QPrint

EPLS 7

Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone jest u
dzieci złym rokowaniem. Wczesne rozpoznanie i
prawidłowe postępowanie z dzieckiem w stanie
zagrożenia życia powinno zapobiec zatrzymaniu pracy
serca oraz czynności oddechowej, co zmniejsza
związaną z tym umieralność i zachorowalność. W
rozdziale tym zostało opisane, jak dokonać szybkiej
oceny stanu dziecka oraz jak rozpoznać wskazówki i
objawy związane z niewydolnością oddechową i
krążeniową (wstrząsem), które zarówno same jak i
wspólnie mogą prowadzić do zatrzymania krążenia i
oddychania.

Ocena dziecka w stanie zagrożenia życia i odpowiednie
z nim postępowanie zawiera się w punktach ABC:

A – Airway -drożność dróg oddechowych

B – Breathing - oddychanie

C – Circulation - krążenie

Do schematu ABC można jeszcze dołączyć punkt D –
Disability wyrażający ocenę stanu świadomości,
dopełniając tym samym pełną ocenę niewydolności
układu krążenia i oddechowego.

Prawidłowa funkcja układu

Prawidłowa funkcja układu
oddechowego

oddechowego

Aby prawidłowa funkcja układu oddechowego została
zachowana wymagany jest transport gazów w drogach

oddechowych z i do płuc oraz wymiana tlenu i
dwutlenku węgla poprzez barierę pęcherzykowo-
włośniczkową. Wentylacja minutowa (główny czynnik
determinujący usuwanie dwutlenku węgla) zależy od
objętości oddechowej (ilość powietrza, która dostaje się
z każdym oddechem do płuc) i częstości oddechów.

Do prawidłowej wentylacji potrzebny jest niewielki
wysiłek oddechowy; częstość oddechów zmienia się w
zależności od wieku (patrz Rycina 1.1 i 1.2), zależy też
od występowania pobudzenia, niepokoju lub gorączki.
Dlatego też bardziej istotna niż jednorazowa, jest ciągła
ocena częstości oddechów oraz jej zmienność w czasie.
Objętość oddechowa przy oddechu spontanicznym
pozostaje wartością stałą przez całe życie i wynosi
7-9 ml/kg. Można ją ocenić jakościowo poprzez
osłuchiwanie płuc, słuchając jak powietrze dociera do
wszystkich obszarów płuc oraz poprzez obserwację
ruchów ściany klatki piersiowej obecnych podczas
oddychania.

WIEK (w latach)

Częstość oddechów

(oddechy/min)

poniżej 1

30-40

2-5

24-30

5-12

20-24

powyżej 12

12-20

Rycina 1.1 Częstość oddechu w zależności od wieku
dziecka

Mechanizm zaburzeń oddychania

Ostra niewydolność oddechowa może nastąpić na
skutek każdej jednostki chorobowej, która zaburza
transport powietrza do i z płuc i tym samym zmienia
wydalanie dwutlenku węgla (wentylacja) oraz wymianę
gazową przez błonę pęcherzykowo – włośniczkową
(natlenienie). Niewydolność wentylacji minutowej zwana
także hipowentylacją pęcherzykową jest związana ze
zwiększonym poziomem ciśnienia parcjalnego
dwutlenku węgla (paCO

. Może być to spowodowane

zmniejszeniem częstości oddechów (np. po
przedawkowaniu opioidów) lub zmniejszoną objętością
oddechową ( np.: niedrożność dróg oddechowych,

Cele:

Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik
powinien umieć:

Opisać, jak rozpoznać dziecko w
stanie zagrożenia życia

Opisać i omówić prawidłowy oraz
nieprawidłowy stan układu
oddechowego

Opisać i omówić prawidłową funkcję
oraz zaburzenia w układzie krążenia

Zdefiniować, czym jest wstrząs

Wybrać kolejność postępowania u
dziecka w stanie zagrożenia życia w
oparciu o badanie ABC

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie

Zagrożenia Życia

grożenia Życia

ROZDZIAŁ

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE
NIEWYDOLNOŚCI

NIEWYDOLNOŚCI

NIEWYDOLNOŚCI
ODDECHOWEJ

ODDECHOWEJ

Wentylacja minutowa =

objętość oddechowa x częstość

oddechów

Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

EPLS 8

choroby z zaburzeniem przewodnictwa nerwowo -
mięśniowego).

Zaburzenia dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej są
zazwyczaj spowodowane nagromadzeniem się płynu w
pęcherzykach, w wyniku, czego obniża się prężność
tlenu w krwi tętniczej oraz zwiększa się sztywność
tkanki płucnej (tzn. płuca są mniej podatne). Obniżenie
prężności O

stymuluje ośrodek oddechowy i zwiększa

częstość oddechów; w tym samym czasie zwiększa się
wysiłek oddechowy, ponieważ zwiększa się częstość
oddechów oraz narasta sztywność tkanki płucnej.

Sinica centralna pojawia się, kiedy poziom saturacji O

jest < 80% (co oznacza, że nieutlenowana hemoglobina
stanowi > 5g/dl). Jej brak zwłaszcza u pacjentów z
anemią nie oznacza, że poziom O

jest prawidłowy.

Zwiększone stężenie dwutlenku węgla może
powodować tachykardię, obkurczenie naczyń i wysokie i
chybkie (pulsujące) tętno, lecz nie są to niezawodne
objawy.

Zaburzenia częstości oddechów można podzielić na
zbyt szybkie (tachypnoe), zbyt wolne (bradypnoe), lub
ich brak ( apnoe). Tachypnoe lub bradypnoe może być
związane z niedomogą oddechową, stanem klinicznym
odzwierciedlającym zwiększony wysiłek oddechowy,
często powiązany z próbami zwiększenia objętości
oddechowej.

