Slajd 1

Nadciśnienie tętnicze

w ciąży

Milena Sęp

SKN przy I Klinice i Katedrze Położnictwa i Ginekologii

WUM

Epidemiologia

• 3 miliony zachorowao rocznie
• 80 tysięcy zgonów matek

• W Polsce NT wikła ok. 6-8 % wszystkich ciąż
• u 5- 20% ciężarnych występuje stan

przedrzucawkowy

Klasyfikacja

•

Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (wytyczne z roku 2011)

•

Uprzednio występujące nadciśnienie - > 140/90 mmHg występujące przed ciążą lub
rozwijające się do 20.tygodnia ciąży i utrzymujące się po 12 tygodniu po
rozwiązaniu

•

Nadciśnienie wywołane ciążą - rozwijające się powyżej 20. tygodnia ciąży i
ustępujące do 12. tygodnia po rozwiązaniu ( może przebiegad bez białkomoczu;
jeśli związane z białkomoczem określa się je jako stan przedrzucawkowy)

•

Uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonym nadciśnieniem wywołanym
ciążą z białkomoczem – po 20. tygodniu dalszy wzrost BP, wydalanie białka z
moczem >3g/24h w DZM

•

Nadciśnienie niedające się sklasyfikowad przed porodem - NT stwierdzone po 20.
tygodniu ciąży, jeśli wcześniejsze pomiary nieznane lub niepewne

Klasyfikacja

• Optymalne < 120 i <80
• Prawidłowe 120-129 i/lub <80-84
• Wysokie prawidłowe 130-139 i/lub 85-89
• Stopieo 1. nadciśnienia (łagodne) 140-159 i/lub 90-99
• Stopieo 2. nadciśnienia (umiarkowane) 160-179 i/lub 100-109
• Stopieo 3. nadciśnienia (ciężkie) > 180 i/lub >110
• Izolowane nadciśnienie skurczowe > 140 i <90

Nadciśnienie przewlekłe

• Pacjentka cierpi na NT przed zajściem w ciążę
• Konieczne planowanie ciąży
• Ocena przyczyny NT (pierwotne/wtórne)
• Ocena zaawansowania choroby i ryzyka

powikłao narządowych

• Zmiana sposobu leczenia : odstawid leki

p/wskazane, zmienid na bezpieczne dla płodu

Czynniki predysponujące

•

Pierwsza ciąża

•

Pierwszy poród

•

Wiek < 18. lub >35.

•

Przebyta rzucawka lub wystąpienie stanu przedrzucawkowego w najbliższej
rodzinie

•

Schorzenia naczyo krwionośnych

•

Choroby układowe

•

Współistniejące schorzenia nerek

•

Wielowodzie

•

Ciąża wielopłodowa

•

Cukrzyca

•

Zaśniad groniasty

•

Uogólniony obrzęk płodu

•

Nieprawidłowa dieta ciężarnej

•

stres

Powikłania NT

• Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania

płodu

• Obumarcie płodu
• Wystąpienie stanu

przedrzucawkowego/rzucawki

• Przedwczesne odklejenie łożyska
• Wcześniejsze zakooczenie ciąży

Diagnostyka

• Co najmniej 2 pomiary
• 2 odrębne wizyty lub w przeciągu 6 h

pomiędzy pomiarami

• Pomiar w pozycji siedzącej, po 10 min

odpoczynku

• ABPM – automatyczne ambulatoryjne

monitorowanie BP

(nadciśnienie w ciąży wskazaniem do ABPM, zwłaszcza u kobiet z grup wysokiego

ryzyka, ze współistniejącą cukrzycą lub uszkodzeniem nerek)

Postępowanie

• NT uprzednio istniejące przy wartościach > 140/90

mmHg do 149/94 mmHg - postępowanie

niefarmakologiczne ; farmakologiczne : >150/95 mmHg

• NT uprzednio istniejące objawowe ; wartości >140/90

mmHG - farmakoterapia

• NT wywołane ciążą – podanie leków przy wartościach

>140/90 mmHg

• Wartości SBP > 170 mmHg lub DBP > 110 mmHg –

wskazanie do hospitalizacji

Cel terapii

• Niedopuszczenie do pojawienia się ciężkiego

nadciśnienia z jego konsekwencjami

• Uwaga: agresywna terapia hipotensyjna

powodując niskie „prawidłowe” RR u matki
może byd niekorzystna dla płodu, prowadząc
do ograniczenia przepływu maciczno-
łożyskowego

Leki przeciwwskazane

• Bezwględnie : inhibitory konwertazy angitensyny, blokery

receptora dla angiotensyny II; antagoniści aldosteronu (polskie
wytyczne)

• Względnie: diuretyki – nie stosujemy gdy diureza prawidłowa
• Diuretyki pętlowe – ciężka niewydolnośd serca, obrzęk płuc,

oliguria

Przełom nadciśnieniowy

• Nagły wzrost ciśnienia tętniczego, prowadzący

do zaburzeo czynnościowych, uszkodzenia
OUN, nerek lub serca

• Objawy: silne bóle głowy, ogólny niepokój,

zaburzenia widzenia, nudności, wymioty

Objawy te mogą poprzedzad atak rzucawki

Przełom nadciśnieniowy

• Wymaga zastosowania leków o szybkim

działaniu hipotensyjnym – obniżenie BP w
ciągu kilkudziesięciu minut

• Leki : dihydralazyna, niefedypina, labetalol

• Zalecane zapobieganie napadowi rzucawki za

pomocą siarczanu magnezu (nie łączyd z
nifedypiną!)

