Problemy pielęgnacyjne w opiece paliatywnej nad pacjentami z chorobą nowotworową wątroby

155

Onkol. Pol. 2009, 12, 4: 155-159

ISSN 1505-6732

PRACE POGLĄDOWE / Review articles

Problemy pielęgnacyjne w opiece paliatywnej nad pacjentami
z chorobą nowotworową wątroby

Problems of nursing in palliative care of patients with liver cancer

Iwona Twardak

, Patrycja Sopuch

, Mirosław Chybicki

Aleksandra Lisowska

, Agnieszka Kraińska

Zakład Pielęgniarskiej Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Hospicjum Ojców Bonifratrów we Wrocławiu

Adres do korespondencji:
Mgr Iwona Twardak
Zakład Pielęgniarskiej Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej
ul. Bartla 5; 51-618 Wrocław; tel. (71) 348 42 10; e-mail: iwona.twardak@gmail. com

Praca wpłynęła do Redakcji: 2009.11.10

STRESZCZENIE

Nowotwory pierwotne wątroby występują dosyć rzadko i w głównej mierze dotyczą mężczyzn. W ciągu roku

w Polsce na pier wotne nowotwory wątroby zapada ok . 2-3 t ysięcy osób. Występują one ok . 30 raz y rzadziej

w stosunku do przerzutów do wątroby. Objawy są mało charakterystyczne, dlatego też wykrywane są najczę-

ściej w stadium znacznego zaawansowania. Wątroba jest narządem, w którym bardzo często umiejscawiają się

przerzuty z innego ogniska nowotworowego, głównie jelita grubego. Pacjenci z rakiem wątroby leczeni palia-

tywnie wymagają szczególnej opieki. W związku z tak wieloma zadaniami, jakie pełni wątroba, chorzy cierpią

na objawy ze strony różnych układów. Do najczęściej występujących problemów pielęgnacyjnych pacjentów

z rak iem wątr oby zalicza się: w odobrzusze, obr zęki, ż ółtaczkę, świąd , nadciśnienie wr otne z k rwawieniem

z układu pokarmowego, encefalopatię wątrobową oraz samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Celem pracy

było przedstawienie problemów pielęgnacyjnych, z jakimi borykają się pacjenci leczeni paliatywnie z powodu

pierwotnych nowotworów wątroby i pr zerzutów do t ego nar ządu. W prac y ponadto zaprezentowano rolę

pielęgniarki w z walczaniu i r ozpoznawaniu objawów towarzyszących leczeniu paliatywnemu osób chor ych

na nowotwór wątroby.

SŁOWA KLUCZOWE:

nowotwory wątroby, pielęgnacja pacjenta

ABSTRACT

Primary tumors occur rather rarely and they mainly concern man. In one year in Poland Primary tumors appear

among 2-3 thousand people. It is 30 times less compared to metastasis to liver. Symptoms are not characteristic,

so usually they are detected in the stadium of significant advancement. Liver is an organ in which metastasis

from other tumors mainly form large intestine are often placed. Among most often occurring nursing problems

in patients with liver tumor are: ascites, swellings, jaundice, itching, portal hypertension with bleeding from the

digestive system, hepatic enc ephalopathy and spontaneous bac terial peritonitis. Aim of the study t o show

nursing problems, that fac e palliative care patients with primar y liver tumors and metastasis t o that or gan.

Additionally role of the nurse in diag nosing and treating the symptoms of people suffering from liver cancer

was discussed.

KEY WORDS:

liver cancer, nursing care

WPROWADZENIE

Wątroba jest to wielofunkcyjny, a zarazem największy

narząd organizmu człowieka. Spełnia wiele ważnych i nie-
zbędnych do życia funkcji. Odpowiada m.in. za funkcje:
metaboliczne, toksykologiczne, hormonalne, magazynują-
ce, krążeniowe oraz odżywcze i termoregulacyjne. Guzy
wątroby obejmują zmiany nienowotworowe, nowotwory

łagodne i złośliwe (pierwotne i przerzutowe). Nowotwory
pierwotne rozwijają się z reguły w wyniku marskości wątro-
by na tle zakażenia HCV lub HBV. Objawami nowotwo-
rów wątroby są m.in.: ból brzucha, powiększona wątroba,
żółtaczka, objawy ze strony układu pokarmowego, spadek
masy ciała oraz obrzęki.

