Diagnostyka laboratoryjna 

Wykład

 

Diagnostyka skaz krwotocznych

 Copyright by dziku

 

 

Przebieg procesu krzepnięcia krwi: 
- w warunkach fizjologicznych zostaje zapoczątkowany przez przerwanie ciągłości łożyska 
naczyniowego i ma za zadanie zapobiec wynaczynieniu i utracie krwi 
- w miejscu przerwania ciągłości naczynia dochodzi do odsłonięcia macierzy podśródbłonkowej, na 
której płytki krwi natychmiast przylegają, a następnie na skutek zlepiania się trombocytów ze sobą 
tworzą tzw. czop płytkowy 
- płytki krwi ulegają aktywacji i uwalniają szereg substancji czynnych z ziarnistości α i β, które 
dodatkowo nasilają ich aktywację, dochodzi do zmian morfologicznych płytek, a także ekspresji 
wielu białkowych cząsteczek na ich powierzchni 
- uwolniona serotonina powoduje zwężenie naczyo krwionośnych w obrębie zranienia 
- właściwy skrzep powstaje poprzez utworzenie sieci włóknika, która powoduje jego wzmocnienie i 
stabilizację (aktywacja kaskady krzepnięcia - krążące w osoczu krwi nieaktywne czynniki krzepnięcia 
zaczynają się wzajemnie aktywowad)  
- płytki pod wpływem uszkodzeo mechanicznych wydzielają trombokinazę, która uruchamia szereg 
procesów prowadzących do powstania właściwego czynnika inicjującego krzepnięcie krwi (ważne są 
jony wapnia oraz białkowe czynniki osocza) 
- cz. Xa, przy współdziałaniu nieenzymatycznego kofaktora (cz. Va) oraz fosfolipidów 
powierzchniowych tworzy kompleks (protrombinaza), który w sposób proteolityczny przekształca 
protrombinę do trombiny 
- trombina powoduje przekształcenie fibrynogenu (osoczowego białka krążącego we krwi) w fibrynę 
(białko nierozpuszczalne w wodzie), która tworzy sied włókien, będących szkieletem skrzepu 
- dla prawidłowego zachodzenia procesu krzepnięcia krwi niezbędna jest wit. K, która umożliwia 
syntezę protrombiny w wątrobie 
 

 

Skazy krwotoczne 

 
- osoczowe (osoczowe czynniki krzepnięcia) 
- płytkowe (płytki) 
- naczyniowe (naczynia krwionośne) 
 
Skaza krwotoczna – stan, w którym występuje niewydolnośd jednej lub kilku składowych 
ustrojowego układu krzepnięcia 
 
 
Skazy krwotoczne naczyniowe: 
- wrodzone: 

- wrodzona naczyniakowatośd 
- plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej 
- samoistna w hemosyderozie płuc 

- nabyte: 

- plamica starcza  
- plamica ortostatyczna  
- plamica mechaniczna  
- plamica z zapaleniem naczyo włosowatych 
- plamica polekowa 
- plamica w zakażeniach 
- zespół Schonleina-Henocha 
- plamica w dysproteinemiach 
- szkorbut 

 
 
Skazy krwotoczne płytkowe: 
- małopłytkowości – uwarunkowane zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi (wrodzone i nabyte) 
- małopłytkowości – w których przeważa nadmierne niszczenie płytek krwi: 

- wrodzone: 

- immunologiczne i nieimmunologiczne 

- nabyte: 

- immunologiczne i nieimmunologiczne (związane z nieprawidłowym 
rozmieszczeniem płytek krwi, wynikające z utraty płytek krwi) 

- nadpłytkowości – pierwotne i wtórne 
- skazy związane z zaburzeniami funkcji płytek krwi: 

- wrodzone: 

- zaburzenia błonowe, zespół Bernarda-Souliera, trombastenia Glanzmanna 
- zaburzenia receptora kolagenu, zaburzenia sekrecji ziarnistości płytkowych 
- choroba puli magazynowej 

- zaburzenia nabyte: 

- choroby układu krwiotwórczego, DIC 
- zaburzenia białkowe (dysproteinemie) 
- posocznica 
- terapia lekami przeciwzapalnymi, antybiotykami, lekami kardiologicznymi 

 

Skazy krwotoczne osoczowe: 
- wrodzone: 

- hemofilia A (cz. VIII) 
- hemofilia B (cz. IX) 
- choroba von Willebranda 
- inne niedobory poszczególnych czynników 

- nabyte: 

- niedobór wit. K (choroby jelit, cholestaza) 
- ciężkie i przewlekłe choroby wątroby 
- DIC 
- krążące antykoagulanty 
- po leczeniu heparyną 
- po leczeniu doustnymi antykoagulantami 
- po masywnych przetoczeniach krwi 
- po zabiegach w krążeniu pozaustrojowym 
- przy zwiększonej utracie przez nerki 

