PRZEDWCZESNE
DOJRZEWANIE
PŁCIOWE
prof. dr hab. n. med. Artur Bossowski
Kierownik Kliniki Pediatrii,
Endokrynologii, Diabetologii z
Pododdziałem Kardiologii
PRZEDWCZESNE
DOJRZEWANIE
PŁCIOWE
prof. dr hab. n. med. Artur Bossowski
Kierownik Kliniki Pediatrii,
Endokrynologii, Diabetologii z
Pododdziałem Kardiologii
1. PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
- kolejny etap procesu różnicowania płci
zapoczątkowanego w momencie zapłodnienia
Prowadzi do
• nabycia płodności
• zmian somatycznych i psychicznych → przygotowanie
organizmu do funkcji rodzicielskiej
Dojrzewanie płciowe / pokwitanie
•
rozwój wtórnych cech płciowych
• charakterystyczne dla płci zmiany w budowie ciała
• między 8 a 18 r. ż.
1. PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
Objawy dojrzewania
•
U dziewczynek:
Rozwój piersi (stadium ThII) między 8 a 13 r.ż.
• U chłopców:
Powiększenie się jąder powyżej objętości 3ml
miedzy 9 a 14 r.ż.
• Następnie
Zwiększenie szybkości wzrastania
Rozwój anatomiczny i czynnościowy zewn. i wewn.
narządów płciowych (menarche i spermarche)
Osiągnięcie ostatecznej wysokości ciała i potencjału
rozrodczego
1.
PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
Najistotniejsze zmiany hormonalne w okresie
dojrzewania:
•
aktywności osi pozwzgórze-przysadka-gonady
(gonadarche) -
• zainicjowane przez pulsacyjne wydzielania GnRH
przez podwzgórze
•
wydzielania gonadotropin LH i FSH
•
wydzielania steroidów płciowych przez gonady
Niezależnie
• wydzielanie słabych androgenów, DHEA, DHEAS i
androstendionu przez warstwę siatkowatą kory
nadnerczy (adrenarche)
1. PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
Objawy adrenarche
•
rozwój owłosienia łonowego i pachowego we wczesnej
fazie rozwoju (szczególnie u dziewcząt)
•
czynność gruczołów apokrynowych
• ostry zapach potu
• trądzik
• u niektórych dzieci - przyspieszenie wzrostu jeszcze
przed właściwym pokwitaniowym skokiem wzrostowym
Adrenarche
zwykle wyprzedza gonarche o około 2
lata.
Termin „ dojrzewanie płciowe” (puberty) -
zwyczajowo gonarche
1. PRAWIDŁOWE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
W okresie dojrzewania:
•
wydzielanie hormonu wzrostu
•
czynników wzrostowych
•
insuliny
•
liczby receptorów w narządach docelowych
• przyspieszenie wzrostu – tzw. „
pokwitaniowy skok
wzrostu”.
-
w zakresie tułowia
– zależny gł. od
wydzielania
steroidów płciowych
-
w zakresie kończyn
- zależny gł. od
wydzielania
hormonu wzrostu i innych czynników wzrostowych
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
Stadium dojrzewania wg skali Tannera i
Marshalla:
• owłosienie łonowe, pubarche, 5 stadiów (P I-V)
• rozwój piersi u dziewcząt, thelarche, 5 stadiów
(Th, lub B I-V)
• rozwój narządów płciowych u chłopców, 5
stadiów (R lub G I-V)
*
Do oceny stadium rozwoju owłosienia pachwowego
–
kilkustopniowa skala wg. róznych autorów A I-III lub A I-
IV
• nie uwzględnia skala Tannera
*
Do pomiaru objętości gonad
• u chłopców – orchidometr Pradera
• u dziewcząt - badanie USG ( objętość + struktura gonad
– obecność i wielkość pęcherzyków)
Bardzo ważny element oceny dojrzewania - szybkość
wzrastania
*
Przyspieszenie dojrzewania szkieletu
– badanie wieku
kostnego met. Greulich-Pyle’a
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
Przedwczesne dojrzewanie płciowe
-
pojawienie się wtórnych cech
płciowych
< 8 (dziewczęta) i < 9
(chłopcy)
r.ż ( tj. 2SD poniżej śr. wieku,
w którym prawidłowo występuje
początek dojrzewania)
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Rozwój wtórnych cech płciowych
Zwiększenie szybkości wzrastania
Przyspieszone dojrzewanie kośćca
Wzrost końcowy niski, nieprawidłowe
proporcje ciała
Psychoseksualny i intelektualny rozwój
zgodny z wiekiem chronologicznym
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
3 postaci przedwczesnego dojrzewania
płciowego wg podziału uwzgl. patomechanizm
przedwczesne dojrzewanie GnRH-zależne
( synonimy: prawdziwe, kompletne, centralne)
przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezalezne
( synonimy: rzekome, niekompletne,
obwodowe)
łagodne postaci, warianty fizjologicznego
dojrzewania o niejasnym patomechanizmie:
izolowane adrenarche, thelarhe i menarche
praecox.