W diagnostyce nowotworów wątroby kluczową rolę

odgrywają następujące badania: USG jamy brzusznej, TK

156

Twardak I., Sopuch P., Chybicki M. et al.

Problems of nursing in palliative care of patients with liver cancer

oraz badania poziomu markerów nowotworowych (w tym
przypadku AFP, CEA oraz PIVKA II). Wykonuje się rów-
nież biopsję wątroby. Odpowiednia diagnostyka stanowi
podstawę do opracowania jak najlepszej strategii leczenia.
Preferowaną metodą terapii jest resekcja wątroby uzależ-
niona od wielkości guza i wydolności jej części zdrowej.
W leczeniu stosuje się również radioterapię stereotaktyczną
oraz dotętniczą chemioterapię. Istotne jest to, iż późne roz-
poznanie nowotworu bądź przerzutów do tego narządu jest
wskazaniem do leczenia paliatywnego, a więc mającego na
celu złagodzenie i modyfikację postępujących objawów. Do
metod leczenia paliatywnego zalicza się m.in.: przezskórną
alkoholizację guzów pierwotnych wątroby, chemioemboli-
zację pierwotnych raków wątroby oraz techniki ablacyjne
(krioterapia, laserowa termoablacja pod kontrolą MR,
i „gotowanie nowotworu”) (1).

NOWOTWORY WĄTROBY

Przyczyny powstawania nowotworów wątroby można

podzielić na dwie grupy:

1. Czynniki zwiększające ryzyko powstania nowotworu

(marskość, aflatoksyny, HBV, HCV, tytoń).

2. Czynniki nieznacznie zwiększające ryzyko powstania

nowotworu (środki antykoncepcyjne, steroidy anabo-
liczne).

Pierwotne nowotwory wątroby przebiegają najczęściej

bezobjawowo. Objawy są mało charakterystyczne i bardzo
często ujawniają się bardzo późno. Do najważniejszych
objawów wskazujących na raka wątroby należą:

• ból w prawym podżebrzu, tępy, słaby, rozlany,

• pogorszenie ogólnego stanu zdrowia u chorego z mar-

skością wątroby,

• gorączka, powiększenie wątroby,

• wyczuwalny guz w prawym podżebrzu,

• powiększenie obwodu brzucha w wyniku rozwijające-

go się wodobrzusza,

• objawy pochodzące ze strony przewodu pokarmowe-

go: biegunki, zaparcia, wzdęcia lub jadłowstręt,

• zajady w kącikach ust, utrata masy ciała,

• cechy nadciśnienia wrotnego, obrzęki wokół kostek

nóg,

• żółtaczka: cechą charakterystyczną jest ciemne zabar-

wienie moczu, odbarwione, bardzo obfite, jasne stolce
o przykrym zapachu oraz zażółcenie powłok skórnych
i gałek ocznych (2).

W diagnostyce nowotworów wątroby dużą rolę odgry-

wają badania obrazowe i mikroskopowe oraz badania prze-
siewowe osób z grupy ryzyka, a więc mężczyzn powyżej
40. r.ż. zakażonych wirusem HBV, HCV, HDV, chorujących
na zapalenie wątroby z marskością lub bez niej (tab. I).

Sposób leczenia raka wątroby zależy w znacznej mierze

od jego złośliwości, stopnia zaawansowania oraz szybkości
rozpoznania. Wczesne rozpoznanie daje szanse na pełne
wyleczenie, natomiast późne sprowadza się do leczenia
paliatywnego. W przypadku guzów pierwotnych wylecze-
nie jest możliwe przez resekcję miąższu wątroby lub jej
przeszczep (3).

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE

W chorobie nowotworowej wątroby dochodzi do zatrzy-

mania znacznej ilości płynów w przestrzeni opłucnowej,
otrzewnowej i tkance podskórnej. Powiększa się obwód
brzucha oraz obrzęki kończyn dolnych, powstaje wodobrzu-
sze. Pacjenci często skarżą się na następujące dolegliwości:
nudności, wymioty, trudności w oddychaniu, ogólne osła-
bienie. W przypadku dużej ilości płynu charakterystyczny
jest tzw. żabi brzuch (4).

