klinika Chorób Wewn
ę
trznych, Nefrologii i Dializoterapii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
green = epithelial cells
budowa kł
ę
buszka nerkowego
yellow = endothelial cells
red = mesangial cells
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
budowa kapilary kł
ę
buszka nerkowego
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
1.
W
wi
ę
kszo
ś
ci
przypadków
nieznane
(tzw.
idiopatyczne
kł
ę
buszkowe zapalenie nerek);
2.
Antygeny bakteryjne – paciorkowce, dwoinka zapalenia płuc,
gronkowiec złocisty, pałeczka duru brzusznego;
3.
Antygeny wirusowe – HBV, HCV, Echo, Coxackie, odra, ospa
wietrzna;
4.
Antygeny paso
Ŝ
ytnicze – Plasmodium malariae, Plasmodium
falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii;
5.
Inne – grzyby (np.. Candida albicans), riketsje, antygeny
nowotworowe, chlorek rt
ę
ci, sole złota, penicylamina
CZYNNIKI WYWOŁUJ
Ą
CE IMMUNOLOGICZNY PROCES ZAPALNY
W KŁ
Ę
BUSZKACH NERKOWYCH
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
1.
Odkładanie si
ę
antygenów w błonie podstawnej kł
ę
buszków
nerkowych i tworzenie si
ę
kompleksów immunologicznych in situ;
2.
tworzenie si
ę
kompleksów immunologicznych w kr
ąŜ
eniu, a
nast
ę
pnie ich odkładanie si
ę
w kł
ę
buszkach nerkowych;
3.
Krzy
Ŝ
owa reakcja przeciwciał przeciwko antygenom z antygenami
błony podstawnej kł
ę
buszków nerkowych;
4.
Zmiana antygenowo
ś
ci IgG pod wpływem neuramidazy bakteryjnej z
wytworzeniem autoprzeciwciał i kompleksów immunologicznych;
5.
Bezpo
ś
rednie uszkodzenie
ś
ciany wło
ś
niczek kł
ę
buszkowych (bez
tworzenia si
ę
kompleksów immunologicznych) wskutek działania tzw.
kompleksu ataku błonowego (membrane attack complex – MAC): s
ą
to ko
ń
cowe produkty aktywacji komplementu – składowe C5b-C9
MO
ś
LIWE MECHANIZMY ZAPALNEGO USZKODZENIA
KŁ
Ę
BUSZKÓW NERKOWYCH
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Charakteryzuje si
ę
nagłym wyst
ą
pieniem klinicznych objawów
uszkodzenia kł
ę
buszków nerkowych, które pod wzgl
ę
dem
morfologicznym cechuje si
ę
rozlanym rozplemem komórek
ś
ródbłonkowych i komórek mezangium + napływ komórek
zapalnych (głównie neutrofile).
To choroba kompleksów immunologicznych – 2 hipotezy –
aktywacja dopełniacza – uszkodzenie GBM
OSTRE (POPACIORKOWCOWE) KŁ
Ę
BUSZKOWE ZAPALENIE
NEREK
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Rozwija si
ę
najcz
ęś
ciej w nast
ę
pstwie zaka
Ŝ
enia paciorkowcami
β
– hemolizuj
ą
cymi typu A:
•
Dróg oddechowych - szczepy 12, 1, 2, 4, 25 i 18
•
Skóry – szczepy 49, 55, 77 i 60Naj
Najcz
ę
stsze antygeny paciorkowcowe odgrywaj
ą
ce rol
ę
w rozwoju
ostrego (popaciorkowcowego) k.z.n. to: endostreptozyna, proteinaza
kationowa, antygen zwi
ą
zany ze streptokinaz
ą
.
