W
W
y
y
ż
ż
s
s
z
z
a
a
S
S
z
z
k
k
o
o
ł
ł
a
a
Z
Z
d
d
r
r
o
o
w
w
i
i
a
a
,
,
U
U
r
r
o
o
d
d
y
y
i
i
E
E
d
d
u
u
k
k
a
a
c
c
j
j
i
i
w
w
P
P
o
o
z
z
n
n
a
a
n
n
i
i
u
u
W
W
y
y
d
d
z
z
i
i
a
a
ł
ł
Z
Z
a
a
m
m
i
i
e
e
j
j
s
s
c
c
o
o
w
w
y
y
w
w
S
S
z
z
c
c
z
z
e
e
c
c
i
i
n
n
i
i
e
e
u
u
l
l
.
.
M
M
a
a
t
t
e
e
j
j
k
k
i
i
6
6
b
b
,
,
7
7
1
1
-
-
6
6
1
1
5
5
S
S
z
z
c
c
z
z
e
e
c
c
i
i
n
n
2010
Profilaktyka i metody
leczenia otyłości.
Następstwa nadmiernej
masy ciała.
K
K
o
o
s
s
m
m
e
e
t
t
o
o
l
l
o
o
g
g
i
i
a
a
p
p
i
i
e
e
l
l
ę
ę
g
g
n
n
a
a
c
c
y
y
j
j
n
n
a
a
Violetta Ratajczak-Stefaoska
2
1. Definicje
1.1 Masa ciała
Należna masa ciała
− to optymalna wartośd masy ciała,
− jest możliwa do ustalenia poprzez badania epidemiologiczne dla określonej
populacji.
Należną masę ciała można obliczyd według wzoru:
należna masa ciała dla kobiet = (wzrost w cm -100) − 10%
należna masa ciała dla mężczyzn = (wzrost w cm -100) − 5%
Prawidłowa masa ciała
− to masa ciała, która odpowiada średniej masie ciała w danej grupie populacyjnej
(np. w grupie osób w tym samym wieku i o tym samym wzroście),
− za prawidłową masę ciała uznano taki zakres wartości masy ciała, który powtarza
się najczęściej.
Rzeczywista masa ciała
− jest odczytywana z wagi lekarskiej, bez butów, w lekkim ubraniu.
1.2 Otyłośd, nadwaga – definicje
Otyłośd jest stanem patologicznego zwiększenia ilości tkanki tłuszczowej:
− u mężczyzn powyżej 25%
− u kobiet powyżej 30% masy ciała
Dla celów praktycznych w diagnostyce otyłości posługujemy się:
− obliczaniem nadmiaru masy ciała w stosunku do masy należnej
− wskaźnikiem masy ciała (BMI)
− pomiarem obwodu w talii
Nadwaga − to zwiększenie masy ciała do 110-120% masy należnej
3
Otyłośd − to zwiększenie masy ciała powyżej 120% masy należnej
1.3 Wskaźnik masy ciała − BMI (ang. Body Mass lndex)
oblicza się go wg wzoru:
BMI = masa ciała (kg) /wzrost
2
(m
2
)
− zakres normy BMI wynosi 18,5-25
− nadwaga to BMI między 25-30
− otyłośd to BMI > 30
2. Epidemiologia otyłosci
W 2002 r. WHO (ang. Word Health Organization) Światowa Organizacja
Zdrowia umieściła otyłośd wśród dziesięciu największych zagrożeo dla zdrowia ludzi.
− w Europie ponad 50% mieszkaoców ma nadwagę, a 20-30% otyłośd;
− w Polsce nadwaga dotyczy ok. 50%, a ok. 20% mężczyzn i 20-30% kobiet cierpi
z powodu otyłości;
− w USA nadwagę stwierdzono u 64,5%, otyłośd u 30,5%, a u 4,7% otyłośd olbrzymią
− nadwaga wśród dzieci około 10 roku życia w Europie występuje u ok. 20%,
najczęściej (> 30%) w krajach basenu Morza Śródziemnego;
− otyłośd częściej występuje u kobiet (55-75% ma nadwagę lub otyłośd) niż
u mężczyzn (> 50% populacji).
3. Etiologia otyłości
W powstawaniu otyłości współdziałają czynniki:
− genetyczne,
− biologiczne,
− psychologiczne,
− środowiskowe.
Przyjmuje się, że czynniki genetyczne mogą stanowid do 40%, pozostałe 60% to
czynniki środowiskowe.
4
Czynniki genetyczne
− około 40-70% osób otyłych miało otyłe przynajmniej jedno z rodziców;
− dziedziczone są jedynie skłonności do tycia, a nie sama otyłośd.