W przypadku wodobrzusza pielęgniarka powinna zwró-

cić szczególną uwagę na prowadzenie dokładnego bilansu
płynów, dobowej zbiórki moczu, pomiar obwodu brzucha
i masy ciała, monitorowanie gospodarki wodno-elektro-
litowej oraz określanie ilości dobowego wydalania sodu
z moczem. Należy pamiętać o konieczności ograniczenia
podaży sodu w diecie do 1,5-2 g/dobę oraz redukcji masy
ciała (optymalnie ok. 0,5 kg/dobę). Duże znaczenie odgrywa
intensywne leczenie moczopędne. Istotny jest również spo-
czynkowy tryb życia pacjenta łącznie z leżeniem w łóżku (5).
Wodobrzuszu często towarzyszy objaw zwany samoistnym
bakteryjnym zapaleniem otrzewnej (SBZO). Jest powikła-
niem bardzo trudno rozpoznawalnym. Pielęgniarka w takiej
sytuacji powinna zwrócić uwagę na ból brzucha, pojawienie
się stanu podgorączkowego, gorączki lub pogarszający się
stan ogólny. Objawy te mają często dyskretny charakter, ale
stanowią poważne zagrożenie dla pacjenta (6).

Kolejnym problemem jest encefalopatia wątrobowa,

czyli złożony zespół zaburzeń neuropsychicznych spo-
wodowanych ciężkim upośledzeniem funkcji wątroby
w wyniku działania substancji toksycznych. Charakteryzuje
ją szeroki wachlarz objawów, począwszy od dyskretnych

TABELA I: Badania stoso wane w diagnosty ce no wotworów

ątroby

TABLE I: Test used in liver cancer diagnostics

Forma przeprowadzonego
badania
Form of test

Rodzaje badań / Type of test

Badania obrazowe
Imaging test

•  USG jamy brzusznej / USG Abdominal
•  MR
•  arteriografi a tętnicy wątrobowej / hepatic artery

arteriography

•  TK z kontrastem / CT with contrast
•  angiografi a / angiography
•  badanie radioizotopowe / radioisotope study
•  biopsja wątroby / a liver biopsy

Badania laboratoryjne
Laboratory tests

a) próby wątrobowe / liver tests:
•  stężenie AlAT i AspAT / ALT and AST levels
•  poziom bilirubiny / bilirubin level
•  poziom protrombiny i albumin / albumin levels

and prothrombin

b) markery nowotworowe / tumor markers:
• AFP
• CEA
• PIVK A II.

Badanie patomorfologiczne
Pathology test

histopatologiczne / histopathological
cytologiczne / cytologycal.

157

Twardak I., Sopuch P., Chybicki M. i wsp.

Problemy pielęgnacyjne w opiece paliatywnej nad pacjentami z chorobą nowotworową wątroby

zaburzeń osobowości przez objawy psychiczne aż do głębo-
kiej śpiączki wątrobowej. Zadania pielęgniarki w znacznej
mierze są ukierunkowane na korygowanie zaburzeń oun
(pomiary podstawowych funkcji życiowych, wlewy manni-
tolu), zapewnienie odpowiedniego bilansu energetycznego,
usuwanie czynników wyzwalających encefalopatię, np.
zwalczanie zaparć, zakażeń, odstawienie leków uspokaja-
jących oraz hepatotoksycznych.

Leczenie chorych na nowotwory złośliwe wywołuje

stres mający odbicie w sferze psychicznej chorego. Najczę-
ściej są to uczucia negatywne – lęk, przygnębienie, gniew.
Pojawiają się także ostre zaburzenia psychiczne wyrażane
najczęściej w formie zaburzeń świadomości: zespołów
majaczeniowych i zespołów depresyjnych (7).

Kolejnym przykrym doznaniem towarzyszącym nowo-

tworom wątroby jest świąd. Objaw ten w znacznej mierze
powoduje pogorszenie jakości  życia. Często prowadzi
do zaburzeń snu, a nawet myśli samobójczych (8). W przy-
padku wystąpienia  świądu należy zwrócić uwagę na listę
przyjmowanych obecnie i w przeszłości leków oraz czynni-
ki, które mogą nasilać objawy. Postępowanie pielęgniarskie
zmniejszające  świąd w przypadku nieuszkodzonej skóry
obejmuje:

• unikanie gorących kąpieli, zalecenie noszenia lekkich,

przewiewnych ubrań,

• stosowanie tylko łagodnego mydła o neutralnym pH

bez barwników,

• delikatne osuszanie skóry miękkim ręcznikiem i nawil-

żanie jej np. oliwką,

• pilnowanie, aby pacjent unikał czynników, które

nasilają świąd: upałów, lęku, odwodnienia, alkoholu,
pikantnych potraw, nadmiernego przegrzewania,

• w przypadku lęku i problemów ze snem podanie na

zlecenie lekarza leków uspokajających, np. benzodia-
zepin,

• obcinanie paznokci na krótko, delikatny ucisk swędzą-

cych miejsc,

• zaproponowanie akupunktury i przezskórnej elektrycz-

nej stymulacji nerwu,

• organizacja czasu wolnego,

• stosowanie farmakoterapii: deksametazon, nalokson,

ryfampicyna 75 mg/dobę, węgiel aktywowany.