Stan kompensacji oddechowej

Stan kompensacji oddechowej
(wyrównanie)

(wyrównanie)

Do mechanizmów kompensacyjnych zalicza się
zwiększenie częstości oddechów, gdy objętość
oddechowa jest zmniejszona, lub próby zwiększenia
objętości oddechowej, gdy częstość oddechów jest zbyt
mała. Zaburzenia w układzie oddechowym są związane
ze zwiększeniem rzutu serca (głównie poprzez
zwiększenie częstości pracy serca) dla poprawy
wymiany gazowej i polepszenia perfuzji tkankowej.

Objawy zaburzeń oddychania:

Użycie dodatkowych mięśni oddechowych

Zwiększenie częstości oddechów

Zwiększenie częstości pracy serca

Hiperkapnia (zwiększona prężność dwutlenku węgla we
krwi tętniczej) oraz / lub hipoksja odzwierciedla zdolność
dziecka do kompensacji chorób układu oddechowego.

Niewydolność oddechowa

Z punktu widzenia fizjologii niewydolność oddechowa
jest definiowana, jako niezdolność układu oddechowego
do utrzymania PaO

> 60mmHg (= 9 kPa) przy, 21% O2,

co daje SpO

na poziomie 90% lub PCO

< 60 mm Hg

(= 9 kPa). Wymaga to badania gazometrycznego krwi
tętniczej, co u dzieci może być trudne i niemiarodajne.
Ponadto dziecko z zaburzeniami oddychania może być
w stanie utrzymać parametry gazometryczne w

granicach normy poprzez zwiększenie wysiłku
oddechowego. Dlatego ważne jest, aby ocenić, czy stan
dziecka jest stabilny lub czy też bliska jest
dekompensacja w kierunku niewydolności. Do takiej
oceny potrzebna jest znajomość objawów zaburzeń i/lub
niewydolności układu oddechowego. Kiedy systemy
kompensacyjne zawiodą pogorszenie następuje bardzo
szybko, a nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania jest
wysoce prawdopodobne.

Objawy ostrzegawcze to obniżony stan
świadomości, hipotonia, zmniejszenie wysiłku
oddechowego, sinica lub głęboka bladość pomimo
dostarczania tlenu, spocona skóra i bradykardia
(patrz Rycina 1.9.).

Drogi oddechowe (A)

Dla prawidłowego transportu powietrza i właściwej
wentylacji minutowej drogi oddechowe dziecka muszą
być

udrożnione i dające się utrzymać w stanie drożnym

Jeśli istnieje

ryzyko niedrożności

dróg oddechowych, a

nie są one zabezpieczone, może dojść do powstania

niedrożności

(np. u nieprzytomnego dziecka

oddychającego spontanicznie język może zapaść się ku
tyłowi w ten sposób zatykając drogi oddechowe).
Częstość oddechów i wysiłek oddechowy mogą się
zwiększyć w przypadku częściowej (i całkowitej)
niedrożności dróg oddechowych. Z tego powodu
podczas oceny drożności dróg oddechowych,
PAMIĘTAJ, że ruchy klatki piersiowej nie oznaczają
drożnych dróg oddechowych. Drożność musi być
oceniana poprzez potwierdzenie ruchu powietrza,
osłuchanie klatki piersiowej i usłyszenie szmerów
oddechowych.

Oddychanie (B)

U niemowląt tachypnoe może być pierwszym objawem
zaburzeń wentylacji. Tachypnoe bez cech zaburzeń
oddychania (ciche tachypnoe) może mieć przyczynę
pozapłucną (np.: w niewydolności krążenia, cukrzycowej
kwasicy ketonowej, zatruciu salicylanami, niewydolność
nerek).

Zmiany częstości oddechów w czasie są bardzo istotne,
wzrost częstości oddechowej odzwierciedla zwiększoną
fizjologiczną kompensację z powodu pogorszenia się
czynności oddechowej. Nagłe zmniejszenie częstości
oddechów u dziecka w ciężkim stanie jest wysoce
znaczącym objawem i może okazać się wydarzeniem
przedterminalnym. Do przyczyn zmniejszenia częstości

OCENA UKŁADU

OCENA UKŁADU
ODDECHOWEGO:

ODDECHOWEGO:

ODDECHOWEGO:
DROGI ODDECHOWE i

DROGI ODDECHOWE i

DROGI ODDECHOWE i
ODDYCHANIE

ODDYCHANIE

Częstość oddechów

EPLS 9

oddechów można zaliczyć hipotermię, wyczerpanie lub
depresję ośrodkowego układu nerwowego. Zmęczenie
jest zawsze ważnym objawem u dzieci: niemowlę z
częstością oddechów 80 oddechów/min męczy się
bardzo szybko i nagłe zmniejszenie tej częstości jest źle
rokujące.

