- 159 -
Patofizjologia wątroby
- 159 -
Patofizjologia wątroby
- 160 -
ROLA FIZJOLOGICZNA WĄTROBY
ALBUMINA
BILIRUBINA
BILIRUBINA
ERYTROCYTY
120 DNI
ROZPAD
naczynie
włosowate
Hb
układ
siateczkowo-
ś
ródbłonkowy
BILIWERDYNA
2H
GLOBINA
Fe
3+
O
2
CO
PRZEMIANA HEMOGLOBINY W KOMÓRKACH
UKŁADU SIATECZKOWO-ŚRÓDBŁONKOWEGO
- 161 -
PRZEMIANA BILIRUBINY
- 162 -
nadmierne
wytwarzanie bilirubiny
Ŝ
ółtaczka hemolityczna
nieefektywnej erytropoezy
choroba
Addisona-Biermera
talasemie
1. PRZEMIANA HEMU W BILIRUBINĘ WOLNĄ
ZABURZENIA PRZEMIAN BILIRUBINY
- 163 -
obni
Ŝ
one powinowactwo albumin do bilirubiny
w kwasicy
kwas acylosalicylowy
Ŝ
ółtaczka j
ą
der podstawnych mózgu
2. TRANSPORT W OSOCZU BILIRUBINY ZWIĄZANEJ Z ALBUMINAMI
zespół Gilberta
antybiotyki
i leki przeciwrobacze
upo
ś
ledzenie ukrwienia w
ą
troby
zastój krwi w w
ą
trobie
niewydolno
ść
prawokomorowa
kra
ń
cowy wysiłek fizyczny
upo
ś
ledzenie syntezy
białek no
ś
nikowych
głód
tyreotoksykoza
3. WYCHWYTYWANIE BILIRUBINY PRZEZ WĄTROBĘ
- 164 -
TYP I
ci
ęŜ
ka posta
ć
ZESPÓŁ CRIGLERA-NAJJARA
4. ŁĄCZENIE BILIRUBINY Z KWASEM GLUKURONOWYM
W MIKROSOMACH HEPATOCYTÓW
TYP II
- 165 -
uszkodzenie hepatocytów
wirusowe zapalenie w
ą
troby
alkohol
leki
CCl
4
zastój
Ŝ
ółci w kanalikach
leki doustne przeciwcukrzycowe
niedoczynno
ść
tarczycy
pochodne tiomocznika
sterydy o działaniu anabolicznym
5. WYDZIELANIE BILIRUBINY SPRZĘśONEJ
DO ŚWIATŁA KANALIKÓW śÓŁCIOWYCH
zahamowanie transportu
przez przewody wewn
ą
trzw
ą
trobowe
wewn
ą
trzzrazikowe
przerzuty
nowotworowe
do w
ą
troby
ograniczenie dro
Ŝ
no
ś
ci
zewn
ą
trzw
ą
trobowych
przewodów
Ŝ
ółciowych
pierwotna marsko
ść
w
ą
troby
6. TRANSPORT BILIRUBINY SPRZĘśONEJ PRZEZ DROGI śÓŁCIOWE
- 166 -
terapia antybiotykami
w niewydolno
ś
ci nerek
7. REDUKCJA BILIRUBINY SPRZĘśONEJ
PRZEZ BEZTLENOWE DROBNOUSTROJE JELITOWE
8. ZABURZONE WYDALANIE PRZEZ NERKI
UROBILINOGENU I BILIRUBINY SPRZĘśONEJ
- 167 -
WEWN
Ą
TRZW
Ą
TROBOWA
ZEWN
Ą
TRZW
Ą
TROBOWA
DOPŁYW
ś
ÓŁCI DO PRZEWODU POKARMOWEGO
st
ęŜ
enia bilirubiny
we krwi i tkankach
st
ęŜ
enia kwasów
Ŝ
ółciowych
we krwi i tkankach
st
ęŜ
enia cholesterolu
i lipidów całkowitych we krwi
Ŝ
ółtaczka zastoinowa
ś
wi
ą
d skóry
stolce tłuszczowe
utrata
masy ciała
wchłanianie witamin A, D
3
, E, K
upo
ś
ledzenie
syntezy
protrombiny
kurza
ś
lepota
osteomalacja
skłonno
ść
do krwawie
ń
CHOLESTAZA
- 168 -
WZROST STĘśENIA CHOLESTEROLU WE KRWI W śÓŁTACZCE ZASTOINOWEJ WYNIKA Z:
CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE SKŁAD śÓŁCI
CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE MOTORYKĘ PĘCHERZYKA
- 169 -
procesów syntezy
