ofra haza.indd

IAGNOSTYKA LABORATORYJNA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

Mianem hemostazy określamy rów-

nowagę między płynnością krwi umoż-

liwiającą jej dotarcie do wszystkich

naczyń i przeciwdziałaniu niekontro-

lowanemu wykrzepianiu a zapobiega-

niem wydostawaniu się jej na zewnątrz

uszkodzonych naczyń. Na zachowanie

owej równowagi mają wpływ hemostaza

pierwotna, hemostaza wtórna, ﬁbrynoli-

za oraz działanie endogennych antyko-

agulantów. Występowanie równowagi

pomiędzy tymi czterema procesami

zapewnia płynność krwi i szczelność

układu krążenia (1,2,6).

Jako hemostazę pierwotną określa

się przyleganie płytek krwi do śródbłon-

ka uszkodzonych naczyń. Proces taki

w ograniczonym stopniu występuje stale

w związku z ciągłym złuszczaniem śród-

błonka naczyń. Jednym z mediatorów

przylegania płytek jest białko – czynnik

von Willebranda, który równocześnie

jest nośnikiem czynnika VIII, odpowie-

dzialnego za kaskadę krzepnięcia. Ad-

hezja płytek do uszkodzonego naczynia

trwa do kilku minut i wyzwala kaskadę

krzepnięcia zwaną hemostazą wtórną

(1,2,5,6,7).

Za hemostazę wtórną odpowiedzial-

na jest kaskada uaktywniania się

czynników krzepnięcia, określona cy-

frami od I do XII. Aktywowany czynnik

XII aktywuje czynnik XI, ten z kolei

Do naturalnych antykoagulantów

należą antytrombina III oraz zależne od

witaminy K białka, które hamują osoczo-

we czynniki V i VIII.

Właściwe rozpoznanie przyczyn krwa-

wień i wybroczyn zależne jest od spre-

cyzowania i zawężenia rozpoznania do

określenia zaburzeń hemostazy pierwot-

nej, wtórnej lub ﬁbrynolizy. Wiąże się to

z wykonaniem szeregu badań i testów

dotyczących tychże procesów.

Pierwszym i najprostszym badaniem,

które należy wykonać przed każdym

planowanym zabiegiem operacyjnym,

jest oznaczenie czasu krwawienia. Test

ten można wykonać wykonując nacięcie

na odchylonej błonie śluzowej wargi lub

nacinając pazur. W przypadku naci-

nania błony śluzowej wykorzystuje się

przyrząd z dwoma ostrzami lub skalpel.

Należy wykonać nacięcie o długości do

5 mm i głębokości około 0,5 mm, po czym

przykładając jałowy gazik określić czas

występowania krwawienia. Czas ten nie

powinien przekraczać 1,5-3,5 minut, zaś

w przypadku nacięcia pazura 5 minut

(4,7,8).

Kolejnym, bardzo prostym oznacze-

niem jest określenie czasu krzepnięcia

(czasu wytwarzania skrzepu). Do pro-

bówki (najlepiej szklanej) bez środków

antykoagulacyjnych oraz grysu do wy-

trącania włóknika należy pobrać około

VIII. Równocześnie następuje aktywa-

cja czynnika VII, który wraz z VIII ak-

tywują czynniki X i V, które aktywują

czynnik II (protrommbina przechodzi

w trombinę), co uaktywnia fibrynogen

(czynnik I) do fibryny tworząc stały

skrzep. W kaskadzie krzepnięcia

wcześniej wyróżniano drogę zewną-

trzpochodną (aktywacja czynnika VII

pod wpływem jonów Ca), wewnątrz-

pochodną (aktywacja czynników od

XII do VIII) i wspólną (aktywacja

czynników (X, V, II i I). Obecnie coraz

częściej mówi się o wspólnym procesie.

Większość czynników krzepnięcia jest

produkowana w wątrobie (z wyjątkiem

VIII), a znaczna ich część (II, VII, IX, X)

jest zależna od witaminy K. Całość

procesu krzepnięcia prowadzi do wy-

tworzenia skrzepu (1,2,5).

Kolejnym etapem hemostazy jest

ﬁbrynoliza, która polega na niszczeniu

skrzepów zawierających włóknik. Biał-

kiem odpowiedzialnym za ten proces jest

plazmina (aktywowana z plazminogenu

przez aktywny czynnik XII) powodująca

biodegradację czynników V, VIII, IX

i XI. Fibrynogen i ﬁbryna są rozkładane

do produktów biodegradacji ﬁbryny

(FDP), które można oznaczyć w osoczu.