OSTRE (POPACIORKOWCOWE) KŁ
Ę
BUSZKOWE ZAPALENIE
NEREK
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Wyst
ą
pienie ostrego (popaciorkowcowego) k.z.n jest poprzedzone
zaka
Ŝ
eniem paciorkowcowym, po którym nast
ę
puje okres utajenia:
•
po zaka
Ŝ
eniu dróg oddechowych – 6-12 dni,
ś
rednio 10 dni
•
po zaka
Ŝ
eniach skóry – 3-6 tygodni
OSTRE (POPACIORKOWCOWE) KŁ
Ę
BUSZKOWE ZAPALENIE
NEREK
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
•
najcz
ęś
ciej subkliniczny;
•
rzadziej w postaci ostrego zespołu nefrytycznego [triada
Addisa] (obrz
ę
ki, nadci
ś
nienie t
ę
tnicze, zmiany w moczu –
krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne, białkomocz);
•
czasem mo
Ŝ
e doj
ść
do transformacji w gwałtownie
post
ę
puj
ą
ce k.z.n.
•
ew. oliguria
PRZEBIEG OSTREGO (POPACIORKOWCOWEGO) k.z.n.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
•
Masywny białkomocz w ostrej fazie choroby, zwłaszcza przy
prawidłowym st
ęŜ
eniu C3 w surowicy krwi.
•
Narastanie st
ęŜ
enia kreatyniny w surowicy krwi.
•
Utrzymywanie si
ę
niskiego st
ęŜ
enia C3 w surowicy krwi po
6-8 tygodniach.
•
Współistnienie objawów pozanerkowych (zmiany skórne,
zapalenie stawów, zapalenie naczy
ń
, krwioplucie)
WSKAZANIA DO BIOPSJI NERKI W OSTRYM k.z.n.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
ś
aden sposób leczenia nie wpływa na przebieg schorzenia i gojenie si
ę
zmian w kł
ę
buszkach. Leczenie jest ukierunkowane na likwidowanie
objawów.
1. Antybiotyk (penicyliny lub makrolidy) – stosuje si
ę
w celu usuni
ę
cia
ź
ródła antygenów paciorkowcowych i zapobie
Ŝ
enia
rozpowszechnianiu si
ę
nefrytogennych szczepów paciorkowca w
otoczeniu chorego
2. Ograniczenie spo
Ŝ
ycia soli i wody
3. Leki moczop
ę
dne
4. Leki hipotensyjne
5. Le
Ŝ
enie w łó
Ŝ
ku – do czasu ust
ą
pienia obrz
ę
ków i nadci
ś
nienia
t
ę
tniczego.
6. Usuni
ę
cie ognisk zaka
Ŝ
enia – po 6 tygodniach od ust
ą
pienia ostrych
objawów choroby pod osłona penicyliny.
LECZENIE OSTREGO (POPACIORKOWCOWEGO) k.z.n.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Wyst
ę
puje najcz
ęś
ciej u dzieci w wieku 2 – 16 lat. U dorosłych stanowi
20 – 25% przypadków idiopatycznego zespołu nerczycowgo.
Przyczyny:
1. Idiopatyczne
2. Wtórne:
a. choroby alergiczne ( w tym alergia pokarmowa)
b. choroby nowowtworowe – ziarnica zło
ś
liwa, chłoniaki
nieziarnicze, rak nerki
c. niektóre leki – niesterydowe leki przeciwzapalne, ampicylina,
sole litu
SUBMIKROSKOPOWE KŁEBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Patogeneza submikroskopowego kł
ę
buszkowego zapalenia
nerek jest niejasna.
U podstaw choroby le
Ŝ
y prawdopodobnie obecno
ść
czynnika produkowanego przez pobudzone limfocyty T,
który zoboj
ę
tnia ujemny ładunek błony podstawnej
kł
ę
buszka nerkowego, co prowadzi do zwi
ę
kszenia
przepuszczalno
ś
ci tej błony dla białek.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Objawy kliniczne submikroskopowego kł
ę
buszkowego zapalenia
nerek:
1. masywny białkomocz, niekiedy poprzedzany infekcj
ą
.
2. przesi
ę
ki do jam ciała
3. rzadziej towarzyszy krwinkomocz lub krwiomocz.
