str_12-15.indd

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

DIAGNOSTYKA

Testy wysiłkowe można zdefiniować jako nieinwazyjne badania czynnościowe służące ocenie zintegrowanej odpowiedzi
układów: oddechowego, sercowo-naczyniowego, krwiotwórczego, neuropsychicznego i mięśniowo-szkieletowego na wy-
siłek submaksymalny bądź szczytowy.

Przegląd

testów wysiłkowych

w rehabilitacji kardiologicznej

dgrywają one kluczową rolę w re-
habilitacji kardiologicznej (CR –

ang. cardiac rehabilitation), w badaniu
czynnościowym wstępnym oraz ocenie
wyników usprawniania w rehabilitacji
poszpitalnej. Mają znaczenie zarówno
prognostyczne, jak i terapeutyczne oraz
diagnostyczne. W teście wstępnym ocenie
czynnościowej poddawane są wyniki
leczenia interwencyjnego, kardiochirur-
gicznego bądź zachowawczego w ostrym
etapie choroby.

Rozpoczęcie programu regularnych

treningów, będących integralną składową

kompleksowej rehabilitacji, powinno być
poprzedzone stratyfikacją ryzyka wystą-
pienia zdarzeń sercowych związanych
z wysiłkiem. W tej ocenie parametry
analizowane w czasie testu stanowią
podstawę klasyfikacji ryzyka (tabela 1).
Wyniki testu wysiłkowego pozwalają
określić parametry treningu fizycznego:
jego formę, częstość, intensywność, czas
trwania oraz tempo wzrostu obciążenia.
Paradoks oddziaływania wysiłku zarówno
kardioprotekcyjnego, jak i zwiększające-
go ryzyko nagłych zdarzeń sercowych
sprawia, że intensywność treningu jest

parametrem istotnie rzutującym na jego
bezpieczeństwo i wyniki rehabilitacji.
U chorych kardiologicznych trening
powinien odbywać się z intensywno-
ścią poniżej progu anaerobowego (AT)
możliwego do wyznaczenia w badaniu
spiroergometrycznym lub metodą aprok-
symacji z wyniku testu wysiłkowego EKG.
Przyjmuje się, że AT występuje w prze-
dziale 50-90% szczytowej częstotliwości
skurczów serca (peakHR – ang. peak hart
rate) w czasie testu. W praktyce codzien-
nej intensywność treningu wyznaczana
jest za pomocą łatwej w monitorowaniu

Streszczenie
W pracy przedstawiono rolę testów
wysiłkowych w rehabilitacji kardio-
logicznej. Pełnią one kluczową rolę
w stratyfikacji ryzyka zdarzeń ser-
cowych związanych z wysiłkiem, dia-
gnostyce i prognozowaniu w chorobie
wieńcowej, programowaniu inten-
sywności treningu, jak i aktywności
zawodowej i rekreacyjnej. Dokona-
no szczegółowego podziału testów
ze względu na sposób pomiaru wydol-
ności fizycznej, wskazania do prze-
rwania wysiłku, rodzaj stosowanych
ergometrów oraz rodzaj protokołu
testu.

Summary
The role of exercise tests in cardiac
rehabilitation was described in the
study. They play a key role in risk
stratification of cardiac events during
exercise, in diagnosis and prognosis
in the coronary disease, in program-
ming intensity of the exercise training
as well as the professional and recre-
ational activity. The detailed division
of tests on account of the way of the
measurement of the exercise capacity,
indication for test termination, the
kind of applied ergometer and the
type of test protocol was performed.

Parametr

Ryzyko

Niskie

Umiarkowane

Wysokie

Funkcja skurczowa

lewej komory

Brak istotnej dysfunkcji

EFLV ≥ 50%

Umiarkowana
dysfunkcja LV
EFLV 35-49%

Istotnie upośledzona

EFLV < 35%

Złożona

arytmia komorowa

Nieobecna spoczynkowa

oraz indukowana wysiłkiem

Obecna w spoczynku
oraz w czasie wysiłku

Cechy niedokrwienia

w EKG wysiłkowym

Brak

Obniżenie

odcinka

ST o 1-2 mm

Obniżenie ST > 2 mm

Wydolność

czynnościowa

≥ 7 MET
> 100 W

5-6,9 MET

75-100 W

< 5 MET

< 75 W

Reakcja

hemodynamiczna

na wysiłek

Prawidłowa

Brak przyrostu

lub spadek SBP lub

HR ze wzrostem

obciążenia

Obecność depresji

Nie

Tak

Dane kliniczne

Niepowikłany zawał,

CABG, PCI

Zawał lub zabieg

powikłany wstrząsem,

CHF,

nawroty niedokrwienia

po leczeniu inwazyjnym

W ocenie niskiego ryzyka wymagana jest obecność wszystkich wymienionych charakterystyk.