U większości ludzi o skłonnościach do otyłości decydują mutacje wielu genów
związanych z regulacją gospodarki energetycznej organizmu. Są to geny:
− dojrzewania adipocytów,
− regulacji spożywania energii,
− poziomu podstawowej przemiany materii i termo genezy,
− aktywności enzymów ważnych dla gospodarki lipidowej i węglowodanowej.
Różnice w wielkości dobowego wydatku energetycznego, zależne od czynników
genetycznych wynoszą około 40%.
Czynniki farmakologiczne
Do niezamierzonego przyrostu masy ciała mogą prowadzid leki:
− leki stosowane w leczeniu psychiatrycznym – antydepresanty, antypsychotyczne,
stabilizujące nastrój,
− kortykosteroidy,
− niektóre leki hipotensyjne (przeciwnadciśnieniowe),
− leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonylomocznika),
− insulina.
Czynniki psychologiczne
Przyczyną zmiany masy ciała mogą byd zaburzenia nastroju, takie jak:
− depresja – pacjenci uczą się, że mogą częściowo zmniejszyd objawy depresji za
pomocą jedzenia,
− sezonowe zaburzenia afektywne,
− zespół napięcia przedmiesiączkowego,
− zespół odstawienia nikotyny.
Czynniki środowiskowe
− zmiany w ilości przyjmowanego pokarmu
5
− zmiany w jakości przyjmowanego pokarmu - zwiększenie gęstości energetycznej
pokarmu:
− potrawy bogate w tłuszcz wymagają niewielkich nakładów energetycznych do
przetworzenia w zapasy pod postacią tkanki tłuszczowej - w niewielkim stopniu
wymagają żucia, termogeneza poposiłkowa jest mniejsza niż np. produktów
obfitujących w błonnik i przesunięcie tłuszczu do tkanek wymaga niewielkiego
nakładu energii (4% przyjętej) w porównaniu z cukrami (odpowiednio 23%),
− zmniejszanie zawartości tłuszczu w żywności prowadzi do kompensacyjnego
zwiększenia zawartości węglowodanów, w tym głównie łatwo trawionych
i wchłanianych,
− zmiany w sposobie jedzenia - pospieszne konsumowanie tłustych potraw zaburza
poczucie sytości; tłuszcze przyspieszają opróżnianie żołądka,
− spożywanie dużych ilości słodkich napojów - uczucie sytości po wypiciu płynu jest
słabo wyrażone w porównaniu ze spożyciem podobnej objętości stałego
pożywienia; wynika to z szybkiego przechodzenia płynów z żołądka do dalszych
odcinków przewodu pokarmowego, dlatego wartośd energetyczna pochodząca
z napojów wszelkiego typu jest słabo „rejestrowana" przez organizm i nie wpływa
na ogólne spożycie żywności,
− mała aktywnośd ruchowa.
Czynniki hormonalne
Regulacja homeostazy energetycznej organizmu odbywa się przez system endo,
para-, auto- i neurokrynny. Stanowią go dwa zazębiające się mechanizmy:
I. regulacja krótkoterminowa (oś jelitowo-mózgowa)
− związana z odczuwaniem głodu i sytości, za pomocą peptydów wydzielanych przez
przewód pokarmowy (cholecystokinina, peptyd hamujący wydzielanie żołądkowe,
polipeptyd trzustkowy, ghrelina, bombezyna, glukagon, peptyd glukagonopodobny,
somatostatyna)
− zależna od stężenia glukozy we krwi oraz rozciągnięcia ścian żołądka; na tym
poziomie odbywa się dobowa regulacja stałości poziomu składników odżywczych
we krwi.
6
II. regulacja długoterminowa − zgromadzone zapasy energetyczne pod postacią tkanki
tłuszczowej
− zależna od leptyny, insuliny i glikokortykosteroidów (w odpowiedzi na utratę wagi
ciała układ ten może osłabid odpowiedź na rozciągnięcie żołądka i stężenie we krwi
cholecystokininy, w rezultacie wzrasta ilośd pobieranych kalorii)
Oba wyżej wymienione mechanizmy wzajemnie modulują swoje działanie −
zachwianie równowagi może doprowadzid do znacznych niedoborów lub nadwagi
ciała.
Rola hormonów w regulacji magazynowania tłuszczu w tkankach obwodowych:
− insulina − przenika do ośrodkowego układu nerwowego (mózgu) i jest wiązana
przez receptor insulinowy w tych samych obszarach mózgu co leptyna; pobudza
ośrodek sytości, pozostając w ścisłej relacji z zawartością tłuszczu w organizmie;
− leptyna – jest wydzielana do krwiobiegu przez adipocyty, przenika barierę krew-
mózg i pobudza bezpośrednio − przez receptory leptynowe − ośrodek sytości
w podwzgórzu;
− glikokortykosteroidy − działają w mózgu w sposób przeciwny do opisanego dla
insuliny i leptyny, pobudzają gromadzenie tkanki tłuszczowej;
Podwzgórze − odbiera, przetwarza i wysyła sygnały informujące o stanie
odżywienia.
