12. Praca z chorym.ppt

PRACA Z CZ

OWIEKIEM CHORYM

•

Elementy relacji lekarz/psycholog

pacjent

•

Uwarunkowania przebiegu relacji

•

Rodzaje relacji

•

Choroba jako stres

•

Problem informowania o chorobie

•

Radzenie sobie z chorob

•

Problemy zwi

zane z chorob

Zasadnicze elementy to:

•

uznanie, że chory nie odpowiada za swój stan

•

jest zwolniony z pewnych ról społecznych

pod warunkiem, że

•

sam chory uzna swój stan za niepożądany

•

będzie szukał fachowej pomocy

•

będzie współdziałał w procesie leczenia

WŁAŚCIWOŚCI TERAPEUTY

•

bezinteresowno

ść

•

uniwersalizm

•

specyficzno

ść

funkcjonalna

•

neutralizm afektywny

CECHY CHOROBY

•

poza-osobowościowe – ograniczenie aktywności
fizycznej, przyjmowanie leków, ból;

•

zewnątrz-osobowościowe – sposób reagowania
chorego na obciążenia wywołane chorobą;

•

czynniki międzyosobowe – wpływ choroby na
stosunki z rodziną, zmiana ról w rodzinie,
ograniczenie aktywności zawodowej, zakłócenia
związków z otoczeniem;

•

utrudnienia w funkcjonowaniu w roli chorego –na
skutek trudności finansowych, trudności w pełnieniu
obowiązków, niezdolność do rozpoznania choroby.

ELEMENTY SK

ADOWE

ZI TERAPEUTA

CHORY

•

wiara i zaufanie,

•

wzbudzanie nadziei, zmniejszanie lęku,

•

empatia,

•

nawiązanie osobistego kontaktu wyrażającego
troskę o chorego.

FORMULARZ OCZEKIWAŃ PACJENTA

Poniżej przedstawiono listę przyczyn, dla których ludzie szukają
pomocy lekarza oraz oczekiwań wobec lekarzy.
W każdym zdaniu należy otoczyć kółkiem liczbę wskazującą,
czy dane stwierdzenie odnosi się do Pana/i dzisiejszej wizyty.
Jeżeli zgadza się Pan/i z danym stwierdzeniem, to znaczy,
że wyraża ono powody dzisiejszej Pana/i wizyty u lekarza –
to proszę otoczyć kółkiem liczbę

Jeżeli nie jest Pan/i pewien, czy zdanie to wyraża Pana/i odczucia
- należy zaznaczyć liczbę 1;
Jeżeli nie zgadza się Pan/i z danym stwierdzeniem, a więc nie
wyraża ono powodów Pana/i wizyty u lekarza - proszę otoczyć
kółkiem liczbę 0.

Powody mojej dzisiejszej wizyty u lekarza ..

TAK Nie wiem

NIE

1. Chcę, aby lekarz zrozumiał mój problem;
2. Chcę, aby lekarz wyjaśnił mi, co złego się ze mną dzieje;
3. Chcę porozmawiać o niektórych problemach życiowych;
4. Oczekuję, że otrzymam receptę na lekarstwo, które poprawi mój

stan zdrowia;

5. Oczekuję porady dotyczącej mojego stanu nerwowego;
6. Oczekuję pomocy w rozwiązaniu dolegliwości zdrowotnych;
7. Chcę, aby lekarz wyjaśnił moje problemy emocjonalne (związane

np. z lękiem, obniżonym nastrojem);

8. Mój problem utrudnia mi życie, więc potrzebuję wsparcia;
9. Chcę przestać przyjmować lekarstwa, które obecnie przyjmuję;
10. Chcę, aby lekarz wyjaśnił mi, jak poważny jest mój stan

zdrowia;

ANALIZA PSYCHOLOGICZNA SYTUACJI

LEKARZ/PSYCHOLOG-PACJENT

Sytuacja w sensie psychologicznym

•

układ wzajemnych stosunków człowieka z innymi
elementami jego środowiska w określonym czasie

Człowiek jest podmiotem tej sytuacji

•

podmiotowa rola człowieka wiąże się z jego zdolnością do
percepcji sytuacji

•

i tworzenia jej subiektywnego (podmiotowego) obrazu

Subiektywny obraz w

łasnej sytuacji stanowi

podstaw

ę jej przekształcenia na zadanie do

wykonania, a nast

ępnie umożliwia ocenę

i kontrol

ę przebiegu aktywności zadaniowej tak,

aby mog

ła ona osiągnąć swój cel

(Tomaszewski, 1985).

