PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 1 z 17

PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)

Nazwa uczelni:

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.

Wydział:

Wydział Opieki Zdrowotnej Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedry

Zdrowia Kobiety.

Kierunek:

Położnictwo II rok, studia I stopnia.

Przedmiot:

Techniki położnicze i prowadzenie porodu.

Temat zajęć:

Kompetencje położnej w przebiegu porodu.

Typ zajęć:

zajęcia poświęcone opracowaniu nowego tematu.

Czas zajęć:

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 2 z 17

ZAŁOŻENIA DYDAKTYCZNO – WYCHOWAWCZE

Cele kształcenia

Cel ogólny:

Kształtowanie umiejętności systematycznej obserwacji, pielęgnacji oraz

wykonywania badań zewnętrznych, wewnętrznych, oceny tętna płodu

ich interpretacji, dokumentowania oraz przygotowania rodzącej i

położnej do odbycia porodu. Opiekowanie się rodzącą i noworodkiem

w IV okresie porodu.

Cele szczegółowe:

Po zrealizowaniu zajęć student:

1. Oceni stan ogólny rodzącej i płodu.

2. Udokumentuje wykonane czynności.

3. Wykona badanie zewnętrzne i wewnętrzne oraz postawi diagnozę położniczą.

4. Na bieżąco oceni postęp porodu.

5. Umie dokonywać prawidłowego zapisu w poszczególnych częściach partogramu.

6. Dokona charakterystyki poszczególnych okresów porodu.

7. Przygotuje

zestaw, siebie oraz personel sali porodowej i oddziału

neonatologicznego do porodu.

8. Przygotowuje kącik noworodka – niezbędną aparaturę i dokumenty.

9. Zna zasady graficznego obrazowania odbytego porodu.

10. Oceni stan noworodka po porodzie.

11. Na bieżąco udokumentuje wykonane czynności i zabiegi.

12. Prawidłowo przekaże rodzącą i noworodka do oddziału położniczo –

noworodkowego.

Metody kształcenia:



metoda podstawowa – pokaz, ćwiczenie,



metoda uzupełniająca – wykład informacyjny, konwersatoryjny

Środki dydaktyczne:



model kobiety,



fantom położniczy,



fantom noworodka,



fantom do badania szyjki,



dokumentacja szpitalna kobiety

rodzącej i noworodka.

Bibliografia:

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 3 z 17

1. Agrawal P.: Odkrywam macierzyństwo. Wyd. nakładem Autorki, Wrocław 2007;
2. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek.

PZWL, Warszawa 2005;

3. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo i ginekologia. T. 1 Położnictwo. PZWL,

Warszawa 2007;

4. Chołuj I.: Urodzić razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i

położnych. Wyd. Fundacja Źródła Życia, 2008

5. Chapman V., Charles C.: Prowadzenie porodu. PZWL, Warszawa 2010.
6. Dmoch – Gajzlerska E.: Położnictwo i ginekologia: dla studentów położnictwa i

pielęgniarstwa, cz. 5 i 6. WUM, Warszawa 2008.

7. Krajewska – Kułak E. (red.): Badanie fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych,

Czelej, Lublin 2008;

8. Miller A.W.F., Hanretty K.P.: Położnictwo ilustrowane, Libramed, Warszawa 2000;
9. Pschyrembel W., Dudenhausen J.W.: Położnictwo i operacje położnicze, PZWL,

Warszawa 2007;

10. Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze.; PZWL, Warszawa 2003;
11. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, Ginekol Pol. 2009, 80, 548-
557;

12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w spawie standardów,

postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki
okołoporodowej  sprawowanej  nad  kobietą  w  okresie  fizjologicznej  ciąży,
fizjologicznego  porodu,  połogu  oraz  opieki  nad  noworodkiem  (Dz.U.2012  nr  0
poz.1100).

OBSERWACJA RODZĄCEJ I POSTĘPU PORODU W POSZCZEGÓLNYCH

OKRESACH PORODU – KOMPETENCJE POŁOŻNEJ

Kompetencje te możemy podzielić na następujące działania:

1. Czynności położnicze.

2. Ocena stanu płodu.

3. Ocena stanu ogólnego rodzącej.

4. Psychofizyczne przygotowanie do porodu – psychoprofilaktyka bólu porodowego.

5. Zabiegi pielęgnacyjne.

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W I OKRESIE PORODU

Rozpoczęcie porodu.

1. Przyjęcie kobiety ciężarnej do porodu.

Przyjęcie kobiety do porodu następuje na podstawie skierowania lub w konsekwencji

osobistego zgłoszenia się do wybranego przez nią świadczeniodawcy realizującego usługi w

zakresie położnictwa. Miejsce porodu, za wyjątkiem wystąpienia zdarzeń nagłych, powinno

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 4 z 17

być zgodne z wcześniej opracowanym planem opieki prenatalnej oraz dokonaną i

udokumentowaną oceną czynników ryzyka okołoporodowego.