 

 
 

Aktywnośd hemostatyczna osoczowych czynników krzepnięcia 

 
 
- czynniki krzepnięcia 
- inhibitory krzepnięcia 
- czynniki lizy skrzepu 
- inhibitory lizy skrzepu 
 
 
Czynniki krzepnięcia: 
- proenzymy – cz. XII, XI, X, IX i protrombina 
- proteazy – cz. XIIa, XIa, Xa, IXa  
- kofaktory - cz. V i VIII 
- aktywowane kofaktory – cz. Va i VIIIa 
- enzym powodujący krzepnięcie – trombina 
- fibrynoegen, fibryna 
 
 
Inhibitory krzepniecia – najważniejsze są serpiny, czyli białka hamujące proteazy serynowe oraz α2-
makroglobulina: 
- inhibitory proteaz – antytrombina III (AT III), heparynowy kofaktor II oraz inhibitor drogi czynnika 
tkankowego (TFPI) 
- enzym proteolityczny – aktywowane białko C (APC) 
- kofaktor – białko S 
 
 
 
 

TFPI: 
- cząsteczka polipeptydowa, łącząca się z cz. Xa, heparyną i kompleksem cz.VIIa-TF 
- TFPI jest uwalniany do krążenia ze śródbłonka pod wpływem heparyny oraz z płytek krwi (10%) 
- w osoczu TFPI jest związany z LDL i VLDL, jest usuwany przez wątrobę i nerki 
 
 
Układ antykoagulacyjny białka C (APC): 
- hamuje prokoagulacyjne działanie cz. Va i VIIIa – czyli istotnych kofaktorów kompleksu tenazy i 
protrombinazy 
- aktywatorem białka C jest trombina, wiążąca się z trombomoduliną na powierzchni 
nieuszkodzonych kom. śródbłonka 
- aktywuje fibrynolizę poprzez nasilenie wytwarzania plazminy drogą unieczynnienia inhibitora 
aktywatorów plazminogenu (PAI-1) 
 
 
Czynniki lizy skrzepu: 
- proenzymy – międzykomórkowy tPA, plazminogen, cz. XII, prekalikreina, białko C 
- aktywatory plazminogenu – cz. XIIa, zewnątrzkomórkowy tPA, kalikreina, aktywowane białko C 
- enzym fibrynolityczny - plazmina 
 
Inhibitory lizy skrzepu: 
- α2-antyplazmina 
- inhibitor tPA (tkankowego aktywatora plazminogenu) 
 
 
 

Udział czynników krzepniecia w regulacji hemostazy 

 
Utrzymanie płynności krwi: 
- proenzymy – prekalikreina, cz. XII, XI, IX, protrombina 
- inhibitory – antytrombina III (główny inhibitor krzepnięcia), białko C, białko S 
 
Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy: 
- zaktywowane proenzymy – kalikreina, cz. XIIa, XIa, Xa, IXa 
- zaktywowane kofaktory – cz. Va i VIIIa 
- trombina 
- fibryna 
- cz. XIIIa 
- jady węży 
- obniżenie stężenia inhibitorów krzepniecia 
 
Czynniki doprowadzające do krwawieo: 
- genetycznie uwarunkowany niedobór cz. XI, X, IX, VIII, V 
- genetycznie uwarunkowany niedobór fibrynogenu 
- leczenie antykoagulantami 
 
 

Udział czynników lizy skrzepu w regulacji hemostazy 

 
 
Czynniki utrzymujące płynnośd krwi w naczyniach - czynniki rozpuszczające skrzep: 
- plazmina 
- tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) 
 
Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy – inhibitory lizy skrzepu: 
- wzrost aktywności inhibitora tPA 
- α2-antyplazmina 
- kwas ε-amino-kapronowy (AMICAR) 
 
Czynniki doprowadzające do krwawieo – czynniki rozpuszczające skrzep: 
- niedobór α2-antyplazminy 
- terapia fibrynolityczna 
 

 
 

Udział naczyo krwionośnych w regulacji hemostazy 

 
 

Za utrzymanie płynności krwi w naczyniach odpowiada: 
- prostacyklina 
- trombomodulina 
- cząsteczki heparynopodobne 
- tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) 
- napięcie naczynia krwionośnego 
- szybkośd przepływu krwi 
 
 
Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy: 
- tromboplastyna tkankowa 
- inhibitor tPA 
- czynnik von Willebranda (vWF) 
- kolagen 
- arterioskleroza (stwardnienie tętnic) 
- żylaki 
- rozrost włókien mięśni gładkich 
- płytki miażdżycowe 
 
 
Czynniki doprowadzające do krwawienia: 
- arterioskleroza – bardzo duże naczynia krwionośne 
- żylaki – szybkośd przepływu krwi 
- rozrost włókien mięśni gładkich – bardzo duże naczynia krwionośne 
- płytki miażdżycowe – szybkośd przepływu krwi 
 

Udział płytek krwi w regulacji hemostazy 

 
 
Czynniki utrzymujące płynnośd krwi w naczyniach - błona powierzchniowa płytki: 
- czynnik płytkowy 3 (PF3) 
- dyskoidalny kształt płytki krwi 
 
 
Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy: 
- glikoproteiny – GPI, GPIIa, GPIIIb, GPV 
- cz. płytkowy 3 (PF3), cz. płytkowy 4 (PF4) 
- receptor dla cz. V 
- czynnik von Willebranda (vWF) 
- tromboksan A2 
- receptor dla trombiny 
- serotonina 
- fibrynogen 
- PDGF 
 
Czynniki doprowadzające do krwawienia: 
- trombocytopenia 
- genetycznie uwarunkowany niedobór GPI, IIa, IIIb 
- niedobór cz. V 
- przeciwciała przeciwpłytkowe 
- niedobór fibrynogenu 
- niedobór serotoniny 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Skryningowe testy krzepnięcia 

 
- czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) 
- czas protrombinowy (PT) 
- czas trombinowy (TCT) 
 
Nieprawidłowy czas kaolinowo-kefalinowy (APTT): 
- niedobór cz. Fletchera (prekalikreiny), HMW-kininogenu 
- niedobór cz. XII, XI, X, IX, VIII, V 
- afibrynogenemia 
- krążący antykoagulant w przebiegu tocznia, doustne antykoagulanty 
- choroby wątroby 
- czerwienica prawdziwa 
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL 
- wykrzepianie (artefakt lub DIC) 
- niedobór wit. K 
 
Nieprawidłowy czas protrombinowy (PT): 
- niedobór cz. X, VII, V 
- afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia 
- krążący antykoagulant w przebiegu tocznia, doustne antykoagulanty 
- choroby wątroby 
- czerwienica prawdziwa 
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL 
- wykrzepianie (artefakt lub DIC) 
- niedobór wit. K 
 
Nieprawidłowy czas trombinowy (TCT): 
- afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia 
- choroby wątroby 
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL 
- wykrzepianie (artefakt lub DIC) 
 

 

Diagnostyka skaz krwotocznych 

 
- określenie rodzaju, przyczyny i patogenezy skazy 
- dobór odpowiedniego testu, wyniki przeprowadzonych testów 
- objawy kliniczne skazy 

 
 

Diagnostyka skaz naczyniowych 

 
- przyczyna skazy – określenie łamliwości naczyo krwionośnych 
- stosowane testy – próba opaskowa (z ciśnieniem dodatnim) i próba bankowa (z ciśnieniem 
ujemnym) 
- zakres normy – brak lub obecnośd nielicznych wybroczyn 

Wynik testu dodatni: 
- mało wybroczyn: 

- nadczynnośd kory nadnerczy (nadmiar adrenokortykoidów) 
- szkorbut, dysproteinemia, alergie, starszy wiek 

- liczne wybroczyny: 

- infekcje wirusowe, zapalenie żył indukowane lekami (łatwe siniaczenie się) 
- zaburzenia tkanki łącznej, trombocytopenia 

 

 

Diagnostyka skaz płytkowych 

 

- liczba płytek krwi: 

- K: 150 – 400 tys/µL 
- M: 150 – 350 tys/µL 

- trombocytoza – powyżej 400 tys/µL 

- pierwotna – zaburzenia mieloproliferacji – manifestuje się nietypowym krwawieniem 
- reaktywna – przewlekły stan zapalny, ostre infekcje, po operacjach, po splenoktomii, 
stosowanie leków – manifestuje się zakrzepicą 

- trombocytopenia: 

- poniżej 50 tys/µL – krwotok (łatwe siniaczenie się), przeciwciała przeciwpłytkowe 
(krwotok pod wpływem stresu) 
- poniżej 10 tys/µL – samoistna, immunologiczna – objawia się spontanicznym krwotokiem 
do OUN, po lekach cytotoksycznych, w uszkodzeniach szpiku kostnego 

 
 

Diagnostyka skaz krwotocznych 

 

- badania przesiewowe: 

- APTT, PT, TCT 
- liczba płytek krwi i MPV 
- morfologia krwi i rozmaz 

- badania swoiste: 

- próby naczyniowe 
- diagnozowanie zaburzeo krzepnięcia: 

- stężenie fibrynogenu 
- D-dimery 
- oznaczanie czynników krzepnięcia 
- oznaczanie inhibitorów 

- diagnozowanie małopłytkowości i zaburzeo czynności płytek: 

- morfologia płytek krwi 
- cz. von Willebranda 

- badania specjalistyczne: 

- czas rozpuszczania skrzepu oraz zaburzenia czynności płytek krwi: 

- agregacja 
- PF4,  
- β-TG 
- analiza glikoprotein błonowych: CD41, CD42a, CD42b, CD61, CD62P, CD63