Nienarkotyczne leki przeciwbólowe

Definicja bólu

„Ból jest doznaniem czuciowym powstającym wówczas,

gdy:

– mechaniczne,
– termiczne,
– chemiczne
– elektryczne bodźce przekroczą wartośd progową i w

wyniku tego prowadzą w większości przypadków do

uszkodzenia tkanek i uwolnienia mediatorów bólu”.

Przekaźniki i modulatory bólu: H+, K+, bradykinina, 5- HT,

histamina, PGE2, substancja P, neurokinina A i B, NO,

GABA, NA, Ach, glutaminian, adenozyna i inne.

Mediatory bólu

Po uszkodzeniu tkanek ze zniszczonych komórek zostają uwolnione: jony H+, K+,
histamina, bradykinina, serotonina, substancja P, prostaglandyny, które pobudzają lub
uwrażliwiają nocyceptory.

Mechanizm powstawania

gorączki

Temperatura ciała regulowana jest przez
leżący w podwzgórzu ośrodek
termoregulacji. Pobudzenie części
przedniej tego ośrodka powoduje utratę
ciepła wywołana rozszerzeniem naczyo
skórnych. Częśd tylna odpowiada za
zatrzymanie oraz wytwarzanie ciepła.
Egzogenne pirogeny- cytokiny (IL-1,
IL-6, TNF-α) indukują aktywnośd
COX-2 w mózgu – nasilają wytwarzanie
PGE2, które pobudzają receptory PG
– wzrost cAMP – wzrost przemiany
komórkowej neuronów ośrodka
termoregulacyjnego w podwzgórzu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

(NLPZ)

• Zmniejszają ilośd prostaglandyn
naczyniorozszerzających (PGE2, PGI2)
przez co zmniejszają rozszerzenie naczyo i
zmniejszenie obrzęków.
• Zmniejszenie produkcji PGs powoduje
spadek wrażliwości nocyceptorów na
przekaźniki zapalne (bradykinina,
serotonina).

Właściwości farmakologiczne NLPZ

• Działanie przeciwobrzękowe / przeciwzapalne

(NLPZ z wyjątkiem paracetamolu)

• Działanie przeciwbólowe (paracetamol, ASA,

piroksykam, nabumeton i inne NLPZ)

• Działanie przeciwgorączkowe (ASA, paracetamol,

metamizol, naproksen)

• Działanie antyagregacyjne (ASA – nieodwracalny

inhibitor COX-1, małe dawki)
Efekty te wynikają ze wspólnego mechanizmu
działania – hamowania cyklooksygenazy AA.

Zastosowanie NLPZ

Najczęściej używane środki terapeutyczne w:
• zwyrodnieniowych zapaleniach stawów
• reumatoidalnych zapaleniach stawów
• chorobach mięśniowo-stawowych i stanach pourazowych

tkanek

• miękkich
• migrenach i bólach głowy
• bólach pochodzenia stomatologicznego
• bólach krzyża
• bolesnym miesiączkowaniu
• nowotworach – początkowe stadium
• farmakologicznym zamykaniu drożnego jeszcze po urodzeniu

przewodu tętniczego, stanowiącego najkrótsze połączenie

między tętnicą płucną i tętnicą główną (aortą)

Kliniczne zastosowanie NLPZ

• Leki z wyboru stosowane do krótkotrwałego

zniesienia bólu są: aspiryna, paracetamol i
ibuprofen.

• Leki stosowane w bólach przewlekłych:

naproksen, diklofenak, piroksykam.

• W celu obniżenia gorączki szczególnie poleca

się : paracetamol (nie drażni żołądka), kwas
acetylosalicylowy (dorośli), ibuprofen,
naproksen.

NLPZ vs OPIATY

• nie wywołują tolerancji i uzależnienia
• nie mają (lub słabe) działania sedatywnego
• nie tłumią ośrodka oddechowego
• mają górny pułap działania

Podział NLPZ ze względu na budowę chemiczną

Pochodne organicznych kwasów, głównie karboksylowych

• Kwasu salicylowego (kwas acetylosalicylowy, diflunisal)
• Kwasu octowego (indometacyna, acemetacyna, diklofenak,

lonazolak)

• Kwasów arylopropionowych (ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen, S-

ketoprofen, naproksen, kwas tiaprofenowy)

• Kwasów propionowych (meloksykam, lomoksykam)
• Kwasu antranilowego (kwas mefenamowy, kwas flufenamowy)
• Oksykamy (piroksykam, tenoksykam)
• Inne (nabumeton, nimesulid, azapropazon, aceklofenak)
Nie będące pochodnymi kwasów karboksylowych
• Pochodne aniliny (paracetamol)
• Pochodne 1-fenylo-2,3-dimetylo-3-pyrazolin-5-onu (fenazon,

propyfenazon, metamizol)

