Medycyna Sądowa 2012
1
Medycyna Sądowa
2012
notatki by Magda eM
•
Prof. dr hab. n. med. M. Kłys
•
Piątek, 8
30
-10
00
•
Aula B - Centrum Dydaktyczno-Kongresowe CM UJ, ul. Łazarza 1
•
do dopuszczenia do egzaminu konieczny udział w dwóch sekcjach, zapisy od połowy marca
•
terminy egzaminów – mamy ustalić sami
Medycyna Sądowa 2012
2
I wykład 24.02.2012
Zapisy na sekcję – od końca rejestracji USOS –ok połowa marca, zaczną się tydzień później
Medycyna sądowa:
•dyscyplina pomostowa, między lekarzami, a prawnikami
•3 duże działy:
1. tanatologia –badanie osób zmarłych
-sekcja zlecana przez prokuratora, gdy uzna to za stosowne; może też zlecić oględziny zewnętrzne
2. wydawanie opinii na podstawie akt sprawy
-błędy medyczne, rekonstrukcja wypadków itp.
3. badanie osób żywych
-ocena obrażeń (obdukcja)
-pod kątem czynności prawnych (czy może iść do aresztu, czy nie ma lewych zwolnień lekarskich itp.)
I. Tanatologia
Definicje śmierci:
a) klasyczna – nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości (stwierdza
pogotowie jak przyjeżdża do domu i stwierdza zgon)
b) def. nowa- nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości (w szpitalu)
c) def. nowa zmodyfikowana – nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako
całości – szereg badań
-możliwość pobrania narządów
Etapy śmierci:
a) agonia; zanikanie funkcji życiowych
b) wydłużona; gdy jest efektem chorób, czynności życiowe stopniowo ustają
c) szybka; np. wypadek
•śmierć kliniczna –brak akcji serca
-jest odwracalna – reanimacja (ma mniejszą niż 50% skuteczność)
•śmierć osobnicza- śmierć pnia mózgu
•śmierć biologiczna
Śmierć zdysocjowana
•Śmierć komórki –ustanie procesów metabolicznych
•Różnorodna wrażliwość na niedobór tlenu – najbardziej wrażliwe są komórki mózgu!
•Niska wrażliwość na niedotlenienie – tkanka łączna, najwyższa – neurony kory mózgowej
Od osoby ze śmiercią pnia mózgu (śmierć kliniczna) można pobrać NARZĄDY, podczas sekcji – TKANKI
(np. rogówka)
Określenie zgonu:
•Reakcje interletalne- przetrwałe reakcje odruchowe
-np. uderzasz w mięsień, a on odpowiada
-nie mogą być podstawą stwierdzenia śmierci
-mogą służyć do określenia czasu zgonu
-szybko te reakcje zanikają
-metoda rzadko stosowana
Medycyna Sądowa 2012
3
•Znamiona wczesne
-od 1 godziny po zgonie
-wątpliwe:
Występują u zmarłych, ale nie mogą być podstawą stwierdzenia czy ktoś żyje
~Oziębienie – osoba zimna w dotyku ;]
~Wysychanie –przede wszystkim spojówki, małżowiny, wargi, język, moszna (tam, gdzie są
wystawione na działalność wiatru)
~Bladość
-pewne
mogą być podstawą stwierdzenia śmierci
~Stężenie pośmiertne
~Plamy pośmiertne opadowe
•znamiona późne
-1 doba po zgonie
-autoliza, gnicie
Stężenie pośmiertne
•proces rozwijającego się stężenia mięśni po zgonie
•to nie skurcz mięśni
•na początku jest rozluźnienie mięśni (ale później się stęża, zwłoki się nie przemieszczają)
-„pistolet wypada z ręki”
•co oceniamy:
-jakie grupy mięśni obejmuje:
Żuchwa, koniczyna górna, dolna – próbujemy je zgiąć
-jak dobrze jest rozwinięte:
Na oko, jak dużo siły trzeba dać, aby mięsień zgiąć
-przełamanie stężenia
Kilka razy zginasz i prostujesz, a stężenie ustępuje
Jeśli stężenie powróciło po przełamaniu, to znaczy, ze było nie więcej niż 5 godz. od zgonu
Przełamanie trzeba zaznaczyć w protokole
Stężenie też zależy od masy mięśniowej, dużo – duże, mało -małe
Plamy opadowe
•jak ustaje krążenie krwi, to ona spływa do najniżej położonych części ciała
•od 1 godz. po zgonie
•co oceniamy:
-lokalizację
-kolor
~Sinobordowe, sinofioletowe, zobaczymy ;]
~Czasem sam kolor może wskazywać przyczynę zgonu – kolor ŻYWO czerwony, żywo różowy
przy zatruciu tlenkiem węgla, bo krew jest wtedy utlenowana, jasna. Jasne też jest przy
zamarznięciu, ale to okoliczności znalezienia zwłok wskazują, czy tlenek, czy zimno ☺
-wysycenie
~JAK wyraźnie plamy widać
Na jakim etapie
~ilość krwi w organizmie
-przemieszczanie się (ustępowanie po ucisku) całkowite/niecałkowite
~dopóki krew jest tylko w naczyniach, to przy obróceniu zwłok krew się przemieści
~Z upływem czasu krew przechodzi do tkanek wokół naczyń i przy zmianie pozycji zwłok
plamy zostają w jednym miejscu
Medycyna Sądowa 2012
4
~bada się przez uciśnięcie plamy (jak nie jest utrwalona, to się odciśnie na blado i wróci do
koloru)
Karawanem zabiera transportuje się zwłoki na wznak, jakby się miały przemieścić wtedy, to
wiadomo, jak się ułożą.
