Formularz Świadomej Zgody 

 

Klient: 
Imię: ......................................................................................................... 
Nazwisko: ......................................................................................................... 
Data urodzenia: ........................./.................. /......................................................... 
Adres:.............................................................................................................. 
Kod pocztowy: ........................................................................................................... 
Miasto:.................................................................................................................... 
Tel:................... -................................................................................................ 
Wykonujący: ............................................................................................................... 
 
 
Historia medyczna: 
• W ostatnich 6 miesiącach poddałam/łem się operacji w obszarach poddawanych 
  zabiegowi (prosimy o uwzględnienie operacji dotyczących uzębienia również).  

 tak   nie 

Jeżeli tak, jakie operacje................................................................................... 
• W przeszłości poddawałam/łem się zabiegom polegającym na ostrzykiwaniu 
  bądź wypełnianiu          

tak 

 

nie 

  Jeżeli tak, czy miały miejsce komplikacje..................................................... 
...................................................................................................................... 
• Inne informacje dotyczące zabiegów medycznych..................................... 
 
 
Przeciwwskazania: 
• Zażywam 

antykoagulanty         

tak 

 

nie 

• Stosuję codziennie koagulanty    

  

 

 

 

 

 tak   nie 

• Używam kortykosteroidów  (doustnie)  

 

 

 

 

 

 tak   nie 

• Jestem młodsza/y niż 

18 

lat 

        

tak 

 

nie 

• Cierpię na chorobę autoimmunologiczną   

 

 

 

 

 tak   nie 

• Jestem w ciąży lub karmię piersią  

 

 

 

 

 

 tak   nie 

• Cierpię na poważną egzemę lub łuszczycę 

  

      

tak 

 

nie 

• Posiadam aktywną opryszczkę w obszarach poddawanych zabiegowi  

 

 tak   nie 

• Mam niestabilną cukrzycę 

 

 

 

 

 

 

 tak   nie 

 
 
Zostałam poinformowana o niżej wymienionych: 
• Przy pomocy mikroinjekcji składniki aktywne zostaną wprowadzone w naskórek 

 tak   nie 

• Procedura może spowodować zaczerwienienia bądź drobne zasinienia  
   w miejscach podawania preparatu, które to znikną w ciągu kilku dni    

 

 tak   nie 

• Istnieje możliwość, iż w trakcie bądź po zabiegu wystąpi lekkie opuchnięcie, które 
   ustąpi 

po 

kilku 

dniach 

         

tak 

 

nie 

• Przy kontakcie igły z drobnymi naczynkami może wystąpić lekkie krwawienie   

 tak   nie 

• Nie zaleca się używania makijażu na obszarze poddanym zabiegowi do momentu 
   ustąpienia wszystkich objawów niepożądanych 

      

tak 

 

nie 

• Zabrania się opalania w pełnym słońcu przez pierwsze dwa dni po zabiegu 

 

 tak   nie 

• Zabrania się korzystania z sauny i kąpieli parowych przez pierwsze dwa  
 

 

 

dni 

po 

zabiegu 

          

tak 

 

nie 

 
Podpisując niniejszy dokument oświadczam, że jestem w pełni poinformowana/y o szczegółach zabiegu Mezoterapii 
2M, włączając w to możliwe wystąpienie lekkiego opuchnięcia, zasinienia bądź zaczerwienienia. Podpisując niniejszą 
zgodę oświadczam również, iż dane podane powyżej zgodne są ze stanem faktycznym. W przypadku, gdy wystąpią 
inne efekty uboczne niż te wskazane powyżej obliguję się powiadomić wykonującego zabieg jak najszybciej. W 
przypadku gdy w trakcie kuracji Mezoterapii 2M nastąpią zmiany co do podanych powyżej informacji o stanie zdrowia 
prosimy o powiadomienie wykonującego niezwłocznie.  

 
Imię i nazwisko:   

 

 

 

 

 

 

Podpis: 

 
 
 
………………………….. 

     ……………………………….