2. Rozpoznanie porodu:

Początek porodu rozpoznaje się na podstawie czynności skurczowej macicy powodującej

postęp porodu, czyli skracanie i rozwieranie szyjki macicy. Niekiedy, na 2-3 tygodnie przed

porodem mogą pojawić się skurcze przepowiadające wymagające zawsze różnicowania z

właściwymi skurczami porodowymi. W razie wątpliwości, czy występujące skurcze są

skurczami porodowymi, niezbędna jest obserwacja trwająca 1-2 godziny;

CZYNNOŚCI POŁOŻNICZE:

Ocena aktywności skurczowej macicy w czasie porodu:

Prawidłową czynność skurczową charakteryzują regularne, nasilające się mimowolne,

miernie bolesne i faliste skurcze macicy. Ich siła, częstość i czas trwania zmieniają się

zależnie od okresu porodu. Na falisty charakter skurczu składają się 3 fazy: narastania,

szczytu i zanikania. Szybkość narastania skurczu jest większa od zanikania. Czas trwania

prawidłowego skurczu wynosi 25 – 60 sekund. Czynność skurczową macicy ocenia się co 15

– 30 minut stosownie do nasilania się. Za skurcze porodowe uznaje się regularne skurcze

występujące, co 10 – 20 minut, które pojawiają się na początku porodu, trwają średnio 25 –

35 sekund. Pod koniec ciąży występują tzw. skurcze przepowiadające lub zwiastujące

Braxtona – Hicks’a, których nie uznaje się za rozpoczynające czynność skurczową macicy.

Czynność skurczowa macicy powoduje zgładzanie się i rozwieranie szyjki macicy oraz

zstępowanie części przodującej płodu w kanale rodnym. Przebieg postępu porodu powinien

być określany na podstawie obserwacji klinicznej oraz badań per vaginam. Pierwszy okres

porodu to czas od rozpoczęcia regularnej czynności skurczowej mięśnia macicy do

całkowitego rozwarcia ujść szyjki macicy. Brak postępu porodu stwierdzamy, gdy

rozwieranie następuje wolniej niż 1 cm na godzinę, oceniane w odstępach 4 godzinnych.

Skurcze porodowe charakteryzuje:

• postęp porodu, czyli skracanie i rozwieranie szyjki macicy,

• nasilanie się częstości i intensywności w czasie obserwacji, regularność występowania,

• jednoczesny ból w podbrzuszu i okolicy krzyżowej,

• nieustępowanie po podaniu leków uspokajających lub spazmolitycznych.

U pierwiastki najpierw następuje rozwieranie się ujścia wewnętrznego i skracanie szyjki

macicy. Kanał szyjki przekształca się w lejkowate zagłębienie, dopiero w następnym etapie

rozwiera się ujście zewnętrzne. U wieloródek, u których często już w ostatnich tygodniach

ciąży ujście zewnętrzne jest rozwarte na 1-2 cm pod wpływem nasilających się skurczów,

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 5 z 17

równocześnie skraca się szyjka macicy i rozwiera ujście zewnętrzne. Rozwieranie się ujścia

nie przebiega w sposób równomiernie szybki, graficzny zapis rozwierania na partogramie

pozwala zaobserwować dynamikę procesu w poszczególnych jego fazach.

Na granicy I i II okresu porodu przy całkowitym rozwarciu pęka pęcherz płodowy,

mówimy wówczas o fizjologicznym pęknięciu pęcherza płodowego o czasie. Jeżeli pęcherz

płodowy pęka wcześniej mówi się o przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego.

Pęknięcie pęcherza w II okresie porodu nazywa się opóźnionym. Stosunkowo często w

praktyce położniczej obserwuje się, iż po kilkuminutowej przerwie od pęknięcia pęcherza

płodowego pojawiają się skurcze o większej amplitudzie, czasie trwania i częstości.

Kompetencje położnej dotyczące oceny czynności skurczowej macicy i rozwierania

się szyjki macicy są zasadniczym jej działaniem w prowadzeniu porodu. Stanowią one

element oceny postępu porodu. Na postęp porodu składa się: regularna czynność skurczowa

mięśnia macicy, rozwieranie się kanału szyjki macicy i obniżanie się części przodującej płodu

w kanale rodnym oraz pęknięcie pęcherza płodowego.

Położna ocenia czynność skurczową macicy poprzez jej palpacyjne badanie; tj.

położenie dłoni na dnie macicy i ocenie jak często występują i jak długo trwają. Czas, jaki

upływa pomiędzy jednym a drugim skurczem, nazywa się przerwą międzyskurczową. Macica

w czasie skurczu twardnieje. Spoglądając na brzuch rodzącej położna widzi wyraźny zarys

macicy. Do oceny czynności skurczowej wykorzystuje się często pomiar aparaturowy, czyli

zapis tokograficzny, który najczęściej połączony jest z zapisem kardiograficznym (KTG)

czynności serca płodu.

Jeżeli skurcze trwają powyżej 90 sekund, nie dochodzi wówczas do pełnej relaksacji

mięśnia macicy i fakt ten należy zgłosić lekarzowi. Oceniając rozwieranie szyjki macicy

należy pamiętać, iż rozwiera się ona w dwóch fazach: utajonej i aktywnej. Faza utajona to

powolne rozwieranie do 3 – 4 cm i jej zgładzanie do 80%, natomiast faza aktywna to okres

szybkiego rozwierania od 3 – 4 cm do 10 cm. Pod koniec fazy aktywnej następuje zwolnienie

rozwierania się szyjki macicy (okres zwolnienia). W ciąży donoszonej pełne rozwarcie

wynosi około 10 centymetrów.