Dla przyjęcia wysokiego ryzyka wystarczy obecność jednej z wymienionych cech.

Chorzy nie klasyfikujący się do niskiego bądź wysokiego ryzyka w obrębie danego

parametru – jest on odpowiednio opisany w kolumnie „Ryzyko umiarkowane”– obciążeni

są umiarkowanym ryzykiem.

Tabela 1. Stratyfikacja ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w czasie wysiłku

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

DIAGNOSTYKA

RPE

Wysiłek

6
7
8
9

12
13
14
15
16
17
18
19
20

Minimalny

Bardzo lekki

Lekki

Umiarkowany

Ciężki

Bardzo ciężki

Maksymalny

Tabela 2. Skala natężenia odczuwanego wysiłku RPE
(ang. rate of perceived exertion) wg Borga

Intensywność

treningu

%HRR

lub %VO

%peakHR

RPE

(wg Borga)

Bardzo lekka

< 20%

< 35%

< 10

Lekka

20-39%

35-54%

10-11

Umiarkowana

40-59%

55-69%

12-13

Ciężka

60-84%

70-89%

14-16

Bardzo ciężka

> 85%

> 90%

17-19

Maksymalna

100%

%HRR – metoda % rezerwy HR
%VO

R – metoda % rezerwy VO

%peakHR – metoda % szczytowej HR

Tabela 3. Klasyfikacja intensywności treningu

Aktywność codzienna

Aktywność rekreacyjna

Aktywność zawodowa

Rodzaj aktywności

MET

Rodzaj aktywności

MET

Rodzaj aktywności

MET

Siedzenie, niewielka aktywność

Podlewanie ogrodu

Chodzenie 3,2 km/h

Wynoszenie śmieci

Prace domowe

Grabienie trawnika

Koszenie trawnika

Wchodzenie po schodach

1,5
2,5
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
6,0

Gra na instrumencie

Siatkówka (rekreacyjnie)

Spacer z psem

Rower (wolno)

Pływanie (wolno)

Rower (umiarkowanie)

Narciarstwo

Jogging

1,8-2,5

2,9
3,0
3,5
4,5
5,7
6,8

10,2

Praca biurowa

Montaż części (siedząc)

Murowanie, tynkowanie

Stolarz, spawacz

Naprawa samochodu

Ciesielstwo

Palacz

Kopanie rowów, drwal

2,0
3,0
3,5
4,0
5,0
6,0
7,0

> 7,0

Tabela 4. Koszt energetyczny różnych rodzajów aktywności

treningowej częstotliwości skurczów ser-
ca (treHR), którą oblicza się poniższymi
metodami:
– jako % osiągniętej wartości szczytowej

HR (% peakHR): treHR = Int × peakHR,
gdzie Int wyrażona jest jako frakcja (np.
intensywność 60% – Int = 0,6),

– jako % rezerwy HR (% HRR): treHR = Int

× (peakHR – restHR) + restHR,
gdzie restHR to spoczynkowa
częstotliwość skurczów serca,

– wartość HR poniżej progu

zdarzenia (wystąpienia dła-
wicy, obniżenia ST, arytmii
indukowanej wysiłkiem):
treHR = HR (zdarzenie) – 10,

– wartość HR poniżej HR na pro-

gu AT: treHR = HR

– 10.

Najprostszą metodą kontroli

intensywności wysiłku jest za-
stosowanie skali subiektywnego
odczucia wysiłku (RPE – ang. rate of per-
ceived exertion) wg Borga (tab. 2) od-
dzielnie lub w połączeniu z nadzorem
HR. Klasyfikację intensywności treningu
przedstawia tab. 3.