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)
Charakteryzuje się:
przedwczesnym
aktywności osi pozwzgórze-
przysadka-gonady:
aktywności podwzgórzowego ośrodka
odpowiedzialnego za pulsacyjne wytwarzanie
dekapeptydu GnRH
wydzielania gonadotropin LH i FSH przez
przysadkę
wydzielania sterydów płciowych przez gonady
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)
1.
Idiopatyczne
2.
Guzy ośrodkowego
układu nerwowego
3.
Inne zmiany
ośrodkowego układu
nerwowego
4.
GZPD indukowane
przez ekspozycje na
steroidy płciowe
•o
Hamartoma
•o
Glioma
•o
Astrocytoma
•o
Inne
•o
wady rozwojowe
•o
torbiele pajeczynówki
•o
stany pourazowe, pozapalne
•o
stany po napromieniowaniu
•o
neurofibromatoza
•o
stwardnienie guzowate mózgowe
•o
wrodzone zespoły genetyczne
•o
w przebiegu GNPD z różnych przyczyn
•o
egzogenne steroidy płciowe
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)
GZPD
występuje częściej u dziewczynek niż u chłopców (4:1)
może być wywołane organicznym uszkodzeniem ośrodkowego ukł.
nerwowego
brak udokumentowanej przyczyny – przedwczesne dojrzewanie
idiopatyczne GNRH –zależne
Idiopatyczne GZPD (konstytucjonalne)
dotyczy gł. dziewczynek ( rozp. u 70-90% dz. i tylko 10-30% ch. z GZPD)
początek objawów – najczęściej 6-7 r.ż, najrzadziej 2-3 r.ż.
u 40% dziewczynek progresja dojrzewania jest szybka, menarche
wyst. już w 1 r. trwania objawów dojrzewania
wcześnie cykle owulacyjne >>> możliwość ciąży
Postać GZPD wtórna do uszkodzenia
ośrodkowego ukł. nerwowego – spotykana gł. u
chłopców
Obecnie ( rezonans magnetyczny) - wykrywane
podłoże organiczne GZPD również u dziewczynek
- niewielkich rozmiarów hamartoma w okolicy
guza popielatego.
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
ZALEŻNE ( prawdziwe, centralne, kompletne)
Hamartoma – szczególny rodzaj guza:
bud. mikroskopowa podobna do neurosekrecyjnych struktur
podwzgórza
może działać jak ektopowy generator pulsów GnRH.
charakterystyczne – występowanie objawów GZPD we wczesnym
wieku (< 2 r.ż.)
objawy neulrologiczne zależne od rozmiarów guza
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
Jest spowodowane zwiększeniem stężenia
steroidów płciowych we krwi, których
wytwarzanie odbywa się autonomicznie, nie
jest poprzedzone zwiększeniem wydzielania
GnRH ani gonadotropin przysadkowych.
