ADHD skuteczna diagnoza i terapia.
ADHD to trzy podstawowe grupy objawów: nadruchliwość, zaburzenia koncentracji uwagi i
nadmierna impulsywność. By jednak kryteria rozpoznania zostały stwierdzone początek zaburzenia
musi być zauważony nie później niż w wieku 7 lat. Objawy muszą być obecne w więcej niż jednej
sytuacji czyli i w szkole i w domu i na podwórku, a także utrzymywać się przez co najmniej 6
miesięcy.
Diagnozuje się ADHD wtedy gdy dziecko doznaje istotnego cierpienia lub upośledzenia
funkcjonowania z powodu objawów, gdy popada z ich powodu w kłopoty. Objawy nie mogą też być
spowodowane innym zaburzeniem np. psychicznym czy somatycznym.
W ramach ADHD rozpoznaje się podtypy według Klasyfikacji DSM IV TR. I tak wyróżnia się
podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi, podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności
oraz najczęstszy podtyp mieszany (60%-70%). Zaburzenia uwagi rozpoznaje się w około 25%, jest
dość częsty w populacji jednak najczęściej „przegapiany” gdyż dzieci z ADHD o tym podtypie nie
przeszkadzają dorosłym, nie zwracają na siebie uwagi tak jak te np. z podtypem mieszanym. Podtyp z
impulsywnością i nadruchliwością to około 5%, dzieci z tym podtypem widoczne są zwłaszcza na
przełomie przedszkola i podstawówki. Są dziećmi zdolnymi ale z dużymi problemami.
Według danych GUD & IMS z 20011 roku całkowita populacja dzieci w wieku 6-18 lat w
Polsce to 5 652-1 700. Populacja dzieci z prawdopodobieństwem rozpoznania ADHD to 5 % populacji
czyli 278 085. Populacja dzieci z prawdopodobieństwem rozpoznania ADHD, które będą wymagały
leczenia farmakologicznego to 20 % czyli 55 617. Z czego faktycznie leczonych lekami jest 3 937, a
potencjalnie wymaga tego 51 680 pacjentów.
Skąd bierze się ADHD? Moda czy choroba? Badania wykazały, że ADHD się dziedziczy.
Odpowiada za to zaburzenie szereg różnych genów.. U osób z ADHD część umysłu odpowiadająca za
hamowanie działa inaczej, szybciej co nie znaczy, że jest uszkodzona.
Nie leczone ADHD wiąże się z dużą ilością powikłań. W wieku 7 lat u dziecka można
zaobserwować niską samoocenę, w wieku około 11 lat dochodzą problemy z nauką, trudne
zachowania, złe relacje z rówieśnikami, a w starszym wieku pojawiają się zaburzenia zachowania,
konflikty z prawem, uzależnienia, wyrzucenia ze szkoły, depresja i próby samobójcze.
Dzieci z ADHD jak również ich opiekunowie ponoszą duże koszty związane z tym zaburzeniem.
Konsekwencją ADHD jest obniżony status materialny rodziny ( wysokie koszty leczenia i terapii, itp.),
życie społeczne dziecka, które jest ubogie. Konsekwencje edukacyjne, społeczne, dotyczące zdrowia
rodziny jak i samego dziecka oraz te dotyczące funkcjonowania rodziny. Konsekwencje związane ze
zdrowiem dziecka to ryzyko uzależnień, wypadków, podejmowanych prób samobójczych, częstość
występowania depresji, zaburzeń lękowych. Dlatego tak ważne jest by podjąć na czas odpowiednie
kroki terapeutyczne i nie bać się leczenia farmakologicznego.
Diagnoza jest rudna bo wielotorowa do tego utrudniają ją inne zaburzenia, które często idą
w parze z ADHD. ADHD „czyste’’ to 31% , w 40% rozpoznaje się również zaburzenia opozycyjno, -
buntownicze (ODD), w 38% lęki i depresję, w 14% zaburzenia zachowania (CD) – przy niekorzystnej
ścieżce jest silnym czynnikiem ryzyka, tiki to 11%.