białek
obrz
ę
ki
w
ę
glowodanów
hipoglikemia
tłuszczów
hipocholesterolemia
hipolipoproteinemia
upo
ś
ledzenie
czynno
ś
ci odtruwaj
ą
cej
encefalopatia w
ą
trobowa
zmiany hemodynamiczne
zespół w
ą
trobowo-nerkowy
zaburzenia przemiany barwnikowej
metabolizm bilirubiny
poda
Ŝ
bilirubiny do jelita
- odbarwione stolce
zawarto
ść
urobilinogenu
- ciemna barwa moczu
nadci
ś
nienie w układzie wrotnym
Ŝ
ylaki przełyku
- niedokrwisto
ść
hemolityczna
- trombocytopenia
- leukopenia
Ŝ
ylaki odbytu
głowa meduzy
wodobrzusze
obrz
ę
ki
splenomegalia
metabolizm hormonów
hiperestrogenizm, hiperandrogenizm
- zaburzenia miesi
ą
czkowania
- rumie
ń
dłoni
- ginekomastia
- zanik owłosienia ciała
- paj
ą
czki naczyniowe
wydzielania AVP i aldosteronu
- obrz
ę
ki
KONSEKWENCJE NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY
- 170 -
WODOBRZUSZE
nadci
ś
nienie wrotne
limfogenezy
(7-11 l/d)
przeci
ąŜ
enie i uszkodzenie
naczy
ń
chłonnych
przenikanie płynu surowiczego
do jamy otrzewnej
zastój w kr
ąŜ
eniu wrotnym
zdolno
ś
ci
absorpcyjnych
otrzewnej
upo
ś
ledzona
synteza albumin
utrudniony odpływ
krwi
Ŝ
ylnej z w
ą
troby
hipoperfuzja w
ą
troby
uwalnianie substancji
pobudzaj
ą
cych
aldosterogenez
ę
retencji Na
+
przez nerki
HIPERWOLEMIA
upo
ś
ledzony katabolizm
aldosteronu
hiperaldosteronizm
wtórny
ci
ś
nienia
onkotycznego
osocza
PATOGENEZA WODOBRZUSZA
utrudniony odpływ krwi
z
Ŝ
yły głównej dolnej
efektywnej ilo
ś
ci
krwi kr
ąŜą
cej
aktywacja układu
adrenergicznego
hipoperfuzja
nerek
aktywacja układu RAA
retencja
Na
+
przez nerki
obrz
ę
k ko
ń
czyn dolnych
syntezy czynników
natriuretycznych
- 171 -
NADCI
Ś
NIENIE WROTNE
SYNTEZA ALBUMIN
WTÓRNY HIPERALDOSTERONIZM
wykształcenie si
ę
kr
ąŜ
enia obocznego
przedostawanie si
ę
substancji toksycznych
do kr
ąŜ
enia ogólnego
st
ęŜ
enia we krwi:
amoniaku
merkaptanów
kwasów tłuszczowych C
5
- C
8
ß-hydroksylowanych
amin biogennych
GABA
st
ęŜ
enia we krwi
nie zwi
ą
zanych z białkami
biologicznie aktywnych
metabolitów
amoniogeneza w nerkach
zasadowica
hipokaliemia
osłabienie bariery
krew
−
mózg
hiperamonemia
st
ęŜ
enia mocznika
i kreatyniny
zespół w
ą
trobowo
−
nerkowy
TOKSYCZNE USZKODZENIE OUN
upo
ś
ledzenie przekazywania impulsów
st
ęŜ
enia neuroprzeka
ź
ników
o działaniu pobudzaj
ą
cym
upo
ś
ledzenie metabolizmu
energetycznego neuronów
uszkodzenie błon
neuronów i
ich przepuszczalno
ś
ci
przenikanie substancji
toksycznych z krwi do mózgu
encefalopatia w
ą
trobowa
MARSKOŚĆ WĄTROBY
- 172 -
NH
3
we krwi
hiperwentylacja
pCO
2
zasadowica oddechowa
ułatwione przenikanie
NH
3
do tkanki mózgowej
TOKSYCZNE DZIAŁANIE NH
3
W OUN
nasilona synteza
glutaminy
zasobów ATP
i
α
-ketoglutaranu
zmiana transportu H
2
O,
elektrolitów i substratów
do i z komórek nerwowych
hipoperfuzja
tkanki mózgowej
niedotlenienie mózgu
działanie antagonistyczne
do acetylocholiny
st
ęŜ
enia neuroprzeka
ź
ników
pobudzaj
ą
cych:
kwasu asparaginowego
i glutaminowego
inaktywacja glukagonu
glukagonu
glukoneogenezy
glikemii
inaktywacja insuliny
insuliny
nasilenie wychwytywania przez mi
ęś
nie
szkieletowe aminokwasów rozgał
ę
zionych
przemian aminokwasów rozgał
ę
zionych
Val, Leu, Ileu
Val + Leu + Ileu
Fen + Tyr
3,0 – 3,5
=
w encefalopatii w
ą
trobowej: 0,6 – 1,2
MARSKOŚĆ WĄTROBY
- 173 -
- 174 -
NIEWYDOLNA W
Ą
TROBA
hiperaldosteronizm wtórny
K
+
alkaloza metaboliczna
utrata kwasów z wymiotami
alkaloza oddechowa
synteza mocznika
NH
3
hiperwentylacja
pCO
2
glukoneogeneza
kwasu mlekowego i pirogronowego
kwasica mleczanowa
kwasica metaboliczna
niedotlenienie tkanek
niewydolno
ść
nerek
kwasica cewkowa typu dystalnego
F
A
Z
A
W
C
Z
E
S
N
A
F
A
Z
A
P
Ó
Ź
N
A
RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA W NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY
- 175 -
utrudnione sprz
ę
ganie
i wydzielanie bilirubiny
fosfataza alkaliczna - prawidłowa
lub nieznacznie podwy
Ŝ
szona
uszkodzenie hepatocytów
w wyniku zapalenia wirusowego
lub uszkodzenia toksycznego
wska
ź
niki
uszkodzenia
hepatocytów
ALAT, AspAT
znacznie podwy
Ŝ
szone
GGTP
Fe
bilirubina
w moczu
bilirubina
całkowita we krwi
skutki
wska
ź
niki zastoju
obecna
bilirubiny
po
ś
redniej
bilirubiny
bezpo
ś
redniej
RÓśNICOWANIE śÓŁTACZEK
- 176 -
wska
ź
niki
uszkodzenia
hepatocytów
bilirubina
w moczu
bilirubina
całkowita we krwi
wska
ź
niki zastoju
skutki
fosfataza alkaliczna
znacznie podwy
Ŝ
szona
sterkoblilinogenu
(odbarwienie stolca)
brak bilirubiny
w jelicie
st
ęŜ
enie kwasów
Ŝ
ółciowych we krwi
bilirubiny
po
ś
redniej
bilirubiny
bezpo
ś
redniej
obecna
ALAT, AspAT
prawidłowe
lub nieznacznie
podwy
Ŝ
szone
GGTP
mechaniczna
(pozaw
ą
trobowa)
nowotwory, torbiele,
kamienie
Ŝ
ółciowe
niemechaniczna
(
ś
ródw
ą
trobowa)
niektóre leki, alkohol,
ci
ąŜ
a, marsko
ść
w
ą
troby,
stany pooperacyjne
zastój
Ŝ
ółci w drogach
wewn
ą
trzw
ą
trobowych,
gromadzenie barwników
Ŝ
ółciowych w w
ą
trobie
uszkodzenie hepatocytów
- 177 -
wska
ź
niki
uszkodzenia
hepatocytów
bilirubina
w moczu
bilirubina
całkowita we krwi
wska
ź
niki zastoju
fosfataza alkaliczna
- prawidłowa
bilirubiny po
ś
redniej
nieobecna
ALAT, AspAT
prawidłowe
lub nieznacznie
podwy
Ŝ
szone
hemolityczna
nadmierna hemoliza
krwinek czerwonych
urobilinogenu
sterkobilinogenu
- 178 -