„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
MINISTERSTWO EDUKACJI
NARODOWEJ
Ryszard Mikołajewski
Agnieszka Kowalczyk
Wykonywanie badania słuchu u osoby dorosłej
322[17].Z1.02
Poradnik dla ucznia
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
1
Recenzenci:
dr inż. Andrzej Leszczyński
dr n. med. Marzanna Radziszewska-Konopka
Opracowanie redakcyjne:
mgr Joanna Gręda
Konsultacja:
mgr Lidia Liro
Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[17].Z1.02
„Wykonywanie badania słuchu u osoby dorosłej”, zawartego w modułowym programie
nauczania dla zawodu protetyk słuchu.
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
2
SPIS TREŚCI
1. Wprowadzenie
3
2. Wymagania wstępne
4
3. Cele kształcenia
5
4. Materiał nauczania
6
4.1. Anatomia i fizjologia narządu słuchu i innych narządów zmysłu
6
4.1.1. Materiał nauczania
6
4.1.2. Pytania sprawdzające
12
4.1.3. Ćwiczenia
12
4.1.4. Sprawdzian postępów
15
4.2. Wady rozwojowe i schorzenia narządu słuchu
16
4.2.1. Materiał nauczania
16
4.2.2. Pytania sprawdzające
19
4.2.3. Ćwiczenia
19
4.2.4. Sprawdzian postępów
21
4.3. Typy ubytków słuchu
22
4.3.1. Materiał nauczania
22
4.3.2. Pytania sprawdzające
24
4.3.3. Ćwiczenia
24
4.3.4. Sprawdzian postępów
26
4.4. Badanie akumetryczne i próby stroikowe
27
4.4.1. Materiał nauczania
27
4.4.2. Pytania sprawdzające
29
4.4.3. Ćwiczenia
30
4.4.4. Sprawdzian postępów
31
4.5. Subiektywne metody badań słuchu
32
4.5.1. Materiał nauczania
32
4.5.2. Pytania sprawdzające
41
4.5.3. Ćwiczenia
42
4.5.4. Sprawdzian postępów
43
4.6. Obiektywne metody badania słuchu
44
4.6.1. Materiał nauczania
44
4.6.2. Pytania sprawdzające
50
4.6.3. Ćwiczenia
50
4.6.4. Sprawdzian postępów
51
5. Sprawdzian osiągnięć
52
6. Literatura
56
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
3
1. WPROWADZENIE
Poradnik ten będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o podstawowych badaniach
słuchu, ich prawidłowym przebiegu oraz ułatwi kształtowanie Twoich umiejętności
rozpoznawania rodzajów ubytków słuchu.
W tym poradniku zamieszczono:
−
wymagania wstępne – wykaz umiejętności jakie powinieneś mieć już ukształtowane, abyś
bez problemów mógł korzystać z poradnika,
−
cele nauczania – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,
−
materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągania założonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,
−
zestawy pytań, które pomogą Ci sprawdzić, czy opanowałeś podane treści,
−
ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
Twoje umiejętności praktyczne,
−
sprawdzian postępów,
−
sprawdzian osiągnięć i przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,
−
wykaz literatury.
W razie trudności i wątpliwości zwróć się o pomoc do nauczyciela.
Schemat układu jednostek modułowych
322[17].Z1
Badania s
łuchu
322[17].Z1.02
Wykonywanie badania
s
łuchu u osoby dorosłej
322[17].Z1.03
Wykonywanie badania
s
łuchu u dziecka
322[17].Z1.01
Wykonywanie pomiarów
i analiz d
źwięku
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
4
2. WYMAGANIA WSTĘPNE
Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
− poszukiwać informacji w różnych źródłach,
− selekcjonować, porządkować i przechowywać informacje,
− dokumentować, notować i selekcjonować informacje,
− obserwować i opisywać zachowanie osoby badanej,
− oceniać własne możliwości sprostania wymaganiom stanowiska pracy i wybranego
zawodu,
− posługiwać się podstawowymi pojęciami z zakresu akustyki,
− prowadzić dokumentację medyczną.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
5
3. CELE KSZTAŁCENIA
W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
−
określić budowę i funkcje narządów zmysłów,
−
scharakteryzować budowę oraz podstawy fizjologii narządu słuchu,
−
scharakteryzować elementy ucha zewnętrznego,
−
scharakteryzować elementy ucha środkowego,
−
scharakteryzować elementy ucha wewnętrznego,
−
rozpoznać czynniki wpływające na występowanie chorób uszu,
−
rozpoznać podstawowe mechanizmy patologiczne uszkodzeń słuchu,
−
wyjaśnić genezę i patomechanizm uszkodzeń słuchu,
−
scharakteryzować uszkodzenia narządu słuchu typu przewodzeniowego,
−
scharakteryzować uszkodzenia narządu słuchu typu odbiorczego,
−
scharakteryzować uszkodzenia narządu słuchu typu mieszanego,
−
scharakteryzować percepcję dźwięku w poszczególnych typach niedosłuchu,
−
określić metody diagnozowania uszkodzeń słuchu,
−
określić metody badania słuchu,
−
zróżnicować procesy patologiczne narządu słuchu,
−
posłużyć się terminologią medyczną,
−
zorganizować stanowisko do badania słuchu zgodnie z wymaganiami ergonomii,
−
dobrać sprzęt i narzędzia do wykonanej pracy,
−
zastosować zasady antyseptyki podczas wykonywania badania,
−
dostosować metody badania do potrzeb pacjenta w podeszłym wieku,
−
określić zasady prowadzenia wywiadu z pacjentem,
−
przeprowadzić otoskopowe badanie uszu,
−
przeprowadzić badanie audiometryczne słuchu bez zagłuszania i z zagłuszaniem,
−
wykonać próby nadprogowe, okołoprogowe i zmęczeniowe,
−
wykonać obiektywne badania słuchu,
−
lokalizować miejsce uszkodzenia odbiorczych ubytków słuchu,
−
interpretować wyniki badań audiologicznych w oparciu o zjawiska psychoakustyczne,
−
wprowadzić wyniki badań do programu komputerowego,
−
sformułować wnioski z przeprowadzonych badań,
−
sporządzić dokumentację wykonanych czynności.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
6
4. MATERIAŁ NAUCZANIA
4.1. Anatomia i fizjologia narządu słuchu i innych narządów
zmysłów
4.1.1. Materiał nauczania
Zmysły
Do narządów zmysłów należą: narząd powonienia, wzroku, smaku oraz słuchu.
Narząd powonienia stanowią komórki węchowe, występujące w okolicy węchowej błony
śluzowej nosa. Z wypustek komórek węchowych powstaje około 20 nici węchowych, które
przenikają do opuszek węchowych w jamie czaszki, a stąd do ośrodkowej części
węchomózgowia.
Narząd smaku stanowią kubki smakowe położone na grzbiecie języka, na podniebieniu
miękkim, na nagłośni i tylnej ścianie gardła. Organem odbiorczym w kubkach jest pręcik
smakowy. Od podstawy kubków biegną włókna nerwowe wchodzące w skład nerwów
twarzowego i językowo-gardłowego, przewodzących impulsy do ośrodków smakowych kory
mózgu.
Rys. 1.
Narząd smaku: A- kubek smakowy, B- rozmieszczenie brodawek posiadających kubki
smakowe na języku; 1 - brodawki okolone, 2 - brodawki liściaste, 3 - brodawki grzybowate
Narząd wzroku składa się z gałki ocznej, której ściany stanowią trzy błony: włóknista,
naczyniowa i wewnętrzna. Błona włóknista składa się z części przedniej – rogówki i tylnej
twadówki.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
7
Rys. 2.
Przekrój poziomy gałki ocznej : 1- rogówka, 2 - komora oka przednia, 3 - twardówka, 4 - naczyniówka,
5 - nerw wzrokowy, 6 - siatkówka, 7 - ciało rzęskowe, 8 - ciało szkliste, 9 - soczewka, 10 - komora oka
tylna, 11 - tęczówka, 12 - źrenica
Błona naczyniowa składa się z tęczówki, ciała rzęskowego i naczyniówki. Tęczówka przy
oglądaniu od przodu jest widoczna jako krążek mający w środku otwór zwany źrenicą.
Tęczówka oprócz barwnika, który decyduje o kolorze oczu, zawiera mięśnie gładkie.
Ku tyłowi tęczówka przechodzi w ciało rzęskowe, otaczające soczewkę.
Błona wewnętrzna, zwana siatkówką, składa się z warstwy barwnikowej i wzrokowej.
Ma zabarwienie czerwone. W miejscu, w którym siatkówkę opuszcza nerw wzrokowy,
występuje krążek nerwu wzrokowego – plamka ślepa. Największa wrażliwość na barwy
i światło występuje w miejscu, przez które przechodzi oś wzrokowa (plamka żółta). Istota
budowy siatkówki polega na występowaniu w niej fotoreceptorów: pręcików i czopków.
Ich wypustki tworzą nerw wzrokowy. Pręciki odbierają barwy czarno-białe, czopki odbierają
obrazy barwne.
Budowa i funkcje narządu słuchu
Narząd słuchu składa się z trzech elementów: ucha, części ślimakowej nerwu przedsionkowo-
ślimakowego oraz ośrodków słuchu w ośrodkowym układzie nerwowym.
Ucho dzielimy na trzy części: ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne.
Ucho zewnętrzne składa się z małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego.
W skład ucha środkowego wchodzą jama bębenkowa wraz z zawartością, jama sutkowa oraz
trąbka słuchowa. Ucho wewnętrzne tworzy błędnik kostny oraz zawarty w nim błędnik
błoniasty.
Małżowina uszna jest fałdem skóry obejmującym płytkę chrząstki sprężystej, która nadaje jej
odpowiedni kształt.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
8
Rys. 3. Małżowina uszna: 1 - obrąbek, 2 - grobelka, 3 - dół trójkątny, 4 - łódka muszli,
5- jama muszli, 6 - skrawek, 7 - przeciwskrawek, 8 - przewód słuchowy zewnętrzny,
9 – płatek
Przewód słuchowy zewnętrzny składa się z 14 milimetrowej części chrzęstnej i
21 milimetrowej części kostnej. Część chrzęstna przewodu jest otwartą ku górze i
wypełnioną tkanką łączną rynienką. Część kostna przewodu graniczy od tyłu z jamą sutkową i
komórkami wyrostka sutkowatego, od góry z jamą czaszki, od przodu ze stawem
skroniowo-żuchwowym. Skóra przewodu słuchowego zewnętrznego jest pozbawiona tkanki
podskórnej i przylega na całej powierzchni do podłoża, tj. do ochrzęstnej i okostnej przewodu.
W części chrzęstnej skóra zawiera włosy, gruczoły łojowe i woskowinowe.
Oś długa
przewodu słuchowego biegnie w pierwszym odcinku do wnętrza i przodu, a następnie do
wnętrza i tyłu. Od granicy miedzy przewodem chrzęstnym i kostnym zaczyna kierować się
ponownie do wnętrza i przodu. Ściana tylna przewodu przechodzi łagodnie w błonę
bębenkową pod kątem 140 stopni, przednia natomiast tworzy z błoną kąt około 27 stopni.
Wskutek spiralnego skręcenia wzdłuż długiej osi ściana tylna staje się tylno-górną, a przednia –
przednio-dolną.
Również światło przewodu słuchowego zewnętrznego nie jest na całym jego przebiegu
jednakowe. Wykazuje różnice zarówno co do szerokości, jak i kształtu. Najwęższy jest
przewód słuchowy zewnętrzny w miejscu przejścia jego części chrzęstnej w kostną. Następnie
przewód kostny ulega pewnemu rozszerzeniu, aby na swym końcu znów się zwęzić.
Ucho środkowe to niewielka przestrzeń w czaszce wypełniona powietrzem. Jego zadaniem jest
mechaniczne wzmocnienie i doprowadzenie fal dźwiękowych do ucha wewnętrznego (poprzez
okienko owalne). Część drgań przechodzi też bezpośrednio na okienko okrągłe. W skład ucha
środkowego wchodzi błona bębenkowa, trzy kosteczki słuchowe oraz trąbka słuchowa (trąbka
Eustachiusza), jama sutkowa wraz z układem komórek powietrznych, a także powierzchnia
zewnętrzna okienka owalnego.
−
Błona bębenkowa – błona oddzielająca przewód słuchowy zewnętrzny od ucha
środkowego, zamienia fale dźwiękowe w drgania mechaniczne, pobudzając kosteczki
słuchowe.
−
Trzy kosteczki słuchowe – młoteczek, kowadełko, strzemiączko. Młoteczek z jednej
strony łączy się z błoną bębenkową, a z drugiej strony łączy się z kowadełkiem,
kowadełko ze strzemiączkiem, a ono z kolei łączy się z błoną okienka owalnego. Ich
zadaniem jest wzmocnienie drgań błony bębenkowej i doprowadzenie ich do ucha
wewnętrznego.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
9
Wzmocnienie jest osiągane dzięki temu, że powierzchnia młoteczka łącząca się z błoną jest
większa od powierzchni strzemiączka, tworząc przekładnię wzmacniającą (do około 33 dB).
Istotną rolę odgrywają tu też dwa mięśnie – napinacz błony bębenkowej, który przy
rozluźnieniu osłabia drgania zbyt mocnych dźwięków oraz mięsień strzemiączkowy mający
analogiczną rolę. Kosteczki słuchowe są najmniejszymi kośćmi organizmu ludzkiego.
−
Trąbka słuchowa (trąbka Eustachiusza) – kanał łączący ucho środkowe z gardłem,
o długości około 35 mm. Przez większą część czasu pozostaje zamknięta, otwierając się
okresowo w celu wyrównania ciśnienia powietrza po obu stronach błony bębenkowej.
Przemieszczanie się treści zapalnych z nosa i gardła do jamy bębenkowej przez trąbkę
słuchową jest najczęstszą przyczyną stanów zapalnych ucha środkowego.
−
Jama sutkowa wraz z układem komórek powietrznych – tworzy jamę rezonansową łączącą się
z górną częścią jamy bębenkowej przez tzw. wejście do jamy sutkowej. Z jamą sutkową,
mającą wielkość ziarna kawy, połączone są bezpośrednio i pośrednio wszystkie komórki
powietrzne wyrostka sutkowego. W zależności od stopnia pneumatyzacji wyrostka
sutkowego komórki te tworzą układ powietrzny o różnym kształcie i wielkości.
−
Powierzchnia zewnętrzna okienka owalnego.
Ucho wewnętrzne, ze względu na swoją skomplikowaną budowę zwane także błędnikiem,
składa się z tzw. części przedniej – odpowiedzialnej za percepcję wrażeń słuchowych, czyli
ślimaka, oraz tzw. części tylnej, w skład której wchodzą przedsionek i trzy kanały półkuliste.