•

Sytuacja obiektywna –

określona przez fizyczne i społeczne właściwości

istniejące niezależnie od obserwatora.

•

Sytuacja subiektywna (psychologiczna) –
powstaje w procesie percepcji i interpretacji
obiektywnych bodźców i zdarzeń przez osoby
uczestniczące.

Sytuacja obiektywna kszta

tuje zachowanie

za po

rednictwem swego podmiotowego

odzwierciedlenia.

UWARUNKOWANIA PRZEBIEGU KONTAKTU

LEKARZ/PSYCHOLOG

PACJENT

poznawcze odzwierciedlenie

aktualnej sytuacji

ciwo

ci indywidualne

emocjonalne odzwierciedlenie

aktualnej sytuacji

SPOSOBY POST

POWANIA

Z OSOBAMI O R

NYCH TYPACH OSOBOWO

Typ zale

ny – stawia duże wymagania

•

okazywać znaczne zaangażowanie i chęć
niesienia pomocy;

•

ograniczać żądania pacjenta, jeżeli są do tego
przesłanki;

•

traktować go w sposób otwarty i bezpośredni;

•

unikać bezpośredniej konfrontacji (przenieść
odpowiedzialność na pacjenta)

Typ w

adczy

adczy – przesadnie zamiłowany do

porządku, z poczuciem władzy

•

systematycznie i wyczerpująco informować o
przebiegu choroby i leczenia;

•

jak najczęściej włączać pacjenta w
podejmowanie decyzji i sprawowania opieki nad
sobą;

•

wyrażać uznanie i zachęcać go do aktywności,
co zapewni większe poczucie kontroli nad
przebiegiem zdarzeń.

Typ dramatyzuj

cy – nadmiernie pobudliwy

emocjonalnie

•

nie szczędzić pochwał i nie zachowywać dużego
dystansu (chce być atrakcyjny);

•

odwodzić go od emocjonalnego angażowania
się;

•

pozwolić na swobodne wypowiedzi o własnych
obawach, co pomaga rozładować tłumione
emocje.

Typ cierpi

tniczy

tniczy – traktuje siebie jako ofiarę

•

przemóc w sobie niechęć do współpracy;

•

nie wzmacniać go w roli chorego;

•

wspomagać członków rodziny i doradzać im, jak
postępować z chorym;

•

delikatnie, acz stanowczo określić zakres
współpracy z pacjentem celem nie dopuszczenia
do nadmiernego uzależnienia się od lekarza.

Typ podejrzliwy

Typ podejrzliwy – nieufny, doszukujący się

drugiego dna

•

jak najdokładniej informować o postępowaniu
diagnostycznym i leczeniu;

•

traktować go życzliwie i uprzejmie;

•

przyjmować do wiadomości podejrzenia pacjenta
stale niezadowolonego, ale ich nie potwierdzać.

Typ

„

wielko

ciowy

”

” – uważa siebie za kogoś

bardzo ważnego, niezwykłego

•

pozwolić na nieskrępowane zachowanie, uznając
chorego za osobę godną szacunku;

•

przekonująco uzasadniać własne decyzje,
zwłaszcza, gdy chory usiłuje je podważyć
(sprawdza kompetencje lekarza);

SZCZEGÓLNE PRZYPADKI RELACJI

LEKARZ/PSYCHOLOG-PACJENT

pacjent hipochondryczny ze skargami

somatycznymi

pacjent nie stosujący się do zaleceń

pacjent z przewlekłym bólem

pacjent chory onkologicznie

PROBLEMATYKA

•

wpływ czynników emocjonalnych na pacjenta
onkologicznego i jego rodzinę

•

psychologiczne uwarunkowania adaptacji do
choroby

•

jakość życia w trakcie i po leczeniu onkol.