Odpowiednie szlaki nerwowe są aktywowane w odpowiedzi na bodźce
hormonalne:
− utrata masy tkanki tłuszczowej (zubożenie zapasów energetycznych) powoduje
obniżenie syntezy i uwalniania leptyny i insuliny i wzrost osoczowego stężenia
glikokortykosteroidów; szlaki podwzgórzowe są pobudzane do odtwarzania
zapasów tkanki tłuszczowej przez odruchy pokarmowe i zmniejszanie strat energii;
− nadmiar tłuszczu wywołuje wzrost stężenia leptyny i insuliny we krwi i obniżenie
stężenia glikokortykosteroidów, co powoduje wzrost wydatków energetycznych
i zmniejszenie ilości pobieranego pokarmu;
− obniżenie stężenia w osoczu leptyny i insuliny oraz wzrost glikokortykosteroidów
powoduje pobudzenie syntezy i wydzielania neuropeptydu Y w podwzgórzu;
7
− neuropeptyd Y stymuluje do pobierania pokarmu i nasila aktywnośd lipogeniczną
w tkance tłuszczowej, a poprzez układ współczulny zmniejsza wydatkowanie
energii.
4. Podział i przyczyny otyłości
Ze względu na przyczynę prowadzącą do rozwoju otyłości wyróżnia się:
I.
otyłośd prostą − powstaje na skutek dysproporcji pomiędzy wydatkowaniem
a dostarczaniem energii.
II.
otyłośd wtórną − jest następstwem chorób, które powodują zaburzenie równowagi
pomiędzy wydatkowaniem a dostarczaniem energii.
4.1 Przyczyny otyłości wtórnej
− choroby endokrynologiczne – np. niedoczynnośd tarczycy, niedobór hormonu
wzrostu, nadczynnośd kory nadnerczy, cukrzyca,
− choroby podwzgórza − nowotwory, tętniaki, neuroinfekcje, wady rozwojowe,
− leki – kortykosteroidy, insulina, leki przeciwdepresyjne i uspokajające,
− niektóre zespoły chorobowe uwarunkowane genetycznie.
5. Patofizjologia otyłości
Rrola tkanki tłuszczowej
Otyłośd może byd uwarunkowana zwiększeniem się:
− liczby adipocytów - otyłośd hiperplastyczna
− objętości adipocytów - otyłośd hipertroficzna
− liczby i objętości adipocytów - otyłośd mieszana
Otyłośd znacznego stopnia prawie zawsze ma charakter hiperplastyczny ze
zmiennym stopniem hipertrofii
Otyłośd umiarkowana jest najczęściej hipertroficzna, ale może wykazywad
elementy hiperplazji
8
Otyłośd, która rozwinęła się w dzieciostwie albo w okresie dorastania, jest
hiperplastyczna częściej niż otyłośd, do której dochodzi w wieku dorosłym.
Skład tkanki tłuszczowej:
− 75-80% tłuszczów
− 10-20% wody
− kilka procent białek
Zmniejszenie masy ciała w trakcie odchudzania o 1 kg wiąże się z utratą 750-
800 g tłuszczu, co powoduje wyzwolenie ok. 7000 kcal.
Wydatki energetyczne organizmu
Otyłośd jest zawsze efektem dodatniego bilansu energetycznego, który może
byd spowodowany:
1. nadmiernym odkładaniem się triglicerydów (uwarunkowanym nadmiernym
poborem pokarmów, wzmożoną lipogenezą lub zwiększoną aktywnością lipazy
lipoproteinowej),
2. zmniejszoną mobilizacją lipidów z tkanki tłuszczowej (uwarunkowaną
niedoborem hormonów wykazujących działanie lipolityczne, zmniejszeniem aktywności
układu współczulnego lub defektem lipolizy w obrębie adipocytów),
3. zmniejszonym
zużytkowaniem
lipidów
(uwarunkowanym brakiem
aktywności fizycznej, starzeniem się, upośledzonym utlenianiem kwasów tłuszczowych
lub upośledzoną termogenezą).
Fazy rozwoju otyłości:
Otyłośd u człowieka rozwija się w dwóch fazach:
I. dynamicznej − cechuje ją dodatni bilans energetyczny, niezależnie od jego
przyczyny;
II. statycznej − cechuje ją ustalenie się równowagi energetycznej przy wyższych
rezerwach tłuszczu w organizmie;
6. Skutki zdrowotne otyłości
Zwiększenie się liczby i/lub objętości adipocytów jest przyczyną:
9
1. zaburzeo metabolicznych:
− hiperinsulinomia,
− opornośd mięśni szkieletowych i tkanki tłuszczowej na insulinę,
− zmniejszenie tolerancji węglowodanów,
− hipertriglicerydemii i/lub hipercholesterolemii.