Ich zwiększoną aktywność obserwuje

się w zespole rozsianego wykrzepiania

śródnaczyniowego.

Diagnostyka

zaburzeń hemostazy

PRAKTYCZNA INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ

LABORATORYJNYCH KRWI PSÓW I KOTÓW

Wojciech Hildebrand, specjalista chorób psów i kotów

Anna Kuziemska*

Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów,
Wydział Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu
*Prywatna praktyka, Wrocław

W okresie letnio-jesiennym obserwuje się zwiększenie uciążliwości występowania

gryzoni. Wiąże się z tym intensyfikacja działań eksterminacji „szkodników” przy wyko-

rzystaniu najnowszych zdobyczy chemii i biologii, bez uwzględnienia występowania

naturalnych, biologicznych wrogów. Bardzo częstym tego następstwem są przypad-

kowe zatrucia zwierząt towarzyszących (psów i kotów) środkami fosforoorganicznymi

i pochodnymi kumaryn, które wywołują niekontrolowane krwawienia, często kończące

się zejściem śmiertelnym pacjenta. Nie jest to jedyna przyczyna zaburzeń krzepnięcia

u psów. Dokładna diagnostyka pozwala na właściwe rozpoznanie i skuteczną terapię.

Często o zaburzeniach procesów krzepnięcia dowiadujemy się przypadkowo, przy okazji

urazu mechanicznego bądź zabiegów weterynaryjnych (iniekcje, obcinanie pazurów).

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

IAGNOSTYKA LABORATORYJNA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

3 ml pełnej krwi. Następnie w tempe-

raturze zbliżonej do temperatury ciała

zwierzęcia przechyla się probówkę co

około 30 sekund sprawdzając, czy

wytworzył się skrzep. Czas krzepnięcia

nie powinien przekraczać 6 min. Pozo-

stawiając probówkę ze skrzepem można

określić czas lizy skrzepu jako kolejny

parametr wpływający na hemostazę

(4,7,8,9).

Powyższe badania są bardzo proste

do wykonania i nie wymagają prak-

tycznie żadnej aparatury. Mówią one

jedynie częściowo o funkcjonowaniu

hemostazy pierwotnej i wtórnej. Ich

wyniki nie zawsze dadzą odpowiedź

na pytanie, na którym etapie doszło do

zaburzeń hemostazy i co może być tego

przyczyną oraz jak temu przeciwdzia-

łać. W takich przypadkach konieczne

jest skorzystanie z usług wyspecjalizo-

wanego laboratorium i wykonanie ba-

dań dodatkowych. Wśród nich wyróżnia

się: oznaczenie ilościowe i jakościowe

płytek krwi (uzupełnienie analizy zabu-

rzeń hemostazy pierwotnej), oznaczenie

poziomu ﬁbrynogenu, oznaczanie czasu

protrombinowego (OSPT – one-stage

prothrombin time, PT), czasu trombino-

wego (TT – thrombin time), czasu czę-

ściowej tromboplastyny po aktywacji

(APTT – activated partial thromboplastin

time) oraz oznaczenie produktów de-

gradacji ﬁbrynogenu i ﬁbryny (FDPs

– ﬁbrin degradation products). Niektóre

laboratoria mogą dodatkowo wykonać

oznaczenie antytrombiny III (2,5,6).

Płytki krwi są produktem cytoplazmy

megakariocytów, komórek olbrzymich,

które oczekują w zatokach naczyń

i szpiku. Z jednego megakariocytu

powstaje około tysiąca płytek. Cały

proces dzielenia i dojrzewania płytek

trwa 3 dni. Płytki krążą w krwioobie-

gu około 8-12 dni, po czym ulegają

degradacji w śledzionie. Fizjologicznie

śledziona unieczynnia 20-30% płytek,

w przypadku splenomegalii odsetek ten

zwiększa się do 90%. Prawidłowa liczba

płytek krwi u psów i kotów wynosi od

200-500 G/l. Obniżenie ilości poniżej

50 G/l jest zagrożeniem występowania

niekontrolowanych krwawień, zaś spa-

dek poniżej 10 G/l może zakończyć się

śmiercią (autorzy obserwowali żyjące

zwierzęta z ilością płytek 5-6 G/l!).

Obniżenie ilości płytek określa się

mianem trombocytopenii, zwiększenie

– trombocytozy (4,8).