4. nadci
ś
nienie t
ę
tnicze u ok. 20% chorych
5. oligowolmia mo
Ŝ
e doprowadzi
ć
do ostrej niewydolno
ś
ci nerek
6. powikłania zakrzepowe (obni
Ŝ
enie st
ęŜ
enia plazminogenu i
antytrombiny III w surowicy krwi)
7. skłonno
ść
do zaka
Ŝ
e
ń
8. u dzieci zaburzenia wzrostu
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Submikroskopowe kł
ę
buszkowe zapalenie nerek
przebiega z remisjami (cz
ę
sto samoistnymi) i
nawrotami (cz
ę
sto kilkakrotnymi).
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Leczenie submikroskopowego k.z.n.
Podajemy encorton 60 mg/m
2
/dob
ę
(do 80 mg/d)
przez 4-6 tygodni. Je
ś
li białkomocz wyra
ź
nie
zmniejsza si
ę
, to pó
ź
niej encorton stosujemy w dawce
40 mg/m
2
/dob
ę
co drugi dzie
ń
przez 4-6 tygodni.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Submikroskopowe k.z.n. sterydooporne i sterydozale
Ŝ
ne
W sterydooporno
ś
ci stosujemy cyklofosfamid 2 mg/kg/d lub
cyklosporyn
ę
A 5 mg/kg/d z encortonem.
W sterydozale
Ŝ
no
ś
ci stosujemy:
1. cyklofosfamid 2 mg/kg/d przez 8 tygodni lub
chlorambucil 0,15 mg/kg/d z enkortonem
2. cyklosporyn
ę
A 5 mg/kg/d
3. lewamisol (?)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Charakteryzuje si
ę
szybkim pogarszaniem si
ę
czynno
ś
ci
wydalniczej nerek – zwykle 50% spadek GFR w ci
ą
gu 3
miesi
ę
cy, za
ś
w obrazie histopatologicznym biopunktatu nerki
– morfologicznie: rozplemowe zewn
ą
trzwło
ś
niczkowe KZN z
rozległym tworzeniem półksi
ęŜ
yców (zwykle obejmuj
ą
cych
ponad 50% kł
ę
buszków).
GWAŁTOWNIE POST
Ę
PUJ
Ą
CE KŁ
Ę
BUSZKOWE ZAPALENIE
NEREK (RPGN)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
U podstaw gwałtownie postepuj
ą
cego kłebuszkowego zapalenia nerek le
Ŝą
trzy
ró
Ŝ
ne mechanizmy uszkodzenia kł
ę
buszków nerkowych:
1.
Choroba anty – GBM – złogi przeciwciał IgG (10 – 20% wszystkich
przypadków). Kiedy skojarzona jest z krwotokiem płucnym, nazywa
si
ę
zespołem Goodpasture`a.
2.
Wywołane kompleksami immunologicznymi (40% wszystkich
przypadków) – złogi IgG i C3. Wyst
ę
puje najcz
ęś
ciej w przebiegu:
a.
chorób układowych – tocze
ń
układowy, plamica
Schönleina – Henocha, nefropatia IgA, nefropatia
błoniasta
b.
niektórych chorób zaka
ź
nych – WZW typu B i C,
bakteryjne zapalenie wsierdzia, ropnie trzewne,
histoplasmoza
c.
Stosowania leków – allopurinol, rifampicyna, D -
penicylamina
3.
„immunologicznie nieme” – zwykle towarzyszy obecno
ść
ANCA
(przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
W diagnostyce ró
Ŝ
nicowej gwałtownie post
ę
puj
ą
cego kł
ę
buszkowego zapalenia
nerek istotne znaczenie maj
ą
:
1. biopsja nerki z badaniem histopatologicznym i immunohistopatologicznym
2. badania laboratoryjne:
•
rtg klatki piersiowej
•
posiewy krwi w wybranych przypadkach
•
St
ęŜ
enie C3 i C4 w surowicy krwi
•
Miano hemolityczne komplementu CH
50
•
Przeciwciała przeciwj
ą
drowe i anty – dsDNA
•
Przeciwciała anty – GBM
•
Przeciwciała ANCA
•
krioglobuliny
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Istot
ą
choroby jest obecno
ść
autoprzeciwciał przeciwko niekolagenowej
domenie NC1 ła
ń
cucha
α
3 kolagenu typu IV.
Choroba wyst
ę
puje rzadko, ale daje wysoki odsetek wylecze
ń
pod
warunkiem,
Ŝ
e prawidłowe leczenie zostanie wdro
Ŝ
one jak najszybciej.
