1

Strategie zapobiegania

chorobom.

Poziomy zapobiegania.

Badania przesiewowe.

obejmuje następujące stadia:



początek patologicznego procesu;



stadium przedobjawowe od początku patologicznego
procesu do pojawienia się pierwszych objawów podmiotowych
lub przedmiotowych;



stadium klinicznych objawów;



choroba może ulec remisji, nawrotowi, spontanicznej regresji
lub może rozwinąć się prowadząc do śmierci;

Wykrycie i leczenie w jakimkolwiek stadium choroby może

zmienić jej historię naturalną, jednak wyniki każdego
działania można określić tylko wtedy kiedy przebieg
danej choroby bez leczenia jest znany.

Naturalna historia choroby

stadium choroby:

wyleczenie

brak choroby

stadium

stadium

inwalidztwo

stadium

(podatność)

przedkliniczne

kliniczne

zgon

przewlekłe

Naturalna historia choroby

działania

zapobiegawcze:

Profilaktyka

pierwotna (I fazy):

Profilaktyka

wtórna (II fazy):

Medycyna

lecznicza:

Profilaktyka
III fazy:

wyznaczniki:

czynniki ryzyka

objawy

objawy i oznaki

oświata zdrowotna,
ochrona środow,
uodparnianie,
polityka społeczna

wczesne
wykrywanie

i leczenie

diagnoza

i leczenie

rehabilitacja,
opieka
społeczna

Profilaktyka pierwotna (I fazy) - mająca na celu
utrwalenie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia i
zapobieganie szerzeniu się niekorzystnych wzorców
zachowań, w odniesieniu do osób zdrowych

Profilaktyka wtórna (II fazy) - zapobieganie
konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i
leczenie (przesiewowe badania skriningowe mające na celu
wykrycie osób chorych),

Profilaktyka III fazy, której działania zmierzają w
kierunku zahamowania postępu choroby oraz ograniczeniu
powikłań.

Realizacja działań profilaktycznych?



Obserwacja sytuacji zdrowotnej społeczeństwa wykonywana, w znacznym

zakresie przez stacje sanitarno – epidemiologiczne i administrację
państwową



Kontrola planowania i wykonywania czynności profilaktycznych przez

specjalistyczne działy, takie jak np. szczepienia ochronne, oświata
zdrowotna (akcje promocyjne), działalność przedsiębiorstw „DDD”
(dezynfekcja, dezynsekcja, deratyzacja), zabezpieczanie higieny wody,
żywności i żywienia. Kontrola ta realizowana jest głównie przez PIS
(Państwowa Inspekcje Sanitarna)



Dbałość o naturalne warunki środowiska życia (ekologia) i walka z

zanieczyszczaniem środowiska



Indywidualne rozmowy lekarzy z osobami zagrożonymi określoną chorobą

lub chorobami w sprawie unikania czynników ryzyka np. w zagrożeniu
zawałem, nadciśnieniem, chorobą zawodową



Działania na szczeblu państwowym i administracyjnym, np. zakaz

palenia papierosów w miejscach publicznych (puby, restauracje), zakaz
reklamy wyrobów tytoniowych, obowiązek umieszczania napisów
ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów tytoniowych

Procedura

badania

przesiewowego

(screening)

2

Warunki uzasadniające podejmowanie badań

przesiewowych:

1. Choroba stanowi ważny problem społeczny.
2. Istnieją skuteczne metody leczenia choroby.
3. Naturalna historia choroby jest dobrze poznana.
4. Występują dostatecznie wyraźne objawy wczesne.
5. Istnieją metody diagnostyczne wykrycia wczesnych stadiów choroby.
6. Dostępne są odpowiednie możliwości weryfikacji diagnostycznej,

rozpoznań i oceny postępowania terapeutycznego.

7. Metody badań przesiewowych są pozbawione ryzyka powikłań i będą

akceptowane przez badanych.

8. Ustalone są zasady, kogo należy zaliczyć do grupy chorych

wymagających leczenia.

9. Wykrywanie wczesnych stadiów chorobowych będzie procesem

ciągłym.

10. Koszty wykrywania i leczenia są ekonomicznie uzasadnione i

możliwe do pokrycia z budżetu służby zdrowia.

Wpływ badań przesiewowych na zapadalność

Czas

Badanie

przesiewowe

Współczynniki zapadalności w populacji bez

badań przesiewowych

Z

a

p

a

d

a

ln

o

ść

Czas

Badanie przesiewowe

(tylko przeprowadzane ciągle)

Współczynniki zapadalności w populacji bez badań

przesiewowych

Z

a

p

a

d

a

ln

o

ść

Testy diagnostyczne powinny być:



Proste



Powtarzalne (rzetelne)



Trafne

Powtarzalność (rzetelność) testu – wyraża

stopień zgodności pomiarów (wyników)
w sytuacji, gdy test jest powtarzany w takich
samych warunkach

Powtarzalność testu zależy od:



dokładności pomiaru



stałości zjawiska będącego przedmiotem
pomiaru



zdolności obserwatora do interpretacji
wyników

Trafność diagnostyczna testu

(+)

(-)