Testy wysiłkowe jako badania diagno-

styczne w chorobie niedokrwiennej serca
(CAD – ang. coronary artery disease)
pozwalają ocenić wyniki usprawniania
i określić strategię dalszego postępowania
z chorym. Stwierdzenie elektrokardiogra-

ficznych i klinicznych cech wysiłkowego
niedokrwienia serca (ból wieńcowy,
obniżenia ST > 2 mm w wielu odprowa-
dzeniach, utrzymujące się powyżej 5 min)
nakazuje podjęcie diagnostyki i leczenia
interwencyjnego CAD. Po 3-6 miesiącach
treningu obserwuje się przyrost wydolno-
ści o 11-66%, szczególnie w grupie chorych

o wyjściowo niskiej wydolności. W wie-
loletniej obserwacji przeżycia chorych
kardiologicznych i zdrowych stwierdza
się ujemną korelację wydolności fizycznej
ze śmiertelnością. Wydolność wyższa
o 1 MET redukuje śmiertelność ogólną
o 12%. W grupie kobiet bez objawów cho-
robowych wydolność poniżej 85% wartości
należnej związana jest z dwukrotnym
wzrostem śmiertelności podobnie jak
w grupie kobiet z objawami CAD.

Doradztwo zawodowe i programowanie

aktywności rekreacyjnej muszą być po-
przedzone oceną ergometryczną chorego.
W medycznej ocenie „obciążalności”
chorego w czasie pracy należy wziąć
pod uwagę czas jej trwania, wydolność
chorego oraz koszt energetyczny. Praca
w ciągu 6-8 godz. może być kontynu-

owana na poziomie poniżej
40% wydolności, do 4 godz. –
na poziomie 40-60% peakMET,
natomiast praca o czasie trwania
do 2 godz. może być realizowana
z intensywnością 60% osią-
gniętej na teście wysiłkowym.
Koszt energetyczny wybranych
rodzajów aktywności codzien-
nej, rekreacyjnej i zawodowej
przedstawia tab. 4.

Testy wysiłkowe stosowane

w CR można podzielić ze względu

na poniższe kryteria:
I. Sposób pomiaru wydolności (szczyto-

wego pochłaniania tlenu):
– pośredni – elektrokardiograficzny

test wysiłkowy,

– bezpośredni – spiroergometryczny

test sercowo-płucny.

II. Wskazania do przerwania wysiłku:

– testy maksymalne – ograniczone

objawami,

– testy submaksymalne.

najprostszą metodą kontroli

intensywności wysiłku

jest zastosowanie skali

subiektywnego odczucia

wysiłku wg Borga oddzielnie lub

w połączeniu z nadzorem HR

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

DIAGNOSTYKA

Parametr

Cykloer-

gometr

Bieżnia

PeakVO

Niższe

Wyższe

Wymagana powierzchnia

w pracowni

Mniejsza

Większa

Możliwość pobierania krwi

w czasie testu

Większa

Mniejsza

Hałaśliwość i artefakty

(EKG, BP)

Mniejsze

Większe

Bezpieczeństwo (upadek)

Większe

Mniejsze

Ograniczenia związane

z masą ciała

Mniejsze

Większe

Konieczność motywacji

i współpracy badanego

Większa

Mniejsza

Cena

Niższa

Wyższa

Tabela 6. Porównanie parametrów cykloergometru rowerowego
i bieżni mechanicznej

Sto-

pień

Czas

fazy

[min]

Pręd-

kość

V [mph]

Pręd-

kość

V [km/h]

Nachyle-

nie

I [%]

MET

1,7

2,7

10,0

4,6

2,5

4,0

12,0

7,1

3,4

5,5

14,0

10,2

4,2

6,8

16,0

13,5

5,0

8,0

18,0

17,2

5,5

8,8

20,0

20,4

prędkość wyrażona w milach na godzinę

wartość MET estymowana wg ACSM

Tabela 7. Protokół Bruce’a

III. Sposób obciążania – rodzaj ergome-

tru:
– bieżnia mechaniczna,
– cykloergometr rowerowy,
– ergometr ręczny.

IV. Rodzaje protokołu testów:

– testy stopniowane,
– testy typu „ramp”, ze stałym wzro-

stem obciążenia.