U około 1/3 chorych z przeciwciałami anty – GBM stwierdza si
ę
równie
Ŝ
przeciwciała ANCA (zwykle skierowane przeciwko mieloperoksydazie)
CHOROBA ANTY - GBM
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Nawroty choroby anty – GBM wyst
ę
puj
ą
do
ść
rzadko. Mog
ą
wyst
ą
pi
ć
samoistnie lub po ekspozycji na infekcj
ę
lub czynnik
toksyczny.
Przeszczepienie nerki nale
Ŝ
y rozwa
Ŝ
y
ć
po 6 miesi
ą
cach od
chwili, kiedy przeciwciała anty – GBM stały si
ę
niewykrywalne.
Po przeszczepieniu nerki choroba nawraca u 1-12% biorców.
Dlatego chorzy ci wymagaj
ą
dokładnego monitorowania w
kierunku nawrotu choroby
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Leczenie pocz
ą
tkowe (1)
Leczenie choroby anty-GBM wg protokołu Hammersmith Hospital
Podawa
ć
doustnie 1 mg/kg m.c./d (maksimum 60 mg); obni
Ŝ
a
ć
dawk
ę
co tydzie
ń
do 20 mg przez 6 tygodni, a nast
ę
pnie wolniej;
nie ma dowodów na korzystne działanie metyloprednisolonu
do
Ŝ
ylnie, który mo
Ŝ
e zwi
ę
ksza
ć
ryzyko zaka
Ŝ
enia (mo
Ŝ
liwe
stosowanie, je
ś
li wymiana osocza jest niedost
ę
pna)
Prednisolon
Podawa
ć
doustnie 2 – 3 mg/kg m.c./d (zaokr
ą
gli
ć
do najbli
Ŝ
szych
50 mg; obni
Ŝ
y
ć
do 2 mg/kg m.c./d u chorych powy
Ŝ
ej 55 r.
Ŝ
.);
odstawi
ć
, je
ś
li liczba krwinek białych jest < 4000/
µ
l i ponownie
rozpocz
ąć
od ni
Ŝ
szej dawki, gdy liczba krwinek białych jest >
4000/
µ
l
Cyklofosfamid
Codziennie, wymiana 4 l na 5% roztwór albuminy ludzkiej. U
chorych poddanych jakiemukolwiek zabiegowi inwazyjnemu (np..
biopsji) lub u chorych z krwotokiem płucnym podawa
ć
300 – 600
ml
ś
wie
Ŝ
ego mro
Ŝ
onego osocza przez 3 dni.
Wymian
ę
osocza stosowa
ć
prze 14 dni lub do całkowitego
znikni
ę
cia przeciwciał; odstawi
ć
, je
ś
li liczba płytek krwi jest < 70
000/
µ
l lub hemoglobina jest < 9 g/dl; obserwowa
ć
w kierunku
koagulopatii, hipokalcemii i hipokalemii.
Wymiana osocza
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Leczenie pocz
ą
tkowe (2)
Leczenie choroby anty-GBM wg protokołu Hammersmith Hospital
Doustnie nystatyna i amfoterycyna (lub fluconazol) z powodu
infekcji grzybiczej jamy ustnej i gardła; ranitydyna lub inhibitor
pompy protonowej dla zapobie
Ŝ
enia posterydowemu owrzodzeniu
Ŝ
oł
ą
dka; mała dawka cotrimoxazolu dla zapobiegania zapaleniu
płuc wywoływanemu przez Pneumocystis carinii, rozwa
Ŝ
y
ć
acyklowir jako profilaktyk
ę
zaka
Ŝ
enia wirusem cytomegalii;
rozwa
Ŝ
y
ć
wap
ń
/ witamin
ę
D dla zapobiegania osteoporozie.
Leczenie profilaktyczne
Leczenie podtrzymuj
ą
ce
Odstawi
ć
po 2 – 3 miesi
ą
cach; pó
ź
niej nie potrzeba
Ŝ
adnych
leków cytotoksycznych.