Błędnik kostny znajduje się w piramidzie kości skroniowej i zbudowany jest z bardzo twardej
zbitej tkanki kostnej. W jego skład wchodzą: przedsionek, trzy kanały półkoliste i ślimak.
Wypełniony jest przychłonką, zwana także perylimfą. Błędnik błoniasty składa się z woreczka,
łagiewki i trzech przewodów półkolistych i wypełniony jest śródchłonką, czyli tzw. endolimfą.
Znajdujące się w przedsionku woreczek i łagiewka oraz umieszczone w kanałach półkolistych
narządy bańkowe są elementem układu równowagi.
Elementy ucha wewnętrznego odpowiedzialne za percepcję wrażeń słuchowych:
−
okienko owalne (przedsionka) – jest miejscem umieszczenia strzemiączka, pozwalającym
na przejście drgań z ucha środkowego do wnętrza ślimaka. Drgania przechodzą do części
ślimaka zwanej schodami przedsionka,
−
okienko okrągłe (ślimaka) – błona nie stykająca się z żadną z kosteczek słuchowych,
ułatwiająca ruchy płynów w obrębie ślimaka. Pozwala również przekazywać
(nie wzmocnione) drgania fal akustycznych do wnętrza ślimaka.
−
ślimak to spiralnie zwinięty i w całości wypełniony płynem zwężający się kanał
kostny. W środku znajdują się dwie błony – błona podstawna i błoną Reissnera (inaczej
przedsionkowa), które dzielą przestrzeń ślimaka na trzy części: schody przedsionka,
schody bębenka oraz przewód ślimakowy. Wewnątrz przewodu ślimakowego znajduje się
narząd Cortiego, który dzięki pracy znajdujących się na nim komórek słuchowych,
zamienia pobudzenia mechaniczne w impulsy nerwowe.
Fizjologia narządu słuchu
Błona bębenkowa i łańcuch kosteczek słuchowych działają jak transformator mechaniczny
zwiększający skuteczność przekazywania energii fali akustycznej między dwoma ośrodkami
(powietrze /płyn). Ze środowiska powietrznego do środowiska wodnego przenika tylko
0,001 część energii, co oznacza, że natężenie fali dźwiękowej przy przejściu z powietrza do
płynu zmniejsza się o około 30 dB.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
10
Układ
bębenkowo-kosteczkowo-okienkowy
służy
do
przezwyciężenia
bariery
powietrzno - płynowej i sprawia, że natężenie fali akustycznej wnikającej do ucha
wewnętrznego jest prawie takie samo, jak natężenie dźwięku docierającego do błony
bębenkowej. Zadanie to układ przewodzący ucha spełnia dzięki swojej czynności
transformacyjnej i ekranującej (osłaniającej).
Zdolność transformacyjną zapewniają dwa czynniki:
−
znacznie większa powierzchnia błony bębenkowej niż powierzchnia okienka owalnego.
Stosunek tych powierzchni wynosi 17:1. Daje to siedemnastokrotne wzmocnienie
ciśnienia wywieranego na błonę bębenkową po przeniesieniu go przez łańcuch kosteczek
do okienka owalnego (mechanizm prasowy),
−
mechanizm dźwigniowy łańcucha kosteczek. Mierząc ich wspólną oś obrotu, można
stwierdzić, że ramię młoteczka jest dłuższe od ramienia kowadełka. Stosunek ramion
wynosi 1,3:1. Daje to dalsze 1–krotne podniesienie ciśnienia fali dźwiękowej przy
zmniejszeniu amplitudy. Zmniejszenie amplitudy przy wzroście ciśnienia jest korzystne dla
przenikania dźwięku do płynnego, mało ściśliwego ośrodka.
Rys. 4. Schemat mechanizmu transformacyjnego układu przewodzącego ucha: a - mechanizm prasowy,
b - mechanizm dźwigniowy
Równoczesne działanie obu czynników transformacji daje wzmocnienie 17 x 1,3, czyli około
22–krotne, co odpowiada około 27 dB.
Czynność ekranująca (osłaniająca akustycznie okienko okrągłe) polega na:
−
osłabieniu ciśnienia fali dźwiękowej docierającej z zewnątrz do okienka okrągłego przez
zasłonięcie go błoną bębenkową (mającą właściwości tłumiące) i poduszką powietrzną,
−
przesunięciu fazy fali dźwiękowej. Przy przesunięciu optymalnym (180°) w chwili
największego ciśnienia na płytce strzemiączka jest najmniejsze ciśnienie na poziomie
błony wtórnej okienka okrągłego i na odwrót. Różnica ciśnienia wywieranego na oba
okienka i różnica fazy fali akustycznej umożliwia ich „grę”. Ponieważ płyn jest
nieściśliwy, w czasie drgań płytki strzemiączka jej ruchowi do wnętrza przedsionka musi
odpowiadać przemieszczenie wtórnej błony okienka okrągłego w kierunku jamy
bębenkowej i odwrotnie.
Równoczesny brak czynności transformacyjnej i osłaniającej, czyli pełna amputacja systemy
przewodzącego, powoduje pełne przewodzeniowe upośledzenie słuchu wynoszące około
60 dB. Jest to tzw. pełna głuchota przewodzeniowa. Przy większym upośledzeniu
niż 60 dB należy myśleć o dołączeniu się zaburzeń w aparacie odbiorczym.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
11
Rys. 5. Schemat działania osłaniającego układu przewodzącego ucha
Przy prawidłowej czynności transformacyjnej, czynność ekranująca układu przewodzącego nie
ma większego znaczenia. Niewielki ubytek w błonie bębenkowej, bez innych zmian w układzie
przewodzącym, powoduje tylko nieznaczne upośledzenie słuchu. Ekranizacja nabiera
dużego znaczenia, gdy nie ma czynności transformacyjnej. Jeżeli u pacjenta brak jest błony
bębenkowej i łańcucha kosteczek, to osłaniając operacyjnie okienko okrągłe, co wywoła inne
warunki docierania dźwięku do obu okienek, uzyskamy poprawę słuchu. Ubytek słuchu
wynikający z utraty tylko czynności transformacyjnej wynosi około 25–30 dB.
W obrębie narządu Cortiego w uchu wewnętrznym znajdują się dwa systemy komórek
zmysłowych. System komórek słuchowych wewnętrznych, składający się z tych komórek
i otrzymujących od nich pobudzenia aferentnych włókien nerwowych (doprowadzających
bodźce do mózgu). Oraz system komórek słuchowych zewnętrznych, składający się z komórek
o tej samej nazwie i populacji włókien eferentnych (przesyłających bodźce wysyłane przez
mózg). Wykazano, że komórki słuchowe zewnętrzne mają zdolność kurczenia się. Wpływa to
na mikromechanikę ślimaka tworząc specyficzny wewnątrzślimakowy wzmacniacz
uaktywniający
działanie
komórek
wewnętrznych.
Funkcją
systemu
komórek
słuchowych wewnętrznych jest zatem przetwarzanie mechanicznej odpowiedzi ślimaka
w impulsy nerwowe niosące informację przez aferentne włókna nerwu ślimakowego do
wyższych ośrodków mózgu. Informacja przekazywana jest zatem do ośrodkowego układu
nerwowego przy pomocy systemu komórek słuchowych wewnętrznych. System komórek
słuchowych zewnętrznych nie uczestniczy bezpośrednio w przekazywaniu informacji do
centralnego układu nerwowego, natomiast monitoruje stopień pobudzenia komórek
wewnętrznych. Pełne uszkodzenie komórek słuchowych zewnętrznych (bardziej wrażliwych na
uszkodzenia) powoduje podwyższenie progu słyszenia do około 60 dB HL. Większy
stopień niedosłuchu świadczy o uszkodzeniu komórek wewnętrznych.
Tabela. 1. Porównanie systemów komórek słuchowych zewnętrznych i wewnętrznych
Komórki słuchowe
zewnętrzne
Komórki słuchowe
wewnętrzne
Komórki słuchowe
liczne (około 12 000)
nieliczne (około 3
500)
Rola w biomechanice
ślimaka
aktywna
bierna
Efekt działania
pobudzanie działania komórek
wewnętrznych
przesyłanie informacji
o dźwięku do mózgu
Liczba włókien
aferentnych
nieliczne (2 100)
liczne (27 900)
Podatność na
uszkodzenia
wysoka
niska
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
12
Technika badania otoskopowego
Badanie rozpoczynamy od uch zdrowego. Po uzyskaniu odpowiedniego oświetlenia przewodu
słuchowego zewnętrznego o prostym przebiegu i skąpym owłosieniu, u części osób dorosłych
można zobaczyć fragment błony bębenkowej. Jest to postępowanie wstępne. Właściwą
otoskopię wykonujemy za pomocą wziernika usznego, maksymalnie szerokiego,
pozwalającego oglądać dużą powierzchnię błony bębenkowej. Wziernik wprowadza się do
miejsca, w którym przewód chrzęstny przechodzi w przewód kostny. Wprowadzenie
wziernika poza to miejsce jest bolesne. Wziernik pomaga wyprostować przewód zewnętrzny
oraz umożliwia lepsze skupienie i odbicie światła. Wprowadzenie wziernika wywołuje
czasem odruchowe przekrwienie przewodu i kaszel.
Wyprostowanie przewodu zewnętrznego uzyskuje się nie tylko przez wprowadzenie
wziernika, lecz także przez odciągnięcie małżowiny usznej do góry i tyłu u dorosłych,
a u dzieci przez odciągnięcie małżowiny ku tyłowi i dołowi. Badając prawe ucho trzymamy
lewą ręką małżowinę uszną, a prawą wziernik. Badając lewe ucho prawą ręką trzymamy
małżowinę uszną, a lewą wziernik.
4.1.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie wyróżniamy narządy zmysłów?
2. Jaką funkcję pełni tęczówka?
3. Jakie zadania pełni narząd smaku?
4. Jaką rolę pełni narząd powonienia?
5. Jakie zadania pełni narząd słuchu?
6. Z czego składa się narząd słuchu?
7. Jak zbudowana jest małżowina uszna?
8. Z czego składa się przewód słuchowy zewnętrzny?
9. Na czym polega fizjologia słyszenia?
10. Na czym polega czynność ekranująca układu przewodzącego?
11. Od jakich czynników uzależniona jest zdolność transformacyjna błony bębenkowej
i łańcucha kosteczek słuchowych?
4.1.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Kolega poprosił cię o pomoc w przygotowaniu prezentacji multimedialnej na temat
budowy i fizjologii narządów zmysłów. Wyszukaj z dostępnych źródeł i poznanych treści
najważniejsze informacje. Przygotuj prezentację.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, zwracając szczególną uwagę na wiadomości dotyczące
budowy i fizjologii narządów zmysłów,
2) przygotować prezentację multimedialną.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
zestaw komputerowy z programem PowerPoint,
−
plansze, schematy,
−
arkusze papieru A4, flamastry,
−
poradnik dla ucznia.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
13
Ćwiczenie 2
Klasa wytypowała Cię do przygotowania wykładu dla słuchaczy na temat budowy
narządu słuchu. Przygotuj wykład na podstawie dostępnych Ci plansz, schematów.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, zwracając szczególną uwagę na wiadomości dotyczące
budowy narządu słuchu,
2) przygotować wykład na podstawie dostępnych Ci plansz, schematów,
3) zaprezentować materiał na forum klasy.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące budowy narządu słuchu,
−
rzutnik pisma,
−
modele anatomiczne,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 3
Przygotuj pogadankę na temat fizjologii słyszenia. Posłuż się wiadomościami zawartymi w
poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, zwracając szczególną uwagę na wiadomości dotyczące
fizjologii słyszenia,
2) odszukać potrzebny materiał,
3) przygotować pogadankę i zaprezentować na forum klasy.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące budowy narządu słuchu,
−
modele anatomiczne,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 4
Przygotuj i opracuj foldery na temat budowy narządu słuchu. Posłuż się wiadomościami
zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, zwracając szczególną uwagę na wiadomości dotyczące
budowy narządu słuchu,
2) opracować i wykonać foldery zgodnie z poleceniem.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
14
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące budowy narządu słuchu,
−
modele anatomiczne,
−
przeźrocza ilustrujące narząd słuchu,
−
arkusze papieru A4, flamastry,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 5
Wybierasz się na spotkanie z lekarzem audiologiem poświęcone fizjologii słyszenia.
Posłuż się wiadomościami zawartymi w poradniku dla ucznia i przygotuj się na to spotkanie.
Opracuj listę pytań, jakie mógłbyś zadać specjaliście.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, zwracając szczególną uwagę na wiadomości dotyczące
fizjologii słyszenia,
2) odszukać potrzebne treści,
3) opracować listę pytań.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
notatnik,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 6
Nauczycielka poprosiła cię o przygotowanie pomocy dydaktycznych na lekcje. Mają
to być puzzle z ukrytymi schematami ucha zewnętrznego i wewnętrznego. Posłuż się
wiadomościami zawartymi w poradniku dla ucznia i sporządź puzzle.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, zwracając szczególną uwagę na wiadomości dotyczące
budowy narządu słuchu,
2) przygotować pomoce.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące budowy narządu słuchu,
−
modele anatomiczne,
−
kolorowy papier, pisaki,
−
nożyczki.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
15
4.1.2. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) zdefiniować pojęcie narządów zmysłów?
2) opisać, czym charakteryzują się narządy zmysłów?
3) opisać, jaką funkcję pełnią narządy zmysłów?
4) opisać, jaką funkcję pełni narząd słuchu?
5) określić, na czym polega fizjologia słyszenia?
6) wyjaśnić, od jakich czynników uzależniona jest zdolność
transformacyjna błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
16
4.2. Wady rozwojowe i schorzenia narządu słuchu
4.2.1. Materiał nauczania
Zakażenia wirusowe i bakteryjne narządu słuchu
Infekcje uważane są za jeden z najważniejszych czynników etiologicznych chorób uszu
i uszkodzeń narządu słuchu (około 10% wszystkich niedosłuchów wieku dziecięcego).
Obejmują
one
wiele
zakażeń,
najczęściej
bakteryjnych
i
wirusowych,
rzadziej
pierwotniakowych i grzybiczych. Miejsce uszkodzenia może znajdować się w każdej części
narządu słuchu. Do szerzenia się zakażeń może dojść w różny sposób.
W zapaleniach ucha zewnętrznego:
−
przez uszkodzenia powłoki skórnej.
W zapaleniach ucha środkowego:
−
drogą przez ciągłość – przez trąbkę słuchową, rzadziej przez perforację błony bębenkowej
z przewodu słuchowego zewnętrznego,
−
drogą krwiopochodną – w chorobach zakaźnych lub ogólnych.
