o t o r y n o l a r y n g o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
78
Im mniejszy gruczo³ œli-
nowy, tym wiêksze praw-
dopodobieñstwo powstania
nowotworu z³oœliwego.
W Polsce czêstoœæ wystêpowa-
nia z³oœliwych nowotworów œli-
nianek wynosi 0,9–1,9/100 tys.
ludnoœci, przy czym zapadalnoœæ
na te nowotwory jest wy¿sza
w miastach ni¿ na wsi [6].
Gruczo³y œlinowe, a zw³aszcza
œlinianki przyuszne, s¹ narz¹dami,
w obrêbie których spotyka siê no-
wotwory o bardzo zró¿nicowanej
budowie histologicznej [5]. Tê
du¿¹ ró¿norodnoœæ form t³umaczy
siê z³o¿on¹ embriogenez¹ tego
gruczo³u [6].
Zdecydowan¹ wiêkszoœæ gu-
zów œlinianek stanowi¹ nowotwo-
ry nab³onkowe. Pochodz¹ one
z macierzystej komórki przewo-
dów œlinowych i maj¹ zdolnoœæ
do ró¿nicowania siê w kierunku
wszystkich elementów gruczo³u.
Okreœlenie typu histologicznego
guza nie jest wiêc spraw¹ ³atw¹,
ale bardzo istotn¹ dla wyboru od-
powiedniej metody leczenia. Do-
datkowo, guzy wystêpuj¹ce w ob-
rêbie œlinianki przyusznej stano-
wi¹ powa¿ny problem kliniczny
z uwagi na stosunki anatomiczne
tego gruczo³u, dotycz¹ce przebie-
gu nerwu twarzowego [4].
Obecna, aktualna klasyfikacja
guzów œlinianek pochodzi z 1991
r. [5]. Jest to podzia³ wg WHO,
który zast¹pi³ stary z 1972 r.
Wszystkie zmiany guzowate
w obrêbie œlinianek podzielone
zosta³y na 7 grup. Pierwsze dwie
obejmuj¹ gruczolaki i raki, a wiêc
nowotwory pochodzenia nab³on-
kowego. Pozosta³e piêæ stanowi¹:
3 guzy nienab³onkowe,
3 ch³oniaki z³oœliwe,
3 guzy wtórne, np. przerzuty,
3 guzy niesklasyfikowane,
3 zmiany guzopodobne, np. sia-
loadenoza, onkocytoza, choro-
ba Mikulicza.
We wszystkich guzach œlinia-
nek metod¹ z wyboru jest lecze-
nie operacyjne, wynikaj¹ce z bra-
ku wra¿liwoœci wiêkszoœci guzów
na energiê promienist¹.
Guzy niezłośliwe
Torbielowaty gruczolak
limfatyczny,
guz Warthina
(cystadenoma papillare
lymphomatosum)
Okreœlany równie¿ jako guz
Warthina, w 5–30 proc. przypad-
ków wystêpuje obustronnie, prze-
wa¿nie u starszych mê¿czyzn. Kli-
nicznie manifestuje siê pod posta-
ci¹ niebolesnego, elastycznego,
przesuwalnego wzglêdem otacza-
j¹cych tkanek guza, zlokalizowa-
nego najczêœciej w dolnym biegu-
nie œlinianki przyusznej. Podobnie
jak w przypadku gruczolaka wie-
lopostaciowego rozwija siê powo-
li, nie daj¹c dolegliwoœci bólo-
wych i nie zaburzaj¹c funkcji ner-
wu twarzowego [1]. W obrazie
ultrasonograficznym wystêpuje
pod postaci¹ dobrze odgraniczonej
od otaczaj¹cych tkanek zmiany,
w œrodku której mog¹ wystêpowaæ
twory torbielowate [3a]. Lecze-
niem z wyboru jest wy³uszczenia
guza b¹dŸ w przypadku zmian
wiêkszych parotidektomia boczna
z uwidocznieniem i oszczêdze-
niem ga³¹zek nerwu twarzowego.
Rokowanie jest bardzo dobre,
przemiana z³oœliwa bardzo rzadka.