Cyklofosfamid
Obni
Ŝ
a
ć
dawk
ę
powoli od 20 mg w 6 tygodniu; całkowicie
odstawi
ć
po 6 miesi
ą
cach
Prednisolon
(Pusey C.D.: Kidney Int. 64: 1535-1550, 2003)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
1.
Idiopatyczne
2.
Wtórne:
•
infekcje – WZW typu B, kiła, malaria, zaka
Ŝ
enia paciorkowcowe
•
nowotwory – lite (płuco, okr
ęŜ
nica, odbytnica,
Ŝ
oł
ą
dek, nerka), chłoniaki
•
choroby układowe –
tocze
ń
układowy, dermatitis
herpetiformis,
sarkoidoza, zespół Sjögrena.
•
leki – niesterydowe leki przeciwzapalne, organiczne zwi
ą
zki złota,
D – penicylamina, probenecid
•
ró
Ŝ
ne – zakrzepy
Ŝ
yły nerkowej, niedokrwisto
ść
sierpowato-komórkowa
BŁONIASTE KŁ
Ę
BUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Mechanizmy patogenetyczne błoniastego kł
ę
buszkowego zapalenia
nerek:
1.
Podnabłonkowe odkładanie si
ę
kompleksów immunologicznych
zło
Ŝ
onych z antygenu (endogennego i/lub egzogennego) i
przeciwciał o niskim powinowactwie
2.
Podnabłonkowe
odkładanie
si
ę
kr
ąŜą
cego
przeciwciała
reaguj
ą
cego z natywnym antygenem kł
ę
buszkowym
3.
Podnabłonkowe
odkładanie
si
ę
kr
ąŜą
cego
przeciwciała
przeciwko
antygenowi
egzogennemu
„usadowionemu”
w
przestrzeni podnabłonkowej
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Błoniaste kł
ę
buszkowe zapalenie nerek mo
Ŝ
e by
ć
pierwszym
objawem choroby nowotworowej lub mo
Ŝ
e wyprzedza
ć
ja
nawet o kilka lat.
U ka
Ŝ
dego chorego po 40 roku
Ŝ
ycia z objawami błoniastego
kł
ę
buszkowego zapalenia nerek nale
Ŝ
y podj
ąć
czynno
ś
ci
diagnostyczne w kierunku choroby nowotworowej.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Przebieg kliniczny błoniastego kł
ę
buszkowego zapalenia nerek
jest bardzo zmienny.
Na ogół ma przebieg przewlekły i wolno post
ę
puj
ą
cy.
Całkowita samoistna remisja mo
Ŝ
e wyst
ą
pi
ć
nawet u 40%
chorych z zespołem nerczycowym.
Schyłkowa niewydolno
ść
nerek rozwija si
ę
u około 16% chorych
po 5 latach.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
1.
Cyklofosfamid:
1,5-2,5 mg/kg m.c./d doustnie przez 6 – 12 miesi
ę
cy w skojarzeniu z 1 – 2 mg/kg m.c./d
prednisonu co drugi dzie
ń
przez pierwsze dwa miesi
ą
ce. Gdy odpowied
ź
na leczenie
stanie si
ę
widoczna, nale
Ŝ
y stopniowo zmniejsza
ć
dawk
ę
prednisonu
Dawka cyklofosfamidu powinna by
ć
tak dostosowana, aby utrzyma
ć
leukocytoz
ę
>
4500/
µ
l.
Nie nale
Ŝ
y stosowa
ć
cyklofosfamidu metod
ą
pulsacyjna do
Ŝ
ylnie
2. Chlorambucil (schemat Ponticellego i wsp.):
Metyloprednisolon metod
ą
pulsacyjn
ą
1 g do
Ŝ
ylnie przez 3 dni, a nast
ę
pnie 0,4 mg/kg
m.c./d doustnie przez 27 dni. Chlorambucil 0,2 mg/kg m.c./d przez 28 dni.
Powy
Ŝ
szy cykl powtarza
ć
trzykrotnie z miesi
ę
cznymi przerwami przez ł
ą
cznie 6 miesi
ę
cy.
