TORBIELOWATO

TORBIELOWATO

ŚĆ

ŚĆ

NEREK

NEREK

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2011/2012

Przypadek 1

15-letni chłopiec z torbielami w nerkach

W usg: po kilka torbieli do 2cm w nerkach

Wywiad rodzinny:



mama i jej siostra mają liczne torbiele w obu nerkach i
niewydolność nerek (siostra mamy jest dializowana)



dziadek ze strony mamy zmarł z powodu mocznicy

Plan seminarium

Plan seminarium

1. Podział zmian torbielowatych w nerkach

2. Krótkie omówienie zmian nabytych i wrodzonych

3. Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek:

patogeneza
obraz kliniczny
rozpoznawanie
leczenie

4. Krótkie omówienie autsomalnej recesywnej

wielotorbielowatości nerek

Podzia

Podzia

ł

ł

zmian torbielowatych w nerkach

zmian torbielowatych w nerkach

1.

1.

Nabyte:

Nabyte:

2. Wrodzone:

3. Dziedziczne:

Torbiele proste

Torbiele proste

Nabyta torbielowato

Nabyta torbielowato

ść

ść

nerek

nerek

Wielotorbielowata dysplazja nerek
Nerka gąbczasta

ADPKD - autosomalnie dominujące wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek

NPH - nefronoftyza

ARPKD - autosomalnie recesywne wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek

Post

Post

ę

ę

powanie w torbielach prostych

powanie w torbielach prostych

nerek

nerek

Torbiel g

Torbiel g

ł

ł

adka, cienko

adka, cienko

ś

ś

cienna bez przegr

cienna bez przegr

ó

ó

d

d

i zwapnie

i zwapnie

ń

ń

⇓

⇓

Zmiana

Zmiana

ł

ł

agodna

agodna

–

–

obserwacja

obserwacja

Pozosta

Pozosta

ł

ł

e

e

-

-

weryfikacja w TK

weryfikacja w TK

Podzia

Podzia

ł

ł

zmian torbielowatych w nerkach

zmian torbielowatych w nerkach

1.

1.

Nabyte:

Nabyte:

2. Wrodzone:

2. Wrodzone:

3. Dziedziczne:

Torbiele proste

Torbiele proste

Nabyta torbielowato

Nabyta torbielowato

ść

ść

nerek

nerek

Wielotorbielowata

Wielotorbielowata

dysplazja nerek

dysplazja nerek

Nerka g

Nerka g

ą

ą

bczasta

bczasta

ADPKD - autosomalnie dominujące wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek

NPH - nefronoftyza

ARPKD - autosomalnie recesywne wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek

Podzia

Podzia

ł

ł

zmian torbielowatych w nerkach

zmian torbielowatych w nerkach

1.

1.

Nabyte:

Nabyte:

2. Wrodzone:

3. Dziedziczne:

Torbiele proste

Torbiele proste

Nabyta torbielowato

Nabyta torbielowato

ść

ść

nerek

nerek

Wielotorbielowata dysplazja nerek
Nerka gąbczasta

ADPKD - autosomalnie dominujące wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek

NPH - nefronoftyza

ARPKD - autosomalnie recesywne wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek

Autosomalne

Autosomalne

dominuj

dominuj

ą

ą

ce WZN

ce WZN

(ADPKD)

(ADPKD)

Najcz

Najcz

ę

ę

stsza genetycznie uwarunkowana choroba

stsza genetycznie uwarunkowana choroba

nerek

nerek

1:400

1:400

–

–

1:1000 urodze

1:1000 urodze

ń

ń

Prowadzi do post

Prowadzi do post

ę

ę

puj

puj

ą

ą

cej niewydolno

cej niewydolno

ś

ś

ci nerek

ci nerek

Konieczno

Konieczno

ść

ść

dializ

dializ

ś

ś

rednio w 5 dekadzie

rednio w 5 dekadzie

ż

ż

ycia

ycia

5

5

-

-

10% dializowanych to chorzy z ADPKD

10% dializowanych to chorzy z ADPKD

Zdrowy

brat mamy

15-latek z

torbielami nerek

Mama - PChN

okres IV

Zdrowa

siostra mamy

Siostra mamy

hemodializowana

Dziadek zmarł w 50r.ż.

na mocznicę

Przypadek 1 - 15-letni chłopiec z

torbielami w nerkach - wywiad rodzinny

Patogeneza ADPKD

Patogeneza ADPKD

Mutacja gen

Mutacja gen

ó

ó

w PKD1 (85%) lub PKD2 (15%),

w PKD1 (85%) lub PKD2 (15%),

kodujacych

kodujacych

bia

bia

ł

ł

ka b

ka b

ł

ł

on kom

on kom

ó

ó

rkowych (m.in.) cewek

rkowych (m.in.) cewek

-

-

policystyny

policystyny

.

.