W przypadku uszkodzonej skóry należy osuszać skórę,

chronić przed nadmiernym nawilżaniem, stosować spirytus
(wzmaga parowanie) oraz mokre kompresy 3×/dobę.

W przypadku zakażenia stosuje się leki przeciwgrzybi-

cze – klotrimazol (9).

Żylaki przełyku często towarzyszą rakowi wątroby

i stanowią jedną z głównych przyczyn masywnych krwoto-
ków z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwotok
w większości przypadków od razu jest obfity i występuje
pod postacią krwawych wymiotów. Często towarzyszą mu
następujące zmiany: puchlina brzuszna, powiększenie wątro-
by i śledziony, zaróżowienie dłoni, tzw. dłonie wątrobowe,
drobne naczyniaki (pajączki). W przypadku masywnego
krwotoku u osób w okresie terminalnym zgon następuje
zwykle w ciągu kilkudziesięciu sekund do kilku minut.
W tym wypadku niezbędne jest, aby pielęgniarka pozostała
przy chorym, a nie szukała pomocy. Powinna starać się uspo-

koić chorego i opanować stres wynikający z krwotoku. Leka-
mi, które można podać w tej sytuacji, są leki uspokajające
(Midanium, Dormicum, Fulsed) i opioidy (morfiny) (10).

Chorobie nowotworowej wątroby towarzyszy wynisz-

czenie całego organizmu, a co za tym idzie zwiększone
ryzyko wystąpienia odleżyn. Ogromne znaczenie w walce
z tym powikłaniem ma ocena czynników ryzyka oraz pro-
wadzenie prawidłowej profilaktyki przeciwodleżynowej.
Do miejsc najbardziej narażonych na powstanie odleżyn
można zaliczyć: kość ogonową, pięty, kręgosłup, pośladki,
kość ramienną, kość biodrową i udową oraz kości. Pielę-
gnacja pacjenta pod kątem profilaktyki przeciwodleżynowej
dotyczy wielu zabiegów i działań z użyciem sprzętu, w celu
zminimalizowania wpływu szkodliwych czynników, które
mogą przyczynić się do powstania odleżyn (11).

Zadania pielęgniarki w ramach profilaktyki przeciwo-

dleżynowej ukierunkowane są m.in. na zmianę pozycji ciała
dobieraną indywidualnie dla każdego pacjenta (najczęściej
2 godz.), stosowanie materacy przeciwodleżynowych oraz
sprzętów specjalistycznych, zapobieganie różnorodnym
infekcjom i urazom, unikanie mokrej pościeli oraz talku
i pudru. Bardzo ważna jest również ocena stanu skóry
i zabiegi pielęgnacyjne, wśród których wyróżnia się m.in.
mycie i natłuszczanie skóry, stosowanie opatrunków nowej
generacji w celach ochronnych, masaże poprawiające
ukrwienie skóry (nie wolno stosować spirytusu do oklepy-
wania oraz masować wyniosłości kostnych), zastosowanie
jednorazowych środków higienicznych oraz zakładanie
delikatnej bawełnianej bielizny (12).

Problemy ze strony układu pokarmowego dotyczą

większości chorych z zaawansowanym rakiem wątroby.
Do najczęściej występujących objawów należą: nudności
i wymioty oraz biegunki i zaparcia. W dużej mierze zależą
od postępującego wodobrzusza oraz ucisku rozrastającego
się guza na sąsiednie narządy. Postępowanie pielęgnacyjne
w przypadku pojawienia się nudności i wymiotów ukie-
runkowane jest w pierwszej kolejności na postępowanie
niefarmakologiczne uwzględniające:

1. zapewnienie przyjemnego otoczenia z dala od zapachu

i widoku jedzenia,

2. podawanie małych porcji jedzenia: 2-3 łyki lub kęsy,
3. częste wietrzenie pokoju i unikanie potraw powodują-

cych nudności i wymioty,

4. zalecenie przygotowywania pokarmów na grilu i bez

dodatku sosów,

5. przyjmowanie przez chorego pozycji siedzącej pod-

czas jedzenia oraz 2 godz. po jedzeniu oraz zadbanie
o higienę jamy ustnej,

6. poinformowanie chorego, iż picie wody sodowej może

łagodzić nudności,

7. wyjaśnienie choremu i rodzinie przyczyn powstawania

objawów,

8. sprawdzenie przyjmowanych leków.