Dawk
ę
chlorambucilu dostosowa
ć
tak, aby utrzyma
ć
leukocytoz
ę
> 4500/
µ
l
Dawka cyklofosfamidu i chlorambucilu powinna by
ć
oparta na ocenie „suchej” masy
ciała lub masie ciała przed zespołem nerczycowym, aby unikn
ąć
objawów
toksycznych ze strony szpiku kostnego
3.
Cyklosporyna A
4 – 6 mg/kg m.c./d w dwóch dawkach podzielonych przez 6 – 12 miesi
ę
cy. Dawk
ę
nale
Ŝ
y
dostosowa
ć
tak, aby utrzyma
ć
??????.
Mo
Ŝ
na doda
ć
prednison 1 – 2 mg/kg m.c. co drugi dzie
ń
, ale po wyst
ą
pieniu odpowiedzi na
leczenie nale
Ŝ
y dawk
ę
stopniowo zmniejsza
ć
Zalecenia dotycz
ą
ce leczenia farmakologicznego pierwotnego
błoniastego kł
ę
buszkowego zapalenia nerek
(Muirhead N.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S47 – S55, 1999)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Leczenie pierwotnego błoniastego kł
ę
buszkowego zapalenia nerek
(Muirhead N.: kidney Int. 55 (suppl. 70): S47-S55, 1999)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
A
. Idiopatyczne:
Typ I Błoniasto-rozplemowe k.z.n.
Typ II Choroba g
ę
stych złogów
Typ III Mieszane cechy błoniasto-rozplemowego k.z.n.i błoniastego k.z.n.
B. Wtórne:
(i) ze złogami immunologicznymi:
•
zaka
Ŝ
enia Krioglobulinemia (typ II i III), HBV, HCV,
EBV, HIV, zapalenie wsierdzia bakteryjne,
malaria, mycoplasma
•
choroby autoimmunizacyjne Tocze
ń
układowy, reumatoidalne zapalenie
stawów, zespół Sjögrena
•
dysproteinemie
Gammapatie monoklonalne, krioglobulinemia
typu I i II, makroglobulinemia Waldeströma
(ii) bez złogów immunologicznych:
•
przewlekłe choroby w
ą
troby Marsko
ść
w
ą
troby, niedobór
α
1- antytrypsyny
•
mikroangiopatie zakrzepowe HUS/TTP, zespół przeciwciał
antyfosfolipidowych, popromienne
zapalenie nerek
BŁONIASTO - ROZPLEMOWE KŁ
Ę
BUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Błoniasto-rozplemowe
k.z.n.
nale
Ŝ
y
do
najrzadziej
wyst
ę
puj
ą
cych postaci k.z.n. Wyst
ę
puje u dzieci i młodych
dorosłych – pocz
ą
tek choroby ma miejsce zazwyczaj
mi
ę
dzy 8 i 30 r.
Ŝ
.
U dzieci ma najcz
ęś
ciej charakter idiopatyczny i wyst
ę
puj
ą
wszystkie trzy typy.
U dorosłych idiopatyczne błoniasto-rozplemowe k.z.n. jest
najcz
ęś
ciej typu I lub III, za
ś
wtórne wyst
ę
puje najcz
ęś
ciej
w przebiegu krioglobulinemii i zaka
Ŝ
enia HCV
.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
W błoniasto-rozplemowym
k.z.n. typu I dochodzi do
pobudzenia głównie klasycznej drogi aktywacji komplementu –
stwierdza si
ę
:
•
obni
Ŝ
enie CH
50
•
prawidłowe lub obni
Ŝ
one st
ęŜ
enie C3 w surowicy
krwi
•
obni
Ŝ
one st
ęŜ
enie C4 w surowicy krwi
W błoniasto-rozplemowym k.z.n. typu II pobudzona jest
alternatywna droga aktywacji komplementu – stwierdza si
ę
:
• obni
Ŝ
enie CH
50
• obni
Ŝ
one st
ęŜ
enie C3 komplementu w surowicy krwi
• prawidłowe st
ęŜ
enie C4 komplementu w surowicy
krwi
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Idiopatyczne błoniasto-rozplemowe k.z.n. ma na ogół złe
rokowanie. Choroba ma charakter post
ę
puj
ą
cy, a
remisje kliniczne zdarzaj
ą
si
ę
wyj
ą
tkowo. U około 60%
osób dorosłych po 5 latach od wykonania biopsji nerki
zachodzi
potrzeba
rozpocz
ę
cia
leczenia
nerkozast
ę
pczego.