Gruczolak
wielopostaciowy,
guz mieszany
(adenoma
polymorphum, tumor
mixtus)
W ponad 80 proc. przypadków
guz ten powstaje w œliniance przy-
usznej, prawie zawsze jednostron-
nie. Roœnie wolno, nie sprawiaj¹c
pacjentowi prawie ¿adnych dole-
gliwoœci bólowych, zauwa¿ony by-
wa nader czêsto przypadkowo [1].
Klinicznie manifestuje siê pod po-
Nowotwory gruczołów
ślinowych
Kamica gruczołów
ślinowych
Guzy ślinianek stanowią od 2 do 3 proc. wszystkich nowotworów. Większość z nich
powstaje w śliniance przyusznej (80 proc.), podczas gdy w śliniance podżuchwowej,
podjęzykowej i małych gruczołach ślinowych występują one w ok. 20 proc.
Nowotwory złośliwe występują częściej w śliniance podżuchwowej i małych gruczołach
ślinowych – w 80 proc., natomiast w śliniance przyusznej w 20 proc.
Tomasz Kopeć
o t o r y n o l a r y n g o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
79
staci¹ doœæ twardego, przesuwal-
nego guzka w okolicy przedusznej.
Czêœciej wystêpuje u kobiet. Nie
ma tendencji do naciekania nerwu
twarzowego, st¹d jego czynnoœæ
bywa nienaruszona nawet w przy-
padku guzów bardzo du¿ych.
Œredni czas trwania objawów od
chwili zauwa¿enia zmiany do mo-
mentu zg³oszenia siê chorego do
lekarza wynosi od 3 do 5 lat.
Umiejscowiony jest najczêœciej
w p³acie powierzchownym gru-
czo³u. W badaniu ultrasonograficz-
nym guz wystêpuje pod postaci¹
dobrze odgraniczonego ogniska
o niskiej echogennoœci, doœæ jed-
norodnej echostrukturze i policy-
klicznym zarysie daj¹cym charak-
terystyczny obraz p¹czków (fot.)
[3a]. W obrazie mikroskopowym
stwierdza siê cewy utworzone
z komórek szeœciennych i walco-
watych, widuje siê tak¿e lite ogni-
ska komórek nowotworowych
oraz wyspy nab³onka wielowar-
stwowego p³askiego [5]. Struktury
te s¹ otoczone podœcieliskiem ze
zmianami typu œluzaka lub ogni-
skami o utkaniu chrz¹stki – st¹d
nazwa guz mieszany. Jak wykaza-
³y badania preparatów operacyj-
nych, torebka guza nie jest ci¹g³a
[3a, 3b]. W oko³o po³owie przy-
padków obserwowane jest nieostre
odgraniczenie pomiêdzy tkank¹
guza a mi¹¿szem gruczo³u œlino-
wego. Dodatkowo wykazano, i¿
drobne ogniska tkanki guza mog¹
wystêpowaæ w makroskopowo
niezmienionej tkance gruczo³u po-
za g³ówn¹ mas¹ guza, tworz¹c
ogniska satelitarne. One w³aœnie
mog¹ byæ Ÿród³em wznowy po
usuniêciu guza w³aœciwego. Z³o-
œliwa przemiana gruczolaka obser-
wowana jest w ok. 3-5 proc. przy-
padków [1]. Widywana jest u pa-
cjentów, u których od wielu lat
wystêpowa³ guzek w okolicy œli-
nianki, który nagle zacz¹³ siê po-
wiêkszaæ i wywo³ywaæ bóle. Ob-
raz mikroskowoy zbli¿ony jest do
stwierdzanego w guzie miesza-
nym, wystêpuj¹ w nim dodatkowo
lite gniazda komórek o atypowych
j¹drach oraz nieprawid³owe figury
podzia³u mitotycznego [5]. St¹d
klinicznie nowotwór ten ma cha-
rakter pó³z³oœliwy i umiejscawia-
ny jest pomiêdzy zmianami z³oœli-
wymi a niez³oœliwymi.
Guz mieszany powinien
byæ operowany jak naj-
szybciej, z uwagi na jego
pó³z³oœliwy charakter.