Zwiększony wysiłek oddechowy u dzieci objawia się
poprzez: przyśpieszoną częstość oddechów, wciąganie
międzyżebrzy, wcięcia mostka oraz okolic
podżebrowych, udział dodatkowych mięśni
oddechowych, poruszanie skrzydełkami nosa, krótkie
nagłe ruchy głową w górę i w dół oraz zaciąganie mięśni
przedniej ściany klatki piersiowej. Taki obraz może
pojawić się u dzieci z rozwijającą się chorobą układu
oddechowego taką jak niedrożność dróg oddechowych
lub choroby pęcherzyków płucnych. Podczas gdy
wzrasta wysiłek oddechowy wzrost rzutu serca jest
proporcjonalnie niewystarczający do wzrostu pracy
mięśni oddechowych, co w konsekwencji prowadzi do
zwiększonej produkcji dwutlenku węgla. Kiedy wysiłek
oddechowy przewyższa zdolność transportu tlenu do
tkanek, dochodzi do powstania metabolizmu
beztlenowego a do kwasicy oddechowej dołącza się
kwasica metaboliczna (w wyniku wzrostu poziomu
kwasu mlekowego)

Retrakcja

Retrakcję można często obserwować u niemowląt i
małych dzieci posiadających znaczną podatność ściany
klatki piersiowej. Stopień retrakcji wskazuje na ciężkość
zaburzeń układu oddechowego. U dzieci powyżej 5 roku
życia, kiedy ściany klatki piersiowej już nie są tak
podatne, retrakcja wskazuje na znaczne pogorszenie
czynności oddechowej dziecka.

Kiwanie głową w górę i w dół oraz oddechy
paradoksalne

Podczas zwiększonego wysiłku oddechowego mięsień
mostkowo-sutkowo-obojczykowy może pełnić funkcję
dodatkowego mięśnia oddechowego.

Rycina 1.2 Zdekompensowana niewydolność
oddechowa u dziecka z niedomogą oddechową
(retrakcja pod- i międzyżebrzy, okolicy wyrostka
mieczykowatego, ruchy skrzydełek nosa) oraz
zmniejszona interakcja z opiekunami.

U niemowląt może to spowodować naprzemiennie ruchy
głową do góry i do dołu przy każdym oddechu,
zmniejszając skuteczność wentylacji. Oddechy
paradoksalne to opaczne ruchy jamy brzusznej podczas
wdechu: dochodzi wtedy do jej rozprężenia, a ściany
klatki piersiowej ulegają retrakcji podczas skurczu
przepony. Prowadzi to do nieefektywnej wentylacji,
ponieważ objętość oddechowa jest zmniejszona z
powodu zwiększonego wysiłku mięśni oddechowych.

Odgłosy wdechowe i wydechowe

Fizjologicznie, drogi oddechowe znajdujące się powyżej
klatki piersiowej (poza jej obrębem) zwężają się, a drogi
oddechowe poniżej (w obrębie klatki piersiowej)
rozszerzają się podczas fazy wdechowej. Ten układ
ulega odwróceniu podczas fazy wydechowej.
Obserwując, czy i kiedy patologiczny odgłos pojawia
się, możemy określić miejsce obturacji. Odgłos o
wysokiej tonacji słyszany w trakcie wdechu (stridor) jest
charakterystyczny dla częściowej obturacji górnych dróg
oddechowych leżących poza klatką piersiową i jest
wynikiem szybkiego i turbulentnego przepływu
powietrza przez zwężony górny odcinek tchawicy.
Dwufazowy stridor (wdechowy i wydechowy) wskazuje
na obturację w górnym odcinku tchawicy. Gdy miejsce
obturacji znajduje się dystalnie (w dolnym odcinku
tchawicy) odgłos staje się głównie wydechowy

Świsty

(wydechowy, wydłużony odgłos słyszalny bez lub przy
pomocy stetoskopu) wskazuje na zwężenie na poziomie
dolnych dróg oddechowych, zazwyczaj na poziomie
oskrzeli lub oskrzelików (wewnątrz klatki piersiowej).
Odgłos staje się głośniejszy, kiedy drogi oddechowe
ulegają zwężeniu, aż do znacznego zmniejszenia
przepływu. Zanikający odgłos może wskazywać na
całkowitą obturację lub wyczerpanie dziecka.

Stękanie

Stękanie jest słyszalne głównie u noworodków, ale też
czasami u niemowląt i małych dzieci. Jest to dźwięk
generowany podczas wydechu powietrza przez
częściowo zamkniętą głośnię i wynikający z próby
wytworzenia dodatniego ciśnienia
końcowo-wydechowego, aby zachować spoczynkową
objętość płuc. Stękanie może pojawić się u niemowląt w
stanach, które predysponują do zapadania się
pęcherzyków płucnych i utraty objętości płuc (np.: odma
opłucnowa, zapalenie płuc, niedodma, zespół ostrego
wyczerpania oddechowego). Stękanie obserwuje się
podczas chorób górnych i dolnych dróg oddechowych,
zapalenia mięśnia sercowego, ciężkich zakażeń takich
jak posocznica oraz zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych, a także w przypadku niedrożności jelit.
Stękanie jest objawem poważnej choroby.

Rozprężanie klatki piersiowej można ocenić przy
pomocy oglądania, palpacji, opukiwania i osłuchiwania.
Oglądanie i badanie palpacyjne powinno ujawnić

Wysiłek oddechowy

Objętość oddechowa: Skuteczność
oddychania

Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

EPLS 10

symetrię rozprężenia się klatki piersiowej. Opukiwanie
jest przydatne w wykryciu obszarów zapadniętej tkanki
płucnej (stłumienie) lub obszarów, w których odgłos
opukowy jest nadmiernie jawny, tak jak w przypadku
odmy. Osłuchiwanie klatki piersiowej pomaga określić
objętość powietrza przechodzącego podczas oddechu
przez drogi oddechowe. Szmer pęcherzykowy powinien
być dobrze słyszalny nad całymi polami płucnymi.
Szczegółowe osłuchiwanie wszystkich obszarów klatki
piersiowej, zwłaszcza okolic pachowych powinno
ujawnić udzielone szmery oddechowe z innych
obszarów (odma opłucnowa, niedodma). Pomocne jest
osłuchiwanie porównawcze obu stron klatki piersiowej.
Niesłyszalny (zniesiony) szmer pęcherzykowy jest źle
wróżącym objawem krytycznie zmniejszonej objętości
oddechowej.