Kolejną czynnością położniczą jest ocena zaawansowania części przodującej w kanale

rodnym poprzez wykonywanie badania zewnętrznego chwytami Leopolda (III, IV, VI) oraz

badania wewnętrznego.

W PRZEBIEGU PORODU NALEŻY ZWRÓCIĆ SZEGÓLNĄ UWAGĘ NA 3 ZASADY:

1. Ścisłą współpracę i dyscyplinę wszystkich pracujących w sali porodowej.

Przestrzeganie zasad aseptyki i relacji koleżeńskich.

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 6 z 17

2. Położna i lekarz powinni czuć się gospodarzami tego miejsca, dbając o właściwą

atmosferę dla rodzącej pozbawioną lęku i napięcia.

3. W ciągu całej doby w sali porodowej musi znajdować się położna, a lekarz powinien

przebywać w bezpośredniej bliskości, każdorazowo informując położną o miejscu

swojego pobytu.

OCENA STANU PŁODU

Obserwacja akcji serca płodu jest najważniejszą czynnością w przebiegu porodu.

Rodząca przyjęta na salę porodową powinna mieć wykonany min. 20 minutowy zapis KTG w

celu oceny czynności serca płodu oraz czynności skurczowej mięśnia macicy. Położna

dokonuje pomiaru tętna płodu za pomocą słuchawki Pinarda, aparatu KTG lub UDT –

ultradetektora tętna płodu. Kolejny zapis KTG powinien być wykonany po 3 – 4 godzinach.

Rodząca, u której stwierdza się nieprawidłowości w zapisie KTG powinna być częściej

poddawana monitorowaniu stanu płodu lub należy u niej prowadzić ciągły monitoring – stały

zapis KTG. Zalecana częstość osłuchiwania:

– ciąża niskiego ryzyka:

I okres porodu: 15 – 30 minut,

II okres porodu: po każdym skurczu, ale nie rzadziej, niż co 15 minut,

– ciąża podwyższonego ryzyka:

I okres porodu: nie rzadzie,j niż co 15 minut,

II okres porodu: po każdym skurczu, ale nie rzadziej, niż co 5 minut.

Wartość tętna płodu dokumentujemy, prowadząc kartę kontroli tętna płodu z jednoczesnym

zapisaniem wartości w dokumentacji. Tętna płodu słuchamy po szczycie skurczu przez

minutę, najlepiej układając rodzącą na lewym boku. Jeżeli stwierdza się nieprawidłowości w

tętnie płodu w ciągu trzech kolejnych osłuchiwań, należy poinformować lekarza, który

podejmuje odpowiednie decyzje dotyczące dalszego postępowania zależnie od stopnia

zaawansowania porodu. Nieprawidłowa częstość czynności serca płodu w czasie

osłuchiwania

jest

wskazaniem

rozpoczęcia

ciągłego

monitorowania

kardiotokograficznego!

OCENA STANU OGÓLNEGO RODZĄCEJ

Na partogramie należy zaznaczyć wszystkie obserwacje dotyczące stanu ogólnego

rodzącej. Pomiarów parametrów dokonuje się co 3 – 4 godz. lub częściej, jeśli jest taka

potrzeba. Podczas dokonywania pomiarów zwracamy uwagę również na zabarwienie powłok

skórnych i zachowanie się rodzącej. Dbamy o regularne nawadnianie rodzącej i opróżnianie

pęcherza moczowego (wypełniony pęcherz moczowy stanowi przeszkodę w postępie porodu).

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 7 z 17

Zgodnie ze współczesną wiedzą dopuszczalne jest przyjmowanie przez zdrową rodzącą (bez

podwyższonego

ryzyka

cięcia

cesarskiego),

przy

prawidłowych

zapisach

kardiotokograficznych, niewielkiej ilości przejrzystych płynów w początku pierwszego

okresu porodu. W przypadku porodu trwającego powyżej 6-8 godzin, przy istniejących

przeciwwskazaniach do przyjmowania płynów drogą doustną należy rozważyć uzupełnienie

płynów i elektrolitów dożylnie. Na początku I okresu porodu można podać posiłek

lekkostrawny.

SYTUACJE WYMAGAJĄCE WZMOŻONEJ KONTROLI I CZUJNOŚCI

W PRZEBIEGU PORODU – ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE

Rozpoznanie zakażenia wewnątrzmacicznego może być postawione na podstawie

objawów klinicznych lub badań dodatkowych. Podejrzenie zakażenia wewnątrzmacicznego w

przebiegu porodu może być postawione na podstawie obecności przynajmniej 2

wymienionych objawów – temperatura podstawowa ciała rodzącej przekraczająca 38°C,

tachykardia matki (poza przypadkami stosowania fenoterolu), tachykardia płodu (poza

przypadkami stosowania fenoterolu), odpływanie mętnego (ropiastego) płynu owodniowego.