Leczeniem z wyboru w przy-
padku gruczolaka wieloposta-
ciowego jest parotidektomia
boczna (z uwagi na mo¿liwoœæ
wystêpowanie ognisk guza
w niezmienionej makroskopowo
tkance gruczo³u). W przypadku
guza zlokalizowanego w œlinian-
ce pod¿uchwowej usuwa siê ca³y
gruczo³ wraz ze zmian¹. Rokowa-
nie w przypadku gruczolaka wie-
lopostaciowego bez przemiany
z³oœliwej jest bardzo dobre.
Guzy złośliwe
Stanowi¹ 25–30 proc. wszyst-
kich nowotworów œlinianek [1].
Objawami przemawiaj¹cymi za
z³oœliwym charakterem procesu
rozrostowego s¹:
3 szybki wzrost (wyj¹tek – rak
gruczo³owato-torbielowaty –
powolny wzrost),
3 bóle i paresteje w obrêbie twa-
rzy,
3 twardy naciek b¹dŸ owrzodze-
nie skóry lub b³ony œluzowej
jamy ustnej, brak przesuwalno-
œci zmiany wzglêdem otacza-
j¹cych tkanek,
3 powiêkszenie wêz³ów ch³on-
nych szyi,
3 pora¿enie nerwu twarzowego
obserwowane w 10–25 proc.
przypadków, zwi¹zanie z na-
ciekaniem ga³¹zek nerwu
przez nowotwór.
Rak gruczołowo-
-torbielowaty
(carcinoma adenoides
cysticum)
Zbudowany jest z komórek
mioepitelialnych i kanalikowych,
uk³adaj¹cych siê w struktury gru-
czo³owo-torbielowate i cewko-
wo-lite. Wystêpuje w du¿ych gru-
czo³ach œlinowych, przy czym
czêœciej w œliniance pod¿uchwo-
wej, jak i drobnych gruczo³ach
œlinowych zlokalizowanych w ja-
mie ustnej, gardle, jak i masywie
szczêkowo-sitowym. Cech¹ cha-
rakterystyczn¹ tego guza jest
FFoott..
OObbrraazz
uullttrraassoonnooggrraaffiicczznnyy
gguuzzaa
œœlliinniiaannkkii
pprrzzyyuusszznneejj
oo ppoolliiccyykklliicczznnyym
m
zzaarryyssiiee
((gguuzz m
miieesszzaannyy))
o t o r y n o l a r y n g o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
80
sk³onnoœæ do szerzenia siê wzd³u¿
pni nerwowych i przestrzeni lim-
fatycznych, co warunkuje szcze-
góln¹ z³oœliwoœæ kliniczn¹ [5].
W odró¿nieniu od pozosta³ych
nowotworów z³oœliwych cechuje
siê d³ugoletnim, powolnym wzro-
stem. Szczyt zachorowañ obser-
wowany jest w 6. i 7. dekadzie
¿ycia. Objawy kliniczne zwi¹za-
ne s¹ z pierwotnym umiejscowie-
niem guza. Przy wzroœcie na pod-
stawê czaszki wystêpuj¹ objawy
zwi¹zane z naciekaniem nerwów
V–VII, IX–XII. Przerzuty do re-
gionalnych wêz³ów ch³onnych
wystêpuj¹ w ok. 15 proc. przy-
padków, przerzuty odleg³e poja-
wiaj¹ do 20 proc. przypadków,
g³ównie do koœci i p³uc [5, 6].
W przypadku zajêcia œlinianki
przyusznej pora¿enie nerwu twa-
rzowego obserwowane jest w ok.
25 proc. przypadków. W badaniu
ultrasonograficznym cech¹, która
mo¿e sugerowaæ z³oœliwy charak-
ter zmiany jest zatarte odgranicze-
nie guza od otaczaj¹cych tkanek,
jak i obecnoœæ powiêkszonych
wêz³ów ch³onnych szyi. Lecze-
niem z wyboru jest doszczêtny
zabieg chirurgiczny. W przypad-
ku zmiany obejmuj¹cej œliniankê
przyuszn¹ i zajêcia nerwu twarzo-
wego konieczne jest usuniêcie ca-
³ego gruczo³u wraz z resekcj¹ ner-
wu twarzowego. Zabieg uzupe³-
niany jest o operacjê wêz³ow¹.