Sinica jest zmiennym objawem niewydolności
oddechowej. Jest ona najbardziej widoczna na błonie
śluzowej jamy ustnej i na łożyskach paznokci. Sinica
ograniczona tylko do kończyn jest zwykle spowodowana
niewydolnością układu krążenia (sinica obwodowa)
bardziej niż niewydolnością oddechową (sinica
centralna). Hipoksja może także spowodować
obkurczenie naczyń, bladość powłok skórnych będzie
wówczas maskować sinicę.

Saturacja krwi tętniczej musi być mierzona przy użyciu
pulsoksymetru przy podejrzeniu niewydolności
oddechowej, nawet w przypadku braku sinicy.

Poziom świadomości: przytomność

Dziecko niedotlenione i/lub z nadmiarem CO

we krwi

może stać się pobudzone lub senne podczas narastania
niewydolności oddechowej. Efektem końcowym będzie
utrata przytomności. Rodzice mogą zgłaszać, że
dziecko nie zachowuje się tak jak zwykle, lub nie
reaguje na bodźce. Klinicysta musi ocenić stopień
przytomności poprzez próbę nawiązania kontaktu
wzrokowego i/lub oceny odpowiedzi na głos lub
stymulację bólową.

Pulsoksymetr jest nieocenionym urządzeniem w ocenie
niewydolności oddechowej i powinien być
systematycznie używany do przezskórnego pomiaru
saturacji (wysycenia) krwi tętniczej tlenem (SpO

Wskazania pulsoksymetru są mniej adekwatne, kiedy
saturacja spada poniżej 70%, we wstrząsie i/lub, gdy we
krwi znajduje się karboksyhemoglobina lub
methemoglobina.

Definicje

Wstrząs

Wstrząs jest stanem, w którym przepływ krwi i tym
samym dowóz składników odżywczych do tkanek nie
pokrywa zapotrzebowania metabolicznego.
Niewystarczające dostarczanie substratów
metabolicznych takich jak tlen, glukoza i usuwanie
metabolitów komórkowych prowadzi do powstania
metabolizmu beztlenowego, gromadzenia się kwasu
mlekowego oraz uszkadzania komórek. Wstrząs może
pojawić się podczas zwiększonego, prawidłowego lub
zmniejszonego rzutu serca lub ciśnienia tętniczego krwi.
Wstrząs możemy określić, jako skompensowany lub
zdekompensowany.

Wstrząs skompensowany

jest wczesną fazą wstrząsu

bez hipotonii

. Pomimo prawidłowej wartości ciśnienia

tętniczego krwi występują objawy zaburzeń perfuzji,
tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa (bladość
skóry), słabo wyczuwalne tętna na obwodzie, tachypnoe
i oliguria.

Wstrząs zdekompensowany

ma miejsce, gdy

dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi i
upośledzenia perfuzji przez życiowo ważne narządy
(serce i mózg).

CO = HR x SV

CO - rzut serca

HR - częstość pracy serca

SV - objętość wyrzutowa= ilość
krwi wyrzucana do krążenia w
czasie każdego skurczu

BP = CO x SVR

BP – ciśnienie tętnicze

SVR – systemowy opór

naczyniowy

Obciążenie wstępne jest to objętość krwi wypełniająca
mięsień sercowy; obciążenie następcze jest głównie
odzwierciedleniem oporu naczyniowego. Przyspieszenie
czynności serca może pomóc w utrzymaniu
prawidłowego rzutu w sytuacji, gdy obniża się
pojemność wyrzutowa serca (SV). Skurcz naczyń (tzn.
wzrost oporu naczyniowego) może pomóc utrzymać
ciśnienie tętnicze w obliczu spadku rzutu serca. Te dwa
mechanizmy kompensacyjne tłumaczą wczesne objawy
wstrząsu skompensowanego: tachykardię i obniżone
ukrwienie (perfuzję) skóry. Ukrwienie narządów zależy
zarówno od rzutu serca, jak i od ciśnienia krwi (głównie

Natlenienie: Sinica i bladość

MONITOROWANIE

ROZPOZNAWANIE WSTRZĄSU

Rzut serca

Ciśnienie tętnicze

EPLS 11

średniego tętniczego). Niektóre czynniki będące pod
wpływem lub mające wpływ na rzut serca mogą być
łatwo zmierzone (HR i BP), natomiast inne ( SV i SVR)
muszą być ocenione pośrednio poprzez zbadanie
amplitudy i wypełnienia tętna i ocenę stopnia perfuzji
narządowej (stan świadomości, nawrót włośniczkowy,
temperatura powierzchni ciała oraz o ile to możliwe
diurezę). Obniżony opór naczyniowy możemy
podejrzewać, gdy ciśnienie rozkurczowe jest poniżej
wartości prawidłowej dla wieku. (Patrz Rycina 1.6)

Etiologia wstrząsu

Wstrząs może być wywołany przyczyną kardiologiczną
lub oddechową. Większość dzieci z utrzymującym się
wstrząsem bez względu na etiologię ma w jakimś
stopniu zaburzoną funkcję układu krążenia wymagającą
więcej niż jednego sposobu postępowania (tzn.
zaopatrzenia dróg oddechowych, wspomagania
oddychania i krążenia).

Wstrząs hipowolemiczny charakteryzuje się spadkiem
objętości krwi krążącej (preload). Może być wynikiem
znacznej utraty płynów, tak jak w przypadku
odwodnienia lub krwawienia.