Podział NLPZ ze względu na

mechanizm działania

• Preferowane inhibitory COX -1 – kwas acetylosalicylowy

(ASA) w niskich dawkach

• Nieselektywne inhibitory COX -1 i COX - 2 – większośd NLPZ

np. ibuprofen, naproksen, ASA w średnich i wysokich

dawkach

• Preferowane inhibitory COX-2 – nimesulid, meloksykam,

nabumeton, etodolak

• Selektywne inhibitory COX-2 – koksyby (rofekoksyb,

celekoksyb, waldekoksyb, etorikoksyb, parekoksyb,

lumirakoksyb – wycofane lub wycofywane)

• Selektywne inhibitory COX-3 – paracetamol
• Inhibitory cyklooksygenazy/lipooksygenazy (COX/LOX ) –

likofelon (Licofelone)

Kwas acetylosalicylowy (ASA)

• Efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny, przeciwgorączkowy
• W przeziębieniach, rozszerza naczynia skórne, działa napotnie, hamuje

wytwarzanie prostaglandyn

• Drażni błonę śluzową żołądka (najlepiej przyjmowad po posiłku, w postaci

rozpuszczonej)

• W chorobach układu krążenia (w małych dawkach powoduje

nieodwracalne zahamowanie aktywności cyklooksygenazy płytkowej –

działanie antyagregacyjne)

– Ostry zawał serca
– Stan pozawałowy (Profilaktyka wtórna)
– Niestabilna choroba wieocowa; dawkowanie 75-100 mg (1 mg/kg )
• W prewencji nowotworów okrężnicy
– Raka jelita grubego
– Gruczolaka okrężnicy
• W prewencji choroby Alzhaimera
• Działania niepożądane i przeciwwskazania: jak dla całej grupy NLPZ.

Paracetamol

• Nie działa przeciwzapalnie - nie hamuje syntezy PGs w ognisku zapalnym
• Działa przeciwbólowo, przeciwgorączkowo
• Stosowany u dorosłych w zalecanych dawkach jest bezpieczny ( 500-1000 mg

co 4-6 godz., nie więcej niż 4000 mg/dobę ). Może byd stosowany u dzieci,

niemowląt, a także u osób uczulonych na kwas acetylosalicylowy.

• Spożycie 3-4-krotnej dawki dobowej może byd niebezpieczne.
• Ostrożnośd należy zachowad przy uszkodzeniu nerek i wątroby, w niedoborach

żywieniowych.

• Jednoczesne stosowanie z:
– barbituranami,
– lekami przeciwpadaczkowymi,
– ryfampicyną,
– etanolem

może zaostrzyd objawy niewydolności wątroby poprzez zahamowanie

metabolizmu paracetamolu.

• Wchodzi w skład wielu preparatów złożonych; łatwo przedawkowad.
• Przedawkowanie – odtrutką jest N-acetylocysteiny.

PARACETAMOL - 500 mg co 4 godz. lub 1000 mg co

6-8 godz.

• bóle o nieznacznym i umiarkowanym nasileniu (nie

wpływa destrukcyjnie na błonę śluzową żołądka,

funkcje nerek, aktywnośd płytek)

IBUPROFEN – 200 – 600 mg co 4 godz.
• umiarkowane działanie p/bólowe (objawy

niepożądane dużo słabsze niż po innych NLPZ)

DICLOFENAC – 50 mg co 8 godz.
• lek z wyboru w leczeniu bólów kostnych
NAPROXEN – 250 - 500 mg co 12 godz.
• silny efekt p/bólowy
METAMIZOL – 500 - 1000 mg co 4 godz.
• lek interwencyjny szczególnie w bólach kolkowych

Diklofenak

• hamuje COX-1- słabiej; silnie COX-2- działa silnie

przeciwzapalnie i przeciwbólowo

• zastosowanie:
- reumatoidalne zapalnie stawów
- zmiany zwyrodnieniowe stawów
- bolesne miesiączki
- inne stany bólowe i zapalne (np. mięśni szkieletowych)
• zwiększa wydalanie kwasu moczowego
• działanie antyagregacyjne, wrzodotwórcze (niewielkie)
• osłabia działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych,

insuliny

• jeden z silniejszych NLPZ

Ibuprofen

• przeciwzapalnie, przeciwbólowo,

przeciwgorączkowo

• działa słabiej od kwasu acetylosalicylowego,

ale jest mniej toksyczny

• zastosowanie jak diklofenak
• najmniej toksyczny, zalecany w bólu

reumatycznym

Metamizol sodowy (Pyralgin)

• Lek o działaniu:
– przeciwbólowym (ból zęba, bóle pooperacyjne,

neurologiczne)

– przeciwgorączkowym,
– spazmolitycznym
• Obecnie dostępny bez recepty
• Szczególną ostrożnośd należy zachowad u osób z

upośledzoną funkcją nerek i wątroby oraz ze zmianami

we krwi, u osób w podeszłym wieku i dzieci

• Lek nie może byd stosowany dłużej niż tydzieo;

uszkodzenie szpiku – zagrożenie agranulocytozą,

krwawienia z przewodu pokarmowego.