Miarą wydolności fizycznej (czynnościo-

wej) jest wielkość szczytowego pochłania-
nia tlenu w ciągu minuty (peakVO

[l/min])

odzwierciedlająca zdolność do długotrwa-
łego metabolizmu aerobowego mięśni.
Dla porównania wydolności pomiędzy
osobami o różnej masie ciała stosuje
się wartość VO

wyrażoną w mililitrach

na minutę w przeliczeniu na kilogram
masy ciała (peakVO

[ml/min×kg

-1

]).

W badaniu spiroergometrycznym, poza
bezpośrednim pomiarem peakVO

możli-

we jest wyznaczenie progu anaerobowego
(AT – ang. anaerobic threshold), czyli
intensywności wysiłku, powyżej której
przemiany tlenowe w mięśniach są uzu-
pełniane metabolizmem beztlenowym,
z gromadzeniem się kwasu mlekowego
i towarzyszącym mu zakwaszeniem orga-
nizmu. AT może być wyrażony progową
wielkością: VO

, mocy (WR – ang. work

rate) oraz częstością skurczów serca
(HR

– ang. heart rate on anaerobie thre-

shold). Najczęściej stosowaną klinicznie
jednostką wydolności w teście na bieżni
jest metaboliczny ekwiwalent obciążenia
(MET). Jeden MET odpowiada spoczynko-
wemu pochłanianiu tlenu i wynosi 3,5 ml/
min×kg

-1

. W teście na cykloergometrze

rowerowym bądź ręcznym wydolność
jest wyrażana najczęściej jako szczytowa
moc (peakWR – ang. peak work rate)
tolerowana na szczycie wysiłku.

Elektrokardiograficzny

test wysiłkowy

Elektrokardiograficzny test wysiłkowy
(ExT – ang. exercise test) obejmuje ana-
lizę odpowiedzi elektrokardiograficznej
(EKG), hemodynamicznej [częstotliwości
skurczów serca (HR) i ciśnienia tętniczego
krwi (BP)], jak i objawów subiektywnych
i obiektywnych na zadany, ściśle okre-
ślony protokołem testu, wysiłek. W ExT
wydolność fizyczna estymowana jest
za pomocą wzorów regresji publikowa-
nych przez American College of Sport
Medicine (ACSM), zaimplementowanych
do oprogramowania systemów do testów
wysiłkowych. Bazują one na prostolinio-
wej zależności pomiędzy wielkością VO

a wydatkowaną mocą: VO

/WR. Wskaźnik

ten w schorzeniach sercowo-naczynio-
wych jest często obniżony, co jest przy-
czyną zawyżonej wartości pośredniego

pomiaru VO

bądź MET w ExT. Różnica

pomiędzy wartością estymowaną MET
w ExT a pomiarem spiroergometrycznym
u 2896 chorych przyjętych do rehabilitacji
po incydentach wieńcowych wynosiła
30% u mężczyzn i 23% u kobiet.

W przypadku spiroergometrycznego

testu sercowo-płucnego (CPET – ang. car-
diopulmonary exercise test) po dokładnej
kalibracji sprzętu dokonywane są po-
miary wymiany gazowej: pochłaniania
tlenu (VO

), wydalania dwutlenku węgla

(VCO

) i wentylacji minutowej (VE) oraz

opcjonalnie saturacji krwi tlenem. Anali-
zowane są również wszystkie parametry
jak w czasie ExT. Możliwość wyznacze-
nia WR i HR na progu anaerobowym
pozwala określić intensywność treningu
poniżej jego wartości dla bezpiecznego
i skutecznego programu kinezyterapii.
Bezpośredni, dokładny pomiar zużycia
tlenu oraz wielu parametrów dynamiki
wymiany gazowej ma istotne znaczenie
rokownicze, szczególnie u chorych z prze-
wlekłą niewydolnością serca (CHF – ang.
chronic hart failure). Jest zatem wysoce
uzasadnione (I klasa wskazań) wykony-
wanie CPET w tej grupie chorych.

