Data złożenia oświadczenia……………………

Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej

Podpis pracownika dziekanatu ………………..……

dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 16 września 2011 r.

O Ś W I A D C Z E N I E

w sprawie sytuacji materialnej studenta i jego rodziny

zgodnie   z  §   21   ust.   8   Regulaminu   przyznawania   pomocy   materialnej   dla   studentów   Politechniki  
Rzeszowskiej z dnia 16 września 2011 r. 

Świadomy(a)   odpowiedzialności   dyscyplinarnej   z   art.   211   ustawy   Prawo   o   szkolnictwie 

wyższym   (Dz.   U.   Nr   164,   poz.   1365,   z   późn.   zm.)   za   podanie   nieprawdziwych   danych 
aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń pomocy materialnej 
oświadczam, co następuje:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………….......................................................

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

Data …………………………

czytelny podpis studenta ……..…………………..