Pa³eczki Gram-ujemne tlenowe lub wzglêdnie beztlenowe

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub wzgl

dnie beztlenowe

by jest_dobrze

Strona – 1 –

1) Pałeczki Gram-ujemne: ró

ne grupy, wymagania, diagnostyka, wra

liwo

ść

/oporno

ść

chorobotwórczo

ść

: endotoksyna + ró

nie: egzotoksyny, fimbrie, białka, otoczki

2) Podział pałeczek gram-ujemnych:

jelitowe

niefermentuj

oksydazo(+)fermentuj

ce kokopałeczki

niewybredne,

zakrzywione,

małe, b. zró

nicowana

grupa

zwykłe podło

McConkey – wybiórczo-
ró

nicuj

zwykłe podło

wybredne

Enteropatogenne

zaka

enia oportunistyczne

zaka

enia

oportunistyczne, cz

sto

szpitalne

enteropatogenne

wzgl

dnie beztlenowe

tlenowe

5-10% CO2

rodzina:
Enterobacteriaceae

E. coli, Klebsiella,
Proteus, Providencia,
Morganella, Serratia,
Citrobacter, Enterobacte
Shigiella Salmonella

Pseudomonas,
Acinetobacter

Vibrio pH-8,6,
Campylobacter,
Helicobacte

Haemophilus, Bordetella,
Brucella, Pasteurella,
Francisella, Gardnerella,
Legionella

3) Pałeczki Gram(-) - jelitowe, du

e rodzina: Enterobacteriaceae

a) Chorobotwórczo

ść

GRAM UJEMNYCH JELITOWYCH

• kolonizuj

przewód pokarmowy ludzi i zwierz

t (kał), wszechobecne w

rodowisku

• pierwotnie patogenne - zaka

enia

oł

dkowo-jelitowe: Salmonella, Shigella, niektóre E. coli

• wi

kszo

ść

: zaka

enia oportunistyczne – drogi moczowe, rany, ropnie, posocznice, zap. płuc, ko

ci,

opon mózg.-rdz. E. coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Morganella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter

• Yersinia pestis – d

uma,

• Y. pseudotuberculosis - zap. w

złów chłonnych krezki

• Y. enterocolitica – zap. jelita cienkiego i okr

ęŜ

nicy

(E. hermani i E. vulneris) wytwarzaj

ółty barwnik

• mog

koniugowa

i wymienia

plazmidy – przenoszenie oporno

ci, toksyczno

ci, adhezyjno

ci !!!

• antygeny:

somatyczne – O (LPS = endotoksyna biologicznie),
rz

skowe – H,

powierzchniowe (otoczkowe) – K – wykorzystuje si

w identyfikacji (serotyp)

•droga przenoszenia: fekalno-oralna, pokarmy, woda

b) Diagnostyka

GRAM UJEMNYCH JELITOWYCH

– ENTEROBACTERIACEAE

• w preparacie – pałeczki Gram(-) - niecharakterystyczne
• hodowla:
a) zwykłe podło

a, 16-18 godz. Wi

kszo

ść

b) McConkey – wybiórczo-ró

nicuj

ce:

laktozo(+) ró

owe - E. coli

laktozo(-) jasne - Salmonella, Shigella

• testy biochemiczne – API 20E, API ID 32E
• testy serologiczne – ró

nicowanie Salmonella, Shigella, E. coli np. HM+, D+, gm+ = Ssalmonella enteritidis

• miano przeciwciał w surowicy – tylko Salmonella typhi i S. paratyphi – odczyn Widala

Widala odczyn, test Widala, próba serologiczna stosowana w rozpoznawaniu durów: brzusznego i rzekomych; oparta na
aglutynowaniu pałeczek durowych i rzekomo durowych przez surowic

chorego, która zawiera swoiste przeciwciała.

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub wzgl

dnie beztlenowe

by jest_dobrze

Strona – 2 –

• antybiogram – dobór kr

ąŜ

ków w zale

ci od lokalizacji zaka

enia: amino- i ureidopenicyliny, cefalosporyny,

aminoglikozydy, chinolony, kotrimoksazol, nitrofurantoina

c) Charakterystyka

Gram-ujemnej jelitowej – E. COLI

• symbiont jelita grubego !!!
• EPEC – enteropatogenne, fimbrie adhezyjne, biegunki u niemowl

t i dzieci do 2 lat, serotypy 026, 055, 0111..