Dysregulacja

Dysregulacja

wzrostu i proliferacji kom

wzrostu i proliferacji kom

ó

ó

rek cewek

rek cewek

Tworzenie torbieli.

Tworzenie torbieli.

Wydzielanie p

Wydzielanie p

ł

ł

ynu do ich

ynu do ich

swiat

swiat

ł

ł

a

a

Powi

Powi

ę

ę

kszanie

kszanie

sie

sie

torbieli.

torbieli.

Niszczenie mi

Niszczenie mi

ąż

ąż

szu nerek

szu nerek

.

Zhang Q et al. Physiology 2004;19:225-230

Rzęska centralna

Objawy kliniczne ADPKD

Objawy kliniczne ADPKD





D

D

ł

ł

ugotrwale przebieg bezobjawowy

ugotrwale przebieg bezobjawowy





B

B

ó

ó

l okolicy l

l okolicy l

ę

ę

d

d

ź

ź

wiowej i b

wiowej i b

ó

ó

l brzucha

l brzucha

(powi

(powi

ę

ę

kszanie si

kszanie si

ę

ę

,

,

p

p

ę

ę

kni

kni

ę

ę

cie, zaka

cie, zaka

ż

ż

enie torbieli, kamica)

enie torbieli, kamica)





Krwiomocz

Krwiomocz

(krwawienie, kamica, zaka

(krwawienie, kamica, zaka

ż

ż

enie, uraz , rak)

enie, uraz , rak)





Dyzuria

Dyzuria

(

(

zum

zum

, kamica)

, kamica)





Objawy krwotoku wewn

Objawy krwotoku wewn

ą

ą

trzczaszkowego

trzczaszkowego

Powik

Powik

ł

ł

ania nerkowe ADPKD

ania nerkowe ADPKD





Post

Post

ę

ę

puj

puj

ą

ą

ca niewydolno

ca niewydolno

ść

ść

nerek

nerek





Nadci

Nadci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze

tnicze





Zaka

Zaka

ż

ż

enia dr

enia dr

ó

ó

g moczowych i torbieli

g moczowych i torbieli





Krwiomocz

Krwiomocz





Kamica nerkowa

Kamica nerkowa





B

B

ó

ó

le ostre i przewlek

le ostre i przewlek

ł

ł

e

e

Czynniki ryzyka SNN w ADPKD

Czynniki ryzyka SNN w ADPKD





Rozpoznanie w m

Rozpoznanie w m

ł

ł

odym wieku

odym wieku





P

P

ł

ł

e

e

ć

ć

m

m

ę

ę

ska

ska





PKD 1

PKD 1





Du

Du

ż

ż

a obj

a obj

ę

ę

to

to

ść

ść

nerek

nerek





Nadci

Nadci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze

tnicze

Objawy

Objawy

pozanerkowe

pozanerkowe

ADPKD

ADPKD

Torbiele w

Torbiele w

ą

ą

troby (90%), trzustki, jajnik

troby (90%), trzustki, jajnik

ó

ó

w

w

T

T

ę

ę

tniaki naczy

tniaki naczy

ń

ń

m

m

ó

ó

zgowych (do 10%)

zgowych (do 10%)

Wady uk

Wady uk

ł

ł

adu kr

adu kr

ąż

ąż

enia (zastawkowe, t

enia (zastawkowe, t

ę

ę

tniaki aorty)

tniaki aorty)

Uchy

Uchy

ł

ł

kowato

kowato

ść

ść

jelita grubego

jelita grubego

Przepukliny brzuszne

Przepukliny brzuszne

Nadci

Nadci

ś

ś

nienie wrotne (rzadziej)

nienie wrotne (rzadziej)

Rozpoznanie ADPKD

Rozpoznanie ADPKD

Wywiady rodzinne (75%)

Wywiady rodzinne (75%)

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

USG, CT, NMR (m

USG, CT, NMR (m

etoda referencyjn

etoda referencyjn

ą

ą

pomiar

pomiar

ó

ó

w

w

obj

obj

ę

ę

to

to

ś

ś

ci nerek

ci nerek

)

)

Przebieg ADPKD (

badanie CRISP

)

Przyśpieszenie

↓↓↓↓

GFR > 5 dekady

Leczenie ADPKD

Leczenie ADPKD

Celem spowolnienie tempa rozwoju niewydolno

Celem spowolnienie tempa rozwoju niewydolno

ś

ś

ci

ci

nerek oraz zapobieganie powik

nerek oraz zapobieganie powik

ł

ł

aniom

aniom

Hamowanie rozwoju torbieli

Hamowanie rozwoju torbieli

Hamowanie post

Hamowanie post

ę

ę

pu

pu

PChN

PChN

(

(

nefroprotekcja

nefroprotekcja

)

)