W przeszczepionej nerce nawraca u 20–30% chorych z
typem I oraz u 80–90% chorych z typem II błoniasto-
rozplemowego k.z.n.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
1
.
U osób z idiopatycznym błoniasto-rozplemowym
kł
ę
buszkowym
zapaleniem nerek leczenie podejmuje si
ę
tylko u tych, u
których białkomocz przekracza 3 g/dob
ę
, w biopsji nerki
stwierdza si
ę
zmiany w tkance
ś
ródmi
ąŜ
szowej lub gdy
czynno
ść
wydalnicza nerek jest upo
ś
ledzona.
2.
U dzieci z idiopatycznym
błoniasto-rozplemowym
k.z.n. z
białkomoczem powy
Ŝ
ej 3 g/dob
ę
lub upo
ś
ledzon
ą
czynno
ś
ci
ą
nerek
odpowied
ź
mo
Ŝ
e
wyst
ą
pi
ć
po
zastosowaniu
glukokortukosteroidów
w wysokich dawkach (enkorton
40
mg/m2 p.c. co drugi dzie
ń
) przez okres 6–12 miesi
ę
cy.
3.
U dorosłych z idiopatycznym błoniasto-rozplemowym k.z.n. z
białkomoczem powy
Ŝ
ej 3 g/dob
ę
lub upo
ś
ledzon
ą
czynno
ś
ci
ą
nerek nale
Ŝ
y podj
ąć
prób
ę
leczenia dipyridamolem
(225
mg/dob
ę
) lub aspiryn
ą
(325 mg/dob
ę
).
Leczenie błoniasto-rozplemowego kł
ę
buszkowego
zapalenia nerek
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Leczenie błoniasto-rozplemowego kł
ę
buszkowego zapalenia nerek
(Levin A.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S41 – S46, 1999)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
A. Idiopatyczna
Nefropatia IgA (choroba Bergera)
B. Wtórna:
•
choroby układowe plamica Schönleina-Henocha, choroba
trzewna, dermatitis herpetiformis, choroba
Crohna, łuszczyca, zesztywniaj
ą
ce
zapalenie stawów kr
ę
gosłupa, zespół
Reitera
•
Nowotwory rak płuca, krtani i trzustki, gammapatia
monoklonalna IgA, mycosis fungoides
•
Zaka
Ŝ
enia toksoplazmoza, tr
ą
d, HIV
•
Inne marsko
ść
w
ą
troby poalkoholowa,
immunotrombocytopenia rodzinna
NEFROPATIA IgA
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Nefropatia IgA nale
Ŝ
y do najcz
ęś
ciej wyst
ę
puj
ą
cych postaci
kł
ę
buszkowego zapalenia nerek.
U chorych z nefropati
ą
IgA wykazano liczne zaburzenia
odporno
ś
ci humoralnej i komórkowej, które prowadz
ą
do
wzmo
Ŝ
onej produkcji polimerycznej IgA, głównie IgA1.
Jest to choroba kompleksów immunologicznych, których
składnikiem jest immunoglobulina A, niekiedy równie
Ŝ
czynnik reumatoidalny.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny jest bardzo zmienny. Najcz
ęś
ciej wyst
ę
puj
ą
cy objaw to
nawracaj
ą
cy krwiomocz, który pojawia si
ę
zwykle po 24–48
godzinach
od
zaka
Ŝ
enia
dróg
oddechowych
lub
przewodu
pokarmowego.
Białkomocz jest zazwyczaj niewielki, zespół nerczycowy wyst
ę
puje
rzadko.
U 20-40% chorych obserwuje si
ę
nadci
ś
nienie t
ę
tnicze.
Rzadko nefropatia IgA mo
Ŝ
e mie
ć
przebieg gwałtownie post
ę
puj
ą
cy z
niewydolno
ś
ci
ą
nerek.