• ETEC – enterotoksyczne, enterotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne, biegunki podró

nych, serotypy 06, 078..

• EHEC – enterokrwotoczne, verotoksyny (podobne do toksyny Shiga), biegunka krwotoczna, zespół
hemolityczno-mocznicowy, 0157:H7 (zaka

one mi

so, hamburgery)

• EIEC – enteroinwazyjne, biegunki
• EAEC – enteroagregacyjne, biegunki przewlekłe (ponad 2 tygodnie) u niemowl

• zap. dróg moczowych – specyficzne fimbrie adhezyjne P i antygeny O
• zap. opon mózg.-rdz. u noworodków – szczepy K1 (otoczka)
• zak. szpitalne: ran, płuc, posocznica, wstrz

s endotoksyczny.. statystycznie najcz

stszy czynnik !!!

d) Charakterystyka

Gram-ujemnej jelitowej – Shigiella

• czerwonka bakteryjna - jelito grube: owrzodzenia, krwawa biegunka (ale nie zawsze) ze

luzem i ropnym

odczynem
• S. dysenteriae (shigae) (0A) – egzotoksyna Shiga, w krajach rozwijaj

cych si

, mo

e da

zespół

hemolityczno-mocznicowy
• S. flexneri (0B), S. boydii (0C), S. sonnei (0D) – dominuje w Europie, raczej wodnista biegunka
•

ródło zaka

enia: tylko człowiek – chory, nosiciel; przenoszenie: r

ce, woda - gro

ne, pokarmy; zaka

enia latem,

sto u małych dzieci

e) Charakterystyka

Gram-ujemnej jelitowej – Salmonella – ponad 2500 serotypów

• gor

czki jelitowe (enteric fever):

- dur brzuszny – S. typhi antygen Vi (otoczkowy), odporne na fagocytoz

, wył

cznie u ludzi, obecnie rzadko, w

czasie epidemii

szczepienia ochronne

do badania: krew, kał, mocz, odczyn Widala,

- paradury – S. paratyphi A, B, C –

ródło: człowiek, zwierz

• salmonelozy – biegunki, zap. jelita cienkiego i grubego, cz

sto jako zatrucia pokarmowe (drób, jaja, mi

so..) –

S. enteritidis - najcz

ęś

ciej // S. typhimurium, S. agona, S. dublin, S. heidelberg, S. bovis morbificans...

• bakteriemia, posocznica – S. choleresuis
• zap. ko

ci, ran, dróg moczowych – rzadko

• nosicielstwo w kale,

ółci

f) Taksonomia

• Zgodnie z propozycjami WHO — Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella (WHO,
Institut Pasteur, 1997) do 2 rodzaju Salmonella nale

Ŝą

tylko dwa gatunki tj. S. enterica i S. bongori — pierwszy z

nich podzielony został na 6 podgatunków. Stosowane dotychczas zwyczajowe nazwy, nie posiadaj

ce statusu

taksonomicznego, takie jak serotyp, typ serologiczny, zostały zast

pione nazw

serowaru (w oryginale serovar,

sv.).
• Nazw

serowaru nale

y pisa

Ŝą

liter

oraz prostym pismem (np. Typhi, Paratyphi B, Typhimurium itp.).

Zgodnie z powy

szym, nazw

pierwszego podgatunku rodzaju Salmonella mo

na zapisa

: S. enterica subsp.

enterica sv. Typhimurium lub Salmonella subsp. I. sv. Typhimurium, b

po prostu, Salmonella Typhimurium

g) Charakterystyka

innych gram-ujemnych jelitowych

Klebsiella – wytwarzaj

otoczk

, wiele szczepów ESBL(+)