2. hormonalnych:
− obniżenie poziomu testosteronu u mężczyzn,
− zwiększenie stężenia testosteronu i androstendionu u kobiet,
− zwiększenie stężenia estradiolu i estrolu we krwi u obu płci,
− upośledzenie wydzielania hormonu wzrostu,
− wzmożona czynnośd glukokortykoidowa nadnerczy.
Otyłośd zwiększa ryzyko wystąpienia:
− cukrzycy typu 2,
− chorób układu sercowo-naczyniowego (niedokrwienna choroba serca,
nadciśnienie),
− nowotworów (jelita grubego, odbytnicy, trzonu macicy, sutka, prostaty),
− chorób dróg żółciowych, marskości wątroby, zapalenia trzustki,
− dny,
− kamicy dróg moczowych,
− zaburzeo owulacji u kobiet, oligospermii u mężczyzn, osłabienia popędu
,płciowego u obu płci,
− zmian zwyrodnieniowych stawów kooczyn dolnych i stawów kręgosłupa, kolan,
koślawych lub szpotawych, płaskostopia,
− obniżonej sprawności ruchowej,
− żylaków kooczyn dolnych,
− zmian skórnych jak: grzybica, wypryski i czyraki.
7. Klinika otyłości
7.1 Diagnostyka otyłości
BMI = masa ciała (kg)/wzrost
2
(m
2
)
10
−
BMI <18,5 kg/m
2
–
niedowaga
−
BMI =18,5–24,9 kg/m
2
–
prawidłowe
−
25–29,9 kg/m
2
–
nadwaga
−
BMI ≥ 30 kg/m
2
–
otyłośd
Rozróżnia się 3 stopnie otyłości:
− BMI 30,0-34,9 kg/m
2
–
I stopieo
−
BMI 35-39,9 kg/m
2
–
II stopieo,
−
BMI ≥ 40 kg/m
2
–
III stopieo (otyłośd olbrzymia śmiertelna)
W celu oceny rozmieszczenia tkanki tłuszczowej oblicza się:
− stosunek obwodu talii do obwodu bioder – WHR (ang. waist to hip
circumference ratio)
− obwód talii mierzy się w połowie odległości między dolnym brzegiem łuku
żebrowego i górnym grzebieniem kości biodrowej, a obwód bioder na
wysokości krętarzy większych
Otyłośd brzuszną (wisceralną) rozpoznajemy, gdy:
WHR ≥ 0,8 u kobiet
WHR ≥ 1,0 u mężczyzn
Otyłośd pośladkowo-udową (gynoidalną)rozpoznajemy, gdy:
WHR <0,8 u kobiet
WHR <1,0 u mężczyzn
Uproszczeniem tej metody jest pomiar wyłącznie obwodu talii. W przypadku
stwierdzenia, że obwód talii przekracza 88 cm u kobiet i 102 cm u mężczyzn, można
rozpoznad otyłośd brzuszną.
Pomiar zawartości tkanki tłuszczowej
Wpływ na zwiększenie ciężaru ciała (wartośd BMI) ma nie tylko nadmiar ilości
tkanki tłuszczowej, ale także zwiększenie beztłuszczowej masy ciała (mięśnie) lub
11
retencja płynów. Do pomiaru procentowej zawartości tkanki tłuszczowej służą
urządzenia dokonujące pomiaru oporności elektrycznej (zawartośd tkanki tłuszczowej
przekraczająca 20% u mężczyzn i 30% u kobiet stanowi podstawę do rozpoznania
otyłości.
Ilościowy pomiar tkanki tłuszczowej wisceralnej może byd przeprowadzony przy
użyciu metod ultrasonograficznych, tomografii komputerowej i rezonansu
magnetycznego.
7.2 Typy otyłości
Otyłośd androidalna
− wisceralna lub brzuszna, nazywana też typem jabłka,
− występuje częściej u mężczyzn i kobiet w wieku około menopauzalnym
− dotyczy szczególnie górnych partii ciała − ramion, karku, brzucha.
W obrębie jamy brzusznej tłuszcz gromadzi się w znacznych ilościach
wewnątrzotrzewnowo w otoczeniu ważnych życiowo narządów, powodując
podniesienie przepony, mniejszą wentylację płuc, otłuszczenie mięśnia sercowego.
W tym typie otyłości obserwuje się zwiększenie we krwi stężenia triglicerydów,
cholesterolu LDL, a zmniejszenie cholesterolu HDL.