W zapaleniach ucha wewnętrznego:
−
drogą przez ciągłość z ucha środkowego – przez okienko okrągłe lub owalne, przez
fizjologiczne i patologiczne szczeliny kostne (na przykład po złamaniu kości skroniowej),
przez przetokę perylimfatyczną (pourazową, po stapedektomii, przez przetokę kanału
półkolistego w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego),
−
drogą krwiopochodną – przez prążek naczyniowy w chorobach ogólnych i zakaźnych,
−
drogą zstępującą – z opon mózgowo-rdzeniowych do przestrzeni perylimfatycznej
(przez wodociąg ślimaka).
W uszkodzeniu dróg słuchowych:
−
drogą krwiopochodną,
−
przez uszkodzenie osłonki mielinowej nerwu słuchowego w przewodzie słuchowym
wewnętrznym (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiła wrodzona, świnka).
Choroby ucha zewnętrznego
Choroby ucha zewnętrznego o podłożu infekcyjnym rzadko powodują uszkodzenie słuchu.
Mogą one występować jako:
−
ograniczone zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego – najczęściej wywołane przez
gronkowca złocistego,
−
rozlane zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego – wywołane przez pałeczki
Gram (+) lub Gram (-),
−
grzybica ucha – zwykle powodowana przez kropidlaki lub drożdżaki,
−
złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego – wywołane przez pałeczkę ropy błękitnej.
Chorobą ucha zewnętrznego o podłożu infekcyjnym jest również półpasiec uszny, wywołany
przez wirus ospy wietrznej i półpaśca. Występują w nim, w różnej kolejności, jednostronne
objawy obejmujące pęcherzykowe zmiany na małżowinie usznej, rzadziej w przewodzie
słuchowym zewnętrznym i na błonie bębenkowej, porażenie nerwu twarzowego i uszkodzenie
nerwu przedsionkowo-ślimakowego, niedosłuch odbiorczy, szum w uchu, zawroty głowy.
Niedosłuch odbiorczy jest jednostronny, zwykle znacznego stopnia i nieodwracalny, a jeżeli
obserwuje się poprawę słuchu, to towarzyszy ona powrotowi czynności nerwu twarzowego.
Wystąpienie półpaśca związane jest z uaktywnieniem się w sprzyjających warunkach wirusa
(na przykład osłabienie odporności w przebiegu chorób), który po zakażeniu w dzieciństwie
pozostaje w formie przetrwałej w nerwach czuciowych.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
17
Zapalenie ucha środkowego
Ostre zapalenie ucha środkowego
Głównymi patogenami bakteryjnymi są między innymi dwoinka zapalenia płuc i pałeczka
haemofilus. Kolonizują one górne drogi oddechowe (w tym jamę nosowo-gardłową) nie
powodując zakażenia, uaktywniają się jedynie w sprzyjających im okolicznościach. Ich
nosicielstwo, zwłaszcza u dzieci, ocenia się nawet na 70–90 %. Bakteryjne zapalenie ucha
środkowego może powodować niekiedy niedosłuch odbiorczy związany z uszkodzeniem ucha
wewnętrznego. Ostre zapalenie ucha środkowego może być wywołane również przez wirusy,
najczęściej wirus nieżytu nosa, wirus oddechowy, grypy, wirus grypy rzekomej, adenowirusy
i wirusy ECHO. Mogą one sprzyjać nadkażeniom bakteryjnym przez uszkodzenie naturalnej
bariery, jaką jest błona śluzowa.
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego
W zapaleniu tym najczęściej dochodzi do zakażenia pałeczką ropy błękitnej i gronkowcem
złocistym, rzadziej innymi pałeczkami lub ziarenkowcami Gram dodatnimi.
Gruźlicze zapalenie ucha
Bardzo rzadko zapalenie występuje w przebiegu infekcji wywołanej przez prątek gruźlicy.
Najczęściej choroba dotyczy ucha środkowego, przebiega bezboleśnie i występuje
z centralnym ubytkiem błony bębenkowej i wyciekiem śluzowym. Powikłania choroby mogą
być różne, w tym ropień podokostnowy, przetoka perylimfatyczna, zapalenie błędnika
i zakażenie wewnątrzczaszkowe.
Uszkodzenie ucha wewnętrznego, nerwu słuchowego i ośrodków słuchowych w
wybranych chorobach zakaźnych
Uszkodzenie ucha wewnętrznego, nerwu słuchowego i ośrodków słuchowych na tle zakaźnym
mogą być wrodzone lub nabyte, nagłe lub o przebiegu postępującym i objawiać się
niedosłuchem odbiorczym lub głuchotą. Mogą wystąpić w wielu zakażeniach, zwykle
wirusowych i bakteryjnych.
Bruceloza
Choroba ta wywołana jest przez pałeczki rodzaju Brucella i może być przyczyną uszkodzenia
słuchu. W postaci przewlekłej charakterystyczne jest uszkodzenie nerwu przedsionkowo-
ślimakowego, zwykle z symetrycznym niedosłuchem dla tonów wysokich.
Borelioza
Wywołana jest przez krętki przenoszona przez kleszcze. Po upływie kilku lub kilkunastu
tygodni, a niekiedy lat, może być przyczyną nagłej głuchoty, zapalenia neuronu
przedsionkowego lub porażenia nerwu twarzowego.
Kiła
Wywołana jest przez krętek blady. Uszkodzenie słuchu może nastąpić zarówno w kile
wrodzonej, jak i nabytej.
Wady rozwojowe narządu słuchu
Wrodzone wady słuchu mogą dotyczyć każdego elementu ucha zewnętrznego, środkowego
lub wewnętrznego.
Wady wrodzone małżowiny usznej występują pod postacią anocji (braku małżowiny usznej),
mikrocji (niepełnego wykształcenia małżowiny usznej) lub makrocji, a także nieprawidłowego
położenia małżowiny (ucho szyjne) i nieprawidłowego ustawienia (ucho odstające).
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
18
Najprostszą formą nieprawidłowego rozwoju przewodu słuchowego zewnętrznego jest jego
niewłaściwy przebieg. Inną formą wady rozwojowej są zwężenia. Często przewód ma kształt
„klepsydry”, co jest wynikiem nadmiernego kostnienia wolnych końców części bębenkowej
kości skroniowej. Niekiedy jest całkowicie niewykształcony (aplazja).
Rys. 6. Obustronna mikrocja i aplazja przewodów słuchowych
Jama bębenkowa, w zależności od stopnia zaburzenia rozwoju kości, wykazuje różne formy
niedorozwoju. Zniekształcenie kosteczek słuchowych polega na ich unieruchomieniu, dysplazji
(niedorozwoju), aplazji (niewykształceniu) lub braku ich połączeń.
Celem leczenia dziecka z wadą rozwojową uszu jest:
−
uzyskanie wydolnego konwersacyjnie słuchu,
−
uzyskanie efektu kosmetycznego,
−
wyleczenie ewentualnych zmian zapalnych,
−
wytworzenie dostatecznie szerokiego przewodu słuchowego dla założenia aparatu
słuchowego na przewodnictwo powietrzne.
Pacjenci powinni być intensywnie rehabilitowani tradycyjnymi aparatami na przewodnictwo
kostne lub aparatami zakotwiczonymi (BAHA).
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
19
Rys. 7. Algorytm postępowania w obustronnych wadach wrodzonych ucha zewnętrznego
i środkowego
4.2.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Co to jest patologia?
2. Jakie są choroby ucha zewnętrznego?
3. Jaki jest patomechanizm uszkodzeń narządu słuchu?
4. Jakie są czynniki etiologiczne chorób uszu i uszkodzeń narządu słuchu?
5. Jakie choroby zakaźne mogą być przyczyną uszkodzenia słuchu?
6. Jakie są rodzaje zapaleń ucha środkowego?
7. Jakie są wady rozwojowe małżowiny usznej?
8. Jakie są formy nieprawidłowego rozwoju przewodu słuchowego zewnętrznego?
9. Jakie są cele leczenia dziecka z wadą rozwojową uszu?
4.2.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Przygotuj pogadankę dla młodych matek dzieci niedosłyszących na temat chorób ucha
zewnętrznego środkowego u dzieci. Posłuż się wiadomościami zawartymi w poradniku dla
ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, zwracając szczególną uwagę na wiadomości dotyczące chorób
ucha zewnętrznego i środkowego,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
20
2) przygotować prezentację multimedialną,
3) zaprezentować materiał na forum klasy.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
zestaw komputerowy z programem PowerPoint,
−
plansze, schematy,
−
arkusze papieru A4, flamastry.
Ćwiczenie 2
Przygotuj referat na temat form nieprawidłowego rozwoju przewodu słuchowego
zewnętrznego. Posłuż się wiadomościami zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, zwracając szczególną uwagę na wiadomości dotyczące form
nieprawidłowego rozwoju przewodu słuchowego zewnętrznego,
2) przygotować referat i zaprezentować na forum klasy.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące chorób ucha zewnętrznego,
−
modele anatomiczne,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 3
Odwiedź kilka poradni laryngologicznych dla dzieci. Zdobądź informacje na temat wad
rozwojowych narządu słuchu. Znajdź odpowiedź na pytanie: jakie są cele leczenia dziecka
z wadą rozwojową uszu? Posłuż się wiadomościami zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą wad rozwojowych narządu słuchu,
2) odwiedzić kilka przychodni laryngologicznych,
3) zgromadzić informacje na temat wad rozwojowych narządów słuchu,
4) zapisać notatki,
5) odpowiedzieć na pytanie zadane w treści ćwiczenia.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące chorób ucha zewnętrznego,
−
ulotki,
−
foldery,
−
zdjęcia RTG ilustrujące wady rozwojowe narządu słuchu.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
21
Ćwiczenie 4
Zastanów się, jakie są czynniki etiologiczne chorób uszu i uszkodzeń narządu słuchu.
Przeanalizuj i zapisz w zeszycie. Posłuż się wiadomościami zawartymi w poradniku
dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia.
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą czynników etiologicznych chorób uszu i uszkodzeń
narządu słuchu,
2) zapisać notatki w zeszycie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące budowy narządu słuchu,
−
badania tomograficzne ilustrujące zmiany patologiczne ucha,
−
zeszyt.
4.2.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) zdefiniować pojęcie patologii?
2) opisać, patomechanizm uszkodzeń narządu słuchu?
3) scharakteryzować czynniki etiologiczne chorób uszu i uszkodzeń
narządu słuchu?
4) opisać rodzaje chorób zakaźnych ucha?
5) określić, dlaczego ważne jest leczenie wad rozwojowych uszu?
6) wyjaśnić, dlaczego choroby zakaźne mogą być przyczyną uszkodzenia
słuchu?
7) uzasadnić i określić cele leczenia dziecka z wadą rozwojową ?
8) wymienić konsekwencje wynikające z nieprawidłowego rozwoju
przewodu słuchowego zewnętrznego?
9) scharakteryzować czynniki etiologiczne chorób uszu i uszkodzeń
narządu słuchu?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
22
4.3. Typy ubytków słuchu
4.3.1. Materiał nauczania
Przewodzeniowe uszkodzenia słuchu
Uszkodzenia słuchu o typie przekazywania dźwięków, czyli o typie przewodzeniowym, mogą
mieć charakter zapalny i niezapalny.
Przyczynami wywołującymi przewodzeniowe uszkodzenia słuchu o charakterze zapalnym są
ostre i przewlekłe zapalenia trąbek słuchowych oraz ostre i przewlekłe zapalenia ucha
zewnętrznego lub środkowego, zwłaszcza perlakowe i ziarninowe, a także powstałe jako
powikłania niektórych chorób zakaźnych, na przykład szkarlatyny lub gruźlicy.
Przyczynami przewodzeniowych uszkodzeń słuchu o charakterze niezapalnym mogą być:
−
czop woszczynowy w przewodzie słuchowym zewnętrznym powstały w następstwie
nadmiernego wydzielania woszczyny, produkowanej przez gruczoły znajdujące się
w skórze przewodu,
−
ucisk ujścia gardłowego trąbki słuchowej (najczęściej przez przerośnięty migdałek
gardłowy), a także pozapalne zmiany bliznowate,
−
zmiany w jamie bębenkowej w postaci blizn po przebytym zapaleniu,
−
otoskleroza polegająca na występowaniu nieprawidłowego procesu kostnienia miedzy
okienkiem owalnym i strzemiączkiem, w następstwie czego zostaje unieruchomione
strzemiączko,
−
dość często przyczyną niezapalnych przewodzeniowych uszkodzeń słuchu są urazy głowy.
W niedosłuchach przewodzeniwych mamy do czynienia z podwyższeniem progu słyszenia,
szczególnie w zakresie małych częstotliwości. Charakterystyczne jest występowanie rezerwy
ślimakowej w audiometrii tonalnej i dobra zrozumiałość mowy po odpowiednim
wzmocnieniu podawanego sygnału.
Odbiorcze uszkodzenia słuchu
Niedosłuchy odbiorcze występują pod postacią uszkodzeń ostrych lub przewlekłych.
W pierwszym przypadku dotyczą one częściej ucha wewnętrznego, w drugim mogą
obejmować uszkodzenia wielu elementów drogi słuchowej (na przykład komórki zmysłowe
narządu Cortiego oraz nerw przedsionkowo-ślimakowy i ośrodki podkorowe słuchu).
Przyczynami ostrych odbiorczych uszkodzeń słuchu może być gwałtowny hałas o dużym
natężeniu (na przykład wystrzał, wybuch, wypływ pary pod ciśnieniem) lub też nagłe, dłużej
trwające utrudnienie dopływu krwi do ucha wewnętrznego (ma to miejsce na przykład
w chorobach naczyń, w zniekształceniach odcinka szyjnego kręgosłupa, gdzie przebiega
tętnica kręgowa zaopatrująca w krew m.in. ucho wewnętrzne). Uszkodzenia te mogą
przebiegać pod postacią znacznego upośledzenia słuchu albo całkowitej, jednostronnej,
a nawet (rzadziej) obustronnej głuchoty. Należy pamiętać, że ostre odbiorcze uszkodzenie
słuchu może być wywołane także urazem mechanicznym (złamanie kości w obrębie ucha
wewnętrznego, uszkodzenia mechaniczne nerwu słuchowego).