Przyczyny trombocytopenii mogą

mieć tło immunologiczne, dotyczyć za-

burzeń ze strony szpiku kostnego lub

towarzyszyć powiększeniu śledziony

(nadmierne niszczenie trombocytów).

Do pierwszej grupy zalicza się pier-

wotną i idiopatyczną trombocytope-

nię, autoimmunologiczne „niszczenie”

płytek będące reakcją na niektóre leki

(np. kwas acetylosalicylowy, potencjo-

nowane sulfonamidy), wpływ procesu

nowotworowego (chłoniak, duże guzy),

wtórnie przy anemii hemolitycznej.

Do zaburzeń ze strony szpiku kostnego

zalicza się choroby obejmujące rozrost

szpiku i układu limfatycznego, anemię

aplastyczną, stosowanie leków cytosta-

tycznych oraz innych leków wpływają-

cych na mielosupresję (np.: estrogeny,

fenylobutazon) (1,5,6,7).

Wzrost ilości płytek krwi obserwuje

się najczęściej po usunięciu śledziony,

po krótkotrwałych ostrych krwotokach.

Może też towarzyszyć niedokrwistości

z niedoboru żelaza, niekiedy przy cho-

robach mieloproliferacyjnych.

W niektórych laboratoriach można

otrzymać wynik oznaczający średnią

objętość płytki (MPV – mean platelet vo-

lume). Jest on wskaźnikiem odpowiedzi

megakariocytów na ubytek płytek. Przy

zmniejszeniu się liczby płytek średnia

ich objętość powinna wzrosnąć powyżej

12 μl

, co świadczy o dobrej odpowiedzi.

Wartość mniejsza od 12 wskazuje na

osłabioną produkcję megakariocytów

w szpiku. Warto również ocenić mor-

fologicznie krwinki płytkowe w obrazie

rozmazu krwi, zwracając szczególną

uwagę na ich kształt, wielkość, wybar-

wienie i wzajemne ułożenie (4).

Oznaczenie poziomu ﬁbrynogenu

jest jednym z powszechniej dostępnych

badań oferowanych przez laboratoria.

Zakres wartości referencyjnych waha

się u psów od 1 do 5 g/l i u kotów

od 0,5 do 3 g/l. Obniżenie poziomu

najczęściej obserwuje się w zespole wy-

krzepiania śródnaczyniowego (zużycie),

przy uszkodzeniach wątroby. Może ono

też być związane z wrodzonymi, uwa-

runkowanymi genetycznie ilościowymi

i jakościowymi zaburzeniami ﬁbrynoge-

nu o różnym stopniu nasilenia (opisane

między innymi u bernardynów, chartów

rosyjskich i owczarków szkockich).

Podwyższenie poziomu ﬁbrynogenu

obserwuje się w okresie pooperacyjnym,

chorobach nowotworowych i w przebiegu

zmian zapalno-martwicowych (białko

ostrej fazy) (2,4,5).

Poziom produktów degradacji ﬁ-

brynogenu i ﬁbryny (FDP), będących

wskaźnikami aktywności układu ﬁbry-

nolitycznego oznaczony u większości

zdrowych zwierząt powinien być niższy

niż 10 g/ml. Wzrost poziomu obserwuje

się w przypadkach zespołu wykrzepia-

nia śródnaczyniowego i w zakrzepicy

naczyń.

Czas protrombinowy (PT) jest testem

oceniającym drogę zewnętrzną i wspól-

ną układu krzepnięcia (czynniki VII, X,

V, II i I) i nie jest zależny od większości

czynników krzepnięcia i liczby komórek

płytkowych. Dla psów zakres wartości

referencyjnych mieści się pomiędzy

7 a 10 sekundami, dla kotów pomię-

dzy 7 a 12 sekundami. Wydłużenie

czasu protrombinowego jest czułym

testem diagnostycznym między inny-

mi w zatruciach antykoagulantami

i w niedoborze witaminy K. Skrócenie

czasu protrombinowego nie wiąże się

z żadną patologią kliniczną. Czas pro-

trombinowy może być przedstawiony

w formie wskaźnika protrombinowego

(iloraz czasu protrombinowego pacjenta

i czasu protrombinowego kontrolnego

wyrażony w %) (2,4,8).

Czas częściowej tromboplastyny

po aktywacji (APTT), zwany również

czasem kaolinowo-kefalinowym, jest

badaniem laboratoryjnym oceniają-

cym wewnątrzpochodny i wspólny

szlak krzepnięcia (czynniki XII, XI,

IX, VII, V, II i I). Podobnie jak PT, jest

on niezależny od liczby trombocytów.