Ryzyko rozwoju takich chorób, jak: cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze wzrasta
− wśród otyłych mężczyzn przy obwodzie pasa równym i większym od 102 cm, a
wśród kobiet przy > 88 cm
− gdy WHR − u mężczyzn > 1,0, a u kobiet > 0,8 wzrasta
Otyłośd gynoidalna
− udowo-pośladkowa, zwana też typem gruszki, częściej występuje u kobiet i dotyczy
głównie dolnych części ciała − bioder, nóg, pośladków
Otyłośd uogólniona
− zawartośd tkanki tłuszczowej zwiększa się wszędzie, a w otyłości olbrzymiej
powoduje nagromadzenie się tłuszczu w tkance podskórnej w postaci
charakterystycznych pofałdowao
12
Otyłośd regionalna
− szczególne nagromadzenie tłuszczu w jednej z okolic ciała
8. Metody leczenia otyłości
Dietoterapia
− diety ubogoenergetyczne,
− diety bardzo ubogoenergetyczne
Farmakoterapia
− leki zmniejszające apetyt, działające na ośrodki nerwowe (anorektyki)
− leki zmniejszające trawienie i/lub wchłanianie tłuszczu
− preparaty wspomagające dietoterapię otyłości − zmniejszające trawienie
i wchłanianie składników energetycznych i/lub mające stymulowad mobilizację
i wykorzystanie tłuszczu zgromadzonego w ciele,
− leki lub preparaty moczopędne, nasilające perystaltykę jelit
Metody chirurgiczne:
− zespolenia omijające żołądek
− zmniejszanie objętości żołądka
− zespolenia jelita czczego z jelitem krętym
− wycinanie tkanki tłuszczowej
Metody pomocnicze:
− psychoterapia,
− aktywnośd ruchowa,
− inne, np. masaż, akupunktura
8.1 Dietoterapia otyłości
Dieta osoby odchudzającej się powinna byd tak skonstruowana, by dostarczała
w ciągu doby produkty z możliwie wszystkich grup produktów żywnościowych.
13
Schemat postępowania w dietoterapii otyłości
1. Zebranie informacji wstępnych
− wiek, płed
− stopieo aktywności fizycznej
− choroby przewlekłe, zaburzenia hormonalne
− styl życia
2. Ocena stanu odżywienia
− wzrost i masa ciała
− wskaźnik masy ciała
− obwód talii i bioder
− skład ciała - zawartośd tkanki tłuszczowej, beztłuszczowej masy ciała, tkanki
mięśniowej, wody
3. Ocena składu ciała (zawartośd tłuszczu)
− wykorzystuje się pomiar gęstości ciała, który jest wprost proporcjonalny do
zawartości wody, a odwrotnie proporcjonalny do zawartości tłuszczu w organizmie;
można ją określid na podstawie pomiarów fałdów skórno-tłuszczowych:
− tkankę tłuszczową podskórną mierzy się fałdomierzem (kalibrowany cyrkiel)
najczęściej na lewej ręce nad mięśniem dwugłowym, trójgłowym ramienia oraz nad
kolcem biodrowym przednim oraz pod kątem dolnym łopatki lewej
− w otyłości grubośd fałdu tkanki podskórnej (nad grzebieniem łopatki i na brzuchu w
okolicy pępka) przekracza 15 mm u mężczyzn i 25 mm u kobiet
− u szczupłego mężczyzny fałd tłuszczowy nie przekracza 1 cm, lokalnie 2 cm, a u
kobiety 1-2 cm, tylko w pewnych miejscach sięga 3 cm
4. Osobnicza historia rozwoju otyłości
− występowanie otyłości u rodziców
− zmiany masy ciała
− typowa, najdłużej utrzymywana masa ciała w wieku dorosłym
− moment wystąpienia otyłości (wcześniejsze epizody odchudzania się) i ich przebieg
5. Wywiad żywieniowy
− ocena jakościowa sposobu żywienia: częstotliwośd, ilośd, wielkośd spożywanych
posiłków; rodzaj, ilośd, częstośd spożywanych produktów
14
− przyczyny i okoliczności nadmiernego i lub niekontrolowanego jedzenia
− ocena ilościowa sposobu żywienia
6. Ustalenie postępowania dietetycznego
Celem wyznaczonym na początku terapii powinna byd redukcja masy ciała
rzędu 10%, a optymalnym przedziałem czasu do uzyskania takiego rezultatu jest zwykle
3-6 miesięcy.