K. pneumoniae – zap. płuc - alkoholicy, narkomani, starsze osoby, meningitis- niemowl

ta, zap. dróg

moczowych – dzieci, inne zak.  oportunistyczne
       K. oxytoca – zak. oportunistyczne
       K. rhinoscleromatis – twardziel (dr. odd.) – rzadko, endemicznie
       K. ozenae – cuchnacy nie

yt nosa – rzadko, endemicznie

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub wzgl

dnie beztlenowe

by jest_dobrze

Strona – 3 –

• Proteus mirabilis, P. vulgaris – zak. dróg mocz. ureaza(+), amoniak - alkalizacja, odkładanie soli wapnia i
magnezu – kamienie nerkowe
• Providencia, Morganella morgani, Serratia, Citrobacter, Enterobacter... – ró

ne zaka

enia oportunistyczne

szpitalne, szczepy cz

sto

oporne na antybiotyki – ESBL, AmpC, inne betalaktamazy,

ESBL - (ang. Extended-Spectrum Beta-Lactamases) (beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania). Nie nale

y myli

tej

grupy z enzymami o szerokim spektrum (klasycznymi beta-laktamazami).
Enzym -

-laktamaza o rozszerzonym spektrum działania rozkłada antybiotyki zawieraj

ce pier

cie

-laktamowy. Szczepy

bakteryjne zdolne do syntezy ESBL nale

Ŝą

do patogenów alarmowych (alert pathogens). Cz

sto charakteryzuj

one

wielooporno

co prowadzi do ograniczenia mo

liwo

ci doboru skutecznej antybiotykoterapii. Beta-laktamazy typu ESBL s

najcz

ęś

ciej kodowane przez du

e plazmidy, co ułatwia ich szybkie i niekontrolowane rozprzestrzenianie si

ród pałeczek

Gram-ujemnych. W laboratorium mikrobiologicznym wykrywa si

go dzi

ki odpowiedniemu uło

eniu kr

ąŜ

ków z antybiotykami

lub zastosowaniu specjalnych testów.

4) Pałeczki Gram-ujemne niefermentuj

ce tlenowe, nie fermentuj

glukozy, b. małe wymagania

•

rodowisko zewnetrzne, wilgotne: woda, gleba,

cieki, odpady... u ludzi i zwierz

t – flora przypadkowa, rosn

1-2 dniach
• zaka

enia oportunistyczne: drogi moczowe, oddechowe (cewniki, rurki..), bakteriemie, rany, oparzenia, oko,

spojówki...
• zró

nicowana oporno

ść

!!!

Charakterystyka

Pseudomonas aeruginosa

tak

e mukowiscidoza, ucho pływaka

(medyczna nazwa zapalenia ucha zewn

trznego, spowodowanego długotrwał

ekspozycj

przewodu słuchowego na wod

zawieraj

drobnoustroje. Przykładow

bakteri

mog

wywoła

infekcj

tak

e u zdrowych osób, jest pałeczka ropy bł

kitnej.),

wytw: barwniki,

luz – otoczka alginianowa, egzotoksyna A,

enterotoksyna, hemolizyny, fospolipaza, enzymy proteolityczne...

P. fluorescens, P. putida, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia

b) Acinetobacter – A. baumannii, A. calcoaceticus, A. lwoffii.... Alcaligenes,
c) Moraxella, Flavobacterium – wybredne

5) Pałeczki Gram-ujemne oksydazo-dodatnie (+), zakrzywione, ruchome – przecinkowce

a) Charakterystyka

GRAM UJEMNYCH OKSYDAZO-DODATNICH (+) VIBRO CHOLERAE

• cholera, typ O1,
• choroba kwarantannowa,
• enterotoksyna(aktywno

ść

cyklazy adenylowej)

• silna biegunka, odwodnienie,

miertelno

ść

60%, szczepionka zabita,

ywa - skuteczno

ść

60%

• posiewy: woda peptonowa pH 8,6, okre

lenie serotypu - ró

•

ródło: chory, nosiciel, droga fekalno-ralna – woda,

ywno

ść

b) Charakterystyka

GRAM UJEMNYCH OKSYDAZO-DODATNICH (+) V. parahaemolyticus

• biegunki l

ejsze, niedogotowane owoce morza

c) Charakterystyka

GRAM UJEMNYCH OKSYDAZO-DODATNICH (+) Helicobacter pylori

• ureaza(+),
• kolonizuje od

wiernik, przewlekłe zap.

oł.i dwun.