Przyczynami przewlekłych odbiorczych uszkodzeń słuchu są:
−
fizjologiczne (naturalne) starzenie się narządu słuchu, które zaczyna się już w wieku
30–40 lat,
−
hałas, zwłaszcza o charakterze przerywanym (hałas impulsowy),
−
uszkodzenie toksyczne egzogenne (pochodzące z zewnątrz), takie jak leki
(aspiryna, niektóre antybiotyki), używki (alkohol, kawa, nikotyna), związki chemiczne nie
będące lekami (na przykład rozpuszczalniki),
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
23
−
uszkodzenia toksyczne endogenne (powstające w organizmie) w przebiegu chorób na
przykład nerek, wątroby, tarczycy, krwi lub w następstwie cukrzycy,
−
zakażenia wirusowe, takie jak grypa, różyczka, świnka, półpasiec,
−
niektóre choroby zakaźne, na przykład dur brzuszny, bruceloza.
W niedosłuchach odbiorczych mamy do czynienia nie tylko z podwyższeniem progu
słyszenia, szczególnie w zakresie wysokich tonów, ale z reguły także ze zjawiskiem
wyrównania głośności, pogorszeniem selektywności czasowej i upośledzeniem zdolności do
precyzyjnego rozróżniania częstotliwości. Charakterystyczny jest brak występowania rezerwy
ślimakowej w audiometrii tonalnej i zła zrozumiałość mowy mimo odpowiedniego
wzmocnienia podawanego sygnału w audiometrii słownej.
Mieszane uszkodzenia słuchu
Łączą w sobie cechy niedosłuchów przewodzeniowych i odbiorczych. Wiążą się zarówno
z uszkodzeniem ucha zewnętrznego lub/i środkowego, jak i z upośledzeniem czynności ucha
wewnętrznego, nerwu przedsionkowo-ślimakowego, bądź wyższych pięter ośrodkowego
układu nerwowego. Pacjenci z niedosłuchem mieszanym mają zarówno podwyższony próg
słyszenia (jak w przewodzeniowych ubytkach słuchu), jak i trudności w rozumieniu mowy
(charakterystyczne dla niedosłuchów odbiorczych).
Odrębności fizjologiczne wieku starczego
Głuchotą starczą powszechnie nazywamy niedosłuch występujący u osób w wieku podeszłym,
który jest następstwem zmian inwolucyjnych w przebiegu starzenia się organizmu, bez
wpływu dodatkowych szkodliwych czynników zewnętrznych.
Starzenie się narządu słuchu nie zawsze jest zgodne z wiekiem metrykalnym i charakteryzuje
się dużą zmiennością osobniczą, co może być genetycznie uwarunkowane. Niedosłuch
w wieku podeszłym szacunkowo dotyczy ¼ liczby ludności w wieku 65–74 lat, natomiast
powyżej 75 roku życia występuje u 60–70% ogółu mieszkańców krajów wysoko
rozwiniętych. Starcze upośledzenie słuchu jest chorobą przewlekłą. Proces starzenia się
narządu słuchu rozpoczyna się po ukończeniu 30 roku życia. W zależności od umiejscowienia
zmian inwolucyjnych wyróżnia się trzy zasadnicze postacie głuchoty starczej:
1. ślimakowa:
−
zmiany zwyrodnieniowe i inwolucyjne obecne są w nabłonku zmysłowym narządu
Cortiego (postać najczęstsza),
−
zmiany zanikowo-degeneracyjne występują w prążku naczyniowym,
−
obecne jest stwardnienie i zwiększenie sztywności błony podstawnej.
2. nerwowa:
−
zmiany degeneracyjne dotyczą głównie komórek i włókien nerwu słuchowego.
3. centralna:
−
zmiany inwolucyjne są obecne w ośrodkach i drogach słuchowych mózgu.
Upośledzenie słuchu związane z wiekiem charakteryzuje się systematycznie postępującym
niedosłuchem typu odbiorczego, ze szczególnym upośledzeniem słyszenia w zakresie dużych
częstotliwości.
Charakterystyczne jest zaburzenie rozumienia mowy nasilające się w hałaśliwym otoczeniu.
Niekiedy złemu rozumieniu mowy towarzyszy obniżenie progu dyskomfortu oraz szum uszny,
szczególnie dokuczliwy w ciszy.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
24
Rys. 8. Zmiany progu słyszenia w audiometrii tonalnej w zależności od wieku pacjenta
4.3.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie znasz rodzaje uszkodzeń słuchu?
2. Jakie są przyczyny uszkodzeń słuchu?
3. Co to jest przewodzeniowe uszkodzenie słuchu?
4. Co to jest odbiorcze uszkodzenie słuchu?
5. Jakie są przyczyny przewodzeniowych uszkodzeń słuchu o charakterze niezapalnym?
6. Jakie są przyczyny przewodzeniowych uszkodzeń słuchu o charakterze zapalnym?
7. Jakie są przyczyny ostrych odbiorczych uszkodzeń słuchu?
8. Jakie są przyczyny przewlekłych odbiorczych uszkodzeń słuchu?
9. Co to jest mieszane uszkodzenie słuchu?
10. Jakie są przyczyny mieszanych uszkodzeń słuchu?
11. Pod jaką postacią może przebiegać głuchota starcza?
12. Czym charakteryzują się odrębności fizjologiczne wieku starczego?
4.3.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Sporządź
audiogramy
przedstawiające
przykładowe
przebiegi
krzywych
audiometrycznych typowych dla różnych stopni i typów ubytku słuchu. Posłuż się
wiadomościami zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą przewodzeniowych i odbiorczych uszkodzeń słuchu
o róznych typach i stopniach,
2) urządzić audiogramy,
3) zapisać rezultat.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
formatki do badań audiometrycznych,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
25
−
foliogramy dotyczące przewodzeniowych i odbiorczych uszkodzeń słuchu,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 2
Opisz jak zamierzasz postępować, aby nie dopuścić do uszkodzenia słuchu u siebie
i swoich najbliższych. Posłuż się wiadomościami zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą uszkodzeń słuchu,
2) opisać postępowanie stosowane w profilaktyce uszkodzeń słuchu.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące uszkodzeń słuchu,
−
modele anatomiczne,
−
przeźrocza,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 3
Do gabinetu zgłosiła się starsza osoba. Przypomnij sobie wiadomości dotyczące
odrębności fizjologicznych wieku starczego. Wybierz jedną ze znanych Ci metod służących do
badania słuchu u osoby dorosłej. Wykonaj badanie słuchu. Posłuż się informacjami
zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą odrębności fizjologicznych wieku starczego,
2) wykonać badanie,
3) omówić badanie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
komplet stroików Bezolda,
−
audiometr tonalny z możliwością wykonania audiometrii mowy,
−
formatki do badań audiometrycznych,
−
testy słowne,
−
terkotka Barany'ego,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 4
Przeprowadź wywiad z pacjentem. Celem wywiadu jest zebranie informacji na temat
trudności w słyszeniu w starszym wieku.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przypomnieć sobie cechy charakterystyczne niedosłuchów przewodzeniowych i odbiorczych
oraz szumów usznych, o które można zapytać w wywiadzie,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
26
2) przygotować zestaw pytań,
3) posługiwać się zasadami dobrego wychowania,
4) nawiązać kontakt z osobami starszymi,
5) przeprowadzić wywiad z pacjentem.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
arkusze papieru formatu A4,
−
kolorowe mazaki.
4.3.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) zdefiniować pojęcie patologii?
2) opisać patomechanizm uszkodzeń narządu słuchu?
3) scharakteryzować czynniki etiologiczne chorób uszu i uszkodzeń
narządu słuchu?
4) opisać rodzaje uszkodzeń słuchu?
5) określić przyczyny przewodzeniowych uszkodzeń słuchu?
6) wyjaśnić różnicę między przewodzeniowymi uszkodzeniami słuchu
o charakterze niezapalnym i zapalnym?
7) zdefiniować odrębności fizjologiczne wieku starczego?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
27
4.4. Badanie akumetryczne i próby stroikowe
4.4.1. Materiał nauczania
Metody diagnozowania uszkodzeń słuchu
Badania słuchu można podzielić na subiektywne i obiektywne.
Pierwsze z nich, jak wynika z definicji, wymagają współpracy pacjenta. Oznacza to, że
w trakcie badania powinien on udzielić jakiejś formy odpowiedzi, na przykład nacisnąć
przycisk informując osobę badającą o tym, że usłyszał sygnał lub powtórzyć to, co zostało do
niego powiedziane. W przypadku badań obiektywnych pacjent nie musi współpracować
z osobą badającą. Można je zatem wykonać na przykład podczas snu pacjenta.
Inny podział badań słuchu wyróżnia badania ilościowe i jakościowe.
Testy ilościowe pozwalają określić wielkość ubytku słuchu (jego stopień). Przykładem
takiego badania jest badanie akumetryczne.
Testy jakościowe odpowiadają na pytanie, jaki jest typ ubytku słuchu: przewodzeniowy,
odbiorczy czy mieszany. Do testów jakościowych zaliczamy między innymi próby stroikowe.
Większość testów ilościowych w sposób przybliżony odpowiada jednocześnie na pytanie, jaki
jest typ ubytku słuchu. Testy jakościowe z reguły nie wnoszą informacji o stopniu niedosłuchu
u badanego pacjenta. Stopień ubytku słuchu można wyrazić w metrach, decybelach lub
procentach.
Do metod subiektywnych zaliczamy badanie szeptem i mową głośną (akumetria), próby
stroikowe i audiometrię tonalną z uwzględnieniem prób nad – i okołoprogowych oraz
audiometrię słowną.
W skład badań obiektywnych wchodzą audiometria impedancyjna (tympanometria),
audiometria odpowiedzi elektrycznych (ERA) oraz badanie otoemisji.
Wszystkie wymienione techniki badania słuchu znajdują zastosowanie w diagnostyce osób
dorosłych. Badania obiektywne są szczególnie przydatne w ocenie stanu słuchu u dzieci.
Badania słuchu za pomocą mowy
Mowa człowieka zawiera wiele różnych częstotliwości i stanowi podstawowy element
porozumiewania się. Bezpośrednie słyszenie mowy odbywa się przede wszystkim na drodze
przewodnictwa powietrznego. U osób dobrze słyszących nawet całkowite zamknięcie
przewodów słuchowych pozwala słyszeć głośną mowę z odległości około 6 metrów.
Ponieważ mowa głośna jest słyszalna z odległości nawet 100 metrów, badanie słuchu za
pomocą mowy przeprowadza się szeptem przyjmując, że ucho zdrowe słyszy szept
z odległości 6–7 metrów.
Technika badania szeptem
Pacjenta należy ustawić bokiem do badającego. Ucho niebadane powinno być wyłączone przez
zatkanie opuszką palca zwilżoną wodą lub parafiną. Może to wykonać sam badany, ale w
przypadku badań orzeczniczych ucho zatyka osoba trzecia, która zasłania również oczy
badanemu, aby nie mógł orientować się, z jakiej odległości mówi do niego szeptem badający
lekarz.
Badanie słuchu za pomocą stroików
Stroiki, zwane także kamertonami, to metalowe widełki posiadające stopkę i dwa równolegle
ustawione ramiona.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
28
Długość oraz grubość ramion, a także stop metalu z jakiego stroik został zrobiony, decyduje o
wysokości (odczucie subiektywne), czyli częstotliwości tonu (pojęcie fizyczne).
Do badań używa się stroików, których częstotliwości (wysokości tonu) kolejno różnią się
o jedną oktawę. Są one istotnym narzędziem do diagnostyki przewodzeniowych i odbiorczych
uszkodzeń słuchu, umożliwiając ocenę zdolności słyszenia na drodze przewodnictwa
powietrznego i kostnego.
Próba Webera
Obok próby Rinnego jest niewątpliwie jedną z ważniejszych prób stroikowych. Wzbudzony
stroik należy przystawić, dość silnie uciskając stopkę, na czole, nad nasadą nosa oraz na
wardze górnej, możliwie dokładnie w linii środkowej ciała. Następnie zapytać, w którym uchu
stroik jest lepiej słyszalny.
W przewodzeniowych uszkodzeniach słuchu stroik będzie lepiej słyszany w uchu chorym,
a przypadku obustronnego uszkodzenia przewodzeniowego słuchu, w uchu gorzej słyszącym.
W uszkodzeniach odbiorczych stroik będzie słyszany głośniej w uchu zdrowym lub lepiej
słyszącym
Próba Schwabacha
Próba ta polega na określeniu czasu, w którym słyszane jest brzmienie stroika. Po wzbudzeniu
stroika przystawia się stopkę na wyrostku sutkowym za uchem określając na sekundniku czas
jego wybrzmienia (ustania drgań), co badany powinien zgłosić. Jeśli czas wynosi poniżej
20 sekund świadczy to uszkodzeniu odbiorczym. Wydłużenie czasu słyszenia stroika może
przemawiać za uszkodzeniem przewodzeniowym.
Próba Rinnego
Jest to próba, która w dość prosty sposób pozwala ocenić stosunek przewodnictwa
powietrznego do przewodnictwa kostnego - pozwala określić tzw. rezerwę ślimakową, czyli
ewentualną możliwość poprawy słuchu. Polega ona na przystawieniu wzbudzonego stroika
najpierw na wyrostku sutkowym, a następnie przed uchem pacjenta. Próbę można poszerzyć
również o pomiar czasu wybrzmienia. U osoby prawidłowo słyszącej dźwięk stroika jest
słyszany krócej i ciszej za, a dłużej i głośniej przed uchem. Podobnej odpowiedzi udzieli
pacjent z niedosłuchem odbiorczym, tyle że czasy ulegną skróceniu. W przypadku niedosłuchu
przewodzeniowego pacjent słyszy stroik dłużej i głośniej za, a nie przed badanym uchem.
Próba Lewisa - Federici – próba polega na porównaniu czasu trwania przewodnictwa
kostnego i kostno-chrzęstnego. Prawidłowo przewodnictwo kostno-chrzęstne jest lepsze niż
przewodnictwo kostne. Wzbudzony stroik należy przystawić do wyrostka sutkowego
badanego ucha, a następnie do skóry przed skrawkiem małżowiny usznej.
Interpretacja wyniku próby:
−
słuch prawidłowy i niedosłuch odbiorczy – czas trwania przewodnictwa kostno-
chrzęstnego jest dłuższy niż przewodnictwa kostnego, tj. stroik jest słyszalny nadal na
skrawku po wybrzmieniu na wyrostku sutkowatym (Lewis-Federici prawidłowy),
−
niedosłuch przewodzeniowy – czas trwania przewodnictwa kostno-chrzęstnego jest
krótszy niż przewodnictwa kostnego, tj. stroik nie jest słyszalny na skrawku
po wybrzmieniu na wyrostku sutkowatym (Lewis-Federici patologiczny).
