KARTA INFORMACYJNA KIEROWCY

________________________________________________________________

  

Imię i nazwisko .................................................... PESEL 
Prawo jazdy kategorii ................ nr ..................... 

Zatrudniony (a) /osobiście wykonuje przewozy*):
od ................................... do ................................... 

Kurs dokształcający w zakresie przewozu osób*): nr zaświadczenia 
.................... data ....................**) 

Kurs dokształcający w zakresie przewozu rzeczy*): nr zaświadczenia 
.................... data ....................**) 

Badania lekarskie

Badania psychologiczne

Lp.

Data badania

Termin następnego 

badania

Lp.

Data badania

Termin następnego 

badania

 

 

 

 

 

 

 

________ 

*)   Niepotrzebne skreślić. 
**)  Data wydania zaświadczenia.