Jako leczenie uzupe³niaj¹ce sto-
suje siê radioterapiê. Z uwagi jed-
nak na ma³¹ promienioczu³oœæ te-
go guza radioterapiê przeprowa-
dza siê przy u¿yciu szybkich
elektronów b¹dŸ neutronów
w warunkach teleterapii [4].
Rokowanie w przypadku raka
gruczo³owato-torbielowatego jest
niepewne. D³ugie okresy obser-
wacji, powy¿ej 10 lat, nawet
w zaawansowanych stadiach cho-
roby nie s¹ ¿adnym wyj¹tkiem.
Wydaje siê, i¿ standardowo przy-
jêty 5-letni okres obserwacji po-
operacyjnej w przypadku tego no-
wotworu jest niewystarczaj¹cy.
Rak mukoepidermalny
(carcinoma
mucoepidermale)
Pod wzglêdem histologicznym
wystêpuj¹ 2 podtypy guza – wy-
soko zró¿nicowany o niskim stop-
niu z³oœliwoœci – 75 proc. i nisko
zró¿nicowany o wysokim stopniu
z³oœliwoœci – 25 proc. [1, 3b].
Stopieñ z³oœliwoœci zwi¹zany jest
ze stosunkiem liczby komórek
epidermoidalnych do œluzowych.
Guzy z przewag¹ utkania œluzo-
wego rokuj¹ lepiej i rosn¹ w prze-
wa¿aj¹cej liczbie przypadków po-
woli. Te z przewag¹ utkania epi-
dermoidalnego rosn¹ szybko,
powoduj¹c wyst¹pienie dolegli-
woœci bólowych i w 10 proc.
przypadków przebiegaj¹ z pora-
¿eniem nerwu twarzowego. Prze-
rzuty do regionalnych wêz³ów
ch³onnych
obserwowane
s¹
w 40–50 proc. przypadków [3b].
Œlinianka przyuszna i ma³e gru-
czo³y œlinowe podniebienia to naj-
czêstsze punkty wyjœcia nowo-
tworu. Szczyt zachorowañ obser-
wowany jest w 5. i 6. dekadzie
¿ycia. Postêpowaniem z wyboru
przy zajêciu œlinianki przyusznej
jest parotidektomia ca³kowita –
w przypadku braku pora¿enia ner-
wu twarzowego z zachowaniem
jego
ci¹g³oœci.
Rokowanie
w przypadku raka o niskim stop-
niu z³oœliwoœci jest dobre – 5-let-
nie prze¿ycia siêgaj¹ 90 proc.
W przypadku raka nisko zró¿ni-
cowanego s¹ wyraŸnie mniejsze.
Rak płaskonabłonkowy
(carcinoma
planoepitheliale)
Ten szybko rosn¹cy guz doty-
czy przede wszystkim œlinianki
przyusznej (5–10 proc. wszystkich
guzów), czêsto przebiega z nacie-
kaniem skóry, w 1/3 przypadków
z powiêkszeniem okolicznych wê-
z³ów ch³onnych [1, 3b]. Nale¿y
wyraŸnie podkreœliæ, i¿ przed po-
stawieniem rozpoznania pierwot-
nego raka p³askonab³onkowego
œlinianki przyusznej nale¿y wy-
kluczyæ mo¿liwoœæ wyst¹pienia
przerzutu z innego ogniska w za-
kresie g³owy i szyi do wêz³ów
ch³onnych zlokalizowanych w œli-
niance przyusznej. Dotyczy to
przede wszystkim raka p³askona-
b³onkowego skóry. Leczeniem
z wyboru jest parotodektomia ca³-
kowita z oszczêdzeniem (w miarê
mo¿liwoœci) nerwu twarzowego.
Rak w gruczolaku
wielopostaciowym
(carcinoma
in adenomate
pleomorpho)
Przemiana z³oœliwa dotyczy ok.