W badaniach dodatkowych podejrzenie zakażenia wewnątrzmacicznego może być

postawione na podstawie leukocytozy >20 000tys./ul (wyjątek stanowią pierwsze 2 doby

podczas podawania matce sterydów, gdy leukocytoza może być wyższa), podwyższonego i

narastającego w kolejnych pomiarach poziomu CRP, podwyższonego stężenia

prokalcytoniny.

PSYCHOFIZYCZNE PRZYGOTOWANIE DO PORODU -

PSYCHOPROFILAKTYKA BÓLU PORODOWEGO.

Kompetencje położnej w zakresie psychoprofilaktyki porodowej, skupiają się wokół działań

zmierzających do zmniejszenia napięcia i lęku rodzącej, co można osiągnąć poprzez:

- pozyskanie zaufania rodzącej;

- zapewnienie poczucia bezpieczeństwa;

- stosowanie technik relaksacyjnych np. przez oddychanie z równoczesnym

unoszeniem przepony, aromaterapię, muzykoterapię, akupunkturę, ciepły

prysznic, immersję wodną (nie dłużej niż 30 minut);

- stosowanie metod łagodzenia bólu poprzez częstą zmianę pozycji ciała,

stosowanie piłek, akupresurę, drabinek, worka sacco;

- edukację, angażowanie i naukę aktywnego udziału w porodzie osoby

towarzyszącej;

ZABIEGI PIELĘGNACYJNE

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 8 z 17

W czasie trwania I okresu porodu rodzącej zapewnia się:

- utrzymanie ciała w czystości ze szczególnym uwzględnieniem okolicy krocza.

- czystą i suchą pościel,

- indywidualne traktowanie zaspakajając jej potrzeby,

- działania zmierzające do wsparcia psychicznego rodzącej.

Każda przebywająca w sali porodowej pacjentka po wysłuchaniu tętna płodu i zapisie

KTG, przeanalizowaniu dokumentacji powinna mieć ustalony indywidualny plan

postępowania pielęgnacyjno – położniczego. Plan ten powinien uwzględniać stopień

przygotowania rodzącej do porodu, kolejność porodu oraz przygotowanie osoby

towarzyszącej do aktywnego uczestnictwa w porodzie.

CZYNNOŚCI PIELĘGNACYJNE W I OKRESIE PORODU:

Wykonujemy zgodnie z postawioną diagnozą – położniczo – pielęgniarską. Dotyczą one:

- zapewnienia potrzeby bezpieczeństwa,

- utrzymania krocza w czystości,

- zapewnienia wykonania zabiegów higienicznych poprawiających samopoczucie rodzącej

- dbanie o wygodę i czystość łóżka rodzącej oraz sprzętów pomocniczych np. piłka, worek

sacco, materace.

CZYNNOŚCI POŁOŻNEJ PO STWIERDZENIU PĘKNIĘCIA PĘCHERZA

PŁODOWEGO:



wysłuchanie i ocena tętna płodu;



wykonanie, interpretacja i dokumentowanie badania wewnętrznego;



ocena ilości, zabarwienia płynu owodniowego – udokumentowanie w

dokumentacji rodzącej i partogramie;



w razie potrzeby jałowa toaleta krocza,



założenie wkładek,



umożliwienie uruchomienia rodzącej zależy od postępu porodu i zaawansowania

części przodującej w kanale rodnym (groźba wypadnięcia pępowiny w przypadku

wieloródki i główki nieustalonej).

DOKUMENTACJA MEDYCZNA PROWADZONA PRZEZ POŁOŻNĄ

W PRZEBIEGU PORODU:

Do kompetencji położnej należy dokumentowanie przebiegu porodu. Wszystkie

wyniki badań, spostrzeżenia i rozpoznania dotyczące rodzącej, płodu i noworodka muszą

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 9 z 17

zostać udokumentowane w karcie gorączkowej, partogramie, karcie gorączkowej, historii

położniczej i historii rozwoju noworodka

Do kompetencji położnej należy wykonywanie bieżących zleceń lekarskich m.in. podawanie

leków, asysta do badań w zleconych zabiegach położniczych.

PODSTAWĄ DO WYKONANIA PRZEZ POŁOŻNĄ ZLECEŃ LEKARSKICH JEST

ICH WPISANIE W INDYWIDUALNĄ KARTĘ ZLECEŃ!

POŁOŻNA NIE MOŻE PODAĆ LEKÓW I WYKONAĆ ZABIEGÓW ZLECONYCH

W FORMIE USTNEJ!