W przypadku uzyskania słabych wyników postępowania

niefarmakologicznego należy wdrożyć postępowanie farma-
kologiczne uwzględniające przede wszystkim wybór leków
spośród trzech: metoklopramid, haloperidol, dimenhydryna
(cyklizyna) – Aviomarin (jeden przyjmowany regularnie,
drugi dodatkowo) (13).

158

Twardak I., Sopuch P., Chybicki M. et al.

Problems of nursing in palliative care of patients with liver cancer

W przypadku biegunki istotna jest kompleksowa ocena

zawierająca szczegółowy wywiad z chorym (częstość
wypróżnień, przyjmowane leki), badanie jamy brzusznej
oraz analiza stolca pod kątem: konsystencji, zabarwienia,
ilości i zapachu. Należy zwrócić uwagę na ilość przyjmowa-
nych płynów oraz dietę. Podstawę leczenia biegunki stanowi
uzupełnianie płynów i elektrolitów. Do zadań pielęgniarki
w przypadku wystąpienia biegunki należy w dużej mierze
dopilnowanie, aby chory pił duże ilości przegotowanej
wody, rozcieńczonych soków bogatopotasowych (poma-
rańczowy, pomidorowy), wody mineralnej, unikał mocnej
kawy, herbaty, tłustych pokarmów. Trzeba poinformować
pacjenta o tym, że może pić tyle, ile chce. Nie powinien
spożywać zbyt dużej ilości błonnika (14).

Kolejną dolegliwością, z jaką borykają się pacjenci

z nowotworem wątroby, są zaparcia. Ich najczęstszą przy-
czyną jest: brak aktywności ruchowej, ucisk guza nowotwo-
rowego na jelita, odwodnienie, osłabienie, niedostateczne
odżywianie oraz stosowanie opioidów. Zaparcia mogą być
powodem krwawień z żylaków przełyku lub odbytu w trakcie
defekacji

Działania pielęgniarskie w przypadku zaparć doty-

czą następujących działań: motywacji pacjenta do porusza-
nia się, wstawania do posiłków, umożliwienia łatwiejszego
dostępu do toalety oraz zachowania intymności, zwiększenia
udziału owoców w diecie, zachęcania pacjentów leżących do
stosowania ćwiczeń biernych, masażu brzucha oraz ćwiczeń
oddechowych, a także picia większej ilości wody mineralnej.
Chorym zaleca się stosowanie naturalnych metod przeciw-
działania zaparciom:, np. jedzenie otrąb, spożywanie na
czczo łyżki oleju lub szklanki ciepłej wody, a w przypadku
braku skuteczności leczenie farmakologiczne (15). Przyczyną
występowania zgagi w chorobie nowotworowej wątroby jest
zaawansowane wodobrzusze. Powoduje ono ucisk żołądka,
w efekcie czego dochodzi do zarzucania treści do przełyku
i zgagi. W przypadku pojawienia się zgagi pielęgniarka musi
zadbać o to, aby chory po zjedzonym posiłku pozostał ok.
20-30 minut w pozycji półsiedzącej oraz nie nosił ciasnych
ubrań, a w szczególności pasków. Jeśli chodzi o farmako-
logię, to stosuje się leki zobojętniające kwas żołądkowy:
Alusal, Maalox oraz inhibitory pompy protonowej: Polpra-
zol, Omeprazol, Ranigast. Często występującym problemem
u chorych na nowotwór wątroby jest czkawka. Postępowanie
pielęgniarskie obejmuje szybkie przerwanie napadu czkaw-
ki za pomocą tradycyjnych metod, np. zjedzenie kawałka
suchego chleba, szybkie wypicie dużej ilości wody, picie
z odwrotnej strony kubka, połknięcie dwóch łyżeczek cukru
czy wstrzymanie oddechu. Do metod medycznych zalicza się
natomiast drażnienie tylnej ściany gardła zgłębnikiem żołąd-
kowym przez ok. 30 s, masaż np. pałeczką z watą w miejscu,
w którym podniebienie twarde przechodzi w podniebienie
miękkie (ok. 1 min), inhalacje z soli fizjologicznej co 4 godz.
Zespół uciśniętego żołądka jest rezultatem niemożności
prawidłowego rozciągnięcia żołądka. Zadaniem pielęgniarki
jest wyjaśnienie choremu przyczyny jego dolegliwości oraz
poinformowanie o konieczność zmiany nawyków żywienio-
wych: małe, częste posiłki 5-6×dziennie (16).