Wskazania do przerwania wysiłku

Testy wysiłkowe mogą być prowadzone
do osiągnięcia maksymalnego zmęczenia

Wskazania bezwzględne:

• spadek SBP > 10 mmHg poniżej wartości spoczynkowej, mimo wzrostu obciążenia,

gdy towarzyszą mu objawy niedokrwienia serca,

• dławica piersiowa – umiarkowana do ciężkiej,
• narastające objawy ze strony OUN (ataksja, zawroty głowy, stan przedomdleniowy),
• objawy upośledzonej perfuzji (sinica, bladość),
• trudności techniczne w monitorowaniu EKG lub pomiarze ciśnienia tętniczego krwi,
• prośba badanego o przerwanie badania,
• częstoskurcz komorowy utrwalony (sVT),
• uniesienie ST (≥ 1,0 mm) w odprowadzeniach bez diagnostycznego załamka Q

(oraz innych niż V1, aVR).

Wskazania względne:

• spadek SBP > 10 mmHg poniżej wartości spoczynkowej,

mimo wzrostu obciążenia, przy braku objawów niedokrwienia serca,

• nasilone zmiany ST lub QRS (horyzontalne lub skośne ku dołowi obniżenia

ST > 2 mm lub istotna zmiana osi elektrycznej serca),

• arytmie serca inne niż sVT, takie jak: wieloogniskowe PVC, potrójne PVC,

tachykardia nadkomorowa,

• zmęczenie, duszność, dychawica, skurcz kończyn dolnych

lub chromanie przestankowe,

• wystąpienie RBBB lub IVCD uniemożliwiającego różnicowanie z sVT,
• narastający ból w klatce piersiowej,
• nadmierna reakcja hipertensyjna na wysiłek (SBP > 250, DBP > 115 mmHg).

SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze krwi
OUN – ośrodkowy układ nerwowy
PVC – przedwczesne pobudzenie komorowe
RBBB – blok prawej odnogi pęczka Hissa
IVCD – śródkomorowe zwolnienie przewodzenia
DBP – rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi

Tabela 5. Wskazania do przerwania testu wysiłkowego

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

DIAGNOSTYKA

lub wystąpienia objawów nakazujących
przerwanie wysiłku (tab. 5) – jako testy
maksymalne ograniczone objawami bądź
testy submaksymalne. Te ostatnie, stoso-
wane są u chorych wysokiego ryzyka oraz
w okresie wczesnym po zawale serca przed
wypisaniem chorego ze szpitala. Predefi-
niowane wskazania do przerwania tego
typu testu to osiągnięcie HR 120-130/min
lub 70% HRmax, wartości ob-
ciążenia 5-7 MET lub poziomu
odczuwanego wysiłku równego
13-15 punktom w skali Borga.

Sposób obciążania

i protokoły

testów wysiłkowych

W warunkach klinicznych wy-
siłek jest zadawany za pomocą
precyzyjnie skalibrowanych ergo-
metrów: bieżni mechanicznej lub
cykloergometru rowerowego. Ze względu
na różnice w wielkości zaangażowanych
mięśni w czasie chodu oraz jazdy na ro-
werze, wartość peakVO

w trakcie testu

na cykloergometrze jest niższa o 5-20%.
Cechy cykloergometru i bieżni zestawiono
w tab. 6. Chorzy z dysfunkcją kończyn
dolnych mogą być obciążani, przy braku
przeciwwskazań, na ergometrze ręcznym
z sugerowanym wzrostem obciążenia
o 10 watów co 2 min.

Wybór rodzaju próby i protokołu ob-

ciążania, bezpiecznie zwiększającego
zapotrzebowanie tlenowe mięśni szkie-
letowych i serca, zależy od wskazań
do badania, stanu klinicznego i wydolności
badanego oraz dostępności do odpowied-
niego ergometru. Zgodnie ze standardami
wykonania próby wysiłkowej powinna
ona trwać 6-12 minut. Zaleca się zatem

dostosowanie protokołu testu do wydol-
ności badanego.