Wydłużenie APTT świadczy o zabu-

rzeniach w zakresie czynników oso-

czowych krzepnięcia krwi. W praktyce

może być używany do monitorowania

terapii heparyną i diagnostyki zatruć

antykoagulantami. Dla psów wartość

referencyjna wynosi do 11 sekund,

a dla kotów do 15 sekund (4,8).

Zarówno w przypadku PT, jak i APTT,

wydłużenie czasu obserwuje się, jeżeli

aktywność pojedynczego czynnika

krzepnięcia zmniejsza się o około 50%.

Klinicznie znaczenie ma wydłużenie

tych czasów o ponad 25%. Przeprowa-

dzając oba te badania można umiejsco-

wić defekt krzepnięcia w początkowych

reakcjach kaskady wewnątrzpochodnej

lub w zewnątrzpochodnej. Jeżeli oby-

dwa czasy są wydłużone, defekt leży

w części wspólnej obu mechanizmów

lub występują liczne zaburzenia krzep-

nięcia. W takich przypadkach pełniej-

szy obraz uzyskać można badając czas

trombinowy (TT), obrazujący szybkość

przejścia ﬁbrynogenu w ﬁbrynę (ostat-

nia faza krzepnięcia). Wartość refe-

rencyjna czasu trombinowego dla psa

wynosi do 11 sekund, dla kota do 20,

a wydłużenie najczęściej obserwuje się

przy zespole wykrzepiania śródnaczy-

niowego, w przypadku defektów ilościo-

wych i jakościowych ﬁbrynogenu i przy

obecności inhibitorów, np. heparyny

i FDP (2,4,5,8).

Antytrombina III (AT III) jest biał-

kiem produkowanym w wątrobie,

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

w interakcji z heparyną i bierze ona

udział w hamowaniu czynników krzep-

nięcia (II, X, XI, XII), przez co hamuje

naturalne procesy odkładania się

fibryny w naczyniach. Zakres wartości

referencyjnych waha się pomiędzy 80%

a 120%. Spadek AT III jest obserwo-

wany w przypadkach nadmiernego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

(m.in. DIC), jak również w marskości

wątroby i w przypadkach leczenia

heparyną, kłębuszkowym zapaleniu

nerek i enteropatiach z utratą białka.

Wzrost poziomu może towarzyszyć

niedoborowi witaminy K, podaży es-

trogenów i żółtaczce mechanicznej

(2,4,8).

Należy pamiętać, że próbki krwi do

badań oceniających hemostazę powinny

być pobrane, przechowywane i trans-

portowane ze szczególną ostrożnością.

Do tego celu powinny być używane

probówki z cytrynianem sodu, zapew-

niające odpowiedni stosunek objętości

koagulantu do objętości krwi. Próby

należy w jak najkrótszym czasie dostar-

czyć do laboratorium.

Reasumując – można zauważyć, jak

wiele informacji na temat przyczyn

zaburzeń hemostazy można uzyskać,

odpowiednio interpretując wyniki ana-

liz, często oznaczanych w bardzo prosty

i szybki sposób.

Piśmiennictwo

1. Couto C.G., Diagnostyka kliniczna i la-

boratoryjna krwawień u psów I kotów,

„Weterynaria po dyplomie”, v. 1, n. 0,

1999, s. 39-472.

2. Hughes-Jones N.C., Wickramasinghe

S.N., Hematologia, Urban & Partner

2000.

3. Mariańska B., Fabijańska-Mitek J.,

Windyga J., Badania laboratoryjne w he-

matologii, PZWL 2003.

4. Sadikoff C.H., Laboratory Proﬁles of

Small Animal Diseases, Mosby, St. Louis

2001.

5. Villiers E., Dunn J.K., Basic Haemo-

tology, [w:] Manual of Small Animal

Clinical Pathology 1998.

6. Wesseley-Szponder J., Łopuszyński W.,

Skazy krwotoczne u psów, „Mag. Wet.”

2003, v. 12 n. 78, s. 5-12.

7. Winnicka A., Badania laboratoryjne z za-

kresu hemostazy u psów, „Mag. Wet.”

2003, v. 12, n. 78, s. 13-14.

8. Winnicka A., Wartości referencyjne

podstawowych badań laboratoryjnych

w weterynarii, SGGW, Warszawa 2002.

lek. wet. W. Hildebrand

51-109 Wrocław

ul. Na Polance 14/11

e-mail: hildek@ozi.ar.wroc.pl