Rycina 1.3 Zależności w układzie krążenia

Wstrząs dystrybucyjny charakteryzuje się nieadekwatną
dystrybucją krwi, wówczas przepływ jest
niewystarczający w stosunku do zapotrzebowania
metabolicznego tkanek.

Częstą przyczyną jest anafilaksja lub posocznica, kiedy
to płyny przemieszczają się z układu krążenia do
otaczających tkanek. Pomimo, że rzut serca jest w
niewydolności krążenia zwykle obniżony, wstrząs
septyczny i anafilaktyczny może się charakteryzować
zwiększonym rzutem serca. W tym przypadku opór
naczyniowy jest obniżony, a dziecko sprawia wrażenie,
że ma zachowane prawidłowe ukrwienie z dobrze
napiętym tętnem na obwodzie i zwiększoną amplitudą
tętna (różnica między skurczowym, a rozkurczowym
ciśnieniem tętniczym krwi). Nawet przy zwiększonym
rzucie serca oraz na pozór dobrej perfuzji,
zapotrzebowanie metaboliczne nie jest w pełni
zaspokojone z powodu braku równowagi pomiędzy
przepływem naczyniowym krwi, a zapotrzebowaniem
tkanek. Ten rodzaj wstrząsu jest trudny do
zdiagnozowania w swojej wczesnej fazie. Dokładne
zbadanie dziecka oraz ocena gazometrii krwi tętniczej
może być konieczne dla rozpoznania wstrząsu
dystrybucyjnego.

Wstrząs kardiogenny jest wynikiem dysfunkcji mięśnia
sercowego lub zaburzeń rytmu.

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs dystrybucyjny

Pojemność

wyrzutowa serca

Częstość pracy

serca

Rzut
serca

Systemowy opór

naczyniowy

Ciśnienie

tętnicze

Zależności pomiędzy parametrami
wpływającymi na rzut serca oraz
parametrami wpływającymi na
ciśnienie tętnicze

Obciążenie wstępne

Obciążenie następcze

Kurczliwość

Parametry mierzone bezpośrednio

Parametry oceniane klinicznie

Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

EPLS 12

Wstrząs z ucisku (obstrukcyjny) jest dysfunkcją mięśnia
sercowego wynikającą z ucisku uniemożliwiającego
napełnienie się i/lub wyrzut krwi z serca (odma prężna,
zarostowe zapalenie osierdzia, tamponada serca).

Rycina 1.4 Zdekompensowana niewydolność
krążenia u dziecka z zakażeniem meningokokowym
z objawami dekompensacji (zaburzenia
świadomości).

Ocena układu sercowo-naczyniowego musi być
dokonywana systematycznie po ocenie świadomości,
ocenie dróg oddechowych i oddychania (patrz
wyżej).Zaopatrzenie dróg oddechowych i oddychania
powinno mieć miejsce przed oceną krążenia.

Częstość pracy serca wzrasta, aby sprostać
zwiększonemu zapotrzebowaniu metabolicznemu
tkanek. Tachykardia zatokowa jest częstą reakcją na
niepokój lub gorączkę, ale także występuje w hipoksji,
hiperkapnii, hipowolemii lub w odpowiedzi na ból.
Noworodki mają ograniczone rezerwy mięśnia
sercowego, dlatego zwiększają one rzut serca przede
wszystkim przyśpieszając częstość skurczów serca
bardziej niż zwiększając pojemność wyrzutową.
Rozwijająca się u nich bradykardia jest pierwszą reakcją
na hipoksję, za to u starszych dzieci tachykardia będzie
objawem początkowym.

Jeśli wzrost częstości skurczów mięśnia sercowego nie
wystarcza na utrzymanie prawidłowego utlenowania
tkanek, hipoksja i kwasica dadzą w rezultacie
bradykardię, która wskazuje na bezpośrednie
zagrożenie zatrzymaniem krążenia i oddychania.

Mechanizmy kompensacyjne dla zachowania rzutu
serca mimo zmniejszonego wypełnienia układu krążenia
to:

Obkurczenie naczyń

Tachykardia

Zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego

Objętość wyrzutowa maleje wraz z hipowolemią.
Początkowo częstość pracy serca i opór naczyniowy
wzrastają, aby utrzymać ciśnienie tętnicze krwi w
granicach normy.

Kiedy zawiodą mechanizmy kompensacyjne, pojawia
się hipotonia i objawy dekompensacji. Tachykardia
będzie się utrzymywać do momentu, w którym
wyczerpie się stymulujące działanie katecholamin na
serce.

Początek spadku ciśnienia jest we wstrząsie
hipowolemicznym stosunkowo późnym objawem
(pojawia się po utracie 40% objętości krwi krążącej).

Bez względu na rodzaj wstrząsu spadek ciśnienia
tętniczego jest objawem dekompensacji organizmu i
musi być natychmiast leczony, ponieważ grozi
zatrzymaniem krążenia i oddychania.

Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej dolnej granicy
normy (Rycina 1.7) wskazuje na konieczność
poszukiwania innych objawów wstrząsu. Jeśli wstrząs
jest potwierdzony; musi być natychmiast leczony.

Ponieważ tachykardia jest wczesnym, ale
niespecyficznym objawem wstrząsu, natomiast
hipotensja jest specyficznym, ale późnym objawem
potrzebne są inne wskaźniki, aby rozpoznać wstrząs we
wczesnej jego fazie.