Protokół testu stopniowanego na bieżni

u chorych kierowanych na rehabilitację
po incydentach sercowych powinien
rozpoczynać się od krótkiej rozgrzewki
zaznajamiającej chorego z procedurą
badania. Kolejne stopnie powinny mieć
równe przyrosty obciążenia o 1-2 MET,
w zależności od przewidywanej wydolno-
ści i ryzyka zdarzeń sercowych, o czasie

trwania 2-3 min. Najpopularniejszym,
standardowym sposobem obciążania
na bieżni jest protokół Bruce’a (tab. 7),
którego atutem jest rozpowszechnienie
i duża liczba publikacji dotyczących ro-
kowania i oceny ryzyk. Test ten należy
do „agresywnych” protokołów z dużymi,
nierównymi przyrostami obciążenia
pomiędzy kolejnymi stopniami, nadaje

się raczej do oceny osób o dobrej
wydolności równej 7-13 MET.
Wersja zmodyfikowana protoko-
łu Bruce’a rozszerzona została
o dwa początkowe stopnie o ni-
skim obciążeniu, odpowiednio
2,3 MET (V = 2,7 km/h, I = 0%) oraz
3,5 MET (V = 2,7 km/h, I = 5%).
Modyfikacja Cornella (tab. 8) opi-
sanego wyżej protokołu, polega-
jąca na skróceniu czasu trwania
stopni obciążenia do 2 min oraz

wprowadzeniu obciążeń pośrednich
pomiędzy standardowymi stopniami
Bruce’a, dała łagodniejsze, równomierne
przyrosty obciążenia. Zmodyfikowany
protokół Naughtona po 1-minutowej
rozgrzewce łagodnie zwiększa obcią-
żenia o ok. 1 MET na stopień trwający
2 min (tab. 9) i jest zalecany w oce-
nie chorych z niską wydolnością,
poniżej 7 ME.

W testach typu „ramp” obciążenie

wzrasta w sposób ciągły lub umownie
w interwałach 10-60 s do momentu
osiągnięcia wskazań do jego prze-
rwania. Czas trwania testu powinien
wynosić 8-12 min. Ten rodzaj protokołu
pozbawiony jest dużych, nierównych
przyrostów mocy, ułatwia dokładne
określenie wydolności fizycznej oraz
wykazuje wyższą zgodność wydolności
estymowanej z pomiarem bezpośrednim
(CPET).

Protokoły testów

na cykloergometrze rowerowym

Testy stopniowane powinny rozpoczynać
się od 1-2 min rozgrzewki bez obciążenia,
następnie w zależności od przewidywanej
wydolności i masy ciała należy zwięk-
szać obciążenie o 25 watów u badanych
o niskiej wydolności i/lub masie ciała
< 75 kg lub 50 watów u bardziej wy-
dolnych, o masie > 75 kg. Czas trwania
fazy badania powinien wynosić 2-3 min.
W testach typu „ramp” zwiększa się ob-
ciążenie w tempie od 5 (chorzy z ciężką
niewydolnością aerobową) do 30 watów
(badani o wysokiej wydolności) w ciągu
minuty. Najczęściej stosowana dynamika
wzrostu obciążenia dla chorych z niską
wydolnością to 10-15 watów/min.

ERZY

YBICKI

Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”
(www.rehabilitacja.elamed.pl)

Stopień

Czas

fazy

[min]

Prędkość

V [mph]

Prędkość

V [km/h]

Nachylenie

I [%]

MET

1,7

2,7

2,3

1,7

2,7

3,5

1,7

2,7

10,0

4,6

2,1

3,4

11,0

5,8

2,5

4,0

12,0

7,1

3,0

4,8

13,0

8,7

3,4

5,5

14,0

10,2

3,8

6,1

15,0

11,8

4,2

6,8

16,0

13,5

4,6

7,4

17,0

15,3

5,0

8,0

18,0

17,2

prędkość wyrażona w milach na godzinę

wartość MET estymowana wg ACSM

Tabela 8. Protokół Cornella

Stopień

Czas

fazy

[min]

Prędkość

V [mph]

Prędkość

V [km/h]

Nachylenie

I [%]

MET

1,0

1,6

0,0

1,8

2,0

3,2

0,0

2,5

2,0

3,2

3,5

2,0

3,2

7,0

4,5

2,0

3,2

10,5

5,4

2,0

3,2

14,0

6,4

2,0

3,2

17,5

7,4

prędkość wyrażona w milach na godzinę

wartość MET estymowana wg ACSM

Tabela 9. Protokół Naughtona zmodyfikowany

testy wysiłkowe mogą być

prowadzone do osiągnięcia

maksymalnego zmęczenia

lub wystąpienia objawów

nakazujących przerwanie wysiłku