7. Ustalenie energetyczności diety
1. Odgórne ustalenie energetyczności diety np. na 1000 kcal czy 1500 kcal na
dzieo
− dla osób z BMI pomiędzy 27-35 kg/m2 efekt taki można osiągnąd, zmniejszając
kalorycznośd diety o ok. 500 kcal dziennie, co pozwala na utratę w ciągu tygodnia
około 0,5 kilograma tkanki tłuszczowej
− dla osób z BMI > 35, zmniejszenie kaloryczności diety do 1000 kcal dziennie
pozwala na utratę tygodniowo około 1 kg tkanki tłuszczowej
− dieta ubogoenergetyczna powinna byd dobrana indywidualnie dla każdego
pacjenta i dostarczad dla kobiet ok. 1000-1200 kcal, a dla mężczyzn 1200 --1500
kcal
2. na podstawie założonego spadku masy ciała:
− spalenie 1 kg tkanki tłuszczowej dostarcza około 6000-8000 kcal
− optymalny spadek masy ciała to 2-3 kg miesięcznie
− zapotrzebowanie energetyczne dla danej osoby (znane np. z norm lub wyliczone ze
wzorów) dla oczekiwanej masy ciała
− oblicza się dzienny deficyt energetyczny w stosunku do zapotrzebowania i na tej
podstawie ustala poziom energetyczny diety
3. Można ustalid wartośd energetyczną diety osób otyłych, przyjmując
w przybliżeniu całkowite zapotrzebowanie energetyczne jako:
− 15 kcal/kg m.c./dobę dla małej aktywności fizycznej
− 20 kcal/kg m.c./dobę dla średniej aktywności fizycznej
− 25 kcal/kg m.c./dobę dla dużej aktywności fizycznej
4. Ustalenie zaleceo dotyczących udziału poszczególnych składników w diecie
ubogoenergetycznej
Białka
15
− ilośd białka powinna odpowiadad zapotrzebowaniu człowieka zdrowego, to jest:
0,8-1 g/kg m.c./dobę (minimum 50 g na dobę)
− białka powinny stanowid 20-25% wartości energetycznej całodziennego pożywienia
− należy pamiętad o podaży białka pełnowartościowego, pochodzenia zwierzęcego,
które powinno stanowid minimum 50% białka ogółem (dodatkowo 1,75 g
o wysokiej wartości biologicznej na każde 100 kcal deficytu energetycznego).
Węglowodany
− dieta powinna zawierad głównie węglowodany złożone
− ogólna ilośd węglowodanów nie powinna byd mniejsza niż 100-120 g/dobę, co
stanowi ochronę przed zużyciem białka wewnątrzustrojowego na energetyczne
potrzeby organizmu
Indeks glikemiczny:
− określa procentowo szybkośd wzrostu stężenia glukozy we krwi po spożyciu
produktów w porównaniu do wzrostu, jaki następuje po spożyciu tej samej ilości
węglowodanów w postaci czystej glukozy.
− klasyfikuje produkty żywnościowe na podstawie ich wpływu na stężenie glukozy we
krwi i czas pojawienia się zmian − wszystkie produkty węglowodanowe są
porównywane z produktem referencyjnym, którym jest czysta glukoza, i oceniane
w równoważnych ilościach (wagowych)
Produkty żywnościowe
− zostały podzielone w zależności od indeksu glikemicznego na:
1. produkty o niskim indeksie glikemicznym (poniżej 35) np.: marchewka surowa,
produkty z mleka, sucha fasola, soczewica brązowa, żółta, groch arabski, świeże
owoce, zielona fasolka, makaron sojowy, marmolada bez cukru, soczewica zielona,
suszony groch, czarna czekolada (> 70% kakao), fruktoza, soja, orzechy ziemne,
świeże morele, warzywa zielone, pomidor, bakłażany, cukinia, czosnek, cebula
2. produkty o niskim indeksie glikemicznym (poniżej 55) działają powoli i przez dłuższy
czas, powodują łagodne zwiększenie glikemii i insulinemii poposiłkowej
16
3. produkty o wysokim indeksie glikemicznym (powyżej 55) są szybko trawione
i wchłaniane w przewodzie pokarmowym, dochodzi do gwałtownego zwiększenia
glikemii poposiłkowej, a następnie szybkiego zmniejszenia się stężenia glukozy we
krwi
4. produkty o wysokim indeksie glikemicznym (powyżej 75) np. :piwo, ziemniaki
pieczone, frytki, chleb wysoko oczyszczony, puree z ziemniaków, chipsy, miód,
marchewka (gotowana), płatki kukurydziane, popcorn, ryż krótko gotowany, ciasto
ryżowe, ryż dmuchany, bób gotowany, dynia, arbuz
Udział poszczególnych składników w diecie
Błonnik pokarmowy
− zawiera pieczywo razowe, pełnoziarniste, pieczywo typu Graham, pumpernikiel,
kasze, płatki owsiane
− zaleca się zwiększone spożycie produktów zawierających duże ilości błonnika
pokarmowego
− należy dostarczad w ilości nie mniejszej niż 25-30 g dziennie, z czego 25% powinny
stanowid jego składniki rozpuszczalne w wodzie
Zwiększony udział w diecie redukującej masę ciała błonnika pokarmowego:
− wydłuża czasu rozdrabniania i żucia pokarmu - wcześniejsze osiągnięcie uczucia
sytości
− utrudnienia trawienie i wchłanianie - zmniejsza wykorzystanie energii z pożywienia
− powoduje uczucie sytości związane z wypełnieniem żołądka przy relatywnie
mniejszym pobraniu energii z diety, zmniejszając gęstośd energetyczną diety;
− wpływa korzystnie na normalizację zaburzeo przemiany węglowodanowej i
lipidowej w organizmie (zmniejsza stężenie glukozy, insuliny oraz triglicerydów we
krwi)
Tłuszcze
− preferowane są tłuszcze roślinne, zawierające wielonienasycone kwasy tłuszczowe
(z rodziny omega 3) - powinny stanowid 50% wszystkich tłuszczów, w tym nie mniej
niż 4-5 g w ciągu dnia powinny stanowid niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe
− ograniczenie spożycia tłuszczu powinno dotyczyd w największym stopniu tłuszczów
nasyconych
17
− udział energii z tłuszczu powinien wynosid 25-30% (25-35g/dobę)
− spożycie tłuszczów z dietą powinno zapewniad odpowiednią podaż witamin A, D, E,
K
− należy stosowad techniki kulinarne niewymagające dodatku tłuszczu
− trzeba unikad produktów zawierających „ukryty tłuszcz", takich jak: żółte sery,
tłuste sery białe, pasztety, podroby, niektóre wędliny (parówki), dania typu „fast
food", chipsy
Warzywa i owoce
− należy zaplanowad duże spożycie warzyw
− w większości mają bardzo małą wartośd energetyczną (15-30 kcal/100 g),
dostarczają witamin, soli mineralnych, błonnika pokarmowego i pozwalają na
uzyskanie uczucia sytości
− warzywa mogą byd spożywane w ilościach nielimitowanych poza najbardziej
kalorycznymi, takimi jak: ziemniaki, zielony groszek, buraki, bób
− spożycie owoców powinno byd zaplanowane z powodu ich wyższej kaloryczności w
porównaniu z warzywami
− owoce powinny byd spożywanie codzienne w umiarkowanej ilości − 150-200 g
− owoców nie powinno się zastępowad sokami owocowymi, bo zjedzenie owocu
pozwala na uzyskanie uczucia sytości, podczas gdy wypicie podobnej ilości soku nie
daje podobnego wrażenia, a ma podobną wartośd energetyczną lub większą, gdy
dodano cukier
Słodycze
− spożycie wszelkiego rodzaju słodyczy jest całkowicie zabronione
Sól kuchenna
− stosuje się raczej dietę z ograniczeniem soli ze względu na częste występowanie
nadciśnienia tętniczego i obrzęków u osób otyłych
− niedosalanie powoduje też zmniejszenie wartości smakowych potraw, co pomaga
w ograniczeniu ich spożycia (zmniejsza chęd jedzenia)
Płyny
− zalecane są przede wszystkim: woda (wody mineralne), napoje niesłodzone lub
słodzone słodzikami
18
Inne wskazania dietetyczne:
− zastąpienie soków i napojów wodą mineralną − gaszenie pragnienia sokami
(pomimo że są one źródłem witamin i składników mineralnych) i słodkimi napojami
dostarcza do organizmu dodatkową porcję energii, ze względu na zawartośd cukru
− unikanie napojów alkoholowych − są dodatkowym źródłem energii, ponieważ
1 gram czystego alkoholu dostarcza aż 7 kcal
Produkty spożywcze w diecie ubogoenergetycznej można podzielid na
produkty:
− które powinny byd spożywane każdego dnia: chude mięso, odtłuszczone lub
niskotłuszczowe produkty mleczne (napoje, chudy biały ser), 1,0-1,5 litra (4-6
szklanek) niesłodzonych napojów (woda, soki warzywne);
− które mogą byd spożywane w ilości dowolnej, zawierające mniej niż 10%
węglowodanów i niezawierąjące tłuszczu, cechujące się dużą objętością, dużą
zawartością wody, błonnika pokarmowego, witamin, składników mineralnych −
większośd warzyw (min. 500 g dziennie, najlepiej surowych);
− które należy spożywad z umiarem, zawierające 10-15% węglowodanów oraz bardzo
małe ilości białka, niezawierąjące tłuszczu − soki owocowe, owoce, niektóre
warzywa (spożycie słodkich owoców powinno podlegad ograniczeniu, ponieważ
duża zawartośd fruktozy sprzyja lipogenezie); ilośd owoców powinna byd ściśle
obliczona − 150-200 g;
− bogate w węglowodany lub tłuszcz, które należy znacznie ograniczyd lub wykluczyd
z jadłospisu – artykuły mączne i kasze, pieczywo i ciasta, cukier i słodycze, dżemy,
miód, owoce kandyzowane, suszone owoce, surowe owoce (banany, czereśnie,
winogrona, morele, figi), orzechy, ziemniaki, warzywa strączkowe, żółte sery, biały
ser tłusty, mleko pełnotłuste lub skondensowane, tłuste mięsa, tłuszcze
(margaryna, majonez, oliwa i oleje, masło, smalec).