Pojemność wyrzutową serca można ocenić na
podstawie badania palpacyjnego amplitudy tętna (na
tętnicy szyjnej, pachowej lub udowej). Wraz ze
spadkiem pojemności wyrzutowej serca, maleje także
amplituda tętna. Amplituda tętna odzwierciedla różnicę
między ciśnieniem skurczowym, a rozkurczowym. We
wstrząsie fala tętna zmniejsza swoją amplitudę,
wówczas staje się ono nitkowate, a ostatecznie
niewyczuwalne. Amplituda tętna na obwodzie (tętnicy
ramiennej, promieniowej, piszczelowej) zmniejsza się
znacznie gwałtowniej niż na głównych tętnicach. Może
być pomocne porównanie tętna na tętnicy obwodowej i
centralnej. Tętno obwodowe może być osłabione
poprzez obkurczenie naczyń z powodu gorączki, zimna
lub niepokoju. Zanikające tętno na głównych pniach
tętniczych jest sygnałem ostrzegawczym zagrażającego
zatrzymania krążenia i oddychania.

Opór naczyniowy systemowy można oszacować
poprzez badanie nawrotu włośniczkowego, temperatury
ciała (patrz poniżej) i ciśnienia rozkurczowego (BP).

Wstrząs z ucisku

OCENA UKŁADU SERCOWO

OCENA UKŁADU SERCOWO –

–

NACZYNIOWEGO

NACZYNIOWEGO: KRĄŻENIE

: KRĄŻENIE

Częstość pracy serca

Ciśnienie tętnicze

Wypełnienie tętna

Perfuzja obwodowa

EPLS 13

Wiek

>30

dni

5 lat

14 lat

Częstość
oddechów

Czynność
serca

130

100

Rycina 1.5 Częstość oddechów i czynność serca w
zależności od wieku

Ocena kliniczna obciążenia wstępnego pomaga
różnicować wstrząs kardiogenny od innych postaci
wstrząsu oraz ocenić efekt podawania płynów
dożylnych. U zdrowego dziecka żyły szyjne są prawie
niewidoczne, a brzeg wątroby jest wyczuwalny na
maksymalnie 1 cm poniżej łuku żebrowego. Jeśli
obciążenie wstępne zbytnio wzrasta (tak jak w
przeciążeniu płynowym, lub niewydolności serca), żyły
szyjne rozszerzają się, wątroba powiększa się oraz
zmiany wilgotne (trzeszczenia) mogą być słyszalne nad
płucami.

Ukrwienie narządów zależy od rzutu serca oraz
ciśnienia perfuzji. Skóra, nerki oraz mózg najlepiej
odzwierciedlają stopień ukrwienia narządów.

Skóra

U zdrowego dziecka skóra jest ciepła, sucha, różowa od
stóp do głowy chyba, że temperatura otoczenia jest
niska. Nawrót włośniczkowy jest wykorzystywany do
oceny perfuzji, jeśli jest wydłużony to jest to wczesny
objaw rozwijającego się wstrząsu. Ocenia się go po
uciśnięciu obszaru skóry przez ok.5 sekund (np.
opuszka palca lub na powierzchni mostka). Po
zwolnieniu ucisku kolor powinien powrócić po mniej niż
2 sekundach.

Podczas oceny nawrotu włośniczkowego kończyna
powinna znajdować się na poziomie serca (lub nieco,
powyżej), aby zapobiec zastojowi naczyń żylnych.
Zmniejszona perfuzja skóry jest wskaźnikiem
obwodowego obkurczenia naczyń, jest to wczesny
objaw wstrząsu.

Innym objawem obwodowego obkurczenia naczyń jest
oziębienie rozpoczynające się w obrębie kończyn, a
kiedy stan się pogarsza postępuje w kierunku tułowia.
Marmurkowa skóra, bladość oraz obwodowa sinica to
inne objawy obniżonej perfuzji skóry obserwowanej
podczas zmniejszania się rzutu serca.

Mózg: stan świadomości
Przytomność

Objawy obniżonej perfuzji mózgowej zmieniają się w
zależności od natężenia i czasu trwania niedokrwienia.
Jeśli początek niedokrwienia mózgu jest nagły (tak jak w
zaburzeniach rytmu) pierwszym objawem może być
utrata przytomności, drgawki lub poszerzenie źrenic.
Jeśli niedokrwienie postępuje powoli (jak w
niewydolności układu krążenia lub oddechowego)
można zaobserwować takie objawy jak: pobudzenie,
letarg, senność oraz drażliwość.

Postępujący wstrząs powoduje następujące zmiany w
stanie świadomości(wymienione w kolejności oraz dla
łatwiejszego zapamiętania przedstawione jako akronim
/ang./– AVPU).

A – alert - przytomny

V – voice – odpowiadający na głos

P – pain - odpowiadający na ból

U –unresponsive - nieodpowiadający na żaden
bodziec

Nerki

Zmniejszenie diurezy godzinowej
(<1 ml/kg/godz.) jest wskaźnikiem nieprawidłowej
perfuzji nerek we wstrząsie i może być użyte do
monitorowania skuteczności leczenia.

Wiek

BP(mmHg)
skurczowe

BP (mmHg)

rozkurczowe

BP (mmHg)

średnie

Wcześniak poniżej 1kg

39-59

16-36

24-43

Noworodek 3 kg

50-70

25-45

33-53

Noworodek 4 dniowy

60-90

20-60

33-70

Niemowlę 6 m-cy

87-105

53-66

64-79

Dziecko 2 lata

95-105

53-66

67-79

Dziecko 7 lat

97-112

57-71

70-84

Nastolatek

112-128

66-80

81-96

Obciążenie wstępne

Perfuzja narządowa

Rycina 1.6 Wartości prawidłowego ciśnienia tętniczego (BP) w zależności od wieku

Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

EPLS 14

Rycina 1.7 Prawidłowa wartość i dolna granica ciśnienia tętniczego skurczowego (BP) w zależności od wieku

Rycina 1.8 Szybka ocena ABC i schemat postępowania.