3–5 proc. gruczolaków wieloposta-
ciowych [1, 3a]. Mo¿liwoœæ zez³o-
œliwienia wzrasta wraz z czasem
trwania objawów. Obserwowane
jest czêœciej w przypadkach gru-
czolaków ubogich w zrêb ³¹cznot-
kankowy. Kliniczn¹ manifestacj¹
przemiany z³oœliwej guza jest przy-
spieszenie jego wzrostu, pojawie-
nie siê bólów i pora¿enia nerwu
twarzowego. W 1/4 przypadków
pojawiaj¹ siê przerzuty do regio-
nalnych wêz³ów ch³onnych. Postê-
powaniem z wyboru jest porotidek-
tomia ca³kowita en bloc z operacj¹
wêz³ow¹. Rokowanie jest w tych
przypadkach niepewne.
Kamica gruczołów
ślinowych
Kamica jest najczêstszym scho-
rzeniem du¿ych gruczo³ów œlino-
wych, wystêpuje bowiem u ok. 1,2
proc. populacji. Najczêœciej wystê-
puje w œliniance pod¿uchwowej –
87 proc., dalej w œliniance przy-
usznej – 10 proc. i w œliniance
podjêzykowej 7 proc. [1, 3a].
Kamienie œlinowe zbudowane
s¹ z substancji organicznych i nie-
organicznych, powi¹zanych ze so-
b¹ w ró¿nych proporcjach. W sk³ad
czêœci organicznej wchodz¹ gliko-
proteiny i mukopolisacharydy, jak
i resztki komórkowe. G³ówn¹ ma-
sê z³ogu stanowi¹ jednak substan-
cje nieorganiczne, takie jak fosfo-
rany i wêglany wapnia. Obecnoœæ
o t o r y n o l a r y n g o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
81
bakterii w z³ogach sugerowano na
podstawie przeprowadzonych ba-
dañ w mikroskopii elektronowej,
gdzie stwierdzono obecnoϾ po-
d³u¿nych struktur. W³aœciwy me-
chanizm powstawania z³ogów jest
do chwili obecnej nieznany. Jedna
z hipotez sugeruje obecnoϾ mi-
kroz³ogów w komórce, które po
wydzieleniu z jej œwiat³a do prze-
wodu staj¹ siê zal¹¿kiem powsta-
nia z³ogu. Druga z kolei zak³ada,
i¿ ziarna œliny obecne w œwietle
przewodów staj¹ siê miejscem od-
k³adania soli wapnia. Obie zak³a-
daj¹ istnienie organicznego j¹dra,
wokó³ którego odk³adaj¹ siê war-
stwami substancje nieorganiczne,
przyczyniaj¹c siê w ten sposób
do stopniowego powiêkszania
rozmiarów z³ogu. Kamienie œli-
nowe mog¹ wystêpowaæ poje-
dynczo lub mnogo (szczególnie
w œliniance przyusznej), s¹ ró¿ne-
go kszta³tu i wielkoœci. Umiejsca-
wiaj¹ siê proksymalnie lub dy-
stalnie w przewodzie wyprowa-
dzaj¹cym b¹dŸ mog¹ powstawaæ
wewn¹trzgruczo³owo. Roczny
przyrost œrednicy z³ogu oceniany
jest na 1 mm [1].
Objawy kliniczne s¹ logiczn¹
konsekwencj¹ zablokowania od-
p³ywu œliny w przewodzie wypro-
wadzaj¹cym i charakteryzuj¹ siê
bolesnym obrzêkiem gruczo³u
wywo³anym du¿ym wydzielaniem
œliny pod wp³ywem bodŸca pokar-
mowego. Je¿eli z³óg nie zamyka
ca³kowicie œwiat³a przewodu
i mo¿liwy jest jej odp³yw, obrzêk
ma charakter przemijaj¹cy. Nie-
rzadko przy d³u¿ej trwaj¹cych ob-
jawach i stopniowym powiêksza-
niu siê rozmiarów z³ogu dochodzi
do ca³kowitego zamkniêcia œwia-
t³a przewodu, co powoduj¹c zastój
œliny warunkuje powstanie stanu
zapalnego w obrêbie gruczo³u.
Klasyczn¹ metod¹ leczenia ka-
micy powik³anej stanem zapal-
nym jest antybiotykoterapia, po-
dawanie œrodków przeciwzapal-
nych i rozkurczaj¹cych w nadziei
na spontaniczne wydzielenie z³o-
gu przez brodawkê przewodu
wyprowadzaj¹cego.