• szczepy cagA(+) bardziej toksyczne – rak

oł

dka, lymphoma , zaka

enia rodzinne - poziom przeciwciał

wzrasta z wiekiem
• materiał: bioptat (materiał pobrany w czasie biopsji), podło

a wzbogacone, 10% CO2, wzrost 3-5 dni,

• katalaza(+),

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub wzgl

dnie beztlenowe

by jest_dobrze

Strona – 4 –

• oksydaza(+)
• szybka diagnostyka: test ureazowy z bioptatu
• przeciwciała w surowicy – IgG, IgA - Elisa, western blot
• eradykacja: antybiotyk (klarytromycyna, doksycyklina, amoksycyklina, metronidazol) + omeprazol + sole bizmutu

d) Charakterystyka

GRAM UJEMNYCH OKSYDAZO-DODATNICH (+)Campylobacter jejuni,

• C. fetus - mikroaerofilne, biegunki – najcz

stszy czynnik

6) Schorzenia przewodu pokarmowego dotycz

oł

dka, jelita cienkiego, grubego

- mog

uogólnione - dur brzuszny, paradury

- inna lokalizacja: płuca, ko

ci, opony mózgowe..

Objawy: biegunka, wymioty, gor

czka, bóle brzucha... zwykle ostre

ródło zaka

enia: * człowiek, zwierz

(chory, nosiciel)

ywno

ść

rodowisko: mi

so, jaja, mleko, woda,

przedmioty.. r

c e!!!! muchy, insekty...

Droga: fekalno-oralna, pokarmowa

7) Typy schorze

przewodu pokarmowego:

• zaka

enia przewodu pokarmowego (jelitowe): Shigella...

• zaka

enia pokarmowe – pokarm zawiera drobnoustroje – S. enteritidis.. – potocznie mówimy o „zatruciu

pokarmowym” zaka

nym

• zatrucia pokarmowe (intoksykacja) – pokarm zawiera ju

toksyny – Clostridium botulinum, Staphylococcus

aureus
* biegunki podró

nych – ETEC

* rzekomobłoniaste zapalenie jelit – Clostridium difficile
* inne: nie

oł

dka, zapalenie otrzewnej, zaka

enie narz

dów j. brzusznej: dróg

ółciowych, w

troby, trzustki,

ropnie...

8) O zaka

eniu przewodu pokarmowego decyduj

•wła

ciwo

ci drobnoustroju – enteropatogenno

ść

* adherencja do receptorów nabłonka (fimbrie adhezyjne)
* zdolno

ść

ruchu, enzymy proteolityczne

* endotoksyny (LPS)
* egzotoksyny – białka: enterotoksyny ciepłostałe, ciepłochwiejne, verotoksyny

ró

ne wła

ciwo

ci: cytotoksyczne, cytolityczne, hemolityczne, nekrotyzuj

* inwazyjno

ść

- penetracja nabł. jelitowego, bezpo

rednie uszkodzenie, ostra reakcja zapalna: krew,

luz, leukocyty,

silne bóle kurczowe
• dawka zaka

ca - Shigella - 10 do 1-2

Salmonella - 10 do 5
V. cholerae – 10do8 ale w pH zasadowym 10 do4 (pot

gi!)

• odporno

ść

gospodarza –

luz, czynniki blokuj

ce adhezj

, IgA wydzielnicze..., pokarmy...

9) Biegunki – niektóre definicje
• Biegunka – wydalanie ponad 200 g kału na dob

* obfita wodnista (wydzielnicza), nieinwazyjna, bez gor

czki, łagodne bóle brzucha, jelito cienkie – egzotoksyny-

enterotoksyny - (Vibrio cholerae, ETEC, C. perfringens, B. cereus, C. difficile toksyna A, rzadko S. aureus)
wirusy: Rota, Astro, Calici, Corona, Norwalk CAMPYLOBACTER JEJUNI - NAJCZ

ĘŚ

CIEJ

* inwazyjna, cz

ste, małe ilo

ci stolca, z krwi

luzem, silne bóle brzucha, bolesne parcie, gor

czka, okr

ęŜ

nica –

cytotoksyny, inwazja – Salmonella, Shigella, Y. enterocolitica, C. difficile toksyna B, EIEC, ale tak