Ciśnienie krwi skurczowe

w ( mm Hg)

Wiek

Prawidłowe

Dolna granica

0-1 miesiąc

> 60

50-60

1-12 miesięcy

1-10 lat

90+2x wiek w latach

70+2x wiek w latach

>10 lat

120

Przytomne?

Ocena dróg oddechowych

Drożne i zabezpieczone?
Zagrożone niedrożnością?
Niedrożne

Stabilizuj /
udrożnij drogi oddechowe

Ocena krążenia

Częstość rytmu serca
Ciśnienie tętnicze
Objętość tętna
Perfuzja obwodowa
Obciążenie wstępne

Natlenienie/
Wspomagana wentylacja

Dostęp naczyniowy/
Płyny/ Leki inotropowe

AVPU

Udrożnij drogi oddechowe

Oddechy?

Wentylacja

Tętno?

Uciskanie klatki piersiowej

Ocena oddychania

Częstość oddychania
Objętość oddechowa
Wysiłek oddechowy
Natlenowanie

Ocena stanu przytomności

TAK

NIE

TAK

NIE

EPLS 15

SZYBKA OCENA WG SCHEMATU ABC

OBJAWY NIEPOKOJĄCE

Czynność układu oddechowego

. Drożność dróg oddechowych

Czy drogi oddechowe są

Drożne i zabezpieczone?

Czy są

zagrożone?

Czy są

niedrożne?

Ocena oddychania

Częstość oddechów

Objętość oddechowa
Rozprężanie się klatki piersiowej
Szmery oddechowe
Odgłosy dodatkowe (stridor, świsty,
chrząkanie)

Wysiłek oddechowy
Poruszanie skrzydełek nosa
Wciąganie wcięcia mostka, międzyżebrzy i
okolicy podżebrowej
Użycie mięśni dodatkowych
Paradoksalne ruchy klatki piersiowej

Natlenienie
Sinica i bladość
SpO

Czynność układu krążenia

Ocena układu krążenia

Czynność serca / częstość pracy serca

Ciśnienie tętnicze

Amplituda tętna: centralne / obwodowe i
tętno
Obecność / brak
Amplituda

Perfuzja obwodowa
Nawrót włośniczkowy
Temperatura powierzchni ciała (granica
oziębienia)
Kolor skóry (marmurkowa)

Obciążenie wstępne
Wypełnienie żył szyjnych
Brzeg wątroby
Wilgotne rzężenia w płucach

Perfuzja nerkowa: diureza

Stan świadomości

AVPU ( zobacz w tekście)
Rozpoznawanie rodziców
Kontakt z otoczeniem
Napięcie mięśniowe
Wielkość źrenic

Nasilona tachypnoe, bradykardia,
bezdech, łapanie powietrza

Brak szmerów oddechowych

Stękanie

Zmniejszenie wysiłku oddechowego

ZMĘCZENIE

Sinica pomimo tlenu

Znaczna tachykardia, bradykardia

Hipotensja

Pocenie się

Obniżony poziom świadomości

Hipotonia (obniżone napięcie mięśniowe)

Rycina 1.9 Szybka ocena ABC

Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

EPLS 16

Niewydolność krążeniowo-oddechowa jest końcowym
połączeniem obu niewydolności, zarówno układu
krążenia, jak i układu oddechowego. Jest stanem
poprzedzającym zatrzymanie krążenia i oddychania.

Dostarczanie tlenu

Dostarczanie tlenu O

( DO2) do komórek jest

uwarunkowane poprzez zawartość tlenu w krwi tętniczej
i rzut serca. Zawartość tlenu w krwi tętniczej (CaO

) jest

uwarunkowana ilością krążącej hemoglobiny, saturacją
oraz powinowactwem tlenu do hemoglobiny.

Zawartość tlenu w krwi tętniczej

Jeśli zarówno zawartość tlenu lub rzut serca zmniejszą
się bez kompensacji ze strony innego parametru, czyli
dostarczonego tlenu, zmniejszy się utlenowanie tkanek.
W niewydolności oddechowej spadek CaO

może być

skompensowany poprzez wzrost rzutu serca.
Zmniejszenie rzutu serca, jak to ma miejsce we
wstrząsie, nie może być skompensowane poprzez
wzrost zawartości tlenu, dlatego też towarzyszy temu
natychmiastowy spadek ilości tlenu dostarczanego do
tkanek. Równie ważne jest porównanie objętości
dostarczonego tlenu z zapotrzebowaniem na tlen, które
może być podwyższone (jak we wstrząsie septycznym).

We wstrząsie ze zmniejszeniem rzutu serca, dobrze
natlenowana krew krąży zbyt wolno, aby zaspokoić
potrzeby metaboliczne. W niewydolności oddechowej,
słabo natlenowana krew krąży prawidłowo lub szybciej
niż zwykle. W obu przypadkach dostarczanie tlenu nie
jest wystarczające i pojawia się kwasica mleczanowa.

Do objawów niewydolności krążeniowo - oddechowej
zaliczamy zmianę stanu świadomości, hipotonię,
tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach
centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia,
spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie częstości
oddechów, łapanie powietrza i bezdechy to objawy
końcowe poprzedzające nagłe zatrzymanie krążenia i
oddychania.