Z ADHD wiąże się szereg mitów. Niektórzy twierdzą, że ADHD nie istnieje, że to tylko nowoczesna
teoria, która ma usprawiedliwić brak zdolności wychowawczych. Jednak pierwszy opis
przypominający z objawów ADHD można odnaleźć już w 1904 roku. Dr A.Combe profesor kliniki
dziecięcej w Lausanne opisał nerwowość u dzieci „dusza nadto wrażliwa oddziałuje na nerwy
ruchowe i wywołuje nadmierną ruchliwość. Najdrobniejsze wydarzenia ekscytują ekscytują takie
dzieci. Są one wtedy nadmiernie ożywione: hałaśliwe, wielomówne, śmieją się, śpiewają bezustannie,
udręczają otoczenie zapytaniami, zaniedbując wysłuchania odpowiedzi, nużą je i denerwują. Wobec
nieco ważniejszego zdarzenia, zwłaszcza w oczekiwaniu listu, wieści, podróży, nie myślą już o niczym
więcej, są w stanie nieopisanego podekscytowania: to siadają, to wstają wielokrotnie, zwracają się
wciąż do zegara, do drzwi, i to na długo przed czasem właściwym. Nadwrażliwość ruchowa. Dzieci
takie nie mogą długo pozostawać w jednym miejscu: podnoszą się, chodzą, to znowu siadają, by za
chwilę znowu powstać. Ręce ich są w ciągłym ruchu: to zginają, to prostują palce, zapinają lub
odpinają ubranie, wkładają ręce do kieszeni, by je natychmiast znowu wyjąć, albo wreszcie
upodobaniem poruszają wciąż przedmiot palcami itp. Nogi również ciągle są w ruchu: opierając się
to na jednej, to na drugiej nodze, ciągle jakby tańczą. Jeżeli podekscytowanie jest zupełnie
niespodziewane i nieco silniejsze spostrzega się wstrząs całego ciała, drżenie rąk, drgania
włókienkowe w różnych mięśniach, drżenie mięśni łydkowych (Napoleon I), nóg itp.”
Jak widać z powyższego zapisu ADHD jednak istniało. Poza tym już w 1902 roku George Still opisuje
objawy ADHD i Metylfenidat, w 1966 roku Clements wymienia nieuwagę jako deficyt u dzieci, w 1980
roku pierwszy raz pojawia się nazwa ADHD ( Attention Deficit Disorder Hiperacyivity ) w DSM III,
potem w 1987 roku w DSM III – R, w 1997 roku w ASM IV i od 2007 w DSM IV – TR jako zaburzenie
neurorozwojowe.
Drugim mitem z jakim często można się spotkać to stwierdzenie, że dziecku z ADHD wszystko
wolno, bo jest chore. Jest to oczywiście fałsz, bo czyż każdą osobę, która nosi okulary również można
usprawiedliwiać z powodu złych zachowań? Dziecko z ADHD oprócz tego, że ma objawy tego
zaburzenia jest też zwyczajnym dzieckiem. Trzeba potrafić odróżnić objawy od faktycznie złego
zachowania i wychowywać je tak jak każde dziecko.
Wiele mitów dotyczy agresji, bo zwykle przeciętnej osobie dziecko z ADHD kojarzy się z
agresją. Mówi się, że nadpobudliwe dzieci są niebezpieczne dla innych, często się biją, rzucają
przedmiotami, w szkole nie chcą się uczyć i często, celowo zachowują się źle. Tymczasem dzieci z
ADHD mogą być agresywne jednak jest to już dodatkowym powikłaniem. Poza tym nie uczestniczą w
zatargach częściej niż inni rówieśnicy tylko są bardziej widoczne, bardziej zwracają uwagę otoczenia.
Mitem jest także myślenie o dzieciach nadpobudliwych jako o żywych i mądrych dzieciach. Dzieciach,
które są rozbrykane, radosne i szczęśliwe i prędzej czy później z tego wyrosną. Przy tym są zwykle
bardzo mądre i inteligentne ponad przeciętną. Tymczasem tylko 5% dzieci z ADHD ma szanse na
skończenie studiów bez interwencji ze strony otoczenia.
Mity dotyczą również farmakoterapii co widać z przytoczonych wcześniej badań GUS. Dużo
mniej dzieci jest leczonych niż tego potrzebuje. Wynika to właśnie z mitu, że leki uzależniają.