„Skarpety i rękawiczki” –plamy przy powieszeniu ;]
Określanie czasu śmierci
Dokładność istotnie zmniejsza się wraz ze zwiększaniem czasu, który upłynął od zgonu.
Na miejscu ujawnienia zwłok oceniamy stan znamion śmierci oraz dokonujemy tzw. przełamania
stężenia pośmiertnego (jeśli istnieje).
Praktycznie niemożliwe dokładne określenie czasu zgonu, bo
-zmiany w różnym stopniu u różnych osób
-różne warunki zewnętrzne
-dokładność wyższa, jak mniej czasu minęło od zgonu; im dłużej od śmierci, tym większy margines
błędu
Późne zmiany pośmiertne:
•Rozkład gnilny
-smugi dyfuzyjne
-najszybciej w podbrzuszu
-zwłoki rozdęte, zielonkawe
-czasem powstaje „ocieklina gnilna” – płyn wylatuje z nosa, ust jak się trupa przekręci
•Mumifikacja – strupieszczenie
-ciepłe i suche środowisko
•Przemiana tłuszczowo woskowa
Wilgotne środowisko, wysokie ciśnienie (głęboko w wodzie, zakopane w ziemi)
•Zeszkieletowanie
4-5 lat, może się zmieniać
artefakty pośmiertne
-zmiany występujące po śmierci, mogą udawać zmiany jak w życiu
•z powodu wysychania
•jatrogenne (coś z wkłuciami)
•uszkodzenia spowodowane przez zwierzęta
•uszkodzenia spowodowane np. przemieszczaniem zwłok w wodzie
•Podstawowa cecha uszkodzeń pośmiertnych – BRAK PODBIEGNIĘĆ KRWAWYCH.
Medycyna Sądowa 2012
5
II. Kolizja<>wypadek
kolizja: gdy są skutki materialne
wypadek: gdy są też skutki biologiczne
Potrącenie pieszego:
•80km/h – to jak upadek z 10piętrowego bloku
•Do 40-60km/h – można przeżyć
rozkład obrażeń
•zależy od typu nadwozia
-osobowe: tułów, głowa
-dostawcze: równomierne rozłożenie obrażeń
Rekonstrukcja wypadku
•miejsce: protokół oględzin, szkic, foto (oględziny)
•oględziny narzędzia – pojazdu; protokół oględzin (z nastawieniem na uszkodzenia auta, gdzie mamy
krew, włosy, itp.), foto
•ofiara: odzież, dokumentacja lekarska(ważne też badanie osoby żywej), protokół sekcji
•opinia biegłego ds. ruchu drogowego – chodzi o to, jak i co się fizycznie działo, ten biegły nie
powinien odtwarzać pozycji pieszego w chwili potrącenia przez samochód
•opinia rekonstrukcyjna: odnosi się do określenia pozycji, w jakiej pieszy się znajdował w chwili
potrącenia, to się wiąże z kierunkiem przechodzenia przez drogę
•dowody osobowe (są pomocnicze) zeznania świadków, wyjaśnienia podejrzanego/oskarżonego
•i dopiero teraz można określić, kto jest winny, a kto poszkodowany
Sekcja zwłok
I. Oględziny zewnętrzne
•jaka jest przyczyna zgonu?