Próba Binga – próba polega na ocenie tzw. efektu zamknięcia (okluzji), tj. na porównaniu
czasu wybrzmienia stroika przy badaniu przewodnictwa kostnego względnego (otwarty
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
29
przewód słuchowy zewnętrzny) i bezwzględnego (zamknięty przewód słuchowy zewnętrzny),
między którymi prawidłowo występuje różnica czasu wybrzmienia dla częstotliwości do
2 kHz. Wzbudzony stroik należy przystawić do wyrostka sutkowego badanego ucha przy
otwartym, a następnie zamkniętym przewodzie słuchowym zewnętrznym (po zatkaniu
palcem).
Interpretacja wyniku próby:
−
słuch prawidłowy i niedosłuch odbiorczy – czas trwania przewodnictwa kostnego
bezwzględnego jest dłuższy niż przewodnictwa względnego, tj. czas słyszenia stroika jest
dłuższy, a jego dźwięk głośniejszy po zamknięciu przewodu słuchowego zewnętrznego
(Bing dodatni),
−
niedosłuch przewodzeniowy – czas trwania przewodnictwa kostnego bezwzględnego nie
różni się od przewodnictwa względnego, tj. czas słyszenia stroika nie zmienia się po
zamknięciu przewodu słuchowego zewnętrznego (Bing ujemny).
Próba Gellego – próba polega na porównaniu przewodnictwa kostnego przy małych zmianach
ciśnienia powietrza przewodzie słuchowym zewnętrznym. Wykonuje się ja dla oceny
ruchomości strzemiączka w okienku owalnym. Oliwkę (zaokrągloną metalową końcówkę)
balonu Politzera należy wprowadzić do otworu słuchowego zewnętrznego, przystawić do
wyrostka sutkowego badanego ucha wzbudzony stroik, a następnie rytmicznie uciskając balon
zagęszczać i rozrzedzać powietrze w przewodzie słuchowym zewnętrznym.
Interpretacja wyniku próby:
−
prawidłowa ruchomość strzemiączka – odczuwane rytmiczne zmiany natężenia dźwięku
(Gelle prawidłowy),
−
brak prawidłowej ruchomości strzemiączka – dźwięk słyszany jest w sposób ciągły, bez
modulacji natężenia.
4.4.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie znasz metody badania słuchu?
2. W jaki sposób wykonuje się badania słuchu za pomocą mowy?
3. Na czym polega badanie słuchu za pomocą stroików?
4. Na czym polega badanie za pomocą testów ilościowych?
5. Na czym polega badanie za pomocą testów jakościowych?
6. Jakie znasz metody subiektywnych badań słuchu?
7. Jakie badania zaliczamy do obiektywnych badań słuchu?
8. W jaki sposób wykonuje się próbę Webera?
9. W jaki sposób wykonuje się próbę Lewisa?
10. W jaki sposób wykonuje się próbę Binga?
11. W jaki sposób wykonuje się próbę Gellego?
12. W jaki sposób wykonuje się próbę Schwabacha?
13. W jaki sposób wykonuje się próbę Rinnego?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
30
4.4.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj badanie słuchu u osoby dorosłej za pomocą testów ilościowych. Posłuż się
informacjami zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczące ilościowych badań słuchu,
2) wykonać badanie,
3) omówić badanie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
komplet stroików Bezolda,
−
formatki do badań audiometrycznych,
−
testy słowne (test dyskryminacyjny),
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 2
Wykonaj akumetryczne badanie słuchu u osoby dorosłej. Posłuż się informacjami
zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą badania akumetrycznego,
2) wykonać badanie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
zestawy słów do badania akumetrycznego,
−
parafina,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 3
Wybierz jedną ze znanych Ci prób służących do badania słuchu. Wykonaj badanie
słuchu u osoby dorosłej. Posłuż się informacjami zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą badania słuchu,
2) wykonać badanie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
komplet stroików Bezolda,
−
sekundnik,
−
poradnik dla ucznia.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
31
4.4.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) opisać metody badania słuchu?
2) określić, różnicę między testami ilościowymi a jakościowymi?
3) scharakteryzować próby wykorzystywane do badania słuchu?
4) określić czynności związane z badaniem słuchu przy wykorzystaniu
poszczególnych metod?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
32
4.5. Subiektywne metody badania słuchu
4.5.1. Materiał nauczania
Metody badań psychofizycznych
Do psychofizycznych metod badań słuchu zaliczamy opisane wcześniej techniki akumetrii
i prób stroikowych, a także audiometrię tonalną, próby nad – i okołoprogowe, próby
zmęczeniowe oraz audiometrię słowną. Pozwalają one określić między innymi stopień i typ
ubytku słuchu, wyznaczyć progi słyszenia (próg słyszenia, komfortowego słyszenia
i dyskomfortu), wielkość rezerwy ślimakowej oraz obecność zjawiska wyrównania głośności.
Obejmują również pomiary z zastosowaniem sygnałów zagłuszających (szumy wąsko-
i szerokopasmowe).
Audiometria tonalna służy do oznaczania progów słyszenia przewodnictwa powietrznego
i kostnego dla częstotliwości 125–8000 Hz, za pomocą której można określić stopień i typ
ubytku słuchu. Pomieszczenie do badania powinno być izolowane akustycznie zgodnie
z przyjętymi normami. Audiometr wraz ze słuchawką powietrzną i kostną powinny być
okresowo (co najmniej raz w roku) kalibrowane.
W badaniu audiometrycznym poszukujemy następujących progów:
−
słyszenia – czyli najmniejszego natężenia tonów czystych podawanych drogą powietrzną
i kostną, które pacjent jest w stanie usłyszeć,
−
komfortowego słyszenia – czyli takiego natężenia tonów czystych podawanych drogą
powietrzną, które pacjent odbiera jako komfortowo głośne,
−
dyskomfortu – czyli takiego natężenia tonów czystych podawanych drogą powietrzną,
które pacjent odbiera jako niekomfortowo głośne.
Ponieważ
wyznaczenie
progu
komfortowego
słyszenia
jest
najtrudniejszym
badaniem progowym dla pacjenta, opracowano również odmienny sposób jego oceny zwany
zakresem komfortowego słyszenia. Pozwala on na wyznaczenie przedziału natężeń
odbieranych jako komfortowe. Poza wymienionymi progami istnieje także próg bólu, czyli
takie natężenie tonów czystych podawanych drogą powietrzną, które pacjent odbiera jak
fizyczny dyskomfort (ból). Próg bólu nie jest badany.
Badanie audiometryczne rozpoczyna się od oznaczenia progu słyszenia przewodnictwa
powietrznego ucha lepiej słyszącego lub (jeśli nie wiemy, które jest lepsze) od ucha prawego.
Badamy najpierw częstotliwość 1 kHz, a następnie szukamy progu słyszenia dla tonów
o częstotliwościach większych (od 1 kHz do 8 kHz), i mniejszych (od 125 Hz do 1 kHz), po
czym ponownie (kontrolnie) oznaczamy próg słyszenia dla 1 kHz. Badanie należy prowadzić
wyłącznie metodą wstępującą (od cichszych do głośniejszych natężeń tonów).
Przewodnictwo kostne oznacza się w podobny sposób, ale tylko w zakresie częstotliwości
250-8000 Hz. Ograniczenie możliwości oznaczenia krzywej kostnej przy dużym ubytku
słuchu wynika z ograniczenia maksymalnej mocy słuchawki kostnej, z reguły do około 70 dB
HL. Wibrator kostny zakłada się na wyrostek sutkowy poza małżowiną uszną tak, aby do niej
nie dotykał.
Wartości progów słyszenia dla każdego ucha, wykreśla się w postaci krzywych
audiometrycznych. Zapis wielkości ubytku słuchu mierzonego w dB HL w funkcji
częstotliwości (podawanej w Hz), nazywany jest audiogramem. Przy wykreślaniu audiogramu
przyjęte są następujące oznaczenia:
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
33
−
dla przewodnictwa powietrznego bez zagłuszania:
Ο- ucho prawe
X- ucho lewe,
−
dla przewodnictwa powietrznego z zagłuszaniem:
∆ - ucho prawe
□ - ucho lewe,
−
dla przewodnictwa kostnego bez zagłuszania:
< - ucho prawe
> - ucho lewe,
−
dla przewodnictwa kostnego z zagłuszeniem:
[ - ucho prawe
] - ucho lewe.
Przewodnictwo powietrzne zaznacza się linią ciągłą, zaś kostne przerywaną. Ucho prawe
oznacza się kolorem czerwonym, ucho lewe niebieskim. W większości audiometrów
klinicznych i diagnostycznych istnieje możliwość automatycznego zapisu i – po dołączeniu
drukarki – wydruku zmierzonych krzywych progowych. Jeśli audiometr współpracuje
z komputerem uzyskane wyniki badań – po wgraniu odpowiedniego oprogramowania można
przechowywać w pamięci komputera.
Zasady zagłuszania ucha niebadanego
Badanie audiometryczne zaczynamy zawsze od pomiaru progów słyszenia przewodnictwa
powietrznego i kostnego bez zagłuszania. Jeśli po jego przeprowadzeniu uzyskamy normę
słuchu lub obustronny symetryczny niedosłuch odbiorczy zagłuszanie nie jest potrzebne.
Często jest ono natomiast niezbędne, jeśli w wyniku badania pacjenta bez zagłuszania
uzyskamy przebiegi krzywych progowych wskazujące na asymetryczny niedosłuch odbiorczy
lub jedno – bądź obustronnie występującą rezerwę ślimakową. Aby móc zweryfikować
uzyskane krzywe (czyli uniknąć sytuacji, w której wydalibyśmy pacjentowi wynik
zafałszowany przez tzw. krzywe cieniowe, powstające wskutek przesłuchu) powtarzamy
badanie audiometryczne podając do ucha badanego tony czyste, zaś do niebadanego ucha
szumy wąskopasmowe o odpowiednim natężeniu. Szumy wąskopasmowe to szumy będące
wycinkiem szumu szerokopasmowego o widmie częstotliwości dobranym odpowiednio do
wysokości badanego tonu (wyboru właściwego szumu wąskopasmowego dokonuje
automatycznie audiometr). Szumy wykalibrowane są w dB EM, czyli decybelach efektywnego
zagłuszania, które zdefiniowano w taki sposób, aby wyrażony w dB EM szum o danym
natężeniu efektywnie (o 3 dB głośniej niż jest to niezbędne) zagłuszał ton czysty o tym samym
natężeniu, tyle że wyrażonym w dB HL. Oznacza to, że ton czysty o natężeniu na przykład
50 dB HL będzie skutecznie zagłuszony, jeśli zastosujemy szum wąskopasmowy o natężeniu
50 dB EM.
Krzywe cieniowe powstają w konsekwencji występowania przesłuchu, czyli zjawiska
przechodzenia części energii akustycznej (drogą przewodnictwa kostnego) ze słuchawki
powietrznej lub kostnej założonej po stronie ucha badanego do ślimaka ucha niebadanego.
Wielkość przesłuchu zależy od częstotliwości i jest różna dla przewodnictwa powietrznego
i kostnego. Jego wartość z reguły jest podawana jako tzw. tłumienie międzyuszne, będące
odwrotnością przesłuchu (im większy przesłuch, tym mniejsze tłumienie miedzyuszne).
Przesłuch (tłumienie międzyuszne) cechuje duża zmienność międzyosobnicza, zatem u różnych
ludzi przyjmuje on różne wartości dla tej samej częstotliwości. Minimalne wartości tłumienia
międzyusznego (czyli najmniejsze spotykane u ludzi) przy badaniu przewodnictwa
powietrznego w audiometrii tonalnej wynoszą dla poszczególnych tonów czystych:
125 Hz-35 dB,250 Hz-40 dB, 500 Hz-40 dB, 1000 Hz-40 dB, 2000 Hz-45 dB, 4000 Hz-50
dB, 8000 Hz-50 dB. Przy sygnałach podawanych drogą kostną tłumienie międzyuszne jest
znikome i wynosi dla wszystkich częstotliwości jedynie około 7-15 dB.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
34
Jego wartość minimalna (czyli najmniejsza spotykana u ludzi) dla wszystkich badanych drogą
kostną częstotliwości jest bliska 0 dB.
Oznacza to, że ton czysty podawany drogą kostną może (u niektórych osób) przechodzić do
drugiego (niebadanego) ślimaka praktycznie bez żadnego tłumienia. Wykonując słuchawką
kostną badanie audiometryczne dość często spotykamy się zatem z sytuacją, w której
oceniamy wielkość progu słyszenia przewodnictwa kostnego uzyskując odpowiedzi pacjenta z
lepszego (na danej częstotliwości) ślimaka. Nie ma przy tym znaczenia, czy słuchawka kostna
umieszczona jest za prawym, czy za lewym uchem.
Istotnym zjawiskiem, które ma znaczenie zarówno w badaniach audiometrycznych, jak i przy
protezowaniu słuchu, jest efekt (zjawisko) okluzji. Polega on na dodatkowym wzmocnieniu w
zakresie małych częstotliwości sygnału podawanego drogą przewodnictwa kostnego po
zatkaniu przewodu słuchowego zewnętrznego (na przykład watą, palcem, aparatem
słuchowym lub po założeniu słuchawki powietrznej audiometru). Z tego względu określanie
progu słyszenia przewodnictwa kostnego powinno być zawsze prowadzone bez słuchawek
powietrznych. Wyjątek stanowi badanie przewodnictwa kostnego z zagłuszaniem, kiedy to
z konieczności zakładana jest słuchawka powietrzna na ucho niebadane (zagłuszne). Wymaga
to uwzględnienia efektu okluzji i dodatkowego zwiększenia natężenia szumu podawanego do
ucha niebadanego.
Kiedy i jak zależy zatem wprowadzić sygnał zagłuszający?
−
dla przewodnictwa powietrznego, gdy różnica między progiem słyszenia przewodnictwa
powietrznego ucha badanego i progiem słyszenia przewodnictwa kostnego ucha
niebadanego na danej częstotliwości, jest równa lub większa niż wyżej podana wartość
tłumienia międzyusznego (dla przewodnictwa powietrznego),
−
dla przewodnictwa kostnego – jeśli dla danej częstotliwości w uchu badanym występuje
rezerwa ślimakowa oraz próg słyszenia przewodnictwa kostnego jest taki sam jak
w drugim uchu lub „gorszy”.
Decyzja o wprowadzeniu sygnału zagłuszającego podejmowana jest zawsze niezależnie dla
każdej częstotliwości. Jeżeli weryfikacja krzywych uzyskanych bez zagłuszenia nie narusza
żadnej z przedstawionych wyżej dwóch reguł wynik audiometrii można uznać za
prawidłowy. W przeciwnym razie konieczne jest powtórzenie badania z zagłuszaniem.