Tymczasem farmakoterapia znacząco zmniejsza ryzyko uzależnień w wieku dorosłym, a same
lekarstwa w ogóle nie uzależniają. Skuteczne leczenie ADHD zmniejsza o 85% ryzyko nadużywania
substancji psychoaktywnych. Leczenie stymulantami ponad rok zmniejsza ryzyko uzależnień od
substancji halucynogennych. Ryzyko uzależnienia się od kokainy u osób z ADHD jest związane z
nasileniem objawów zaburzeń zachowania (Barkley 2003). Niektórzy też sądzą, że leki stosowane w
ADHD to takie tabletki ”na grzeczność” co również mija się z prawdą.
Reasumując zatem termin nadpobudliwości psychoruchowej nie jest synonimem
niespokojnego i niegrzecznego dziecka, żywego temperamentu, zaburzeń zachowania, braku
wychowania, złośliwości, lenistwa, celowego łamania norm czy wspomnianej agresji.
W celu postawienia prawidłowo diagnozy ADHD konieczne jest by były spełnione kryteria DSM lub
ICD, objawy muszą też zaburzać funkcjonowanie dziecka i występować przynajmniej w dwóch
środowiskach. Proces diagnostyczny opiera się na wywiadzie od rodziców ( w 80% są to matki,
ojcowie pojawiają się rzadziej), samego dziecka oraz nauczycieli. Nie jest możliwe postawienie
diagnozy w czasie jednej, krótkiej wizyty. Pomocą może być również współpraca lekarza z
psychologiem, który przeprowadza część procesu diagnostycznego. Konieczna jest oprócz
wypełnionego wywiadu od rodziców opinia na temat funkcjonowania dziecka na terenie szkoły, kopie
dotychczasowej dokumentacji psychologicznej i lekarskiej (wyniki testów, wyniki badań), dzienniczek
zeszytu uwag, zeszytów z ostatnich lat, kopie świadectw, a zwłaszcza ocena opisowa.
Jak wspomniano już wcześniej diagnozy ADHD nie da się postawić w ciągu 15 -30 minut.
Zatem I sesja diagnostyczna powinna dotyczyć diagnozy bieżącego problemu; trzeba poznać jego
przebieg, nasilenie, zmiany, dlaczego teraz rodzina zgłosiła się na konsultację, itp. Przeprowadza się
również wywiad w kierunku innych problemów psychologicznych i psychiatrycznych gdyż ADHD
wymaga różnicowania z upośledzeniem, problemami z zachowaniem (ODD, CD), zespołem Aspergera,
zaburzeniami nastroju, zaburzeniami lekowymi, itp. Następnym krokiem jest wywiad w kierunku
chorób somatycznych, wywiad rozwojowy i rodzinny na podstawie wypełnionego przez rodziców
kwestionariusza. Przeprowadza się również rozmowę z dzieckiem. Trzeba pamiętać, że wizyta dla
dziecka jest stresująca zatem jego zachowanie będzie niemiarodajne. Dzieci zwykle zachowują się
bardzo spokojnie lub odwrotnie prezentują nadmiar wszelkich złych zachowań. Ważne jest
przeprowadzenie testów psychologicznych tych dotyczących procesów uwagi, ilorazu inteligencji,
badanie w kierunku specyficznych trudności szkolnych, zaburzeń rozwoju językowego, w jaki sposób
dziecko nawiązuje kontakty społeczne oraz badanie dotyczące funkcjonowania rodziny i sfery
emocjonalno-społecznej. Warto również wypełnić ustrukturyzowane kwestionariusze wywiadu w
kierunku ADHD, zaburzeń opozycyjno – buntowniczych, zaburzeń zachowania czy zespołu Aspergera
– jako element diagnozy różnicowej.
Kolejna II sesja to dalszy ciąg uzupełniania z rodzicami kwestionariuszy w kierunku ADHD, ODD oraz
analiza wszelkich informacji: czy dziecko ma ADHD, czy możemy rozpoznać jakieś zaburzenie
współwystępujące. Dopiero po tych działaniach można postawić diagnozę najlepiej opcjonalną w
oparciu o ICD – 10 i DSM IV TR oraz wszystkie potwierdzone rozpoznania. Gdy pojawiają się jeszcze
wątpliwości warto skierować pacjenta na konsultację do psychiatry wraz z dokumentacją jaką już
uzyskaliśmy z opisem celu konsultacji i oczekiwań. Kolejnym punktem jest napisanie i omówienie z
rodzicami planu terapeutycznego. Wraz z postawieniem diagnozy rodzice powinni otrzymać
materiały psychoedukacje wraz z listą lektur, informacje na temat warsztatów, informacje dotyczące
terapii dla dziecka , terminy i miejsca spotkań grup wsparcia oraz opinię i orzeczenie dla szkoły.