Campylobacter, EHEC, ETEC, paso

yty: Entamoeba histolytica

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub wzgl

dnie beztlenowe

by jest_dobrze

Strona – 5 –

Patomechanizm biegunki: namna

anie drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym, przyleganie do

luzówki,

uwalnianie enterotoksyn - zaburzenia w sekrecji płynów elektrolitowych, inwazja błony (cytotoksyny) –
uszkodzenie komórek - owrzodzenia, objawy zapalenia, ró

ne, cz

sto ogólnoustrojowe

10) Zaka

enia p.p. – infekcyjne czynniki etiologiczne

•wirusy – we wszystkich grupach wiekowych, miesi

ce zimowe, sporadyczne lub epidemie, generalnie łagodne ale

łatwo odwodnienie, samoograniczaj

ce si

, najcz

ęś

ciej Rota: 6 miesi

cy – 2 lata, Adeno – typ 40, 41, inne;

•bakterie – najcz

ęś

ciej Campylobacter jejuni E.coli – szczepy zwierz

ce, EPEC - 055, 0111, 0127, zwłaszcza u

dzieci do 3 lat, Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. agona, Shigella sonnei, Y. enterocilitica, EIEC, w Polsce
rzadko EHEC O157;

•grzyby – C. albicans
•pierwotniaki – Giardia lamblia, Cryptosporidium;
•robaki

11) Zatrucia pokarmowe:
– wczesne: B. cereus (1-6 h), S. aureus (1-4h),
- pó

ne: C. botulinum (12-36h), V. parahaemolyticus (10-48h), Salmonella (12-48h), C. perfringens (9-20h)

12) Schorzenia przewodu pokarmowego – diagnostyka

Materiały: kał, wymaz z odbytu (je

eli jest biegunka), krew, mocz (dur, paradury, zatrucia),

ół

(nosicielstwo)

wymiociny, pokarm, badanie nosicieli

Posiewy:
• podło

a wybiórczo-ró

nicuj

ce !!! Mc Conkey, SS, inne (selektywne)

• podło

a wybiórczo-namna

ce – SF (z selenianem sodu)

• badanie biochemiczne (API)  - rodzaj, np. Salmonella
• badanie serologiczne (test aglutynacji szkiełkowej z surowicami wzorcowymi dla Salmonella –
gatunek np. S. enteritidis
• typowanie fagowe – w dochodzeniu epidemiologicznym (pokarm, nosiciel, chory)

Wykrycie toksyny – np.Clostridium difficile w kale, C. botulinum we krwi
Wykrycie antygenu – np. Rotavirus, Adenovirus w kale – test lateksowy

Leczenie:
•ró

ne patogeny: bakterie, wirusy, paso

yty – podobny obraz kliniczny!!

• wiekszo

ść

zaka

nie wymaga chemioterapii – tendencja do samoograniczenia si

S. sonnei, S. enteritidis, Y.

enterocolitica, EIEC, zaka

enia wirusowe

•leczenie objawowe – nawodnienie!!!
• chemioterapia: niemowl

ta, małe dzieci, starsze osoby S. dysenteriae, V. cholerae, C. difficile

                                                 kotrimoksazol, ampicylina, fluorochinolony

Profilaktyka:   badanie nosicielstwa, badanie wody (pitna, baseny, jeziora..) – miano coli, H i g i e n a !!!!!

13) Pałeczki Gram-ujemne małe, kokopałeczki ró

na chorobotwórczo

ść

i wymagania wzrostowe-du

•

Haemophilus: H.influenzae

– nosicielstwo w nosogardzieli, człowiek

meningitis, epigglotitis, bakteriemia – typ otoczkowy b, szczepionka !!!

zap.ucha

r., zatok, oskrzeli, oka, tkanki podskórnej...

hodowla: agar czekoladowy + X (hematyna) i V (NAD), wilgotno

ść

, 24 godz.

lek z wyboru: ampicylina (5-10% opornych – TEM), cef. III gen.
H.paraifluenzae, H. aegyptius, H. ducreyi - wrzód mi

kki H. haemolyticus..