Pod koniec I okresu porodu położna powinna przygotować zestaw do porodu; należy

sprawdzić kompletność zestawu (dwa jałowe podkłady, jałowe rękawiczki, jałowe gaziki,

nożyczki do nacięcia krocza, dwa klemy zaciskowe do założenia na pępowinę, nożyczki do

przecięcia pępowiny, zacisk do pępowiny, miska nerkowata lub kuweta, w zależności od

zwyczajów miskę nerkowatą oraz cewnik do cewnikowania pęcherza moczowego przed

urodzeniem popłodu)

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W II OKRESIE PORODU:

Drugi okres porodu to czas od całkowitego rozwarcia szyjki macicy (w ciąży

donoszonej na około 10cm) do urodzenia się płodu. Jest to okres wydalania. Okres ten

charakteryzuje się tym, że skurcze rodzącej są wspomagane jej parciem („popieraniem”),

podczas którego uruchomione zostają mięśnie poprzecznie prążkowane tułowia oraz tłocznia

brzuszna. Skurcze parte występują na drodze samoistnego odruchu poprzez nerwy rdzeniowe,

niezależnie od rodzącej. Odczuwane przez pacjentkę parcie nie zawsze jest równoznaczne z

rozpoczęciem się drugiego okresu porodu. Niekiedy przy mniejszym rozwarciu odruch parcia

jest wynikiem pośredniego ucisku na jelito grube przez wstawiającą się główkę do miednicy.

Przeciętny czas trwania II okresu porodu wynosi ok. 50- 60 minut u pierworódek i 20-

30 minut u wieloródek. Przedłużony II okres porodu jest definiowany, jako trwający powyżej

2 godzin u pierwiastek i 60 min. u wieloródek. Zstępowanie części przodującej, które jest

istotą II okresu porodu rozpoczyna się już pod koniec późnej aktywnej fazy I okresu.

Zstępowanie główki płodu w kanale rodnym odbywa się szybciej w drugim okresie porodu.

W czasie parcia na drodze odruchowej dochodzi do stymulacji nerwów rdzeniowych przez

zstępującą w kanale rodnym część przodującą. W trakcie drugiego okresu porodu czynność

skurczowa macicy osiąga swój szczyt.

Przy całkowitym rozwarciu i główce znajdującej się na dnie miednicy rodząca

wspomaga skurcze parte poprzez szukanie podparcia dla nóg, uchwytu dla rąk, wstrzymuje

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 10 z 17

oddech, napina mięśnie brzucha i prze na okolicę krocza. Po kilku minutach parcia w szparze

sromowej ukazuje się ciemiączko tylne. Na tym etapie porodu przystępuje się do rodzenia

główki płodu oraz kolejno całego płodu zgodnie z osią kanału rodnego. Zgodnie z

doniesieniami Fundacji Rodzić po Ludzku rodząca w trakcie parcia nie powinna zamykać ust,

może głośno krzyczeć, by zmniejszyć opór tkanek miękkich krocza. Rodząca prze wyłącznie

w czasie skurczu. Po każdym skurczu wysłuchuje się tętna płodu, jednak nie rzadziej, niż co 5

min.

WARUNKI DO PARCIA W KLASYCZNEJ POZYCJI PORODOWEJ:

HORYZONTALNEJ – uznawanej za niekorzystną zarówno dla matki jak i płodu, jednakże ze

względu na częstość prowadzenia porodu w takiej pozycji rodzącej w warunkach szpitalnych

konieczna do omówienia)

- całkowite rozwarcie szyjki macicy

- szew strzałkowy w wymiarze prostym

- główka płodu na dnie miednicy

- pęknięty pęcherz płodowy

Pod koniec I lub na początku II okresu porodu następują przygotowania do obsługi porodu.

Do kompetencji położnej w tym zakresie należy:

1. Przygotowanie kącika noworodka:

sprawny zestaw do reanimacji noworodka (warunki szpitalne, w warunkach

domowych zestaw wchodzący w skład wyposażenia torby położnej rodzinnej, kącik

dla noworodka przygotowany przez rodziców),

taca z lekami wchodzącymi w skład zestawu przeciwstrząsowego,

włączenie lampy grzewczej do ogrzania kącika noworodka,

waga,

centymetr,

w zależności od stosowanej praktyki środki do wykonania zabiegu Credego na

spojówkach noworodka (10% Sulfacetamid, azotan srebra),

70% spirytus do zaopatrzenia kikuta pępowinowego, ew. roztwór fizjologiczny soli

kuchennej (0,9% NaCl), dla ochrony kikuta pępowinowego przed wysychaniem,

ssak i cewnik do odśluzowania wydzieliny z dróg oddechowych w razie potrzeby,

ZESTAW DO IDENTYFIKACJI NOWORODKA:

tasiemki, numerki (zależnie od placówki, gdyż w większości szpitali odchodzi się od

stosowania numerków); wypełniona tasiemka powinna zawierać: nazwisko matki,

oznaczenie płci („S” – syn, „C” – córka), imię matki, datę i godzinę porodu.

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 11 z 17

Przykłady wypisywania tasiemek noworodka:

2. Przygotowanie rodzącej do porodu:

- przyjęcie przez rodzącą wcześniej wybranej pozycji porodowej,

- mycie i dezynfekcja krocza (warunki szpitalne),

- objęcie rodzącej opieką przez położną przyjmującą poród.

PRZYGOTOWANIE DO PRZYJĘCIA PORODU:

- ustawienie zestawu do porodu na stoliku bądź łóżku porodowym (po

wcześniejszym sprawdzeniu kompletności),

- asekuracyjne przygotowanie zestawu do szycia krocza (jałowy podkład, jałowe

rękawiczki, jałowe gaziki, pean, kocher, pęseta anatomiczna, pęseta

chirurgiczna, igła do szycia krocza, nożyczki do skrócenia nitek; dodatkowo

po zabiegu nacięcia krocza: dwie igły iniekcyjne do nabrania leku i

znieczulenia krocza, sól fizjologiczną lub Aqua, strzykawkę 20 ml, fiolkę ze

środkiem znieczulającym, nici chirurgiczne)

- przygotowanie lampy bezcieniowej,

PRZYGOTOWANIE POŁOŻNEJ DO PRZYJĘCIA PORODU

- u pierwiastki, gdy wierzchołek główki pokazuje się w szparze sromowej, a u

wieloródki po zbadaniu zupełnego rozwarcia położna przygotowuje się do

przyjęcia porodu,

- przed odejściem od rodzącej położna prowadząca poród słucha tętna płodu w

asyście położnej pomagającej przy porodzie (położnej „brudnej”), jałowo myje

krocze,

- położna zakłada w warunkach szpitalnych: gumowy lub foliowy fartuch,

maskę, okulary ochronne, czapkę chirurgiczną i przystępuje do chirurgicznego

mycia rąk, obecnie wg technik stosowanych w danej placówce, następnie

zakłada jałowy fartuch, jałowe rękawiczki i przystępuje do obsługi porodu,

- położna bada wewnętrznie,

- podkłada podkład pod pośladki rodzącej ( wywijając 1/3 podkładu na dłonie),

drugi w okolicy spojenia łonowego,

Nowak „C” Anny
ur. 12.01.2011 g.12

Kowalski „S” Joanny
ur. 01.11.2011 g.7

Malinowska „C” Ewy
ur. 27.04.2011 g.2

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 12 z 17

- pomaga urodzić się główce, chroniąc krocze, oceniając również jego podatność

w celu podjęcia decyzji o jego nacięciu. Brak podatności krocza, jego bielenie

w czasie rodzenia się główki są wskazaniem do nacięcia krocza.

WSKAZANIA DO NACIĘCIA KROCZA:

- zapobieganie rozległemu pęknięciu krocza,

- konieczność szybkiego ukończenia II okresu porodu,

- ochrona główki niedonoszonego płodu przed urazem spowodowanym oporem

tkanek dna miednicy (w prowadzeniu porodu przedwczesnego obowiązuje

zasada nacięcia krocza po jego wcześniejszym znieczuleniu, gdyż nie ma

oporu główki na tkanki krocza, który umożliwia jego bezbolesne nacięcie),

- konieczność zabiegowego ukończenia porodu z zastosowaniem kleszczy lub

próżnociągu.

Nacięcie krocza we wszystkich przypadkach powinno się wykonać na szczycie

skurczu. Nacięcie krocza nie powinno być wykonane zbyt wcześnie, najodpowiedniejszym

momentem jest sytuacja, gdy główka płodu jest na dnie miednicy i napina krocze.

Dalej przyjmując poród położna:

- rodzi cały płód na powłoki brzuszne matki, jeśli rodząca wyrazi takie życzenie,

- dokonuje identyfikacji noworodka w czasie, gdy jest on jeszcze związany z

matką pępowiną (wyjątek stanowi sytuacja kliniczna wymagająca szybkiego

odpępnienia noworodka lub zły stan urodzeniowy),

- odśluzowuje drogi oddechowe jeżeli są ku temu wskazania,

- ocenia stan urodzeniowy noworodka według skali Apgar,

- po urodzeniu się dziecka, przepływ krwi od łożyska do noworodka jest

zachowany jeszcze przez ok. 1 do 3 minut i jeśli nie ma przeciwwskazań

(konflikt serologiczny, ciężki stan urodzeniowy noworodka), zaklemowanie

pępowiny powinno nastąpić dopiero po upływie tego czasu. W tym czasie

dziecko nie powinno być ułożone powyżej łożyska. Ułożenie noworodka na

poziomie łożyska lub nieco poniżej (mniejsze zaleganie krwi dziecka w

łożysku i pępowinie) przed zaklemowaniem pępowiny zapobiega

niedokrwistości. Po ustaniu tętnienia w pępowinie dokonuje się odpępnienia,

położna przygotowuje pępowinę do przecięcia następująco (sposób

odpępnienia zależy od praktyk w danej placówce): jeżeli stan noworodka jest

dobry to zakłada się kocher lub pean w odległości około 10 cm od pierścienia

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 13 z 17

pępowinowego, krew pępowinową ściąga się w kierunku dziecka i w

odległości dwóch poprzecznych palców od pierścienia pępowinowego zakłada

się plastikowy zacisk do pępowiny w odległości 0,5 – 1 cm od niego skraca się

pępowinę. Przecięcia pępowiny dokonuje się ZAWSZE POD OCHRONĄ

PALCÓW, WKŁADAJĄC JE POD PĘPOWINĘ.

Drugim sposobem odpępnienia jest technika założenia dwóch kocherów;

pierwszy w odległości około 15 cm od pierścienia drugi w odległości około 2 –

3 cm i najpierw przecina się pępowinę pomiędzy kocherami, a dopiero później

zakłada się zacisk i skraca sznur, wyjątek stanowi sytuacja, gdy stan

noworodka

wymaga

pozostawienia

dłuższego

fragmentu

sznura

pępowinowego. Wtedy dokonuje się przecięcia między kocherami lub zacisk

zakłada się w dalszej odległości od pierścienia. Czynności przygotowujące

noworodka do odpępnienia wykonuje położna, natomiast przecięcie pępowiny

jest wykonywane przez położną lub, jeśli rodząca wyrazi takie życzenie, przez

ojca dziecka.

- noworodek w stanie dobrym powinien pozostawać w co najmniej 2-godzinnym

kontakcie „skóra do skóry” (STS), z zabepieczeniem przed utratą ciepła.

- Ocenę noworodka w skali Apgar dokonuje się w 1. i 5. minucie, gdy stan jego

jest dobry, czyli gdy noworodek uzyskał 8 – 10 punktów. Gdy ocena w 1.

minucie jest niższa niż 8 punktów, należy ją powtórzyć w 3., .5. oraz 10.

minucie. Oceny można dokonać na brzuchu matki, jesli stan noworodka na to

pozwala.

- Zalecane jest aby pediatra/neonatolog był obecny w sali porodowej i

bezpośrednio po urodzeniu ocenił stan dziecka w przypadku:

 porodu przedwczesnego,

 ciąży powikłanej (nadciśnienie, cukrzyca, konflikt serologiczny, IUGR,

itp.),

 zielonego zabarwienia płynu owodniowego,

 zaburzeń w tętnie płodu w I i II okresie porodu,

 przedłużonego II okresu porodu.

- Po porodzie dziecka położna przygotowuje rodzącą do III okresu porodu, jeżeli

istnieje potrzeba - wykonuje cewnikowanie pęcherza moczowego,

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W III OKRESIE PORODU:

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 14 z 17

Trzeci okres porodu trwa od urodzenia się płodu do urodzenia się popłodu. Prowadzi

się go sposobem biernym bez wspomagania farmakologicznego lub czynnym z

wykorzystaniem Oksytocyny lub Metherginy. Środki farmakologiczne mają wywołać skurcz

mięśnia macicy, powodujący szybsze oddzielenie się łożyska od ściany macicy. Leki te

podajemy zawsze po odpępnieniu noworodka.

Rysunek 1 Budowa, umiejscowienie i widok
łożyska

Rysunek 2 Strony i usytuowanie łożyska w
macicy

Mechanizmy rodzenia łożyska
- mechanizm Shultzego – powierzchnią płodową / 80% porodów /;
- mechanizm Duncana – powierzchnią matczyną

Rysunek 3 Strona płodowa (A) i matczyna (B)
łożyska

Ocena łożyska i błon płodowych:



ubytki tkanki łożyskowej;



ubytki błon płodowych;



braki w ciągłości naczyń wskazujące na istnienie dodatkowego płata,

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 15 z 17

Rysunek 4 Ocena całości łożyska, błon płodowych i ciągłości naczyń

Rysunek 5 Nieprawidłowości łożyska: boczny przyczep pępowiny, dodatkowy płat łożyska, naczynia
błądzące

Kompetencje położnej: położna obserwuje objawy oddzielania się popłodu:

wysuwanie się pępowiny ze szpary sromowej – po odklejeniu łożyska następuje samoistne

wysunięcie się pępowiny ze szpary sromowej;

pępowinowy Küstnera – po głębokim uciśnięciu nad spojeniem łonowym pępowina jest

wciągana do pochwy, jeśli łożysko nie jest oddzielone;

maciczny Schrödera, kanciasta macica; uniesienie dna macicy i zmniejszenie jej

poprzecznego wymiaru. Jeśli łożysko oddzieliło się i zostało wypchnięte do pochwy, to dno

macicy znajduje się 2 – 3 palce poniżej pępka. Wymiar poprzeczny macicy zmniejsza się,

macica jest wąska, kanciasta i twarda. Położna obserwuje i ocenia mechanizm rodzenia się

popłodu:

Schultzego: krwiak pozałożyskowy tworzy się centralnie i oddziela łożysko od ściany

macicy, popłód rodzi się na zewnątrz stroną płodową, mechanizm ten jest korzystniejszy,

gdyż obserwuje się w nim mniejsze krwawienie i umożliwia łatwiejszą ocenę popłodu po

urodzeniu.

Duncana: łożysko oddziela się bocznie, krwawienie jest większe niż w /w mechanizmie,

popłód rodzi się stroną matczyną, rodzenie popłodu tym mechanizmem wymaga delikatnych i

precyzyjnych rękoczynów, by nie doprowadzić do uszkodzenia popłodu. Przyjmując popłód

rodzimy go, trzymając oburącz pod jego własnym ciężarem, w razie potrzeby zbliża się do

siebie stronę matczyną łożyska, chroniąc ją przed mechanicznym uszkodzeniem,

utrudniającym ocenę kompletności.

Położna wraz z lekarzem oceniają makroskopowo kompletność tkanek łożyska i błon

płodowych. W przypadku niekompletności popłodu przygotowuje się rodzącą do zabiegu

instrumentalnej kontroli jamy macicy. Do położnej należy ułożenia rodzącej w pozycji

ginekologicznej, skompletowanie zestawu do wykonania zabiegu i asystowanie w nim. Jeżeli

popłód był kompletny, a nacięto krocze położna zszywa je sama lub asystuje lekarzowi.

