Pierwotne kł
ę
buszkowe
zapalenia nerek
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
Pierwotne kł
ę
buszkowe
zapalenia nerek
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
Pierwotne kł
ę
buszkowe zapalenia nerek
Zmiany zapalne
indukowane przez czynniki immunologiczne,
dotycz
ą
ce głównie ró
Ŝ
nych struktur kł
ę
buszków nerkowych,
a cz
ę
sto i pozostałych struktur nerki,
bez towarzysz
ą
cych zmian w innych narz
ą
dach.
Nie nale
Ŝą
do najcz
ę
stszych chorób układu moczowego,
ale s
ą
jedn
ą
z najcz
ę
stszych przyczyn
schyłkowej niewydolno
ś
ci nerek!
Pierwotne kł
ę
buszkowe zapalenia nerek
Raport polski, 2012
Obraz kliniczny pierwotnych kzn
BIAŁKOMOCZ
KRWINKOMOCZ
lub
KRWIOMOCZ
OBRZ
Ę
KI
NADCI
Ś
NIENIE
T
Ę
TNICZE
RÓ
ś
NY
OBRAZ KLINICZNY
Szczegółowy wywiad
chorobowy!!!
BEZOBJAWOWE
Białkomocz (0.15 – 3.0 g/d)
i/lub
Krwinkomocz (>2 erytrocyty wpw; >10x10
6
komórek/L)
KRWIOMOCZ
izolowany bezobjawowy krwinkomocz
makroskopowy krwiomocz
Obraz kliniczny pierwotnych kzn
Obraz kliniczny pierwotnych kzn
GWAŁTOWNIE POST
Ę
PUJ
Ą
CE KZN
PRZEWLEKŁE KZN
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Niewydolno
ść
nerek
Białkomocz
Zmniejszone wymiary nerek
Osad moczu
krwinkomocz
wałeczkomocz
leukocyturia
białkomocz
Obraz kliniczny
oliguria
obrz
ę
ki
nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
bóle brzucha i okolicy l
ę
d
ź
wiowej
gor
ą
czka
AKTYWNY
OSAD
MOCZU
Zespół nefrytyczny
czemu towarzysz
ą
z ró
Ŝ
n
ą
cz
ę
sto
ś
ci
ą
:
Zespół nerczycowy
Zespół objawów wywołany
↑
przepuszczalno
ś
ci GBM
z masywnym białkomoczem,
przekraczaj
ą
cym mo
Ŝ
liwo
ś
ci kompensacyjne ustroju
Charakteryzuje go:
dobowe wydalanie białka wi
ę
ksze ni
Ŝ
3,5 g/dob
ę
hipoalbuminemia i dysproteinemia,
obrz
ę
ki,
hiperlipidemia z lipiduri
ą
,
stan nadkrzepliwo
ś
ci
Typ KZN
Cechy zespołu
nerczycowego
Cechy zespołu
nefrytycznego
Submikroskopowe
KZN
++++
-
Błoniaste KZN
++++
+
Ogniskowe
segmentalne
stwardnienie kn
+++
++
Mezangialne
rozplemowe KZN
++
++
Mezangialno-
wło
ś
niczkowe KZN
++
+++
Ostre rozplemowe
KZN
+
++++
Gwałtownie
post
ę
puj
ą
ce KZN
+
++++
Diagnostyka kł
ę
buszkowych zapale
ń
nerek
białkomocz dobowy
ocena osadu moczu –
erytrocyty dysmorficzne, akantocyty,
leukocyty, wałeczki
wska
ź
niki stanu zapalnego –
CRP, ASO
aktywno
ść
hemolityczna osocza, st
ęŜ
enie składowych
dopełniacza
przeciwciała -
ANA, ANCA, anty-GBM
przeciwciała i antygeny wirusowe i bakteryjne -
CMV, HIV, HBsAg, aHCV
ocena funkcji nerek - GFR
USG nerek
biopsja nerki
Biopsja nerki
WSKAZANIA
zespół nerczycowy lub białkomocz > 2g/d
izolowany krwinkomocz
wtórne kł
ę
buszkowe zapalenie nerek
przedłu
Ŝ
aj
ą
ca si
ę
ostra niewydolno
ść
nerek
upo
ś
ledzona czynno
ść
nerki przeszczepionej
liczne torbiele
pojedyncza nerka własna
zaka
Ŝ
enie układu
moczowego
zmiany ropne nerek/tkanek
otaczaj
ą
cych
nowotwór nerki
skaza krwotoczna
ź
le kontrolowane RR
niewyrównana mocznica
otyło
ść
brak współpracy chorego
Stan nerki
Stan pacjenta
Biopsja nerki
PRZECIWWSKAZANIA
mikroskopowy krwinkomocz (60-80%)
makroskopowy krwiomocz (3-18%)
hipotensja (1-2%)
bóle (~4%)
konieczno
ść
usuni
ę
cia nerki (0.3%)
zgon (0.02-0.1%)
Powikłania biopsji nerki i ich objawy
Ró
Ŝ
nych rozmiarów
krwiaki
wewn
ą
trznerkowe,
okołonerkowe
lub podtorebkowe
Krwawienie
infekcja, ropie
ń
okołonerkowy
przetoka t
ę
tniczo–
Ŝ
ylna
nakłucie innych narz
ą
dów
Inne
Ostre (rozlane poinfekcyjne) kzn
wtórnie do zaka
Ŝ
e
ń
bakteryjnych (najcz
ęś
ciej
paciorkowcowych), ew. grzybiczych, wirusowych
i pierwotniakowych.