Proces diagnostyczny nie będzie na marne jeśli rodzice podejmą się leczenia i terapii dziecka!
Rozpoczynając terapię ADHD skupiamy się na obszarach problemowych. Te dotyczące dziecka
to zaburzenia koncentracji uwagi, nadruchliwość, nadmiar impulsywności, niedojrzałość społeczna i
inne. Te dotyczące rodziców to różnego rodzaju problemy rodzinne i małżeńskie oraz problemy
samych rodziców. Dotyczące szkoły to wszelkie trudności i niepowodzenia, negatywne relacje
nauczyciel – uczeń. Problemy dotyczą również negatywnych relacji z rówieśnikami. Zespół
nadpobudliwości psychoruchowej jest rozpoznaniem medycznym i psychologicznym co oznacza, że
objawy wymagają leczenia i terapii. Postępowanie lekarza czy psychologa winno być podobne jak w
przebiegu innych problemów zdrowotnych. Konieczna jest taka metoda leczenia i psychoterapii,
która w badaniach naukowych jest potwierdzona jako skuteczna.
Zaczyna się od psychoedukacji rodziców i samego dziecka. Gruntowna wiedza jest konieczna,
bo trudno mówić o właściwej opiece nad osobą z ADHD jak nie wie się nic na temat tego zaburzenia.
Dzięki tej wiedzy rodzice i opiekunowie będą w stanie rozróżnić objawy od zachowań trudnych i
nauczyć się pewne sytuacje akceptować, a na pewne konsekwentnie reagować. Warto by rodzice
uczestniczyli w warsztatach, na których nauczą się pewnych interwencji behawioralnych, które
wprawdzie nie wpływają bezpośrednio na nasilenie objawów ADHD ale pomogą radzić sobie z
wieloma problemowymi zachowaniami dziecka. Warto też rozważyć terapię dla samego dziecka. Nie
będzie ona miała wpływu na nasilenie objawów, nie „naprawi” dziecka ale może pomóc poradzić
sobie z różnymi problemami. Zaleca się uczenie umiejętności społecznych, trening zastępowania
agresji, terapię interpersonalną dla podniesienia samooceny, przy depresji i braku motywacji. Ważna
jest też rola szkoły i również tam stosowanie technik pracy z objawami ADHD oraz metod terapii
behawioralnej.
W przypadkach trudnych, gdy objawy znacznie upośledzają funkcjonowanie i dochodzi do
powikłań warto zastosować farmakoterapię. Metoda ta jest uznawaną w wytycznych leczenia
amerykańskiego, w wielu krajach Europy gdzie jest elementem kompleksowego leczenia. Jest to
metoda, która może znacznie zmniejszyć nasilenie objawów zaburzeń koncentracji, nadruchliwości
czy impulsywności.
Leczenie farmakologiczne powinno być zarezerwowane jednak w sytuacjach gdy pacjent lub
opiekunowie odmawiają udziału w leczeniu terapeutycznym lub z jakiś względów brak do niego
dostępu lub mimo, że program terapeutyczny został zastosowany nie uzyskano zadowalającej
poprawy w funkcjonowaniu pacjenta. Rozważyć podanie leku należy gdy objawy ADHD są skrajnie
nasilone, zauważalne są wyraźne objawy opozycyjno – buntownicze, zaburzenia zachowania lub inne
powikłania ( niska samoocena, depresja), nauka wypada znacznie poniżej możliwości z powodu
objawów ADHD, objawy powodują złe kontakty z rówieśnikami czy odrabianie lekcji trwa od powrotu
do domu do późnego wieczora.
Praca z dzieckiem lub nastolatkiem z ADHD oraz jego rodzicami powinna trwać tak długo, aż
wystąpią zmiany w pewnych momentach życiowych, w szkole i w domu. Pacjent czasem może
potrzebować też dodatkowego wsparcia czy dodatkowego leczenia psychoterapeutycznego.
Agata Majda
Pracownia Terapeutyczna ALFA w Olkuszu
Źródło: szkolenie „ADHD – skuteczne prowadzenia dziecka z ADHD Katowice 22.02.2012