Wówczas we właściwej kolejności należy:
1. Przy badaniu przewodnictwa powietrznego:
−
wyznaczyć początkową wielkość szumu, dodając do progu słyszenia przewodnictwa
powietrznego ucha niebadanego 15 dB EM,
−
ponownie określić próg przewodnictwa powietrznego ucha badanego z zagłuszeniem.
W tym celu należy:
−
za każdym razem, gdy pacjent słyszy podawany do ucha badanego sygnał, zwiększyć
zagłuszenie ucha niebadanego o 5 dB,
−
za każdym razem, gdy pacjent nie słyszy podawanego do ucha badanego sygnału,
zwiększyć sygnał w uchu badanym o 5 dB,
−
badanie powinno się w ten sposób prowadzić tak długo, aż trzykrotny przyrost sygnału
zagłuszającego o 5 dB EM (tj. łącznie o 15 dB EM), nie spowoduje zmiany progu
słyszenia w uchu badanym.
2. Przy badaniu przewodnictwa kostnego:
−
wyznaczyć początkową wielkość szumu dodając do progu przewodnictwa powietrznego
ucha niebadanego (zagłuszanego) 15 dB EM oraz dodatkowo wartość zjawiska okluzji
(odpowiednio dla częstotliwości 250, 500 i 1000 Hz wielkość 15, 15 i 10 dB EM). Jeśli
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
35
w uchu niebadanym (zagłuszanym) występuje rezerwa ślimakowa, początkową wielkość
szumu wyznacza się dodając do progu słyszenia tego ucha jedynie 15 dB EM, a zatem nie
uwzględniając efektu okluzji,
−
określić próg przewodnictwa kostnego ucha badanego z zagłuszeniem w sposób
analogiczny do opisanego dla przewodnictwa powietrznego.
A
B
C
Rys. 9. Przykładowy przebieg krzywych progowych w audiometrii tonalnej dla ubytku słuchu typu
przewodzeniowego (A), odbiorczego (B) oraz mieszanego (C) w uchu prawym uzyskane
w badaniu z zagłuszaniem
Audiometria nadprogowa
Audiometria nadprogowa umożliwia lokalizowanie miejsca odbiorczych uszkodzeń słuchu,
czyli różnicowanie niedosłuchów odbiorczych na ślimakowe i pozaślimakowe.
Obejmuje ona:
−
badania wyrównania głośności,
−
badania adaptacji i zmęczenia słuchowego.
Wyrównanie głośności oznacza nadmierne odczuwanie przyrostu natężenia dźwięku, tj.
nieproporcjonalnie duży przyrost głośności dźwięku dla bodźców o natężeniach
ponadprogowych, i jest charakterystyczne dla uszkodzeń ślimakowych.
Do najczęściej stosowanych prób dla określenia występowania zjawiska wyrównania
głośności należy próba Fowlera. Jest ona jedyną obuuszną próbą nadprogową. Warunkiem jej
wykonania jest, aby różnica między progami słyszenia obu uszu na tej samej częstotliwości
wynosiła co najmniej 30 dB.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
36
Próbę przeprowadza się podając jednocześnie do obu uszu ton ciągły lub przerywany o tej
samej częstotliwości, naprzemiennie do ucha badanego (gorszego) i ucha odniesienia
(lepszego). Do ucha lepszego podawany jest ton o natężeniu 10 dB wyższym niż próg
słyszenia, zaś do ucha gorszego ton o tej samej częstotliwości, ale ze stopniowo narastającym
natężeniem (zaczynając od progu słyszenia) zwiększanym skokowo o 1 dB. Pacjent ma podać
przy jakim natężeniu tonu słyszy go jednakowo w obu uszach. Próbę tę powtarza się
kilkakrotnie stopniowo zwiększając natężenia (o 10 dB w uchu lepszym i po 1 dB w uchu
gorszym).
Rys. 10. Próba Fowlera: A. audiogram tonalny - ucho prawe; B. audiogram tonalny - ucho lewe; C. zapisy
próby na audiogramie; D. zapis próby na osiach współrzędnych
Wynik próby można przedstawić dwojako:
−
w postaci „drabinki” na blankiecie audiogramu,
−
na diagramie.
Wyróżnia się:
−
brak wyrównania głośności OWG (-) – linie łączące wartości dla ucha odniesienia i ucha
badanego są równoległe,
−
wyrównanie głośności OWG (+) – linie są zbieżne ze sobą dla większych natężeń.
Wskaźnik wrażliwości na krótkie przyrosty natężenia – próba SISI. Do ucha badanego
podawany jest ton o częstotliwości 1 kHz i natężeniu 20 dB powyżej progu słyszenia, który
wzmacniany jest co 5 sekund o 1 dB, z czasem trwania wzmocnienia wynoszącym
0,3 sekundy. Wzmocnienie tonu powtarza się 20 razy, a badany ma sygnalizować obecność
przyrostów natężeń.
Wynik próby przedstawia się w postaci odsetka wychwyconych przez badanego przyrostów
natężeń, przyjmując, że 20 takich przyrostów odpowiada 100%.
Interpretacja wyników:
−
norma – od 0 do 20%,
−
niemiarodajne (nie podlegające interpretacji) – wartości od 20 do 60%,
−
uszkodzenia ślimakowe – wartości powyżej 60%.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
37
Rys. 11. Wyniki próby SISI dla częstotliwości 1 kHz, 2 kHz i 4 kHz w uchu prawym
Badanie adaptacji i zmęczenia słuchowego
Adaptacja i zmęczenie słuchowe są dwoma różnymi zjawiskami przejściowego zmniejszenia
wrażliwości słuchowej pod wpływem dźwięku o zbyt dużym natężeniu lub przedłużonym
działaniu.
Adaptacja jest zjawiskiem fizjologicznym i polega na czasowym podwyższeniu progu
słyszenia w czasie trwania bodźca dźwiękowego. Po zaprzestaniu tego działania próg
słyszenia powraca do wartości wyjściowych.
Zmęczenie słuchowe jest zjawiskiem patologicznym występującym wskutek działania
bodźców dźwiękowych o zbyt dużych natężeniach dla narządu słuchu i utrzymuje się również
po ustaniu bodźca. Wielkość zmęczenia słuchowego zależna jest od natężenia i czasu trwania
bodźca, ale wykazuje duże różnice indywidualne. Końcowym etapem działania dźwięku może
być uraz akustyczny, w którym dochodzi do trwałego podwyższenia progu słyszenia.
Badanie adaptacji umożliwia próba zanikania tonu progowego. W celu jej przeprowadzenia
podaje się dla określonych częstotliwości (zwykle 1 kHz) ton ciągły o natężeniu progowym.
Jeśli w subiektywnym odczuciu pacjenta po pewnym czasie ton zanika (badany przestaje go
słyszeć), wzmacnia się go o 5 dB i podaje powtórnie, aż do momentu ponownego
subiektywnego zaniknięcia. Wówczas ponownie wzmacnia się ton o kolejne 5 dB. Procedurę
tę powtarza się tak długo, aż ton będzie słyszany stale (nie zaniknie) przez pełnych 60 sekund.
Wynik oznacza się na audiometrze graficznie w postaci „schodków” odpowiednio
o wzmocnieniu 5 dB.
Rys. 12. Próba zanikania tonu progowego
Interpretacja wyników:
−
norma – ton nie zanika przez 60 sekund przy natężeniu progowym lub o 5 dB wyższym od
progu słyszenia,
−
wartości graniczne – ton nie zanika przez 60 sekund przy natężeniu o 10–20 dB wyższym
od progu słyszenia,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
38
−
wartości nieprawidłowe - ton nie zanika przez 60 sekund przy natężeniu przekraczającym
20 dB powyżej progu słyszenia (charakterystyczne dla uszkodzeń pozaślimakowych).
Próbą badającą zmęczenie słuchowe jest próba Peysera. Została ona wprowadzona w celu
oceny wrażliwości narządu słuchu na głośne bodźce akustyczne dla określenia przydatności
kandydatów do pracy w hałasie. W celu jej wykonania określa się próg słyszenia, a następnie
podaje ton o częstotliwości 1 kHz i natężeniu 100 dB przez 3 minuty. Po 15 sekundach
przerwy ponownie oznacza się próg słyszenia.
Interpretacja wyników:
−
norma – podwyższenie progu w badaniach kontrolnych do 5 dB,
−
podwyższenie progu do 10 dB – wynik próby wątpliwy,
−
podwyższenie progu powyżej 10 dB – zwiększona wrażliwość ucha na głośne bodźce
dźwiękowe.
Zagłuszanie w próbach nadprogowych
Zagłuszanie w próbach nadprogowych jest konieczne, jeśli różnica między poziomem
prezentacji bodźca podawanego drogą powietrzną do ucha badanego i progiem słyszenia
przewodnictwa kostnego ucha niebadanego jest równa lub przekracza wartość tłumienia
międzyusznego dla danej częstotliwości. Jeśli tak jest, należy wyznaczyć jedną, stałą dla
danego poziomu prezentacji, wielkość sygnału zagłuszającego (szumu wąskopasmowego) o 40
dB mniejszą niż natężenie sygnału podawanego do ucha badanego. Jeśli w uchu
niebadanym występuje niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany do wyznaczonej wartości
sygnału zagłuszającego należy dodać wielkość rezerwy ślimakowej tego ucha (dla badanej
częstotliwości).
Audiometria mowy
Określeniem upośledzenia słyszenia i rozumienia mowy zajmuje się audiometria mowy,
zwana też słowną.
Łączy w sobie zalety badania audiometrycznego, powtarzalnego dzięki aparaturze,
z badaniem mową. Do badania używa się audiometru wyposażonego w urządzenie do
przenoszenia mowy.
Testy artykulacyjne są to zestawy słów zrównoważonych pod względem fonematycznym,
semantycznym, strukturalnym, gramatycznym i akustycznym. Badać można mową żywą lub
nagraną. W tym drugim przypadku te same nagrania mogą być używane w całym kraju, więc
wyniki badań są łatwiejsze do porównania i sprawdzania.
Test liczbowy nie określa miejsca upośledzenia słuchu. U chorych z upośledzeniem
przewodzenia i odbierania dźwięków wyniki testu liczbowego wypadają podobnie. Test
jednosylabowy znaczący Zakrzewskiego umożliwia określenie miejsca ubytku słuchu.
W Polsce opracowano również inne testy: między innymi test jednosylabowy fonetycznie
zrównoważony, dwusylabowy, zadaniowy dla dorosłych, mowy ciągłej, logotomowy
(złożony z sylab bez sensu).
Test jednosylabowy znaczący – przykład dwóch spośród dziesięciu list słownych:
Lista nr 1
kadź
raz
sos
wab
ar
targ
traf
ślub
kil
piec
rytm
świat
Jaś
koks
no
łkać
przed
punkt
wejść
żreć
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
39
pakt
klej
pech
kuc
strajk
ściąć
szlam
łach
rząd
zbój
gach
jest
śnić
węch
Lech
tryb
ring
Jan
cynk
bank
kąt
karp
tłok
żerdź
rwać
staw
tak
tom
pies
baśń
Lista nr 2
mak
schab
spód
garb
karp
garb
knot
puch
hej
kier
przy
pchać
noc
erg
chrom
łup
smród
rój
raz
chodź
łach
chów
ryż
sad
mniej
ślad
haft
mir
zbir
zdrów
niż
niuch
gra
drzwi
wstrząs
łów
trzech
akt
hel
lub
chrust
jeść
tor
znój
bój
głąb
śpioch
drżeć
to
bór
Posługując się tymi testami wyznacza się najpierw prawidłowe krzywe artykulacyjne dla
zdrowych, z którymi następnie porównuje się krzywe patologiczne. Krzywa artykulacyjna jest
linią łącząca punkty wyznaczone przez natężenie materiału słownego w decybelach SPL
i procent jego zrozumiałości.
Rys. 13. Audiogramy mowy dla testu jednosylabowego znaczącego. 1- przebieg krzywej charakterystyczny
dla niedosłuchu przewodzeniowego; 2 i 3 - przebiegi krzywych charakterystyczne dla niedosłuchów
odbiorczych
Próg rozumienia mowy jest to natężenie w decybelach, przy którym badany rozumie
50% podawanych jednostek próby, na przykład słów jednosylabowych lub zdań.
Przy dużych uszkodzeniach słuchu, zwłaszcza w niedosłuchach odbiorczych, próg może nie
być osiągnięty. Podobnie może być u chorych z resztkami słuchowymi, ze względu na
niemożność otrzymania całej krzywej.
Szerokość krzywej artykulacyjnej jest to różnica (w decybelach) między natężeniami
podawanego materiału słownego, dla których uzyskuje się dwa punkty: szczyt krzywej
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
40
(u zdrowych 100 % zrozumiałości, a u chorych różna wartość w %) i początek krzywej
(0 % zrozumiałości). Szerokość prawidłowej krzywej dla próby liczbowej wynosi 15 dB, zaś
próby jednosylabowej Zakrzewskiego – 40 dB. Szerokość krzywej w niedosłuchach
przewodzeniowych albo nie odbiega od prawidłowej szerokości, albo jest nieco mniejsza.
W uszkodzeniach odbiorczych szerokość krzywej jest większa niż szerokość krzywej
standardowej. Zmiany szerokości krzywej artykulacyjnej mają znaczenie diagnostyczne dla
określenia typu ubytku słuchu (przewodzeniowego lub odbiorczego) jedynie dla testu
jednosylabowego Zakrzewskiego. Z tego powodu test ten jest określany jako
dyskryminacyjny.
Utrata rozumienia oznaczana jest w procentach (od 0 do 100 %) na osi rzędnych po stronie
prawej audiogramu mowy. Utrata rozróżniania jest to odległość między 0 %, a najwyższym
punktem danej krzywej artykulacyjnej. W chorobach aparatu przewodzenia prawie zawsze, po
odpowiednim wzmocnieniu mowy, chory rozumie ją w 100 %, nie można więc mówić
o utracie rozumienia. Utrata rozróżnienia jest charakterystyczna dla niedosłuchów
odbiorczych. W audiometrii słownej u osoby z niedosłuchem przewodzeniowym z reguły
stwierdza się możliwość uzyskania 100% zrozumiałości mowy.
Zasady zagłuszania w audiometrii słownej
Zagłuszanie w audiometrii słownej jest konieczne jeśli różnica między poziomem prezentacji
mowy podawanej drogą powietrzną do ucha badanego i średnią wartością progu
przewodnictwa kostnego ucha niebadanego w audiometrii tonalnej (obliczoną dla pasma
mowy) jest równa lub przekracza 45 dB.
Jeśli tak jest, należy wyznaczyć jedną, stałą dla danego poziomu prezentacji, wielkość sygnału
zagłuszającego (szumu szerokopasmowego) o 30 dB mniejszą niż głośność sygnału mowy
podawanego do ucha badanego.