Wyniszczenie nowotworowe jest częstą przypadłością

i dotyczy ok. 70% chorych na nowotwory złośliwe. Roz-
poznaje się go wówczas, gdy ubytek masy ciała przekroczy

10% w ciągu 3 miesięcy bez stosowania niskokalorycznej
diety. Często jest to pierwszy objaw choroby nowotworo-
wej. Chorzy cierpiący na wyniszczenie skarżą się na nastę-
pujące problemy: uczucie szybkiego nasycania się po
posiłku, znaczne osłabienie i znużenie, brak apetytu – zespół
kacheksja/anoreksja, zaburzenia snu, apatię, stany depresyj-
ne wynikające głównie ze zmiany wyglądu, ograniczenie
życia towarzyskiego i seksualnego, pogorszenie aktywności
fizycznej, wzrost podatności na infekcje spowodowany
przez osłabioną odporność, ból podczas połykania. Zespół
wyniszczenia nie jest skutkiem niedożywienia, lecz obja-
wem paranowotworowym (towarzyszącym chorobie nowo-
tworowej). Pacjent może jeść wszystko, na co ma ochotę
(również niewielkie ilości alkoholu) pod warunkiem, że mu
to nie szkodzi. Nie wolno zmuszać chorego do jedzenia,
lepiej wprowadzić proste zasady poprawiające apetyt (17).

Objawy ze strony układu oddechowego występują

bardzo często i powodują znaczne obniżenie jakości
życia zarówno chorego, jak i jego rodziny. Najczęściej
spotykanym objawem w zaawansowanym raku wątroby
jest duszność wynikającą głównie z powiększającego się
wodobrzusza. Jest objawem niezwykle stresującym, gdyż
wywołuje lęk przed śmiercią z powodu uduszenia. Wywołu-
je atak paniki, pobudzenie emocjonalne, co jeszcze bardziej
nasila uczucie duszności. Z tego właśnie powodu bardzo
ważne staje się zmniejszenie lub usunięcie lęku pacjenta
i zapewnienie mu poczucia bezpieczeństwa. Istotne jest, aby
pielęgniarka opiekująca się pacjentem zwróciła szczególną
uwagę na wietrzenie jego pokoju, zachowanie wilgotności
powietrza, nauczenie chorego efektywnego odkrztusza-
nia oraz oddychania, kontrolowanie oddechów, ułożenie
chorego w pozycji siedzącej lub półsiedzącej, dostateczną
podaż płynów (rozrzedzenie śluzu oskrzelowego), zapo-
bieganie zaparciom, oklepywanie oraz drenaż ułożeniowy,
tlenoterapię i nebulizację. Niezwykle ważna jest obecność
przy chorym w celu zapewnienia poczucia bezpieczeństwa
i pomocy w przypadku nasilonej duszności (18, 19).

Choroby nowotworowe dosyć często prowadzą do zaję-

cia układu krążenia. Mogą być one wynikiem leczenia onko-
logicznego, współistniejących chorób oraz zajęcia układu
krążenia przez nowotwór. Niedokrwistość, która towarzy-
szy chorobie nowotworowej wątroby, stanowi poważny
problem dla pacjentów. Chorzy z niedokrwistością skarżą
się na objawy pochodzące z różnych układów organizmu,
m.in.: uczucie osłabienia, zaburzenia snu, jadłowstręt, draż-
liwość, zawroty głowy, upośledzenie koncentracji, nocne
kurcze mięśni łydek, zaburzenie miesiączkowania. Formą
leczenia jest przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych
oraz uzupełnianie niedoborów pokarmowych (20).