Przebieg dojrzewania nie jest harmonijny
(zmiany hormonalne nie zachodzą w sposób
fizjologiczny
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
CHŁOPCY
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Postać izoseksualna
· guzy wydzielające
gonadotropiny
· wydzielanie androgenów
przez nadnercza lub jądra
· testotoksykoza
· zespół McCune-
Albrighta
· pierwotna
niedoczynność tarczycy
· postać jatrogenna
(ekspozycja na egzogenne
androgeny)
Postać heteroseksualna
(feminizacja)
· nowotwory nadnerczy
wytwarzające estrogeny
· pozagruczołowa
konwersja krążących
androgenów w estrogeny
· postać jatrogenna
(ekspozycja na egzogenne
estrogeny)
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
DZIEWCZYNKI
---------------------------------------------------------------------------------------------
Postać izoseksualna
· nowotwory jajnika lub
nadnerczy wydzielające
estrogeny
· torbiele jajników
· zespół McCune-Albrighta
· pierwotna
niedoczynność tarczycy
· postać jatrogenna
(ekspozycja na egzogenne
estrogeny)
Postać heteroseksualna
(wirylizacja)
· wrodzony przerost
nadnerczy (niedoborów 21-,
11-hydroksylazy. 3ß-ol
dehydrogenazy)
· wirylizujące guzy
nadnerczy i obustronny
przerost nadnerczy
· wirylizujące guzy
jajników
· postać jatrogenna
(ekspozycja na egzogenne
androgeny)
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
Nadmiar sterydów płciowych może być spowodowany
chorobami gonad lub nadnerczy
Przedwczesne dojrzewanie w przebiegu guzów wytw.
nieprawidłowe gonadotropiny nie dają zazw. objawów
przedwczesnego dojrz. u dziewczynek ( anatomiczne
wydzielanie gonadotropin nie ma charakteru pulsacyjnego)
Gnadotropiny komórkowe mogą być wytwarzane przez
nowotwory: Hepatoma, teratoma, polyembriona,
seminoma, germinoma, chorioepitchelioma, guz
nadnerczy ektopowo wydzielający LH
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
• Testotoksykoza
- zaburzenie czynności jąder występujące zazw. dziedzicznie
Sposób dziedziczenia – autosomalny, z pełną ekspresją u płci męskiej
Charakterystyczne:
Jednoczesne dojrzewanie komórek śródmiąższowych rozrodczych bez
udziału gonadotropin
W obrazie klinicznym
:
• Wczesny początek objawów ( <3 r.ż)
• Agresywny, dynamiczny przebieg dojrzewania
• Jądra powiększają się ich wielkość jest jednak mała w stos. do nasilonych
objawów androgenizacji
• Duże stężenie testosteronu we krwi
• Małe stężenie gonadotropin
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
•
Zespół McCune-Albrighta
Przedwczesne dojrzewanie płciowe
Dysplazja włóknista kości
Przebarwienia skórne (cafe au lait) z charakterystycznie nieregularnymi
postrzępionymi brzegami
Objawy rozpoczynają się we wczesnym dzieciństwie,
Krwawienie miesięczne może być objawem b. wczesnym,- może
wyprzedząc inne objawy dojrz. i zmiany skórne
Możliwość wyst. innych zaburzen hormonalnych : hiperprolaktynemia,
nadczynność przysadki w zakresie GH, nadczynność przytarczyc,
autonomiczna nadczynność tarczycy, autonomiczny gruczolakowaty przerost
nadnerczy
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
Przebieg przedwczesnego dojrzewania charakteryzuje się
okresami remisji i nawrotów b. silne wyrażonych objawów
estrogenizacji > wiąże się to z tworzeniem i regresja licznych
torbieli jajnikowych z typowa asymetrią wielkości jajników w USG
Przypuszczalnie – anomalia wewnątrzkomórkowego przenośnika
działania kompleksu gonadotropiny-receptor, proteiny G
Proteina G aktywuje określony układ enzymatyczny w kom. pod
wpł. gonadotropin związanych z receptorem
W MCA ( anomalia białka G) – ciągła aktywacja i sekrecja
sterydów płciowych bez stymulacji gonadotropin
•
Zespół McCune-Albrighta
cd
.
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
• Torbiele jajników
wydzielania FSH >LH wyst. od okresu niemowlęcego do ok. 2 r. ż.
dojrzewanie większych pecherzyków wydzielających estradiol
powiększenie sutków
hiperplazje endometrium
atrezja pecherzyków + spadek wydzielania estradiolu
regresja rozwoju
piersi, krwawienie z dr. rodnych
Cykl ( dojrzewanie i atrezja pęcherzyka + zmiany hormonalne) - 7 - 14 dni
w czasie nawrotów torbieli: brak
LH i FSH w odpowiedzi na GnRH +
podwyższony poziom estradiolu
w czasie remisji : umiarkowana, przedpokwitaniowa odpowiedź LH i FSH
na stymulacje GnRH z przewagą odp. FSH
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
Patomechanizm zaburzenia – nie jest wyjaśniony
Możliwość:
- okresowego stymulowania komórek gonadotropowych przez GnRH
- przejściowego wzrostu wydzielania FSH, w obecności niskiego jeszcze poziomu LH ,
wystarczającego, jednak do pobudzenia wydzielania jajnikowego estradiolu
Powiększenie jajników + mnogie torbiele jajnikowe - u dziewcząt z idiopatycznym
GZPD, jednak ( w odróżnieniu od pacjentek z GNPD)
- żywa odpowiedź LH i FSH w teście z GnRH
Duże pojedyncze torbiele jajników – rzadko w okresie pokwitaniowym
Przebieg: okresy remisji i nawrotów z różną częstotliwością
Okresy nawrotów – wysoki poziom estradiolu, znacznie nasilone objawy estrogenizcji
( przebarwienia otoczek sutkowych i sromu, obrzęk warg sromowych, gwałtowne
powiększenie sutków, krwawienia lub krwiste upławy.
•
Torbiele jajników cd.
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE GnRH –
NIEZALEŻNE ( rzekome)
Chirurgiczne usunięcie dużych torbieli
pęcherzykowych – skuteczne w przypadku
pojedynczych torbieli.
Torbiele mnogie – octan medroksyprogesteronu
– hamuje nawroty, obniża poziom estradiolu
Dziewczęta z objawami nawracających torbieli
pęcherzykowych należy obserwować w kierunku
zespołu McCune-Albrighta.
•
Torbiele jajników cd.
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Warianty dojrzewania płciowego
Izolowany przedwczesny rozwój gruczołów piersiowych
thelarche praecox (TP),
Izolowane przedwczesne owłosienie płciowe
adrenarche praecox (AP),
Izolowane przedwczesne miesiaczkowanie
menarche praecox (MP).
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Thelarche praecox (TP)
• Izolowane powiększenie gruczołów piersiowych bez innych
objawów dojrzewania.
• Zwykle 1 – 4 r.ż.,
• Brak tendencji do regresji
• Normalna szybkość wzrastania
• Wiek kostny w granicach odpowiednich do wieku chronologicznego
• Dojrzewanie zwykle przebiega prawidłowo
• W niewielkim odsetku przypadków – wczesne, wolno przebiegające
dojrzewanie
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Etiopatogeneza:
Możliwość wpływu czynników środowiskowych, pokarmów
zawierających estrogeny, substancje chemiczne o właściwościach
agonistów receptora estrogenowego.
Thelarche praecox (TP) wymaga różnicowania z przedwczesnym
dojrzewaniem prawdziwym, GnRH-zależnym (GZPD).
tu:
• wyraźnie odmienny sposób wydzielania gonadotropin tj. FSH > LH
• USG miednicy małej: małe torbiele pęcherzykowe w jajnikach,
wielkość jajników i macicy - przedpokwitaniowe
Thelarche praecox (TP) cd.
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Adrenarche praecox (AP)
Fizjologicznie – 5-7 r.ż -
wydzielania androgenów nadnerczowych
(adrenarche)
Gdy szczególnie wysokie stężenie androgenów nadnerczowych lub
wrażliwość na ich działanie
szybkości wzrastania - skok
pokwitaniowy środkowego okresu dzieciństwa + sekrecja potu przez
gruczoły apokrynowe.
W niektórych przypadkach: owłosienie łonowe i pachwowe bez
innych objawów dojrzewania – przedwczesne pubache – wyst. w
normalnych dla adrenarche granicach wieku- normalny wariant
rozwojowy
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Przyczyny:
Możliwość:
• większej wrażliwości na androgeny
• dzieci z tymi objawami – górna granica normy dla sekrecji
androgenów
Przedwczesne adrenarche – częstsze u dzieci z regionu Morza
Śródziemnego, Indii, Afryki
Wzrost > 97 ct + przyspieszenie wieku kostnego
Objawem AP jest najczęściej przedwczesne owłosienie łonowe
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Etiologia pubarche praecox
1.
Adrenarche praecox (przedwczesny wzrost
wydzielania androgenów nadnerczowych do poziomu
charakterystycznego dla pubache)
2.
Niedobór enzymów steroidogenezy (niedobory: 3
-
dehydrogenazy, 21-OH, 11-OH)
3.
Przedwczesne dojrzewanie
4.
Guzy nadnerczy lub gonad
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Objawy pubarche praecox
Występują znacznie częściej u dziewczynek i częściej u dzieci z
dysfunkcja o.u.n.
1.
Owłosienie łonowe < 8 r.ż. u dziewcząt i <9 r.z. u chłopców
2.
Mogą wystąpić zmiany w zakresie narządów płciowych
(kitomegalia, powiększenie prącia)
3.
Może wystąpić owłosienie pachwowe
4.
Zwiększona aktywność gruczołów apokrynowych, zwiększona
potliwość, ostry zapach potu
5.
Nieco przyspieszony wiek kostny, prawdopodobnie bez wpływu na
wzrost końcowy
6.
Gonadarche występuje w normalnym wieku lub tylko nieco
wcześniej
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Rozpoznanie pubarche praecox
Następstwa nie rozpoznania niedoborów enzymów steroidogenezy:
niski wzrost z zaburzonymi proporcjami ciała, hirsutyzm, zaburzenia
miesiączkowania, bezpłodność, zespół policystycznych jajników.
Następstwa nie rozpoznania guzów nadnerczy zależnie od rodzaju
guza, rak o znacznej złośliwości zawsze musi być brany pod uwagę.
1.
Wykluczenie innych przyczyn przedwczesnego dojrzewania
2.
Test z ACTH z badaniem prekursorów steroidów dla wykluczenia
niedoborów enzymatycznych steroidogenezy
3.
Badania kliniczne dla udokumentowania guzów.
Różnicowanie z guzami nadnerczy lub gonad oraz z GZPD i
niedoborami enzymów steroidogenezy
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Menarche praecox (MP)
Przedwczesne występowanie cyklicznych krwawień
miesięcznych bez innych objawów dojrzewania
Bardzo rzadka odmiana przedwczesnego dojrzewania
Krwawienia z dróg rodnych - w różnym wieku, okres
krwawień 1-6 lat.
Prawdopodobnie:
Związek z cyklicznym powstawaniem torbieli pęcherzykowych
związanych ze
aktywnością FSH
Miesiączka ustępuje < 10 r. z. i pojawia się ponownie w wieku
prawidłowo przebiegajacego dojrzewania.
Profil wydzielania gonadotropin i obraz USG jajników i macicy
- podobny do TP
2. PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE
ŁAGODNE POSTACIE, WARIANTY IZOLOWANEGO
PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA
Menarche praecox (MP) cd.
Różnicowanie z Zespołem McCune-Albrighta:
Wczesne wyst. miesiączek bez typowego obrazy klinicznego i
hormonalnego GZPD
W MP brak innych objawów estrogenizacji + brak innych
objawów dojrzewania i zmian skórnych i kostnych
Rozpoznanie MP - po wykluczeniu innych przyczyn krwawień,
także nowotworowych z pochwy, ukł. moczowego, p.pokarmowego
3. ROZPOZNANIE
Schemat postępowania diagnostycznego
w przypadkach przedwczesnego
dojrzewania płciowego
( stadium II lub > rozwoju gruczołów
piersiowych, narządów płciowych lub
owłosienia łonowego < 8 r. ż. u dziewczynek,
< 9 r.ż u chłopców)
Wywiad. Badanie przedmiotowe z określeniem stadium dojrzewania płciowego.
Pomiar wzrostu pacjenta oraz rodziców, pozycja centylowa (SD), wzrost docelowy.
Odtworzenie wykresu wzrostu dotychczasowego na siatce centylowej. Wiek kostny.
Postępowanie w zależności
od wyników obserwacji i
ustalonego rozpoznania
Test stymulacji z GnRH
Leczenie w zależności od ustalonej przyczyny
Leczenie analogiem
GnRH
ROZPOZNANI
E GZPD
Odpowiedź
pośrednia
Pokwitaniowa
odpowiedź LH i FSH
Odpowiedź
przedpokwitaniowa
ROZPOZNANIE
GnPD
Obserwacja,
powtarzanie
testu z GnRH
• Szybka progresja dojrzewania
• Przyspieszony wzrost z modyfikacją
krzywej wzrastania
• Wiek kostny przyspieszony o ponad rok
• Obserwacja szybkości wzrastania i
dojrzewania co 3 miesiące
• Kontrola wieku kostnego co 6 miesięcy
• W zależności od rozwoju objawów dalsze
postepowanie diagnostyczne
• Wolna progresja dojrzewania
• Wzrost nieprzewyższający ponad 1SD
średniego wzrostu rodziców
• Wiek kostny przyspieszony mniej niż 1 rok
Badania w celu wykrycia przyczyny:
• badanie okulistyczne
• badanie neurologiczne
• TK, MR głowy
Badania w celu wykrycia przyczyny:
• USG lub inne metody obrazowania gonad, nadnerczy
• Stężenie steroidów płciowych i androgenów nadnerczy
• Badania hormonalne, testy dynamiczne w celu wykrycia
niedoborów enzymatycznych guzów
• Badania w kierunku zespołu McCune-Albrighta, testotoksykozy
3. ROZPOZNANIE
W rozpoznaniu należy uwzględnić:
• określenie postaci przedwczesnego dojrzewania
• ustalenie etiologii
Postępowanie należy rozpocząć od:
• odtworzenie wykresu wzrostu na siatkach centylowych
• wykonania testu z GnRH
• określenia wieku kostnego
W zależności od wstępnej oceny klinicznej
- badanie hormonalne i obrazowe w celu wykluczenia przyczyny
nowotworowej i określenia innych przyczyn przedwczesnego
dojrzewania
4. LECZENIE
Łagodne warianty dojrzewania, thelarche, menarche
i adrenarche praecox nie wymagają leczenia.
W innych postaciach PD w zależności od przyczyny:
Leczenie neurochirurgiczne – GZPD wtórne do guza
mózgu
Usunięcie źródła nadmiaru steroidów płciowych –
guzy hormonalnie czynne gonad lub nadnerczy
Zastosowanie leczenia substytucyjnego hormonami
tarczycy – PD spowodowane niedoczynnością tarczycy
4. LECZENIE
Leczenie farmakologiczne
( hamujące dojrzewanie w GZPD)
ma na celu:
zahamowanie objawów dojrzewania, zahamowanie postępu
dojrzewania szkieletu
uzyskanie normalnego wzrostu i prawidłowych proporcji ciała
zmniejszenie psychologicznych skutków przedwczesnego
rozwoju płciowego.
Dostępne preparaty w leczeniu PD:
•
progestageny pochodne 17
-hydroksyprogesteronu, octan
medroksyprogesteronu, octan chlormadinonu, octan cyproteronu.
•
syntetyczny analogi GnRH (Diphereline SR 3,75 ; 11,25 mg).
4. LECZENIE
• Progestageny
działanie antygonadotropowe + kompetycyjne w
stos. do sterydów płciowych w komórkach
docelowych
nie poprawiają wzrostu końcowego
mogą powodować niewydolność nadnerczy po
zakończeniu leczenia bez stopniowego zmniejszania
dawek
4. LECZENIE
• Antagonistyczne analogi GnRH
syntetyczne pochodne naturalnego dekapeptydu GnRH
mają wielokrotnie silniejsze działanie i znacznie dłuższy okres
półtrwania niż GnRH
działają wybiórczo na wydzielanie gonadotropin – nie wpływają na
inne ukł. hormonalne
w 1 fazie działania > wywierają silny efekt pobudzający wydzielanie
gonadotropin, nast. Faza hamowania spowodowana redukcja liczby
receptorów dla GnRH w kom. Przysadki mózgowej. – efekt
przemijający
po zakończeniu podawania leku czynność przysadki w zakresie
wydzielania gonadotropin powraca
warunek uzyskania efektu zmniejszenia wrażliwości receptora dla
GnRH – stałe wysokie stężenie analogu GnRH
podawanie preparatów analogów w ściśle określonych odstępach
czasu zależnych od drogi podawania i trwałości preparatu
polecane: długodziałające preparaty podawane domięśniowo
Decepeptyl-depot co 4 tyg. i.m.
dojrzewanie płciowe postępuje stopniowo
miesiączki od 0,5 do 1,5 roku po zakończeniu leczenia
analogami
przebieg dojrzewania jest normalny
Najbardziej skuteczny lek hamujący dojrzewanie w zakresie
poprawy prognozy wzrostu końcowego u dzieci z przedwczesnym
dojrzewaniem
Nie jest skuteczny w GnRH-niezależnych postaciach PD
4. LECZENIE
•
Antagonistyczne analogi GnRH cd.