Jeśli w uchu niebadanym występuje niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany, do
wyznaczonej wartości sygnału zagłuszającego należy dodać średnią wielkość rezerwy
ślimakowej tego ucha.
Próby wykrywania symulacji
Rozróżnia się następujące pojęcia: aggravatio – naddawanie, gdy badany ma niedosłuch, ale
podaje, że na jedno lub oba uszy słyszy gorzej niż w rzeczywistości; simulatio – symulacja, gdy
badany ma słuch prawidłowy, ale podaje, że źle słyszy na jedno lub oba uszy;
dissimulatio – dyssymulacja, ukrywanie wady, gdy badany ma niedosłuch, ale udaje, że słyszy
prawidłowo.
Symulacja jednostronnego niedosłuchu głębokiego stopnia
Wykrycie agrawacji lub symulowania jednostronnego niedosłuchu głębokiego stopnia jest dość
łatwe i możliwe po zastosowaniu następujących prób:
Próba Lucae-Dennerta polega na spostrzeżeniu, że nawet po zatkaniu przewodu słuchowego
palcem nie przestajemy słyszeć tym uchem mowy głównej z pewnej odległości.
Poleca się zatkać ucho dobrze słyszące i ustalana jest największa odległość, z której badany
słyszy głośną mowę. Następnie zatyka się drugie ucho. Jeśli teraz odległość, z której badany
powtarza słowa, zmniejszyła się, to znaczy, że agrawuje lub symuluje.
Próba Stengera opiera się na spostrzeżeniu, że z dwóch stroików o tej samej częstotliwości,
umieszczonych w różnej odległości od uszu, słyszymy tylko stroik bliższy.
Za pomocą jednego z tych stroików ustala się zatem odległość, z której badany dobrze go
słyszy zdrowym uchem. Następnie pacjentowi zawiązuje się oczy i przystawia drugi stroik tuż
przed chorym uchem (badany zawsze stwierdzi, że nie słyszy), po czym – bez odstawiania
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
41
drugiego stroika – ponownie umieszcza się stroik po stronie ucha prawidłowo słyszącego
z odległości, z której dobrze go słyszał poprzednio. Jeśli teraz go słyszy, oznacza to, że
rzeczywiście ucho chore jest uchem z głębokim niedosłuchem.
Próba Lombarda – badanemu poleca się czytać tekst. Ucho dobrze słyszące zagłusza się
terkotką Barany’ego lub szumem szerokopasmowym z audiometru. Badany z jednostronnym
niedosłuchem głębokiego stopnia zacznie czytać tekst podniesionym głosem.
Krzywe progowe – osoby z jednostronnym niedosłuchem głębokiego stopnia podają w badaniu
audiometrycznym tonalnym dla tego ucha wartości o 60 – 70 dB gorsze niż dla ucha
słyszącego (krzywe cieniowe). Symulanci nie podają krzywych cieniowych.
Audiometria mowy – osoba z jednostronnym niedosłuchem głębokiego stopnia podaje krzywe
cieniowe krzywych artykulacyjnych, symulant nie.
Symulacja obustronnego niedosłuchu
Audiometria tonalna – kilkakrotne powtarzanie audiogramów pozwala ustalić właściwy próg
słyszenia u chorych agrawujących.
Audiometria mowy – badany nie orientuje się w skali trudności, dlatego podaje próg słyszenia i
rozumienia testu trudniejszego, na przykład jednosylabowego, wcześniej niż próg testu
łatwiejszego, na przykład liczbowego.
Symulacja całkowitej głuchoty
Udaje się ją wykryć przez zaskoczenie badanego. Jeżeli za osobą głęboko niedosłyszącą
upuszczony zostanie ciężki przedmiot, odwróci się ona, ponieważ poczuje drgania podłogi;
symulant natomiast nie odwróci się z obawy, że odwrócenie się oznaczałoby przyznanie się do
tego, że słyszy.
Dyssymulacja
Audiometria mowy – badanie wyklucza dysymulację. Badany nie jest w stanie powtórzyć
testu, którego nie słyszał.
Audiometria tonalna – ustalany jest próg słyszenia i włączamy samoczynny przerywacz. Jeżeli
badany nie słyszy, nie jest możliwe, by powtórzył sygnały.
4.5.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Na czym polega audiometria tonalna?
2. Na czym polega audiometria mowy?
3. Co to jest próg rozumienia mowy?
4. W jaki sposób wykonuje się próbę Fowlera?
5. Na czym polega adaptacja słuchowa?
6. Co to jest zmęczenie słuchowe?
7. Jakie oznaczenia przyjęto przy wykreślaniu audiogramu?
8. Kiedy przeprowadza się próbę Peysera?
9. W jaki sposób wykonuje się próbę Peysera?
10. Co to jest szerokość krzywej artykulacyjnej?
11. Na co pozwala test jednosylabowy znaczący Zakrzewskiego?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
42
4.5.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Opracuj zestaw pytań, które może zadać Ci osoba z uszkodzeniem słuchu, zgłaszająca się
na badanie.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) posiadać umiejętność nawiązywania kontaktów międzyludzkich oraz znać specyfikę
kontaktu z osobami niedosłyszącymi,
2) zastanowić się jakie konsekwencje niesie za sobą uszkodzenie słuchu,
3) opracować zestaw pytań.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
arkusze papieru formatu A4,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 2
Sporządź tabelę składającą się z dwóch kolumn. W jednej kolumnie wypisz co
charakteryzuje audiometrię tonalną, w drugiej audiometrię mowy.
audiometria totalna
audiometria mowy
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeanalizować treści dotyczące audiometrii tonalnej,
2) przeanalizować treści dotyczące audiometrii mowy,
3) sporządzić tabelę,
4) zapisać wnioski.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
arkusze papieru formatu A4,
−
długopis, ołówek, linijka,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 3
Kolega, który zamierza podjąć pracę w lokalnym radio poprosił cię o wyjaśnienie na czym
polega adaptacja słuchowa. Pomóż mu z grupy dostępnych źródeł informacji wybrać przydatne
dla niego.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą adaptacji słuchowej,
2) przygotować wyjaśnienie.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
43
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
atlasy anatomiczne,
−
foliogramy dotyczące adaptacji słuchowej,
−
przeźrocza,
−
poradnik dla ucznia.
4.5.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) wymienić metody badań psychofizycznych?
2) opisać subiektywne metody badania słuchu?
3) scharakteryzować poszczególne metody badania słuchu?
4) opisać przebieg badania słuchu w poszczególnych metodach?
5) określić na czym polega symulacja głuchoty?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
44
4.6. Obiektywne metody badania słuchu
4.6.1. Materiał nauczania
Obiektywnymi metodami badania słuchu nazywamy te testy, które nie wymagają współpracy
pacjenta. Należą do nich:
−
audiometria impedancyjna,
−
audiometria odpowiedzi elektrycznych (ERA),
−
otoemisje akustyczne (OAE).
Audiometria impedancyjna
Urządzeniem służącym do pomiaru impedancji ucha środkowego jest mostek impedancyjny
(nazywany też tympanometrem). Budowę mostka akustycznego pierwszy raz przedstawił
Schuster w 1934 roku. Zastosowanie kliniczne audiometrii impedancyjnej sprowadza się do:
−
oceny funkcji trąbki słuchowej,
−
diagnostyki wysiękowego zapalenia ucha środkowego,
−
diagnostyki otosklerozy,
−
oceny obecności objawu wyrównania głośności,
−
lokalizowania miejsca porażeń nerwu twarzowego,
−
diagnostyki pozaślimakowych zaburzeń słuchu,
−
szacowania progu słyszenia.
W audiometrii impedancyjnej wyróżniamy trzy rodzaje badań:
−
tympanometrię,
−
badanie odruchu strzemiączkowego,
−
ocenę funkcji trąbki słuchowej.
Rys. 14. Schemat budowy mostka impedancyjnego
W trakcie badania mostek impedancyjny generuje ton czysty o częstotliwości 226 Hz
(lub o wyższej tonacji w badaniach u dzieci), który podawany jest do ucha przez jedną z trzech
cienkich rurek umieszczonych w miniaturowej sondzie. Jednocześnie przez drugą z rurek
pompa powietrzna zmienia ciśnienie powietrza w przewodzie słuchowym, wpływając na
podatność błony bębenkowej.
Im większa podatność (bardziej wyrównane ciśnienia po obu stronach błony bębenkowej), tym
łatwiej dźwięk przenoszony jest do ucha środkowego, czyli tym ciszej jest w przewodzie
słuchowym. Natężenie dźwięku w przewodzie jest mierzone przez mikrofon, do którego
dźwięk dostaje jest przez trzecią z rurek sondy.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
45
Podstawowy zapis pomiaru, jaki wykonujemy w badaniu audiometrii impedancyjnej, to
krzywa tympanometryczna (rys.15). Na osi OX nanoszone są zmiany ciśnienia powietrza
w przewodzie słuchowym wyrażone w dekapaskalach (daPa), zaś na osi OY wyznaczana jest
podatność w cm
3
. Sztucznie wywołane zmiany ciśnienia powietrza w przewodzie słuchowym
zewnętrznym powodują wychylenia błony bębenkowej i związanych z nią struktur ucha
środkowego. Wychylenia błony bębenkowej zależą od różnicy ciśnień po obu jej stronach.
Wyrównanie tej różnicy, powodujące ustawienie błony bębenkowej pozycji największej jej
podatności, określa poziom ciśnienia w obrębie ucha środkowego.
Rys. 15. Klasyfikacja krzywych tympanometrycznych według Jergera
Drugim badaniem w tympanometrii jest ocena występowania odruchu strzemiączkowego.
Odruch z mięśnia strzemiączkowego jest odruchem obronnym przed dźwiękami o zbyt dużym
natężeniu. Polega on na skurczu tego mięśnia i w konsekwencji usztywnieniu łańcucha
kosteczek słuchowych, co osłabia bodziec akustyczny o około 10 dB. Do skurczu mięśnia
strzemiączkowego dochodzi w wyniku działania bodźca akustycznego o natężeniu wyższym
niż próg odruchu. Najniższe natężenie dźwięku, przy którym dochodzi do wywołania
odruchu, nazywamy progiem odruchu strzemiączkowego. Odruch należy rejestrować przy
takiej wartości ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym, przy której podatność
układu jest największa (odpowiada to szczytowi krzywej tympanometrycznej). Udział
w mechanizmie obronnym drugiego z mięśni wewnątrzusznych, mięśnia napinacza błony
bębenkowej, jest znacznie mniejszy.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
46
Rys. 16. Badanie odruchu strzemiączkowego bodźcami o rosnącym natężeniu
Wykonywanym niekiedy dodatkowo testem, wykorzystywanym w audiometrii impedancyjnej
do oceny lokalizacji odbiorczych ubytków słuchu, jest tzw. próba zanikania odruchu.
Fizjologicznie podanie tonu o natężeniu ponadprogowym (o 10 dB wyższym od progu
odruchu) powoduje jego trwanie, aż do momentu ustania bodźca. Dotyczy to częstotliwości
500 i 1000 Hz. Dla większych częstotliwości (2000–4000 Hz) odruch ten z reguły fizjologicznie
zanika w czasie stymulacji. Stwierdzono, że u pacjentów z pozaślimakową lokalizacją ubytku
słuchu ma miejsce patologiczne zanikanie odruchu strzemiączkowego dla częstotliwości 500
i 1000 Hz.
Rys. 17. Górna część rysunku: fizjologicznie trwanie odrucju do momentu ustania bodźca dla częstotliwości
500 i 1000 Hz. Dolna część rysunku: widoczne zanikanie odruchu przy przedłużonej stymulacji
o ponad 50% (strzałka) dla częstotliwości 500 Hz u pacjenta z niedosłuchem pozaślimakowym
Testy oceniające drożność trąbki słuchowej
U pacjenta z zachowaną ciągłością błony bębenkowej testem wykorzystywanym do oceny
drożności trąbki słuchowej jest test Williamsa. Polega on na uzyskaniu trzykrotnego zapisu
krzywej tympanometrycznej, najpierw przed, a następnie po wykonaniu próby Valsalvy
i Toynbeego. W celu wykonania próby Valsalvy prosimy pacjenta o kilkakrotne dmuchnięcie w
zatkany nos (po jego uprzednim oczyszczeniu) przy jednocześnie zamkniętych ustach.
Podczas próby Toynbeego pacjent ma za zadanie połykać ślinę mając jednocześnie zatkany nos
i zamknięte usta. Przesunięcie szczytu krzywej tympanometrycznej podczas próby
Valsalvy w stronę wartości dodatnich, zaś podczas próby Toynbeego w stronę wartości
ujemnych świadczy o zachowanej drożności trąbki słuchowej.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
47
U pacjenta z perforacją błony bębenkowej testem wykorzystywanym do oceny drożności
trąbki słuchowej jest test Toynbeego. Bodźcem wyzwalającym otwieranie się trąbki jest
wytwarzane przez tympanometr dodatnie jub ujemne ciśnienie powietrza w jamie
bębenkowej. Prawidłowo drożna trąbka słuchowa skokowo wyrównuje wytworzone przez
urządzenie ciśnienie okresowo otwierając swoje światło.
Audiometria odpowiedzi elektrycznych (ERA)
Słuchowe potencjały wywołane są wynikiem zmiany czynności bioelektrycznej układu
nerwowego zachodzącej pod wpływem bodźców akustycznych. Są one stosowane w ocenie
czułości słuchu w diagnostyce różnicowej, w badaniach przesiewowych noworodków oraz
przy śródoperacyjnym monitorowaniu czynności elektrycznej układu słuchowego.
Rys. 18. Zestaw aparatury stosowany w badaniach słuchowych potencjałów wywołanych
Słuchowe potencjały wywołane, których amplituda jest bardzo niska w porównaniu
z aktywnością spontaniczną mózgu, rejestruje się dzięki zastosowaniu techniki uśredniania.
Technika ta wymaga rejestracji kilkudziesięciu, kilkuset, a czasami nawet kilku tysięcy
pojedynczych potencjałów. Przy powtarzaniu bodźca potencjał wywołany, pochodzący
z określonego odcinka drogi słuchowej, pojawia się zawsze z takim samym opóźnieniem
czasowym (latencją) w stosunku do bodźca. Ponieważ czynność spontaniczna mózgu ma
charakter sygnału przypadkowego, a potencjał wywołany jest czasowo związany
z pobudzeniem, amplituda czynności spontanicznej w wyniku uśredniania ulega redukcji, zaś
amplituda potencjału wywołanego zostaje wzmocniona.