Zespół żyły głównej górnej (SVCS) jest wynikiem

upośledzenia drożności naczynia przez ucisk z zewnątrz
lub wewnątrz, np. przez skrzeplinę. W przypadku nagłego
zwężenia dochodzi do wzrostu ciśnienia w naczyniu. Może
ono wzrosnąć powyżej 30 mm Hg (21). U pacjenta może
wówczas wystąpić obrzęk mózgu z objawami wzmożonego
ciśnienia śródczaszkowego oraz obrzęku krtani. Są to obja-
wy bezpośredniego zagrożenia życia. Zespół ten ma zwykle
charakter przewlekły. Udział pielęgniarki ogranicza się do
dopilnowania przyjęcia przez chorego pozycji siedzącej lub

159

Twardak I., Sopuch P., Chybicki M. i wsp.

Problemy pielęgnacyjne w opiece paliatywnej nad pacjentami z chorobą nowotworową wątroby

półsiedzącej oraz podanie tlenu. W farmakoterapii stosuje
się kortykosteroidy, np. Dexaven oraz diuretyki pętlowe
(furosemid) (22).

Przyczyn bólu u pacjentów z rakiem wątroby może być

wiele. W większości przypadków wynikają one z obecności
choroby nowotworowej, np. zajęcia narządów wewnętrz-
nych, powikłań choroby (odleżyny, zaparcia, biegunki,
niedokrwistość), leczenia oraz przyczyn niezwiązanych
z chorobą. Bólem, na jaki najczęściej skarżą się chorzy na
nowotwór złośliwy wątroby, jest ból trzewny (związany
z pobudzeniem receptorów jamy brzusznej). Chorzy opisują
ten ból jako ucisk, ból o charakterze kolki. Może on pro-
mieniować do łopatki, obojczyka itp. Jest najczęściej słabo
zlokalizowany. Bólowi temu często towarzyszy bladość,
pocenie się oraz nudności. Charakterystycznym bólem jest
także ból przebijający. Leczenie bólu w chorobie nowotwo-
rowej oparte jest na schemacie opracowanym przez Świato-
wą Organizację Zdrowia w 1986 r. Schemat ten tworzy tzw.
drabina analgetyczna, stosowana indywidualnie dla każdego
chorego. Pielęgniarka, biorąca udział w leczeniu bólu raka
wątroby i innych nowotworów, musi pamiętać, że leki poda-
je się o określonych porach, a nie „w razie bólu”, konieczne
jest poinformowanie chorego o działaniach niepożądanych
silnych opioidów. W razie bólów przebijających można
zastosować szybko i krótko działający lek. Drogę podania
należy dostosować do potrzeb i możliwości chorego (23).

Chorzy z nowotworem wątroby w zasadzie tolerują

zwykłą dietę. Spożywanie posiłków powinno opierać się
na zasadzie: „mało, ale często”. Występowanie żylaków
przełyku stanowi główne wskazanie do zmiany konsystencji
diety. W przypadku pojawienia się krwawień konieczne jest
zastosowanie żywienia pozajelitowego (24).

Nowotwory złośliwe wątroby są coraz częściej roz-

poznawanym schorzeniem tego narządu. W Polsce HCC
występuje dosyć rzadko. Chorzy zazwyczaj zgłaszają się
do lekarza w stadium znacznego zaawansowania. Pacjenci
skarżą się wówczas m.in. na następujące dolegliwości: ból
brzucha, objawy ze strony układu pokarmowego, obrzęki
kostek nóg, powiększenie obwodu brzucha, spadek masy
ciała oraz objawy ze strony układu pokarmowego (nud-
ności, wymioty, biegunki, zaparcia, jadłowstręt, zgagę).
W większości przypadków chorzy podlegają leczeniu
paliatywnemu, a więc leczeniu ukierunkowanemu na
uśmierzanie bólu i łagodzenie dolegliwości. Z powodu
choroby, która staje się trudna do przezwyciężenia, pacjenci
wymagają szczególnej opieki zarówno ze strony rodziny,
jak i personelu medycznego. Stąd tak ważna rola spoczywa
na pielęgniarkach.

Pacjenci, skarżą się na dolegliwości pochodzące ze

strony różnych układów organizmu. Typowymi problema-
mi pielęgnacyjnymi pacjentów z rakiem wątroby są m. in.:

powiększające się wodobrzusze, świąd skóry, żółtacz-
ka, obrzęki, krwawienia z żylaków przełyku, nudności
i wymioty. Dlatego tak ważny jest udział interdyscypli-
narnego zespołu w opiece na pacjentem. Opieka powinna
być wszechstronna, ukierunkowana na zapewnienie jak
najlepszej jakości życia zarówno samym chorym, jak i ich
rodzinom. Należy pamiętać, że opieka pielęgniarska obej-
muje wszystkie sfery życia pacjenta: sferę somatyczną,
psychiczną, społeczną i duchową.