Jeśli pojawi się którykolwiek z niżej wymienionych
objawów, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie
postępowanie:

Nietypowe zachowanie

Śpiączka lub zmiany w stanie świadomości

Wyczerpanie z powodu zaburzeń oddychania

Sinica

Tachypnoe ( RR powyżej 60 oddechów/min)

HR> 180 /min lub HR < 80 /min u dzieci poniżej 1
roku życia

HR> 160/min lub HR < 60/min u dzieci powyżej 1
roku życia

Gorączka z wybroczynami

Rozległy uraz lub poparzenia dotyczące około
15% powierzchni ciała

Drgawki

Szybka ocena stanu pacjenta musi mieć miejsce u
każdego dziecka, u którego podejrzewamy
niewydolność oddechową, krążeniową lub niewydolność
obu tych układów.

Dokonując szybkiej oceny wg. schematu ABC (Rycina
1.8 i 1.9) można zaklasyfikować dziecko jako: stabilne,
w stanie skompensowanej niewydolności oddechowej
lub krążeniowej, w stanie zdekompensowanej
niewydolności oddechowej lub krążeniowej lub w stanie
niewydolności krążeniowo-oddechowej. Jeśli badanie
przedmiotowe jest nieprzekonujące, należy wdrożyć
dalsze badania, lecz nie powinny one opóźniać
podstawowego postępowania i stabilizacji stanu
pacjenta. (Patrz ryc. 1.8). Istotnym jest regularna ocena
stanu dziecka zwłaszcza, jeśli zmiany mają miejsce po
wdrożonym leczeniu.

ROZPOZNANIE

NIEWYD

NIEWYDOLNOŚCI

OLNOŚCI

KRĄŻENIOWO

KRĄŻENIOWO ---- ODDECHOWEJ

ODDECHOWEJ

= CaO

x CO

= dostarczanie tlenu (ml/min)

CaO

= tętnicza zawartość tlenu (ml/min)

CO = rzut serca

CaO

= Hb x 1,34 x SO

CaO

= tętnicza zawartość tlenu (ml/min)

Hb = stężenie hemoglobiny (g/l)

1.34 = zdoność przenoszenia tlenu

przez 1 g hemoglobiny (ml O

/g Hb)

= Saturacja tlenem hemoglobiny

(pomiędzy 0 a 1 wyliczona z
procentowej wartości saturacji)

POS

POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM

TĘPOWANIE Z DZIECKIEM

W STANIE NAGŁEGO

W STANIE NAGŁEGO
ZAGROŻENIA ŻYCIA

ZAGROŻENIA ŻYCIA

EPLS 17

Skompensowana niewydolność

Skompensowana niewydolność
oddechowa lub krążeniowa

oddechowa lub krążeniowa

Dziecko w stanie zagrożenia życia ma zwiększone
zapotrzebowanie na tlen, dlatego powinno się
postępować z nim w sposób delikatny, ale nie tracąc
czasu. Należy podać tlen w sposób dobrze tolerowany
przez dziecko. Ważne jest zapewnienie dostępu
dożylnego (zwłaszcza w niewydolności krążenia), ale
należy zwrócić szczególną uwagę na zminimalizowanie
bólu i stresu z tym związanego. Powinno być wdrożone
nieinwazyjne monitorowanie (pulsoksymetria) oraz
ciągły zapis podstawowych czynności życiowych
dziecka.

Rycina 1.10 Postępowanie z dzieckiem ze
skompensowaną niewydolnością oddechową. Tlen
jest podawany dziecku w sposób, który ma nie
wywołać u niego lęku.

Niedro

Niedrożność dróg oddechowych

żność dróg oddechowych

Dziecko zazwyczaj przyjmuje pozycję optymalną dla
utrzymania drożności dróg oddechowych. Jeśli stan
dziecka jest stabilny, powinno być pozostawione z
rodzicami, którzy mogą pomagać podawać tlen,
minimalizując jakikolwiek stres lub niepokój. Należy
unikać karmienia, natomiast każdy wzrost temperatury
ciała powinien być odpowiednio leczony, aby
zmniejszyć zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne.

Zdekompensowana niewydolność

Zdekompensowana niewydolność
oddechowa

oddechowa

Pierwszym krokiem jest kontrola i udrożnienie dróg
oddechowych, następnie podanie tlenu w maksymalnym
możliwym stężeniu. Wentylacja powinna być
kontrolowana początkowo przy pomocy maski i worka
samorozprężalnego poprzedzając wykonanie intubacji,
jeśli jest ona konieczna.

Zdekompensowana niewydolność

Zdekompensowana niewydolność
układu

układu

układu krążenia

krążenia

Po wykonaniu czynności dotyczących A i B jak
przedstawiono powyżej, należy natychmiast zapewnić
dostęp donaczyniowy w celu podaży płynów (ostrożnie
w niewydolności mięśnia sercowego) i jeśli to konieczne
leki działające na naczynia krwionośne. Tlen należy
podawać w maksymalnym możliwym stężeniu.

Niewydolność krążeniowo

Niewydolność krążeniowo----
oddechowa

oddechowa

Do objawów niewydolności krążeniowo oddechowej
zaliczamy zmianę stanu świadomości, hipotonię,
tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach
centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia,
spadek ciśnienia, zwolnienie częstości oddechów,
łapanie powietrza i bezdech to objawy poprzedzające
nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania.

Podsumowanie

• Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone

jest u dzieci złym rokowaniem

• Wczesne rozpoznanie i leczenie dziecka w

stanie zagrożenia życia jest najważniejsze, aby
uniknąć doprowadzenia do zatrzymania
krążenia i oddychania oraz zmniejszenia
śmiertelności i chorobowości

• Należy używać algorytmu szybkiej oceny ABC

do oceny i leczenia dziecka w stanie
zagrożenia życia