Planowanie posiłków
− spożywanie posiłków porannych
− niepojadanie pomiędzy posiłkami
19
− nieprzejadania się podczas kolacji - powinna byd spożywana 3-4 godziny przed
snem
− posiłki powinny byd spożywane wolno - odczucie sytości, które pojawia się po
pewnym czasie od rozpoczęcia jedzenia
− preferuje się posiłki niewielkie objętościowo i o małej wartości kalorycznej, ale
często podawane – lepsza kontrola uczucia łaknienia, zwiększenie wydatków
związanych z termogenezą poposiłkową i zmniejszenie wahao poziomu glukozy we
krwi po posiłkach
− niezalecanymi technikami kulinarnymi są smażenie i pieczenie z dodatkiem tłuszczu
- smażenie na patelniach teflonowych bez dodatku tłuszczu, pieczenie najlepiej w
folii, grillowanie, gotowanie i duszenie bez dodatku tłuszczu
− należy zrezygnowad z dodatku do potraw: tłuszczu, mąki, zasmażek, majonezów
i sosów
− tłuszcze roślinne, pomimo że muszą znajdowad się w diecie, nie powinny byd
dodawane do surówek i innych potraw w nadmiernej ilości
Aktywnośd ruchowa
− wysiłek fizyczny zapobiega utracie tkanki mięśniowej, poprawia wrażliwośd na
insulinę, tolerancję glukozy i profil lipidowy
− osoby z otyłością androidalną mają większy udział włókien mięśniowych szybko
kurczących się - typu II - charakteryzują się dużą siłą i szybkością skurczu,
wykorzystywane są w wysiłkach typu siłowego, są mniej wrażliwe na insulinę i
posiadają małą zdolnośd wykorzystywania kwasów tłuszczowych jako materiału
energetycznego
− włókna
mięśniowe
typu
I,
wykorzystywane
przy
wysiłkach
typu
wytrzymałościowego, długotrwałych, posiadają większą zdolnośd zużywania
kwasów tłuszczowych w celach energetycznych, dlatego długotrwałe,
systematyczne, ale nie bardzo duże wysiłki (dwiczenia fizyczne, biegi, spacery,
pływanie, jazda na rowerze itp.) powinny byd zalecane w leczeniu otyłości
− wysiłek fizyczny pozwala na zwiększenie wydatku energetycznego, poprawia skład
ciała, zmniejszając udział tłuszczu i chroniąc przed utratą beztłuszczowej masy ciała
20
− dwiczenia fizyczne, dzięki anabolicznemu efektowi, zapobiegają obniżeniu
podstawowej przemiany materii podczas odchudzania, co zapobiega efektowi, jo-
jo„
− wysiłek fizyczny zwiększa zdolnośd do mobilizacji i oksydacji tłuszczu, ułatwia
kontrolę spożywanej żywności, zwiększa wrażliwośd tkanek na insulinę, obniża
stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, obniża ciśnienie tętnicze
− uzyskuje się poprawę wydolności fizycznej i polepszenie samopoczucia.
− dwiczenia fizyczne podczas odchudzania powinny byd wykonywane codziennie lub
przynajmniej 2-3 razy w tygodniu, mied umiarkowany charakter i trwad co najmniej
30 minut
− aby uzyskad maksymalny wydatek energetyczny podczas dwiczeo, w ruchu powinny
byd zaangażowane duże grupy mięśniowe - jazda na rowerze, pływanie, chód,
taniec, narciarstwo biegowe, łyżwiarstwo, piłka nożna, koszykówka, jazda na
rolkach. Ważniejszy od intensywności dwiczeo jest całkowity wydatek
energetyczny. Początkowo nasilenie dwiczeo powinno byd niewielkie i wzrastad
wraz z upływem czasu trwania treningu i oczywiście musi byd dostosowane do
wieku i wydolności pacjenta.
− zwiększanie wydatku energetycznego można uzyskad poprzez „aktywnośd
w codziennym życiu„ np. chodzenie po schodach, praca w ogrodzie, spacery
Leczenie farmakologiczne otyłości − wskazania
− niezadowalające efekty leczenia dietetycznego
− leki podaje się u pacjentów z BMI powyżej 30 kg/m²
− leki podaje się u pacjentów z BMI powyżej 27 kg/m² w przypadku istnienia ryzyka
chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy, a także obciążającego wywiadu
rodzinnego
Podstawę farmakoterapii otyłości stanowią dwa leki nowej generacji (oba
zarejestrowano w Polsce):
1. sibutramina − działająca na ośrodkowy układ nerwowy
2. orlistat − działający w przewodzie pokarmowym