OGÓŁEM

(+)

a

b

a+b

(-)

c

d

c+d

OGÓŁEM

a+c

b+d

a+b+c+d

BADANIE WZORCOWE

TEST

DIAGNOSTYCZNY

Dokładność rozpoznania =

Rzeczywista częstość choroby =

a+d

a+b+c+d

a+c

a+b+c+d

(+)

(-)

OGÓŁEM

(+)

a

b

a+b

(-)

c

d

c+d

OGÓŁEM

a+c

b+d

a+b+c+d

BADANIE WZORCOWE

TEST

DIAGNOSTYCZNY

Czułość =

Swoistość =

a

a+c

WPD =

a

a+b

WPU =

d

c+d

d

b+d

Wartość predyktywna ujemna

Wartość predyktywna dodatnia

3

Czułość testu diagnostycznego – prawdopodobieństwo wykrycia
choroby pod warunkiem, że osoba jest rzeczywiście chora

Swoistość testu diagnostycznego – prawdopodobieństwo, że test
diagnostyczny da wynik negatywny, pod warunkiem, że osoba jest
zdrowa

Wartość predyktywna dodatnia – prawdopodobieństwo rzeczywistej
choroby pod warunkiem, że wynik testu był pozytywny

Wartość predyktywna ujemna – prawdopodobieństwo braku choroby
pod warunkiem, że wynik testu był ujemny

CUKRZYCA

Poziom cukru w

krwi

(+)

(-)

OGÓŁEM

(+)

66

98

164

(-)

84

9752

9836

OGÓŁEM

150

9850

10 000

Rzeczywista częstość choroby = 150 /10 000 =1,5%

Dokładność rozpoznania = (66 + 9752) /10 000 = 98%

Czułość = 66 /150 = 44%

Swoistość = 9752 /9850 = 99%

Wartość predyktywna dodatnia = 66 /164 = 40%

Wartość predyktywna ujemna = 9752 / 9836 = 99%

TEST

>130 mg%

<=130 mg%

Wskaźnik wiarygodności dla dodatniego wyniku (Positive

likelihood ratio) - określa stosunek prawdopodobieństwa uzyskania
wyniku dodatniego u osoby chorej do prawdopodobieństwa uzyskania
wyniku dodatniego u osoby zdrowej.

LR+ = czułość / (1-swoistość)

Wskaźnik wiarygodności dla wyniku ujemnego (Negative

likelihood ratio) - określa stosunek prawdopodobieństwa uzyskania
wyniku ujemnego u osoby chorej do prawdopodobieństwa uzyskania
wyniku ujemnego u osoby zdrowej

LR- = (1-czułość) / swoistość

>10  wysoki wzrost prawdopodobieństwa, decyzja rozstrzygająca
5-10  średni wzrost prawdopodobieństwa
2-5  mały wzrost prawdop.
1-2  minimalny wzrost
1  bez wpływu na prawdopodobieństwo
0.5-1  minimalne zmniejszenie prawdopod
0.2-0.5  małe zmniejszenie prawdop
0.1-0.2  średnie zmniejszenie prawdop.
<0.1  wysokie, jednoznaczny spadek prawdopodob.

Fagan’s nomogram for
calculation of post-test
probabilities. Blue (solid)
arrows indicate post-test
probability of diagnosis
during follow-up for men
with prostate specific
antigen (PSA)
concentrations above given
cut-offs. Red (broken)
arrows indicate post-test
probability of diagnosis
during follow-up for men
with PSA concentrations
below given cut-offs

Zależność między czułością i swoistością
testów diagnostycznych

POPULACJA

POPULACJA

ZDROWYCH

CHORYCH

Granica

najwyższej

czułości

Granica

najwyższej
swoistości

FN

FP

Zależność między czułością i swoistością
testów diagnostycznych

Krzywa ROC

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

100 - swoistość

c

z

u

ło

ś

ć

glukoza

[mg%]

Czułość

Swoistość

100 -

Swoistość

80

100

1,1

98,9

90

98

7

93

100

97

25

75

110

92

48

52

120

88

68

32

130

85

82

18

140

74,3

91

9

150

64

96

4

160

56

98,3

1,7

170

52

99,6

0,4

180

50

99,9

0,1

190

44,3

99,9

0,1

200

37

100

0

4

Pole pod krzywą (AUC - area under
curve)

Jest to wskaźnik mocy diagnostycznej testu.
Wartość wskaźnika AUC przyjmuje wartości z
przedziału [0,1]; im większa, tym lepszy model.

Czułość

1-Swoistość

Ocena efektywności programu przesiewowego

– jakie miary?



Umieralność



czas przeżycia od momentu diagnozy



stopień zaawansowania choroby



odsetek przypadków wykrytych we wczesnym stadium



nawroty choroby



jakość życia

Populacja

Populacja

2 test

1

t

e

st

Testowanie wielokrotne –testy równoległe

Cz

Sw

FN

FP

WPD

WPU

Populacja

1

tes

t

Testowanie wielokrotne –testy seryjne

2

tes

t

Cz

Sw

FN

FP

WPD

WPU

Podstawy prawne

• USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o

świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych

• ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 21

grudnia 2004 r.

w sprawie zakresu świadczeń opieki

zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz
okresów, w których te badania są przeprowadzane

• ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 24

września 2013 r.

w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki
zdrowotnej

(

0- ostatnia klasa szkoły ponadgimnazjalnej do

ukończenia 19 roku życia

)

- Lekarz POZ