W przebiegu drogi słuchowej można zarejestrować potencjały generowane w ślimaku, nerwie
słuchowym, pniu mózgu, ośrodkach podkorowych i korze mózgowej.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
48
Rys. 19. Zapis fal poszczególnych potencjałów drogi słuchowej
W zależności od rodzaju potencjałów wywołanych stosuje się różne bodźce akustyczne.
W celu wywoływania potencjałów krótkolatencyjnych, tj. pojawiających się w czasie do 10 ms
po podaniu bodźca, stosuje się trzask oraz tony bramkowane.
Rys. 20. Przebiegi czasowe oraz widma mocy bodźców stosowanych w badaniach słuchowych potencjałów
wywołanych: a – trzask, b, c i d – tony bramkowane
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
49
Metoda słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu stosowana jest w praktyce
klinicznej dla oceny progu słyszenia, w diagnostyce różnicowej zaburzeń słuchu
(tj. lokalizowania miejsca ubytku słuchu jako ślimakowego lub pozaślimakowego),
monitorowaniu
funkcji
nerwu
słuchowego
i
pnia
mózgu
podczas
zabiegów
otoneurochirurgicznych oraz w celu weryfikacji diagnozy w badaniach przesiewowych słuchu
u noworodków i niemowląt.
Otoemisja akustyczna
Otoemisje to ciche sygnały akustyczne, generowane przez komórki słuchowe zewnętrzne,
które za pomocą odpowiednio czułych urządzeń można rejestrować w przewodzie słuchowym
zewnętrznym. Możemy wyróżnić otoemisje spontaniczne (SOAE) oraz wywołane (EOAE).
Zastosowanie otoemisji akustycznych sprowadza się do:
−
badania przesiewowego słuchu u noworodków,
−
monitorowania skutków hałasu,
−
monitorowania wpływu leków ototoksycznych.
Otoemisje spontaniczne (SOAE) występują u 30–60% osób z prawidłowym słuchem.
Zazwyczaj rejestruje się od jednej do kilku otoemisji spontanicznych. Najczęściej występują
u dorosłych w zakresie częstotliwości od 1 do 2 kHz, zaś u noworodków od 2,5 do 5 kHz
(mają one o około 10 dB wyższą amplitudę).
Otoemisje wywołane trzaskiem lub krótkim impulsem tonalnym (TEOAE):
−
występują u około 98% osób z prawidłowym słuchem,
−
ich typowe widmo zawiera się w granicach 500-4000 Hz,
−
amplituda otoemisji w zakresie dużych częstotliwości maleje z wiekiem,
−
zmniejszenie bądź zanik amplitudy otoemisji stwierdza się w tych pasmach częstotliwości,
w których próg słyszenia przekracza 30 dB HL.
Otoemisje produktów zniekształceń (DPOAE):
W wyniku procesów zachodzących w ślimaku powstają zniekształcenia nieliniowe.
Urządzenie do badania otoemisji generuje dwa tony o odpowiednio dobranych
częstotliwościach f1 i f2. Największą amplitudę posiada produkt zniekształceń o częstotliwości
2f1-f2 i jest wytwarzany w miejscu odpowiadającym w przybliżeniu najwyższemu
wychyleniu błony podstawnej ślimaka dla częstotliwości f2. Sonda pomiarowa zawiera dwie
miniaturowe słuchawki emitujące tony o częstotliwości f1 i f2, gdzie f1/f2 = 1,22. Wyniki
badania przedstawia się w postaci tzw. DP-gramu, czyli wykresu amplitudy produktu
zniekształceń w funkcji częstotliwości.
Dokumentacja medyczna
Wyniki badań stanu zdrowia pacjenta, w tym także dotyczące diagnostyki jego słuchu, są
objęte tajemnicą zawodową. Należy je przechowywać z należytą starannością, w sposób
zabezpieczający przed dostaniem się w ręce osób niepowołanych. Dotyczy to zarówno
wydruków lub ręcznie zapisanych wyników badań, jak i danych przechowywanych w formie
elektronicznej. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku,
zabezpieczeniu podlegają również wszelkie informacje osobowe i teleadresowe.
Należy jednocześnie podkreślić, że wyniki badań słuchu są własnością pacjenta i należy mu je
każdorazowo udostępniać po ich wykonaniu oraz na życzenie w terminie późniejszym.
Wszelkie badania wykonywane w celach orzeczniczych (wstępne, okresowe, na potrzeby
sądu, po urazach lub pobiciach) należy wykonywać po przedstawieniu dokumentu
pozwalającego na identyfikację badanej osoby.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
50
4.6.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jaka jest definicja obiektywnych metod badań słuchu?
2. Jakie badania należą do obiektywnych metod badania słuchu?
3. Jakie urządzenie służy do pomiaru impedancji ucha środkowego?
4. Na czym polega różnicowanie miejsca odbiorczego upośledzenia słuchu?
5. Co jest źródłem otoemisji akustycznych?
6. Co to jest krzywa tympanometryczna?
7. Jakie jest zastosowanie kliniczne audiometrii impedancyjnej?
8. Jakie rodzaje badań wyróżniamy w audiometrii impedancyjnej?
4.6.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wykonaj badanie tympanometryczne z testem zanikania odruchu strzemiączkowego
u osoby dorosłej. Posłuż się informacjami zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą badania tympanometrycznego,
2) wykonać badanie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
audiometr impedancyjny,
−
papier do drukarki audiometru impedancyjnego lub komputer z drukarką i programem
do gromadzenia wyników badań,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 2
Wykonaj badanie otoemisji u osoby dorosłej. Posłuż się informacjami zawartymi
w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą badania słuchu,
2) wykonać badanie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
EROSCAN, ILO lub inne urządzenie do badania otoemisji,
−
papier do drukarki Eroscanu lub komputer z drukarką i programem do gromadzenia
wyników badań,
−
poradnik dla ucznia.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
51
Ćwiczenie 3
Wykonaj badanie słuchu u kilku osób dorosłych za pomocą audiometrii impedancyjnej.
Porównaj i zinterpretuj uzyskane krzywe tympanometryczne. Posłuż się informacjami
zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału,
2) zwrócić szczególną uwagę na wiadomości dotyczące tympanometrii,
3) wykonać badanie.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
audiometr impedancyjny,
−
papier do drukarki audiometru impedancyjnego lub komputer z drukarką i programem
do gromadzenia wyników badań,
−
poradnik dla ucznia.
Ćwiczenie 4
Do gabinetu zgłosiła się pacjentka z wynikami wykonanych wcześniej badań słuchowych
potencjałów wywołanych. Przyjrzyj się wynikom tych badań, porównaj je i przeanalizuj.
Posłuż się informacjami zawartymi w poradniku dla ucznia.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) przeczytać treść rozdziału, dotyczącą badań słuchowych potencjałów wywołanych,
2) przeanalizować wyniki badań,
3) omówić wyniki badań.
Wyposażenie stanowiska pracy:
−
przykładowe wyniki badań,
−
poradnik dla ucznia.
4.5.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak
Nie
1) zdefiniować pojęcie otoemisji akustycznych?
2) wymienić obiektywne metody badania słuchu?
3) opisać cel wykonywania obiektywnych badań słuchu?
4) opisać urządzenie służące do pomiaru impedancji ucha środkowego?
5) wymienić elementy badania wchodzące w zakres audiometrii
impedancyjnej?
6) wyjaśnić co jest źródłem otoemisji?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
52
5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ
INSTRUKCJA DLA UCZNIA
1. Przeczytaj uważnie instrukcję.
2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.
3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi.
5. Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 odpowiedzi. Tylko jedna jest
prawidłowa.
6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie sprawiało Ci trudność, odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.
8. Na rozwiązanie testu masz 45 minut.
Powodzenia!
ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH
1. Narząd słuchu składa się z
a) ucha zewnętrznego, ucha środkowego, nerwu ślimakowego.
b) ucha wewnętrznego, ucha zewnętrznego, nerwu przedsionkowo-ślimakowego.
c) ucha zewnętrznego, ucha środkowego, ucha wewnętrznego.
d) ucha wewnętrznego, ucha środkowego, trąbki słuchowej.
2. Badając za pomocą kompletu stroików osobę z niedosłuchem przewodzeniowym
stwierdzimy
a) podwyższenie dolnej granicy słyszenia tonów.
b) określenie granicy słyszenia tonów nie ma wartości diagnostycznej.
c) brak zmiany granicy słyszenia tonów.
d) obniżenie górnej granicy słyszenia tonów.
3. W celu różnicowania typu ubytku słuchu w audiometrii mowy może być stosowany test
a) liczbowy Iwankiewicza.
b) znaczący Zakrzewskiego.
c) mowy ciągłej Kuźniarka.
d) test zdaniowy dla dorosłych.
4. Badanie akumetryczne jest szczególnie cenne, ponieważ
a) jednoznacznie określa typ ubytku słuchu.
b) ocenia niezależnie stan słuchu każdego ucha.
c) do jego przeprowadzenia można wykorzystać test liczbowy.
d) bada społeczną wydolność narządu słuchu.
5. Próba Lewisa polega na porównaniu słyszenia przewodnictwa kostnego pacjenta
z przewodnictwem
a) powietrznym osoby badającej.
b) chrzęstno-kostnym tego samego ucha pacjenta.
c) kostnym osoby badającej.
d) powietrznym pacjenta.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
53
6. W czasie próby Gellego pacjent z niedosłuchem ślimakowym odbiera dźwięk stroika
a) jako powoli narastający.
b) o stałym natężeniu.
c) cichnący ze zmiennym natężeniem.
d) cichnący w sposób jednostajny.
7. Najtrudniejsze dla pacjenta w audiometrii tonalnej jest wyznaczenie
a) progu słyszenia.
b) poziomu dyskomfortu.
c) progu komfortowego słyszenia.
d) zakresu komfortowego słyszenia.
8. Najwłaściwszym materiałem słownym do różnicowania typu ubytku słuchu w audiometrii
mowy są
a) logotomy.
b) słowa jednosylabowe.
c) zdania.
d) liczebniki.
9. Zmęczenie słuchowe zależy od
a) czasu trwania bodźca.
b) natężenia bodźca.
c) częstotliwości bodźca.
d) wszystkich wyżej wymienionych.
10. U osób z niedosłuchem odbiorczym szerokość krzywej artykulacyjnej z reguły jest
a) mniejsza.
b) większa.
c) nie ulega zmianie.
d) trudno określić.
11. Próba Schwabacha polega na porównaniu słyszenia przewodnictwa kostnego pacjenta
z przewodnictwem
a) powietrznym osoby badającej.
b) chrzęstno-kostnym tego samego ucha pacjenta.
c) kostnym osoby badającej.
d) powietrznym pacjenta.
12. Testem obuusznym jest następująca próba
a) Fowlera.
b) Luschera-Zwisłockiego.
c) SISI.
d) Regera.
13. Jednostronny, odbiorczy, postępujący ubytek słuchu ze znacznym pogorszeniem
rozumienia mowy może wskazywać na niedosłuch
a) typu ślimakowego.
b) typu pozaślimakowego.
c) typu mieszanego.
d) odpowiedź a i c jest prawdziwa.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
54
14. Minimalna wartość osłabienia międzyusznego dla przewodnictwa kostnego dla
częstotliwości 250–4000 Hz wynosi
a) 0 dB.
b) 20–30 dB.
c) 30–50 dB.
d) 50–80 dB.
15. W audiometrii słownej u osoby z niedosłuchem przewodzeniowym z reguły stwierdza się
a) możliwość uzyskania 100% rozumienia mowy.
b) „dzwonowaty” przebieg krzywej artykulacyjnej.
c) większą szerokość krzywej artykulacyjnej.
d) odpowiedź a i c jest prawdziwa.
16. W skład audiometrii impedancyjnej wchodzi
a) badanie progu komfortowego słyszenia.
b) badanie progu odruchów mięśni strzemiączkowych.
c) badanie progu bólu.
d) trudno określić.
17. Najbardziej charakterystyczne dla niedosłuchu przewodzeniowego jest
a) zjawisko wyrównania głośności.
b) możliwość osiągnięcia 100% rozumienia mowy w audiometrii słownej.
c) wyraźnie złe rozumienie mowy w audiometrii słownej przy nawet nieznacznym
ubytku słuchu w audiometrii tonalnej.
d) zaburzenia słyszenia kierunkowego.
18. Natężenie sygnału mowy w audiometrii słownej wyrażane jest w decybelach
a) HL.
b) EM.
c) A.
d) SPL.
19. Najmniejsza spotykana u ludzi wartość osłabienia międzyusznego dla przewodnictwa
powietrznego dla częstotliwości 125 Hz wynosi
a) 25 dB.
b) 35 dB.
c) 40 dB.
d) 50 dB.
20. Wynik próby SISI równy 35% sugeruje
a) niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany.
b) niedosłuch centralny.
c) niedosłuch odbiorczy pozaślimakowy.
d) nie wnosi informacji o lokalizacji ubytku słuchu.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
55
KARTA ODPOWIEDZI
Imię i nazwisko.........................................................................................................................
Wykonywanie badania słuchu u osoby dorosłej
Zakreśl poprawną odpowiedź.
Nr
zadania
Odpowiedź
Punkty
1
a
b
c
d
2
a
b
c
d
3
a
b
c
d
4
a
b
c
d
5
a
b
c
d
6
a
b
c
d
7
a
b
c
d
8
a
b
c
d
9
a
b
c
d
10
a
b
c
d
11
a
b
c
d
12
a
b
c
d
13
a
b
c
d
14
a
b
c
d
15
a
b
c
d
16
a
b
c
d
17
a
b
c
d
18
a
b
c
d
19
a
b
c
d
20
a
b
c
d
Razem:
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”
56
6.
LITERATURA
1. Boenninghaus H., G.: Otolaryngologia. Springer PWN, Warszawa 1997
2. Elberling C., Osterhammel P.: Zastosowanie słuchowych potencjałów wywołanych
w praktyce klinicznej. Alpicon, Warszawa 1992
3. Hojan E.: Aparaty słuchowe. Uniwersytet im. Adama Mickiewicza, Poznań
4. Iwankiewicz S.: Ćwiczenia z otolaryngologii. PZWL, Warszawa 1991
5. Latkowski B.: Poradnik dla protetyków słuchu. Geers, Łódź 2002
6. Mikołajewski R.: Oticon - 100 lat w służbie osób niedosłyszących. Oticon, Warszawa
2004
7. Mikołajewski R.: Wprowadzenie do audiometrii impedancyjnej. Alpicon, Warszawa 1994
8. Pruszewicz A.: Foniatria Kliniczna. PZWL, Poznań 1992
9. Pruszewicz A.: Zarys audiologii klinicznej. Wydawnictwo AM im. K. Marcinkowskiego,
Poznań 1994
10. Śliwińska - Kowalska M.: Audiologia kliniczna. Mediton, Łódź 2005