Łódź, dnia ......................... 

 
............................................ 

Imię i Nazwisko 
 

............................................ 

Nr indeksu  

 
 

Do Dziekana  

Wydziału .............................................. 

Politechniki Łódzkiej 

 
 

PODANIE 

 

Uprzejmie proszę o udzielenie mi rejestracji warunkowej na semestr .... w roku akademickim 
............... 
 
Posiada następujące braki: 
 
Semestr I 
 

Przedmiot Ilość Punktów 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
Semestr II 
 

Przedmiot Ilość Punktów 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 

Z poważaniem 

 

............................................. 

Podpis