W chwili obecnej dysponuje
siê wieloma metodami leczenia
kamicy, które mo¿na zaszerego-
waæ do jednej z trzech grup:
1) postêpowanie chirurgiczne,
2) litotrypsja z u¿yciem fali ude-
rzeniowej generowanej przy
pomocy zjawiska piezoelek-
trycznego lub lasera,
3) sialoendoskopia.
Postêpowanie chirurgiczne
znane jest od dawna, niesie jed-
nak ze sob¹ ryzyko uszkodzenia
nerwów. W przypadku z³ogów
zlokalizowanych blisko ujœcia
przewodu Warthona (przewodu
wyprowadzaj¹cego
œlinianki
pod¿uchowej) mo¿liwe jest jego
naciêcie b¹dŸ marsupializacja
i ewakuacja z³ogu. W przypad-
kach, gdy z³óg zlokalizowany
jest blisko samego gruczo³u b¹dŸ
w samej œliniance pod¿uchowej
konieczne jest jego ca³kowite
usuniêcie. Istnieje wówczas jed-
nak realne niebezpieczeñstwo
uszkodzenia nerwu podjêzyko-
wego lub ga³¹zki brze¿nej ¿u-
chwy nerwu twarzowego.
Usuniêcie z³ogu z przewodu
wyprowadzaj¹cego
œlinianki
przyusznej na drodze chirurgicz-
nej niesie ze sob¹ ryzyko uszko-
dzenia nerwu twarzowego i po-
wstania zespo³u £. Frey.
Litotrypsja
z u¿yciem fali
uderzeniowej znana jest od wielu
lat i z powodzeniem jest stosowa-
na, np. w urologii do rozbijania
z³ogów nerkowych. Udoskonale-
nia techniczne aparatury zwi¹za-
ne z przystosowaniem jej do
struktur le¿¹cych powierzchow-
nie da³y mo¿liwoœæ zastosowania
w kamicy œlinianek. Pierwsze
udane zastosowanie fali uderze-
niowej generowanej przy u¿yciu
zjawiska piezoelektrycznego do
rozbijania z³ogów œliniankowych
datowane jest na rok 1989. Sku-
tecznoϾ tej metody oceniana jest
na 70–80 proc. U¿ycie fali ude-
rzeniowej powoduje rozkruszenie
z³ogu na ma³e fragmenty, które
nastêpnie wydzielane s¹ wraz ze
œlin¹. Podobnie u¿ycie lasera,
którego Ÿród³o nale¿y wprowa-
dziæ w pobli¿e z³ogu powoduje
jego rozkruszenie i ewakuacjê.
Du¿ym ograniczeniem w po-
wszechnym stosowaniu tej meto-
dy leczenia jest bardzo du¿y
koszt zwi¹zany z zakupem spe-
cjalistycznej aparatury.
Sialoendoskopia
jest proce-
dur¹ diagnostyczn¹ i interwen-
cyjn¹ umo¿liwiaj¹c¹ dok³adn¹
ocenê przewodów wyprowadza-
j¹cych œlinianek. Zastosowanie
sztywnego endoskopu i zestawu
koszyczków umo¿liwia równie¿
usuwanie z³ogów œrednicy do
3–4 mm. Wiêksze z³ogi wyma-
gaj¹ wczeœniejszego rozkrusze-
nia przy pomocy lasera b¹dŸ li-
totryptera piezoelektrycznego.
Zalet¹ tej techniki jest dzia³anie
pod kontrol¹ wzroku i jej ambu-
latoryjny charakter.
Piœmiennictwo
1. Becker W, Naumann H-H, Pfaltz CR.
Hals-Nasen-Ohren Heilkunde. 4. Au-
flage, Georg Thieme Verlag Stuttgart,
New York 1989.
2. Bruneton J-N, Normand F, Santini N,
Balu-Maestro C. Salivary Glands Ul-
trasonography of the Neck. Springer
Verlag 1987; 65-79.
3a. Chilla R. Diagnostik und Therapie
der Speicheldruesentumoren. Teil I.
HNO 1995; 43: 627-33.
3b. Chilla R. