1 

 

 

 

KORA Centrum Szkoleń 

 

 

Praca zaliczeniowa 

Moduł VII 

 

 

Szkolenie specjalizacyjne w Dziedzinie 

 „Pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki”  

Edycja  …………………………………….. 

 

 

 ……………………….. 

 

 

 

 

 

2 

 

Data zbierania wywiadu 01.05.2009r. g. 15.00 

I. 

Dane personalne 

Wiek - 45 

Płeć - Ż 

Rasa - biała 

Miejsce urodzenia – izba porodowa 

Adres - … 

Stan cywilny - mężatka 

Zawód – pielęgniarka 

Wyznanie - katoliczka 

II. 

Źródło skierowania – lekarz POZ 

III. 

Od kogo zbierany jest wywiad – bezpośrednio od chorej 

IV. 

Skarga (i) – ostry ból w prawym podbrzuszu 

V. 

Przebieg obecnej choroby główne objawy: 

- umiejscowienie: ból w prawy podbrzuszu, promieniuje do pachwiny po tej samej stronie 

- charakter: ostry 

- wielkość lub nasilenie: nasila się w przy wysiłku (chodzenie po schodach) 

- przebieg; dolegliwości bólowe wystąpiły dzisiaj, nasilają się  

- okoliczności; pojawił się nagle 

- czynniki nasilające lub łagodzące: ból łagodzi przyjęcie pozycji leżącej z podkurczonymi 
nogami, podczas badania brzucha przez dotyk ból nasilił się 

- objawy towarzyszące: gorączka do 38.2

o

C, wymioty 

VI. Wywiad dotyczący przeszłości zdrowotnej pacjenta 

- choroby przebyte w dzieciństwie: ospa, WZW A 

- choroby wieku dojrzałego: 3x zapalenia płuc, angina 

- choroby psychiczne: nie podaje 

- wypadki i urazy: 2004r. wypadek komunikacyjny w wyniku którego doszło do urazu 
prawego ramienia (krwiak) 

-zabiegi operacyjne : 1985r. operacja zatok 

3 

 

- pobyty w szpitalu: 1985r. operacja zatok, 1993r, 2x z powodu ciąży zagrożonej 
poronieniem, 1994r. poród o czasie, 1995r. zapalenie płuc. 

VII. Obecny stan zdrowia 

1) przyjmowane leki; nie podaje 

2) uczulenia: nie podaje 

3) produkty tytoniowe; 20 sztuk na ok. 2-3 miesiące (papierosy z filtrem) 

4) alkohol, narkotyki, substancje pochodne; nie podaje 

5) dieta: zjada wszystko bez ograniczeń dietetycznych 

6) Badania przesiewowe: 

- próba tuberkulinowa; 1995r. po zakończeniu hospitalizacji związanej z zapaleniem płuc 

- wymaz cytologiczny: 2008r. II grupa 

- mammografia: 2008r. brak zmian 

- badanie stolca na obecność krwi: nigdy nie wykonywała 

7) Szczepienia 

- tężec 

- krztusiec 

- błonnica                 zgodnie z kalendarzem szczepień 

- poliomyelitis 

- świnka 

- odra 

- różyczka 

- grypa: 2008r. 

- szczepionka pneumokokowa: 2006r. 

8) Rytm snu zaburzony z powodu pracy w systemie zmianowym 

9) Wysiłek fizyczny i odpoczynek: zachowana równowaga  

10)  Zagrożenia środowiskowe: w pracy występują szkodliwe czynniki chemiczne (środki 
dezynfekcyjne), biologiczne (bakterie chorobotwórcze), fizyczne (przeciążenie układu 
mięśniowo-szkieletowego), pole elektromagnetyczne. 

4 

 

11) czynniki wpływające na bezpieczeństwo: przestrzega przepisów BHP w miejscu pracy, 
przestrzega przepisów ruchu drogowego (jazda w pasach, przechodzi na zielonym świetle), 
podczas pieszych wycieczek w górach stosuje się do zaleceń przewodnika. 

VIII. Wywiad rodzinny 

Wiek i stan zdrowia rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci:  

- mama pacjentki (80 lat) leczy się na nadciśnienie tętnicze, 

- tata pacjentki  (75 lat) zdrowy; w wieku 58 lat rzucił palenie (palił dużo ok. 20 szt. -  
papierosów dziennie bez filtra) 

- rodzeństwo, współmałżonek i dziecko nie chorują. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

IX. Wywiad psychologiczny 

Pacjentka z mężem i synem zamieszkuje 3-pokojowe mieszkanie, w którym są wszystkie 
media. Mieszkanie jest słoneczne. Warunki mieszkaniowe chora określa jako dobre.              
Z sąsiadami utrzymuje dobre kontakty oparte na wzajemnej pomocy. Mąż pracuje                
od 8.00 do 16.00 w związku z tym dziecko ma zawsze zapewnioną opiekę. Rodzina pacjentki 
1x w roku wyjeżdża w góry. Mikroklimat gór znacząco wpłynął na poprawę funkcji układu 
oddechowego u chorej (w przeszłości częste infekcje układu oddechowego i zapalenie płuc).   
Chora utrzymuje żywe kontakty z rodziną i rodzeństwem. Może liczyć na wsparcie z ich 
strony w trudnych chwilach.                                                                                                     
Od urodzenia mieszka w tym samym mieście. U tego samego pracodawcy pracuje 25 lat. Jest 
zadowolona z pracy, realizuje się.  Hobby pacjentki to piesze wyprawy po górach oraz haft 
gobelinowy. 

5 

 

Przegląd układów anatomicznych ciała 

I. Dane ogólne 

Ciężar ciała 56kg, wzrost 161cm, gorączkuje do 38,2

o

C 

II. Skóra 

- skóra czysta, różowa, dobrze napięta i pozbawiona zmian, paznokcie i włosy również czyste 
pozbawione zmian 

III. Głowa 

- nie zgłasza zawrotów i dolegliwości bólowych ze strony głowy 

IV. Oczy 

-zakłada okulary do czytania, ostatnie badanie wzroku ok. 12 miesięcy temu 

V. Uszy 

- słyszy dobrze, nie podaje informacji o infekcjach i dolegliwościach ze strony uszu 

VI. Nos i zatoki 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

- w 1985r. operacja zatoki prawej szczękowej z powodu polipów   

 

 

         

- obecnie brak dolegliwości ze strony nosa i zatok (brak krwawienia, wydzieliny i świądu), 
ostatnie przeziębienie miała w marcu tego roku 

VII. Jama ustna i gardło 

- stan higieniczny jamy ustnej dobry, ostatnia wizyta u stomatologa ok. 6 miesięcy temu, nie 
zgłasza dolegliwości ze strony jamy ustnej 

VIII. Szyja 

- nie zgłasza dolegliwości ze strony szyi, nie występują zmiany anatomiczne w obrębie szyi 

IX. Piersi 

- nie zgłasza dolegliwości ze strony piersi, ostatnie USG piersi miała wykonane ok. 8 m-cy 
temu – badanie nie wykazało zmian 

X. Układ oddechowy   

- w 1995r. zapalenie płuc leczone szpitalnie  

 

 

 

 

 

          

- ostatnie rtg klatki piersiowej miała wykonany w 12.2007r.-nie wykazał zmian                              
- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu oddechowego 

 

 

6 

 

XI. Układ krążenia 

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu krążenia, nigdy nie miała problemów z sercem, 
RR ok. 110/75 mmmHg, ostatnio wykonane EKG było w normie 

XII. Układ pokarmowy 

- ze strony układu pokarmowego zgłasza ból brzucha (okolica prawego podbrzusza) nudności 
i wymioty; zjada wszystko bez ograniczeń dietetycznych 

XIII. Układ moczowy 

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu moczowego, podaje, że zakażenie układu 
moczowego przeszła ok. półtora roku temu 

XIV. Układ płciowy żeński 

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu płciowego, pierwsza miesiączka w wieku 14 lat, 
cykl miesięczny trwa 28 dni, menstruacja 7 dni, ostatnia miesiączka20.04.2008r.; 1 poród,     
1 ciąża, nie stosuje środków antykoncepcyjnych; stosunki seksualne regularne w związku 
małżeńskim 

XV. Obwodowy układ krążenia 

- nie zgłasza dolegliwości ze strony obwodowego układu krążenia 

XVI. Bóle mięśniowo-szkieletowe 

- zgłasza dolegliwości bólowe zlokalizowane w prawym dole brzucha, promieniujące do 
prawej pachwiny 

XVII. Układ nerwowy   

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu nerwowego 

XVIII. Układ hematologiczny 

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu hematologicznego 

XIX. Układ endokrynologiczny 

- nie zgłasza dolegliwości ze strony układu hormonalnego 

XX. Stan psychiczny 

- nie zgłasza zaburzeń psychicznych, zaburzeń nastroju