• Bordetella pertussis

– krztusiec (toksyny, adhezyny), człowiek, szczepionka,

hodowla: płytka kasłana, IF bezpo

rednia,

leczenie: erytromycyna

•

Brucella – B. abortus, B.melitiensis, B.suis

– bruceloza, odzwierz

ca4

•

Francisella tularensis

– tularemia, Pasteurella multocida – pogryzienia przez zwierz

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub wzgl

dnie beztlenowe

by jest_dobrze

Strona – 6 –

•

Gardnerella vaginalis

– bakteryjna waginoza

•

Legionella pneumophila

- zapalenia płuc, aerozol wodny, klimatyzacja

13) Zaka

enia układu moczowego-epidemiologia

• najcz

stsza posta

zaka

szpitalnych – 40-50%

• druga (po ukł. odd.) w zaka

eniach ambulatoryjnych – 10-20%

• bakteriuria co najmniej 1x w

yciu u ok..10% populacji, 2x cz

ęś

ciej u kobiet

• jedno z najcz

stszych

ródeł bakteriemii, druga co do cz

sto

ci przyczyna gor

czki u niemowl

t i małych dzieci

• zapalenie p

cherza, odmiedniczkowe zap. nerek, zap. cewki, gruczołu krokowego, bakteriuria bezobjawowa –

posiew (+), brak objawów
• czynniki ryzyka: przeszkoda w odpływie moczu (wada anatomiczna, czynno

ciowa – wsteczny odpływ

cherzowo-moczowodowy, zw

ęŜ

enie moczowodów, ujscia cewki, dysplazja nerek, p

cherz neurogenny..), złogi w

UM, nefropatie (cukrzyca, chorpbu układowe),zabiegi (cewnikowanie cystografia, elektrokoagulacja..), aktywno

ść

seksualna,

rodki dopochwowe, nieoodawanie moczu po stosunku płciowym, ci

ąŜ

a..

14) Z.U.M. - etiologia
• chorzy ambulatoryjni
*  w 90-95% pałeczki Gram(-)   w tym 80-90% Escherichia coli
       *   u młodych kobiet – 20-30% Staphylococcus  saprophyticus, CNS
* rzadziej: inne pałeczki Gram(-) – Proteus,Klebsiella..  ziarniaki Gram(+) –gronkowce, paciorkowce,enterokoki
        * bardzo rzadko: grzyby wirusy, pierwotniaki
• chorzy szpitalni
*  E.coli  30-50%
* Proteus, Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter,
              Providencia,  Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas,  Xanthomonas...
*  enterokoki, gronkowce, grzyby

• mocz alkaliczny pH >7 – Proteus mirabilis, Klebsiella – kamica
• dodatnia leukocyturia, ujemne rutynowe wyniki bada

mikrobiol – rozwa

zak.cewki i pochwy typu STD

• krwotoczne zap. p

cherza – gru

lica, Adenovirus 11, 21

• pierwotne i wtórne zburzenia odporno

ci – HSV

15) Z.U.M. – diagnostyka

• Mocz – podstawowy materiał – b.dobra po

ywka

• Pobranie i transport b. wa

ne:

* „z nocy”,

rodkowy strumie

po dokładnym podmyciu, odci

gni

ciu napletka, rozchyleniu warg,

* do jałowego pojemnika nakłucie nadłonowe p

cherza

*  cewnikowanie (po zmianie cewnika)
*  woreczki przylepne –noworodki - problem
• Posiew
* eza kalibrowana
* metoda zanurzeniowa (dip-slide- Uromedium)
* metoda ilo

ciowa – obecnie rzadko

• Znamienna bakteriuria
>10 do 4-5 (pot

gi) CFU/ml, zale

y od metody, wieku, funkcji nerek, czynnika etiologicznego, leczenia...

• Zwykle jeden drobnoustrój
• Mieszane zaka

enie – zabiegi, nowotwór, cewnik..

• Fałszywie dodatnie posiewy – złe pobranie, transport
• Mieszana flora krocza w posiewie moczu: dyfteroidy, gronkowce, ró

ne pałeczki – powtórzy

badanie !!

• Leczenie:
I rzut: kotrimoksazol, nitrofurantoina, norfloksacyna