Działania niepożądane

NLPZ

Przewód pokarmowy:
• niestrawnośd,
• krwawienia
• nadżerki,
• owrzodzenia,
• perforacje

Czynniki zwiększające ryzyko powikłao z

przewodu pokarmowego

• Podeszły wiek
• Współwystępujące schorzenia, zwłaszcza układu krążenia
• Choroba wrzodowa w wywiadzie
• Duże dawki NLPZ
• Równoczesne stosowanie dwóch lub więcej NLPZ, leków

p/zakrzepowych lub glikokortykosteroidów

• Zapobieganie:
– podawanie mizoprostolu (Cytotec)
– Zamiana na nabumeton, etodolak, meloksykam, nimesulid,

ibuprofen (najsłabsze działanie wrzodotwórcze z grupy

nieselektywnych inhibitorów COX-1 i COX-2)

Działania niepożądane NLPZ

• Nadwrażliwośd na kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ (reakcja pseudoalergiczna

– nasilenie tworzenia leukotrienów, zmniejszenie produkcji PGE2)

– Odczyny alergiczne skórne
– Napad astmatyczny (Astma aspirynowa, występuje u 0,3-0,6% normalnej

populacji i u 3-18% astmatyków)

– Skurcz oskrzeli następuje zwykle w kilka godzin po zażyciu terapeutycznej dawki

aspiryny ( „triada aspirynowa tj. występowanie objawów nietolerancji aspiryny,

astmy i polipów)

• OUN (ból głowy, szum w uszach, zawroty głowy - indometacyna)
• Ciężkie uszkodzenia wątroby
– Zespół Reye’a; najczęściej u dzieci chorych na ospę wietrzną lub grypę (salicylany)
– Marskośd wątroby
• podwyższenie transaminaz
• działanie hepatotoksyczne – nimesulid (Aulin)
• działanie hepatotoksyczne - paracetamol

NLPZ - przeciwwskazania

Przeciwwskazania:
• Czynna choroba wrzodowa
• Niewydolnośd nerek lub wątroby
• Nabyte i wrodzone skazy krwotoczne
• Podczas leczenia dużymi dawkami leków hamujących

krzepliwośd krwi

• Nadwrażliwośd na ASA
• Dychawica oskrzelowa
• Ostrożnie w ciąży i w okresie karmienia
• Dzieci – zawsze sprawdzid na ulotce od którego roku

życia można stosowad dany preparat (ASA!)

NLPZ plus :

• Doustne leki przeciwcukrzycowe – nasilenie

hipoglikemicznego działania oraz skrócenie czasu ich

działania.

• Doustne leki przeciwkrzepliwe - nasilenie

przeciwkrzepliwego działania pochodnych kumaryny.

• Beta-blokery, prazosyna - zmniejszenie hipotensyjnego

działania.

• Glikokortykosteroidy – zwiększenie niebezpieczeostwa

powikłao żołądkowo-jelitowych

• Saluretyki - osłabienie działania moczopędnego
• Metotreksat - opóźnienie eliminacji, zwiększenie jego

toksycznośd

NLPZ plus NLPZ

• Ibuprofen plus ASA – ibubrofen może osłabiad

działanie kardioprotekcyjne ASA; pacjenci
zażywający ASA profilaktycznie w małej dawce,
powinni przy odpowiednim wskazaniu
otrzymywad ibuprofen najwyżej w jednej dawce
dziennej i zażywad go co najmniej 2 godziny po
zażyciu kwasu acetylosalicylowego.

• Diklofenak plus piroksykam– nasilenie odczynów

alergicznych, nasilenie działao niepożądanych

Interakcje alkoholu etylowego z NLPZ

• Kwas acetylosalicylowy – alkohol

nasila uszkadzające działanie ASA
na błonę śluzową żołądka

• Aminofenazon, fenylobutazon –

reakcja nadwrażliwości na etanol

• Paracetamol – nasilenie

toksycznego działania metabolitów
paracetamolu na wątrobę