Leczenie nadci

Leczenie nadci

ś

ś

nienia t

nienia t

ę

ę

tniczego

tniczego

Leczenie zaka

Leczenie zaka

ż

ż

e

e

ń

ń

dr

dr

ó

ó

g moczowych

g moczowych

Zapobieganie/leczenie kwasicy metabolicznej

Zapobieganie/leczenie kwasicy metabolicznej

Leczenie

Leczenie

nerkozast

nerkozast

ę

ę

pcze

pcze

Hamowanie rozwoju torbieli

Hamowanie rozwoju torbieli

Najważniejsze czynniki sprzyjające

rozwojowi torbieli



c AMP



wazopresyna



niski pobór wody



aktywacja szlaku mTOR (proliferacja)



kofeina



sód

Hamowanie rozwoju torbieli

Hamowanie rozwoju torbieli

Hamowanie proliferacji komórek i produkcji płynu
w torbielach:



picie wody



restrykcja kofeiny



waptany - antagoniści V2 receptorów dla

wazopresyny (tolwaptan)



inhibitory kinaz tyrozynowych (syrolimus,

everolimus)?



analogi somatostatyny (badania)

Leczenie ADPKD

Leczenie ADPKD

Celem spowolnienie tempa rozwoju niewydolno

Celem spowolnienie tempa rozwoju niewydolno

ś

ś

ci

ci

nerek oraz zapobieganie powik

nerek oraz zapobieganie powik

ł

ł

aniom

aniom

Hamowanie rozwoju torbieli

Hamowanie rozwoju torbieli

Hamowanie post

Hamowanie post

ę

ę

pu

pu

PChN

PChN

(

(

nefroprotekcja

nefroprotekcja

)

)

Leczenie nadci

Leczenie nadci

ś

ś

nienia t

nienia t

ę

ę

tniczego

tniczego

Leczenie zaka

Leczenie zaka

ż

ż

e

e

ń

ń

dr

dr

ó

ó

g moczowych

g moczowych

Zapobieganie/leczenie kwasicy metabolicznej

Zapobieganie/leczenie kwasicy metabolicznej

Leczenie

Leczenie

nerkozast

nerkozast

ę

ę

pcze

pcze

Przeszczepienie nerki a ADPKD

Przygotowanie: → jedno/obustronna nefrektomia
(ogromne nerki, ryzyko nawracających zakażeń)

Bardzo dobre wyniki odległe

Przypadek 1

15-letni chłopiec z torbielami w nerkach

W usg: po kilka torbieli do 2cm w nerkach

Wywiad rodzinny:



mama i jej siostra mają liczne torbiele w obu nerkach i
niewydolność nerek (siostra mamy jest dializowana)



dziadek ze strony mamy zmarł z powodu mocznicy

Przypadek 1 -

15 lat później

(30-letni mężczyzna z ADPKD)

Nagły ból głowy z utratą przytomności

W CT krwawienie podpajęczynówkowe z tętniaka
t. łączącej przedniej

Leczenie operacyjne (klipsowanie tętniaka)

Kreatynina 1.5 mg/dl

USG- duże torbielowato zmienione nerki

Przypadek 1 –

jeszcze 3 lata później

(33-letni mężczyzna z ADPKD)

Epizody krwiomoczu

Kolki nerkowe zakończone „rodzeniem” kamieni

Postępująca niewydolność nerek (GFR-12ml/min)

Zakażenie torbieli nerki prawej - nefrektomia

Autosomalna

Autosomalna

recesywna

recesywna

PKD

PKD

(ARPKD)

(ARPKD)

Cz

Cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

wyst

wyst

ę

ę

powania 1:20

powania 1:20

tys

tys

Mutacja w genie PKHD

Mutacja w genie PKHD

-

-

1 koduj

1 koduj

ą

ą

cym bia

cym bia

ł

ł

ko

ko

–

–

fibrocystyn

fibrocystyn

ę

ę

Rodzice dziecka s

Rodzice dziecka s

ą

ą

nosicielami choroby, sami nie

nosicielami choroby, sami nie

choruj

choruj

ą

ą

Pocz

Pocz

ą

ą

tek choroby w pierwszym roku

tek choroby w pierwszym roku

ż

ż

ycia

ycia

Cz

Cz

ę

ę

sto towarzyszy

sto towarzyszy

w

w

ł

ł

ó

ó

knienie w

knienie w

ą

ą

troby

troby

ARPKD

ARPKD

-

-

r

r

ó

ó

ż

ż

ny przebieg

ny przebieg



wykrycie prenatalnie



hipoplazja płuc



czasem trzeba usunąć

olbrzymią nerkę celem
poprawy wentylacji



szybko wskazania do dializ

Ciężki przebieg



stopniowe powiększanie

się nerek



stopniowo dysfunkcja cewek



zab. zagęszczania moczu



kwasica metaboliczna



wapnica nerek



nadciśnienie tętnicze

Lżejszy przebieg

Powy

ż

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny