Zgłoszenie zarejestrowano pod numerem ........................................
(wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej)
STAROSTA KAMIEŃSKI
Pieczęć wpływu
Starostwo Powiatowe
ul. Wolińska 7B
72-400 Kamień Pomorski
ZGŁOSZENIE
budowy*, robót: budowlanych* rozbiórkowych*
nie wymagających pozwolenia na budowę
/* - niepotrzebne skreślić
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(wymienić jednostkę lub osobę / osoby / zgłaszającą (e) roboty budowlane z podaniem adresu)
na podstawie przepisów art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz 1118 z późn. zm.)
zgłaszam zamiar przystąpienia do wykonania na nieruchomości stanowiącej własność
:
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(wymienić właściciela z podaniem adresu)
położonej w ……………………………………… przy ul. ………………………………………………………
pod nr ……………………………………… na działce nr …………………………………………………………
robót polegających na :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Termin przystąpienia do robót :
……………………………………………………………………………
(dzień – miesiąc – rok - nie wcześniej niż 30
dn
i od dnia złożenia zgłoszenia)
Przedkładam następujące załączniki:
1. Oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2. ………………………………………………………………………………………...................
3. ………………………………………………………………………………………...................
4. …………………………………………………………………………………………...............
………………………… ………………
…………
………………………
(miejscowość, data)
(podpis zgłaszającego)