w izw (20% chorych)
u chorych z tzw. „shunt nephritis” (~ 5%)
Morfologicznie:
Rozplemowe wewn
ą
trz-wło
ś
niczkowe kzn
Ostre (rozlane poinfekcyjne) kzn
Objawy klinicznie
:
zespół nefrytyczny
ostra zapalna niewydolno
ść
nerek
aktywny osad moczu, >80% erytrocytów dysmorficznych
↑
ASO,
↑
RF
↓
aktywno
ś
ci hemolitycznej dopełniacza
Badania dodatkowe
antybiotykoterapia
leczenie objawowe
eliminacja
ź
ródeł zaka
Ŝ
enia
Leczenie
Klinicznie:
Szybki post
ę
p niewydolno
ś
ci nerek, ze
↓
GFR o
≥
50%
w ci
ą
gu kilku tygodni do 3 miesi
ę
cy
Morfologicznie:
Rozplemowe zewn
ą
trz-wło
ś
niczkowe kzn z obecno
ś
ci
ą
:
Gwałtownie post
ę
puj
ą
ce kzn
komórkowych półksi
ęŜ
yców (wypełniaj
ą
cych
przestrze
ń
Bowmana) - w
≥
50% kł
ę
buszków
martwicy cz
ęś
ci p
ę
tli naczyniowych
Gwałtownie post
ę
puj
ą
ce kzn
pierwotne
wtórne
Z przeciwciałami anty-GBM
Bez zmian w płucach – kzn anty-GBM
Ze zmianami w płucach – zespół Goodpasture’a
Skąpoimmunologiczne z pc ANCA
Zapalenie naczyń ograniczone do nerek Mikroskopowe zapalenie naczyń
Ziarniniakowatość Wegenera
Zespół Churga - Strauss
Ze złogami immunologicznymi
Nefropatia IgA,
Ostre poinfekcyjne kzn
Błoniasto – rozplemowe kzn
Kzn w krioglobulinemii
Błoniaste kzn
Nefropatia toczniowa
Plamica Schőnleina - Henocha
W nowotworach, WZW B i C, zakażeniu HIV
Pocz
ą
tek niespecyficzny: bóle mi
ęś
ni, stawów,
brzucha, okolicy l
ę
d
ź
wiowej, gor
ą
czka, osłabienie
zespół nefrytyczny
nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
szybko post
ę
puj
ą
ca niewydolno
ść
nerek
Gwałtownie post
ę
puj
ą
ce kzn
W ka
Ŝ
dym przypadku podejrzenia gwałtownie
post
ę
puj
ą
cego kzn - jak najwcze
ś
niejsza biopsja nerki:
typowy przebieg kliniczny
du
Ŝ
e nerki w USG
nawet przy wysokim st
ęŜ
eniu kreatyniny
Gwałtownie post
ę
puj
ą
ce kzn
Morfologicznie:
rozlana proliferacja mezangium i pogrubienie
błony podstawnej
złogi w mezangium i pod
ś
ródbłonkowo (typ 1)
depozyty w błonie podstawnej (typ 2)
złogi pod
ś
ródbłonkowo i podnabłonkowo (typ 3)
Mezangialno-wło
ś
niczkowe
(błoniasto-rozplemowe) kzn
Zró
Ŝ
nicowane obrazy kliniczne:
zespół nerczycowy
białkomocz i krwinkomocz
przewlekły zespół nefrytyczny
szybko post
ę
puj
ą
ce uszkodzenie nerek
Mezangialno-wło
ś
niczkowe
(błoniasto-rozplemowe) kzn
pocz
ą
tek nagły i ostry (po infekcji) lub skryty,
trudny do ustalenia
aktywne ogniska przewlekłego zaka
Ŝ
enia
nadci
ś
nienie u 50-80% chorych (oporne)
obni
Ŝ
one st
ęŜ
enie C3 u 60-70% chorych
Mezangialno-wło
ś
niczkowe
(błoniasto-rozplemowe) kzn
Morfologicznie:
proliferacja komórek mezangium
rozplem macierzy mezangialnej
immunomorfologicznie ró
Ŝ
ne złogi (IgG, IgM,
IgA, składowe dopełniacza)
Mezangialne rozplemowe kzn
zespół nerczycowy
bezobjawowy białkomocz
krwinkomocz lub krwiomocz
Mezangialne rozplemowe kzn
Klinicznie:
Bardzo zró
Ŝ
nicowany przebieg kliniczny
Przy znacznym białkomoczu szybka progresja do schyłkowej
niewydolno
ś
ci nerek
Morfologicznie:
odmiana mezangialno rozplemowego kzn
masywne złogi IgA a mezangium
Nefropatia IgA (choroba Bergera)
Epidemiologia:
Najcz
ęś
ciej rozpoznawane kzn
Mo
Ŝ
e by
ć