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 16 z 17

Po wykonanych zabiegach położna myje jałowo krocze rodzącej, układa ją na łóżku,

przystawia noworodka do piersi i czuwa nad stanem matki i noworodka. W międzyczasie

następuje porądkowanie zestawu, dezynfekcja narzędzi, sprawdzenie i uzupełnienie

dokumentacji porodu i noworodka, skompletowanie zestawu i przygotowanie sprzętu do

sterylizacji.

KOMPETENCJE POŁOŻNEJ W IV OKRESIE PORODU:

IV okres porodu – to wczesny okres poporodowy; obejmujący 2 godziny obserwacji

rodzącej w sali porodowej po porodzie fizjologicznym oraz 4 godziny po porodzie

zabiegowym lub porodzie o tzw. ciężkim przebiegu. W tym okresie wykonuje się wszystkie

zabiegi okołoporodowe (szycie krocza, instrumentalną kontrolę jamy macicy). Jest to czas

silnej integracja matki (rodziny) z noworodkiem, który w tym czasie jest przystawiany do

piersi. Rodząca w IV okresie porodu wymaga wykonania przez położną lub udzielenia

pomocy w zakresie wykonania różnych zabiegów położniczo – pielęgniarsko –

edukacyjnych. Do zabiegów tych należą:

- zapewnienie higieny,

- zmiana bielizny osobistej,

- kontrola i zmiana wkładek na kroczu, ew. ułożenie rodzącej sposobem Fritscha

(pacjentce podkłada się pod pośladki czysty podkład, pośladki układa się do

środka a kończyny dolne krzyżuje, wypływająca krew gromadzi się w

zagłębieniu między udami a sromem),

- ocena stanu ogólnego rodzącej i pomiar parametrów życiowych w 1. oraz

kolejnych godzinach obserwacji,

- edukacja rodzącej o konieczności werbalizacji wszystkich odczuć,

- intensywna kontrola stanu położniczego: ocena stanu krocza, wysokości dna

i konsystencji macicy, ilości i jakości krwawienia z dróg rodnych (za

fizjologiczne w przebiegu porodu przyjmuje się krwawienie do 400 ml),

- ocena procesu laktacji, przystawienie lub pomoc w przystawieniu noworodka

do piersi. Należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu, kiedy dziecko jest

gotowe do ssania piersi, a także obserwować zarówno matkę jak i dziecko,

kontrolując cechy dobrego przystawienia i pozycji przy piersi, a w razie

potrzeby zaoferować pomoc. Kontakt ten może być przerwany w sytuacji

Mechanizm porodu i kompetencje położnej w przyjęciu porodu z położenia
płodu podłużnego miednicowego

Zakład Propedeutyki Położnictwa

2012/2013

Prowadzenie ćwiczeń:

mgr Barbara Kotlarz

KZK WNoZ SUM w Katowicach

Strona 17 z 17

wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka,

odnotowanego w dokumentacji medycznej.

Po zakończeniu obserwacji położnica wraz z noworodkiem lub sama (w sytuacji

konieczności pobytu noworodka na oddziale noworodkowym czy wcześniaków) zostaje

przekazana pod opiekę położnej z oddziału położniczo – noworodkowego. Do kompetencji

położnej należy przekazanie również kompletnej dokumentacji położnicy i noworodka.

DOKUMENTACJA MEDYCZNA

Prowadzenie dokumentacji medycznej z przebiegu porodu powinno być zgodne z

przepisami prawnymi obowiązującymi w zakresie dokumentacji medycznej. Każdy wpis do

historii choroby powinien być datowany, z podaniem godziny i autoryzowany w sposób nie

budzący wątpliwości. Każda poprawka powinna być poświadczona imiennie. Żaden wpis

dokonany w dokumentacji medycznej nie może być z niej usunięty. Wpis dokonany

pomyłkowo, należy przekreślić, opatrzyć adnotacją (np. pomyłka) i zaparafować.

Dokumentacja powinna zawierać informacje takie jak: dane personalne pacjentki

(imię, nazwisko, wiek i numer pacjenta lub historii choroby), datę ostatniej miesiączki, termin

porodu, aktualny wiek ciąży, ocenę szyjki macicy, stan pęcherza płodowego, zaawansowanie

części przodującej w kanale rodnym, ocenę zapisu KTG z uwzględnieniem nieprawidłowości,

podawane leki z ich dawką i godziną podania.

Poza standardową dokumentacją w postaci historii choroby pacjentki (przystosowanej

do opisu porodu i wprowadzenia podstawowych danych o stanie dziecka), zalecane jest

prowadzenie partogramu. Właściwie prowadzony partogram umożliwia otrzymanie aktualnej

i łatwej do natychmiastowej oceny informacji dotyczącej postępu porodu. Zaleca się

wpisywanie do partogramu istotnych wyników badań. Partogram powinien być imiennie

poświadczony przez osoby sprawujące opiekę nad rodzącą na danym etapie porodu.