•

wpływ choroby na rodzinę

•

interwencje psychologiczne

•

terapia psychologiczna

•

wsparcie społeczne

PROBLEMATYKA

INFORMOWANIA

•

waga problemu informowania

•

uwarunkowania spo

eczno

kulturowe

•

uwarunkowania psychologiczne

•

informowanie a jako

ść

ycia

UWARUNKOWANIA

SPO

ECZNO

KULTUROWE

Schwarz R., Szamburska J., Juczyński Z. Telling the truth in

cancer disease: attitudes in Germany and Poland.
International Congress of Psychosocial Oncology, 12-14
October 1992, Beaune, France.

Juczyński Z., Schwarz R., Andrejewa T. Informing patients

about  their  ilness:  who  should  be  informed,  how  much
information should be given, when and how.  comparative
polish-german-byelorussian study. The  10th  Conference
of  the  European  Health  Psychology  Society. Dublin,
September 1996.

Juczyński Z., Schwarz R., Andrejewa T. (2002). Informowanie

o chorobie nowotworowej w opinii polskich, niemieckich i
białoruskich studentów medycyny. Psychoonkologia, 2,
47-51.

POSTAWY WOBEC INFORMOWANIA

Niemcy Polacy Bia

orusini

RADYKALNA

OCHRANIAJ

zawsze mówić
całą prawdę,
natychmiast
i bezpośrednio

mówić, gdy choroba jest uleczalna
tak, aby pozostawić nadzieję,
po uprzednim przygotowaniu,
a najpierw uzgodnić z rodziną

Tang S., Lee S. (2004). Cancer diagnosis and
prognosis in Taiwan: patients preferences versus
experiences. Psycho-Oncology, 13, pp. 1-13.

prymat zasady etycznej

"nie szkodzić"

nad prawem respektowania autonomii

bezpieczeństwo – spokój – pogoda ducha – nadzieja

ochrona pacjenta, informowanie rodziny

zmiany w ostatnich 15-latach

Badania 449 pacjentów w wieku 18-83
diagnoza potwierdzona histopatologicznie
wywiad, skala 5-stopniowa

wiedza

94% zna diagnozę choroby

58% jest świadoma prognozy

poinformowani:

o diagnozie – 91%

o prognozie – 45%

znajomo

ść

medycznej nazwy – 91%

fazy choroby – 30%

szans przeżycia – 4,4%

oczekiwanej długości życia – 3,8%

BADANIA LEKARZY

ONKOLOG

N=106 lekarzy stale opiekujących się
chorymi onkologicznie;
Badania ankietowe, anonimowe (85%
zwrotów) w Łodzi

Jak Twoim zdaniem wi

kszo

ść

chorych na raka

chcia

aby zosta

poinformowana o swojej chorobie:

natychmiast i wyczerpująco, niezależnie od szans wyleczenia

natychmiast i wyczerpująco, ale gdy jest możliwe wyleczenie

wyczerpująco, ale po odpowiednim przygotowaniu psychicznym

aby lekarz nie ujawniał niekorzystnych informacji

zdaniem lekarzy

w przypadku w

asnej choroby

sami mało wiedzieć, ale rodziny należy powiadomić
wyczerpująco 5

poznać ogólne informacje, bez używania słowa „rak”

lepiej nic nie wiedzieć o swojej chorobie

inne możliwości

zdaniem lekarzy

w przypadku w

asnej choroby

Juczyński Z., Czechowicz E. (1997).
Informowanie pacjenta o chorobie nowotworowej
w opinii i praktyce lekarskiej. Nowotwory, 47, 43-57.

BADANIA CHORYCH ONKOLOGICZNIE

Grupy badane:

v Aktywnie leczeni (pacjenci hospitalizowani)

(N=60; M-40%; K-60%)
rak płuc, jelita, krtani, narządów rodnych

v Po mastektomii (Kluby Amazonek) (N=105)

v Chorzy w opiece paliatywnej

(N=41; M-29%; K-71%)
różne rozpoznania

Badania zostały przeprowadzone przez studentki V r. psychologii
IPS UJ: J. Maślanka, M. Rysińska i A.Pyszniak oraz
IP UŁ: B. Kazimierska, M. Kowalczyk w r. 2002