•obowiązkowo podczas potrącenia
•koniecznie trzeba zauważyć wszystkie obrażenia ciała
•Obrażenia
-pierwotne: kontakt z autem
-wtórne: w wyniku odrzucenia osoby, urazy w kontakcie z tym, w co pieprznie
•Fazy potrącenia:
-kontakt z autem - zawsze
-„wiezienie” człowieka na samochodzie –zależy od okoliczności
-Zrzucenie z samochodu-zależy od okoliczności
•wg krakowskiej „doktryny” – nie wolno rozbierać zwłok na miejscu zdarzenia, bo można zatrzeć
ślady
Medycyna Sądowa 2012
6
II. Oględziny wewnętrzne
-1 poł XX w. zmiażdżenia kości kończyn dolnych
-2 poł XX w. złamania typu
Messerera
– złamania kości
-koniec XX w. – konstrukcja samochodu ma być z uwzględnieniem hipotetycznego wypadku - brak
elementów wystających (znaczka auta, wycieraczki)
Nadwozie nie powinno mieć ostrych krawędzi
uszkodzenia aparatu więzadłowego, stawy
Złamanie zgięciowe (Messerera): ugięcie kości pęknięcie powstaje złamanie i klin. Podstawa
klinu jest od strony działającej siły.
Szukamy wylewów krwawych: śródmięśniowo i w kościach.
Przejechanie osoby leżącej:
Odwarstwienie skóry w wyniku przejechania - decollement
Kierowca i pasażer:
-Obrażenia w nogach, bo podusia chroni tylko twarz
-nie można siedzieć za blisko podusi, bo wybucha, może zabić ;]
-pasy spowalniają ruch człowieka, ustawiają go na wprost podusi
-jak nie było pasów, były stare. Złe, to mogły szkodzić
Whiplash injury: głowa – gwałtowne odgięcie podczas odrzutu. Zabezpiecza przed tym zagłówek.
Kto kierował? Kto prowadził?
-odwzorowanie pedału na powierzchniach butów
-pasy, ich przebieg
-odłamki szkła na ciele
Motocykl
:
•był projekt jakiejś pompowanej kurtki, która ich miała chronić przy upadku
•posiadają pełen panel obrażeń przy wypadku
-„typowe obrażenia motocyklisty” to tylko podwójne zwichnięcie/złamanie w stawach
nadgarstkowych –od kurczowego trzymania kierownicy
Medycyna Sądowa 2012
7
II wykład
2.03.2012
III. Nagłe zgony dorosłych i dzieci
Ewa Rzepecka-Woźniak
Cel wykładu:
•znajomość pojęcia „nagłego zgonu”
•zapoznanie z zasadach opiniowania w przypadkach nagłych zgonów
Zgon nagły
:
śmierć człowieka pozornie zdrowego, który umiera wśród szybko narastających objawów
niewydolności ośrodkowego układu nerwowego, krążenia lub oddychania, bez zadziałania
jakiegokolwiek czynnika zewnętrznego.
•pozornie zdrowy: dla otoczenia przedstawia się jako osoba zdrowa
•szybko narastające objawy: nie tylko znalezienie dziś zmarłego wczoraj zdrowego człowieka, ale też
bardzo szybko postępujące objawy doprowadzające do śmierci
-24 godziny od momentu pierwszych objawów do czasu zgonu
-niektórzy mówią, że 12 godzin, inni też, że 6
•objawy mogą dotyczyć jednego z najważniejszych układów. Niewydolność to nie przyczyna, ale
skutek jakiejś przyczyny.
•zadziałanie czynnika: nagły zgon jest bez zadziałania jakiegokolwiek czynnika zewnętrznego
Najczęściej osoby te chorują w sposób utajony. Proces chorobowy jest nieustalony.
Zgon gwałtowny:
Nienaturalny, z przyczyn zewnętrznych – wskutek szeroko pojętego urazu (mechanicznego, uduszenie
gwałtowne, działanie energii cieplnej, elektrycznej, promienistej, zatrucie)
ostateczna kwalifikacja, czy zgon nagły, czy gwałtowny – dopiero po sekcji zwłok
Znaczenie nagłych zgonów w medycynie sądowej:
Prokurator decyduje tutaj o przeprowadzeniu sekcji zwłok.
•podejrzenie zgonu gwałtownego – zgony nagłe osób młodych
-jest to bardziej „zadziwiające” niż zgon osoby starszej
-trzeba brać pod uwagę też okoliczności zgonu
•zgony po domniemanym urazie
-uraz: energia działająca w zetknięciu się z ciałem człowieka (na początku z powłokami)
-każda informacja, że zmarły doznał niedawno jakiegoś urazu mówi, że może on mieć związek ze
zgonem
•zgony w miejscach publicznych
-jak np. istnieje podejrzenie, że organizatorzy happeningu nie zadbali o bezpieczeństwo
-albo może ktoś chciał wykorzystać śmierć w tym miejscu dla swych niecnych celów ;]
•zgony bez świadków
-miejsce i okoliczności zdarzenia mogą sugerować w każdym przypadku zgon nagły (np. X nigdy nie
jeździł w dane miejsce, a tam go znaleziono)
•zgony osób będących w konflikcie z otoczeniem – polityczne, w zakładach karnych, na żądanie
rodziny
-bez wątpienia konflikt z kimś może spowodować zgon :]
Medycyna Sądowa 2012
8
-żądanie rodziny: bo np. część rodziny zajmowała się kimś, a druga część tylko odwiedzała i wtedy
widziała, że osoba np. nie była karmiona itp. – jak rodzina ma zastrzeżenia
Pytania prokuratora: o przyczynę, mechanizm, obrażenia, czy były ślady, że X nie był karmiony, był
maltretowany itp.