Stan przedrzucawkowy

• Współistnienie:
  -zwiększonego systemowego oporu naczyniowego,
  -wzmożonej skłonności płytek do agregacji,
  -aktywacji układu krzepnięcia,
  -zaburzeo czynności śródbłonka
• Przyczyną jest nieprawidłowa czynnośd lub zaburzenia

zagnieżdżenia łożyska

• W nerkach dochodzi do zmian czynnościowych i

morfologicznych : spada przesączanie kłębuszkowe, mogą
wystąpid objawy niewydolności nerek

Stan przedrzucawkowy

Obraz kliniczny:
• Nadciśnienie tętnicze ciążowe: ciśnienie skurczowe

>140mmHg lub rozkurczowe >90mmHg podczas > 2
pomiarów w okresie 7 dni po 20. tygodniu ciąży

• Białkomocz >300mg/l lub > 500mg/d lub 2+ w teście

paskowym

* Obrzęków nie traktuje się jako kryterium diagnostycznego

(60% ciąż fizjologicznych) – dawny termin EPH-gestoza
uwzględniał: obrzęki, NT, białkomocz

Stan przedrzucawkowy

Określany jako ciężki, gdy spełnione 1 lub więcej kryteriów
1. Ciśnienie skurczowe >160 mmHg lub rozkurczowe > 110

mmHg oraz białkomocz > 300 mg/d

2. NT + masywny białkomocz (> 5g/d lub 3+ w teście paskowym

w odstępach >4h)

3. Objawy narządowe: obrzęk płuc, skąpomocz,

małopłytkowośd, zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych, objawy neurologiczne, ból w prawym górnym
kwadrancie jamy brzusznej

4. Ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu

Stan przedrzucawkowy

• Urodzenie łożyska zazwyczaj równoważnie z

wyleczeniem

• Niekiedy objawy mogą nie ustąpid a nawet

nasilad się po upływie 48h

• Dodatkowo mogą wystąpid:
1. Objawy zespołu HELLP
2. Obrzęk płuc
3. Niewydolnośd nerek
4. Rzucawka

Leczenie

Choroba o łagodnym przebiegu,
ciąża trwa < 34. tygodni : możliwe leczenie

ambulatoryjne lub szpitalne, konieczne
monitorowanie.

Rozwiązanie ciąży w każdym przypadku

pogorszenia stanu i po osiągnięciu 38.
tygodnia ciąży

Leczenie

Choroba ma przebieg ciężki a ciąża trwa 23-32

tygodnie:

1. Zastosowanie lub intensyfikacja leczenia

hipotensyjnego

2. GKS (deksametazon/betametazon) –

wytwarzanie surfaktantu

3. Siarczan magnezu – zapobieganie rzucawce

Leczenie zawsze w warunkach szpitalnych,

rozwiązanie po osiągnięciu 34.tygodniu ciąży

Lecznie

  Choroba ma przebieg ciężki,
  ciąża trwa 32-34 tyg
  GKS przez 48 h, następnie rozwiązanie ciąży

  Stan przedrzucawkowy związany z obrzękiem

płuc: nitrogliceryna we wlewie

Rzucawka

Wystąpienie drgawek lub śpiączki, których nie

można wytłumaczyd innymi przyczynami u
kobiety ciężarnej lub z wcześniej rozpoznanym
stanem przedrzucawkowym lub NT.

U 16% kobiet z rzucawką nie stwierdza się

nadciśnienia tętniczego

Rzucawka

Postępowanie:
• Ułożenie kobiety w pozycji bocznej ustalonej,

odessanie wydzieliny z ust, tlen 8-10l/min

• Leczenie p/drgawkowe: siarczan magnezu, diazepam
• Utrzymanie BP na poziomie:140-160/90-110 mmHg

stosując labetalol (leki moczopędne tylko w razie
obrzęku płuc)

• Ocena wydolności nerek i nawodnienie
• W razie objawów zagrożenia płodu zakooczyd ciążę

Zespół HELLP

• Stwierdza się go w 0,1 – 0,7 % wszystkich ciąż
• Stwierdza się jako powikłanie stanu

rzucawkowego u 20% kobiet z rozpoznan
preeklampsją

• Najczęściej rozwija się w 2. połowie ciąży;

może jednak rozwinąd się dopiero w połogu

Zespół HELLP

Badania laboratoryjne:
• Wzrost aktywności aminotransferaz, LDH
• Zwiększone stężenie bilirubiny plus kwasu

moczowego

• Spadek liczby płytek krwi
• Niedokrwistośd
• Zaburzenia krzepnięcia w przebiegu DIC

HELLP

Postępowanie:
Postad łagodna : ścisłe

monitorowanie,podawanie deksametazonu
plus heparyny drobnocząsteczkowej

(heparyna również po rozwiązaniu)
Postad ciężka : rozwiązanie ciąży