Piśmiennictwo

1. Korniluk J., Wcisło G., Nur zyński P. i w sp.: Chemioterapia lokoregionalna

pierwotnych i wtórnych nowotworów złośliwych wątroby – przegląd litera-

tury. Współcz. Onkol., 2002, 4, 234-241.

2. Krasuska M.E., Stanisła wek A., Turowski K .: Standar dy w pielęgniarst wie

onkologicznym i opiec e paliatywnej. Wydawnictwo Akademii Medycznej

w Lublinie, Lublin 2005, 149.

3. Witczak W., P aśnik K ., Stano wski E.: Leczenie oper acyjne pr zerzutów

do wątroby w przebiegu raka jelita grubego. Współcz. Onkol., 2006, 3, 142-

-144.

4. Walden-Gałuszko K., Kaptacz A. (red.): Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej

i hospicyjnej. PZWL, Warszawa 2008, 47-49, 66, 84-86, 98-104,138, 143-

144, 149.

5. Liehr H.: Wątroba, dr ogi żółcio we, tr zustka skuteczna pomoc w doleg-

liwościach. PZWL, Warszawa 2004,32-35,100.

6. de Walden-Gałuszko K (red.): Podstawy opieki paliatywnej. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, 61-62,67,92,100-101.

7. Konturek J. (r ed.): Gastroenterologia i hepatologia k liniczna. PZWL, War-

szawa 2006, 739-743,747-752,757-759.

8. W alden-Gałuszko K.: Psychologiczne następstwa leczenia chor ych na no -

wotwory. Onkol. Pol., 1998, 3-4, 149-152.

9. Watson M.S., L ucas C.F., Ho y A.M., Back I.N.: Opieka paliat ywna. Urban

& Partner, Wrocław 2007, 67,176-179.

10. Gabrylewicz A. (r ed.): G astroenterologia w pr aktyce. P ZWL, Warszawa

2005, 201-205,329.

11. Rosińczuk J., Uchmanowicz I., Ar endarczyk M. (r ed.): Profi laktyka i lecze -

nie odleżyn. Poradnik dla pielęgniarek, położnych i wszystkich innych osób,

którym bliska jest ta tematyka. Continuo, Wrocław 2005, 14-20.

12. Sopata M., Tomaszewska E., Gło wacka A.: Odleżyny – oc ena r yzyka

zagrożenia i profi laktyka. Pielęg. Chirurg. Angiol., 2007, 4, 165-169.

13. Łuczak J., Leppert W.: Nudności i wymioty w zaawansowanej chorobie no-

wotworowej – zasady postępowania. Przew. Lek., 2000, 1, 31-41.

14. Watson M.S., L ucas C.F., Ho y A.M., Back I.N.: Opieka paliat ywna. Urban

& Partner, Wrocław 2007, 316-318,395,649.

15. Socha J. (red.): Gastroenterologia praktyczna. PZWL, Warszawa 1999, 287.

16. Deptała A. (red.): Onkologia w pr aktyce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2006,108, 205-207.

17. M isiak M.: Wyniszczenie nowotworowe. Współcz. Onkol., 2003, 5.

18. L eppert W.: Postepowanie w farmakoterapii bólu nowotworowego analge-

tykami opioidowym. Onkol. Pol., 2007, 1.

19. Kułakowski A. (red.): Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego. PZWL, War-

szawa 2000, 86,90,189-190.

20. Pawlak Z.W., Na wrocka-Pawlak M.: Niedokrwistość w pr zebiegu choroby

nowotworowej – diagnostyka i leczenie. Współcz. Onkol., 2006, 9.

21. Alesz ewicz-Baranowska J., Komorowska W.: Zespół ż yły głó wnej górnej .

Forum Medycyny Rodzinnej, 2007, 1.

22. S obański P.: Zajęcie układu krążenia w chorobach nowotworowych. Polska

Medycyna Paliatywna, 2003, 2.

23. H ilgier M.: Bóle przebijające w chor obie nowotworowej. Współcz. Onkol.,

2007, 5,277-278.

24. Hasik J., Gawęcki J. (red.): Żywienie człowieka zdrowego i chor ego. PWN,

Warszawa 2000, 207-209.

Konfl ikt interesów: nie zgłoszono