wtórna do chorób układowych (np. plamica
Sch
ӧ
nleina-Henocha, SLE)
Nawracaj
ą
ce epizody makroskopowego krwiomoczu (w czasie
lub po infekcji) oddzielone okresami bezobjawowego
krwinkomoczu
Izolowane epizody makroskopowego krwiomoczu (w czasie lub
po infekcji)
Bezobjawowy krwinkomocz (30-40%), czasem z towarzysz
ą
cym
niewielkim białkomoczem
<10% albo zespół nerczycowy, albo gwałtownie post
ę
puj
ą
ce kzn
W 30-50% wzrost st
ęŜ
enia IgA w surowicy
Nefropatia IgA (choroba Bergera)
Ró
Ŝ
norodny przebieg kliniczny:
Klinicznie:
Ogniskowe segmentalne stwardnienie
kł
ę
buszków nerkowych
Morfologicznie:
Włóknienie i szkliwienie dotyczy tylko niektórych
kł
ę
buszków, a w obr
ę
bie kł
ę
buszka tylko niektórych p
ę
tli
naczyniowych
Klinicznie
zespół nerczycowy ( 60 – 75%)
u 50% chorych krwinkomocz, u 5-10% krwiomocz
nadci
ś
nienie t
ę
tnicze (cz
ę
sto
ść ↑
ze spadkiem GFR)
zła odpowied
ź
na leczenie immunosupresyjne
szybka progresja do schyłkowej niewydolno
ś
ci nerek
Ogniskowe segmentalne stwardnienie
kł
ę
buszków nerkowych
Morfologicznie:
Odkładanie si
ę
złogów IgG i dopełniacza
na podnabłonkowej stronie błony podstawnej
kł
ę
buszków nerkowych
Błoniaste kzn (nefropatia błoniasta)
Klinicznie:
Choroba pierwotna lub wtórna (zaka
Ŝ
enia
wirusowe np. wzw, nowotwory, SLE, rzs)
70-80% - podst
ę
pnie rozwijaj
ą
cy si
ę
zespół
nerczycowy
U ~ 20% chorych jednocze
ś
nie krwinkomocz
U 25-50% zakrzepica
Ŝ
ył nerkowych
Cz
ę
ste samoistne remisje kliniczne (~50%)
Błoniaste kzn (nefropatia błoniasta)
Morfologicznie:
Prawidłowy obraz morfologiczny w mikroskopie
ś
wietlnym
Zlewanie wypustek stopowatych podocytów w
mikroskopie elektronowym
Submikroskopowe kzn (zmiany minimalne)
Klinicznie:
Dzieci i młodzi doro
ś
li
Zespół nerczycowy, obrz
ę
ki, cz
ę
sto hipowolemia
U 30% chorych krwinkomocz
Cz
ę
ste nawroty
Zaburzenia wzrostu u dzieci
Submikroskopowe kzn (zmiany minimalne)
Leczenie pierwotnych kzn
Cele:
Zapobieganie fazie indukcji odpowiedzi immunologicznej
Opanowanie stanu zapalnego
Hamowanie post
ę
pu włóknienia tkanki nerkowej
REMISJA CHOROBY
SPOWOLNIENIE PROGRESJI PChN
Glikokortykosteroidy:
Prednizon p.os (0,5-1 mg/kg mc), potem stopniowa
redukcja dawek
poprzedzony lub nie
iv pulsami z metyloprednizolonu (5-15 mg/kg mc (nie
wi
ę
cej ni
Ŝ
1 g) 3 x co dziennie/co II dzie
ń
Leczenie pierwotnych kzn
Leki alkiluj
ą
ce:
Cyklofosfamid: - iv pulsy 0,5-1g/m
2
;co 2-4 tyg.
(3-6 pulsów)
lub
- p. os 2-3 mg/kg mc/d
(maksymalna całkowita dawka ok. 300 mg/kg!)
Chlorambucil : 0,006 – 0,1 mg/kg mc/d
Leczenie pierwotnych kzn
Antagoni
ś
ci zasad purynowych:
Azatiopryna indukcja 3 mg/kg mc/d, leczenie
podtrzymuj
ą
ce 1-2 mg/kg/d
Mykofenolan mofetilu (MMF) 1- 2 g/d
Leczenie pierwotnych kzn
Inhibitory kalcyneuryny i leki antyproliferacyjne:
Cyklosporyna A 4 – 5 mg/kg mc/d
Takrolimus
Sirolimus
Rytuksymab
Immunoglobuliny
Plazmafereza
Leczenie pierwotnych kzn
Powy
Ŝ
sze przezrocza s
ą
własno
ś
ci
ą
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i
Chorób Wewn
ę
trznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
I s
ą
przeznaczone wył
ą
cznie do u
Ŝ
ytku dla studentów medycyny