Porównanie wyników badania lekarzy i chorych

„Czy w przypadku takiej choroby, jak rak, lekarz

powinien poinformować o diagnozie:

q zawsze

q tylko wtedy, gdy choroba jest uleczalna

q tylko wtedy, gdy chory chce szczegółowych informacji

q tylko wtedy, gdy sądzi, że chory jest na to psychicznie

przygotowany

q lepiej nie informować

q inne

Lekarze %

Chorzy %

„

Gdy rokowanie jest niekorzystne, lekarz powinien:

v powiedzieć choremu całą prawdę 3

v powiedzieć choremu prawdę

w takim stopniu, aby pozostawić
nadzieję

v powiedzieć prawdę tylko wtedy,

gdy chory wyraźnie tego chce

v nie ujawniać niekorzystnego

rokowania

v inne możliwości

Lekarze %

Chorzy %

Badania chorych

„

Niekorzystne informacje lekarz:

q przekazać bezpośrednio choremu 61

q uzgodnić z rodziną, czy i w jaki

sposób poinformować chorego

q przekazać rodzinie, aby ona mogła

zdecydować, czy chce
poinformować chorego

q przekazać choremu

w obecności rodziny

q nie przekazywać, ani choremu,

ani rodzinie

powinien (%)

faktycznie (%)

Niekorzystne informacje lekarz powinien:

58%

42%

ZGODNOSC

BRAK ZGODNOSCI

OCZEKIWANIA I DO

WIADCZENIA

SPOS

B PRZEKAZYWANIA

NIEPOMY

LNYCH INFORMACJI

Grupy:

ospit.

ast.

aliat.

ZGODNOŚĆ

BRAK ZGODNOŚCI 33

chi kw. p<.03

„

W jaki spos

b zosta

y przekazane

informacje

chorobie

w %

bezpośrednio choremu –

v w sposób wcześniej uzgodniony z rodziną – 3
v

informacje przekazano rodzinie –

v przekazano choremu w obecności rodziny – 2
v

nie przekazano informacji –

v inne możliwości –

„

lnie, odno

nie swojej choroby :

w %

otrzymałem wszystkie informacje,

jakich oczekiwałem –

§ otrzymałem w niewystarczającym stopniu – 27
§

nie otrzymałem pewnych informacji, gdyż

nie pytałem –

§ nie przekazano informacji, ani mnie

ani rodzinie –

INFORMOWANIE PACJENT

Z CHOROB

ALZHEIMERA

Clafferty R.(1999). Informing patients with

Alzheimer’s disease about their diagnosis.
Psychiatric Bulletin, 23, pp.394-396.

q argumenty za i przeciw

lekarz musi ocenić czy pacjent chce wiedzieć

ocenić jego wiedzę na temat choroby

ustalić zamiary pacjenta odnośnie leczenia

„Niekorzystne informacje lekarz (w %):

q przekazał bezpośrednio pacjentowi

q inne możliwości

DESTRUKCYJNE

KONSTRUKTYWNE

UWARUNKOWANIA PSYCHOLOGICZNE

–

WYNIKI BADA

INFORMOWANIE

DYSPOZYCYJNY

OPTYMIZM

STRATEGIE

RADZENIA SOBIE

zmienne niezależne

„

Gdy przewidywany jest niepomy

lny przebieg choroby,

to lekarz powinien

(w %):

• powiedzieć choremu całą prawdę

• inne możliwości

Optymizm

wysoki

Optymizm

niski

„

Niekorzystne informacje lekarz powinien

• przekazać bezpośrednio pacjentowi

• inne możliwości

„

lnie, odno

nie swojej choroby

• otrzymałem oczekiwane informacje

• inne możliwości

INTERPRETACJA WYNIK

W BADA

INFORMOWANIE

{zmienna niezależna}

JAKO

ŚĆ

YCIA

QLQ C

„

lnie, odno

nie swojej choroby otrzyma

oczekiwane informacje:

Grupa A

–

TAK

Grupa B

–

NIE

JAKO

ŚĆ

YCIA

GRUPA A

GRUPA B

F. w rolach

F. poznawcze

F. emocjonalne

F. spoleczne

PREDYKTORY JAKO

YCIA

ANALIZA REGRESJI

BEZRADNO

ŚĆ

/BEZNADZIEJNO

ŚĆ

FUNKCJONOWANIE PSYCHOSPO

ECZNE

BJAWY

FIZYCZN