U wi
ę
kszo
ś
ci chorych st
ęŜ
enie IgA w surowicy krwi jest podwy
Ŝ
szone.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Przebieg kliniczny
Na ogół przebieg kliniczny nefropatii IgA jest łagodny. U
chorych, u których obserwuje si
ę
rozwój niewydolno
ś
ci nerek,
niewydolno
ść
ta post
ę
puje wolno. Schyłkowa niewydolno
ść
nerek rozwija si
ę
po 10 latach u około 20% chorych.
W przeszczepionej nerce nefropatia IgA nawraca w 40-60%
przypadków, najcz
ęś
ciej w ci
ą
gu 5-6 lat po transplantacji.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Post
ę
powanie w nefropatii IgA potwierdzonej badaniem
histopatologicznym biopunktatu nerki
(zmodyfikowano wg Nolin L., Courteau M.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S56 – S62, 1999)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Post
ę
powanie w nefropatii IgA (potwierdzonej biopsj
ą
) z
makroskopowym krwiomoczem
(Nolin L., Courteau M.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S56 – S62, 1999)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Post
ę
powanie w nefropatii IgA (potwierdzonej biopsj
ą
) o
przebiegu gwałtownie post
ę
puj
ą
cym
(Nolin L., Courteau M.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S56 – S62, 1999)
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Przyczyny:
1. Idiopatyczne
2. Wtórne:
a. w przebiegu zaka
Ŝ
e
ń
bakteryjnych i wirusowych (HBV, HCV,
HIV).
b. nefropatia refluksowa
c. niedokrwisto
ść
sierpowatokomórkowa
d. u osób uzale
Ŝ
nionych od heroiny
e. oligomeganephronia
f. u osób otyłych
OGNISKOWE SEGMENTALNE STWARDNIENIE
KŁ
Ę
BUSZKÓW NERKOWYCH
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
Ogniskowe segmentalne stwardnienie kł
ę
buszków nerkowych
objawia
si
ę
białkomoczem
i
do
ść
szybko
narastaj
ą
c
ą
niewydolno
ś
ci
ą
nerek.
Wyst
ę
puje cz
ęś
ciej u m
ęŜ
czyzn w młodym wieku. U wi
ę
kszo
ś
ci
chorych białkomocz prowadzi do rozwoju zespołu nerczycowego.
U cz
ęś
ci chorych krwinkomocz i nadci
ś
nienie t
ę
tnicze.
Cz
ęś
ciej wyst
ę
puj
ą
nabyte wady cewkowe –
glukozuria,
aminoacyduria i fosfaturia.
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©
1.
Przy białkomoczu nienerczycowym – inhibitory konwertazy
angiotensyny i/lub antagoni
ś
ci receptorów AT
1
2. W zespole nerczycowym – metyloprednizolon po 0,5 g do
Ŝ
ylnie przez
3 dni, potem enkorton 1 mg/kg m.c./d przez 2 – 3 miesi
ą
ce, a
nast
ę
pnie 0,5 mg/kg m.c./d do 12 miesi
ę
cy.
W przypadku sterydooporno
ś
ci nale
Ŝ
y rozwa
Ŝ
y
ć
wybór jednego z
nast
ę
puj
ą
cych sposobów:
a. Cyklofosfamid 1-2 mg/kg m.c./d + enkorton 0,5 mg/kg
m.c./d przez okres 2 lat
b. Cyklosporyna 3,5-6,0 mg/kg m.c./d + enkorton 0,5 mg/kg
m.c./d co drugi dzie
ń
c. Takrolimus 0,15 mg/kg m.c./d + enkorton 0,5 mg/kg
m.c./d
W przypadku oporno
ś
ci na leczenie cyklosporyn
ą
lub takrolimusem –
mykofenolan mofetilu
Leczenie ogniskowego stwardnienia kł
ę
buszków nerkowych
M
a
te
ri
a
ł
e
d
u
k
a
c
y
jn
y
w
y
ł
ą
c
z
n
ie
d
la
s
tu
d
e
n
tó
w
U
M
w
Ł
o
d
z
i
–
2
0
0
7
/2
0
0
8
©