•zgony w miejscu pracy (wypadki przy pracy-zdarzenie wywołane czynnikiem zewnętrznych)
-pracodawca ma zapewnić dobre warunki pracy
-trzeba zbadać, czy z jego winy przypadkiem nie było jakiegoś czynnika
-następstwa opiniodawcze; opiniowanie ubezpieczeniowe
•zgony po rozpoczęciu leczenia, z podejrzeniem błędu medycznego
-osoba przeprowadzająca sekcję musi: koniecznie określić chorobę, nieuchronność śmierci,
prawidłowość rozpoznania i leczenia – często podejrzenie błędu lekarskiego.
-o podejrzeniu błędu lekarskiego: musi opiniować zespół i lekarz specjalista danej dziedziny
•kwestie ubezpieczeniowe
-czasem ubezpieczyciel sobie życzy
-wydaje się tylko jedną kartę zgonu, można ją ewentualnie poprawić
-czasem rodzina chce kolejną kartę, ale (jeśli nie było wpisanej)tym razem z przyczyną zgonu
-w takim przypadku kieruje się rodzinę do prokuratora, ten wydaje opinię, że np. nie było podejrzenia
przestępnego spowodowania śmierci
-żadnej przyczyny zgonu nie można stwierdzić bez sekcji! Chyba, że jest w szpitalu, ma szczegółową
diagnozę, jest stale i dokładnie monitorowany itp.
Opiniowanie o przyczynie nagłego zgonu:
pełna sekcja zwłok
•otwarcie 3 jam:
-czaszki
-jamy brzusznej
-klatki piersiowej
•modyfikacje sekcyjne:
-warstwowe badania
-inspekcje ciała
•zdarza się, że jest sekcja niekompletnych zwłok
-wtedy jest taka „pełna” sekcja, na ile pozwala „materiał”
(nie ma stricte dziedziny zajmującej się zgonem, patomorfolog bada najczęściej tkanki przeżyciowe;
jedyną specjalizacją „zgonową” jest medycyna sądowa)
•nie zawsze sekcję wykona medyk sądowy
-bo jest ich zbyt mało
-nie można podczas sekcji zwłok pominąć np. głowy, czy czegoś innego bo „na oko” wygląda, że nie
potrzeba
badania dodatkowe: histopatologiczne, toksykologiczne (alkohol)
-integralna część każdej sekcji zwłok
-przy nagłym zgonie najważniejsza jest histopatologia (histopatologia sądowo – lekarska: dział
zajmujący się badaniami mikroskopowymi <zawsze> od osób zmarłych)
-„biała sekcja” – pojęcie powinno być zarezerwowane gdy po sekcji i tych badaniach nie określono
przyczyny zgonu
okoliczności śmierci (akta sprawy – oględziny miejsca zdarzenia, zeznania świadków – objawy
przed zgonem)
-osoba przeprowadzająca sekcję nie powinna ulegać iluzji okoliczności
-wywiad jest ważny, bo podczas sekcji jak się bada kawałki ciała, to w danym kawałku może nie być
śladu choroby
dokumentacja lekarska (wywiad chorobowy – choroby przewlekłe)
Medycyna Sądowa 2012
9
Nikłe zmiany chorobowe, które mogą tłumaczyć przyczynę śmierci po wykluczeniu innych przyczyn
:
-niewielka miażdżyca tętnic
Biała sekcja - niewydolność metod diagnostycznych?
-sekcja, w której nie ustalono przyczyny śmierci
-wg pani prowadzącej wykład, można użyć tego stwierdzenia dopiero po wykonaniu kompleksu
badań
Przy nagłym zgonie automatycznie trzeba wiedzieć, że badanie histopatologiczne jest konieczne ☺
Przyczyny nagłych zgonów osób młodych
-zapalenie mięśnia serowego
-kardiomiopatie
-krwotoki podpajęczynówkowe
-tętniak rozwarstwiający tętnicy głównej
Przyczyny nagłych zgonów dorosłych
-układ krążenia
-układ oddechowy
-układ nerwowy
-układ pokarmowy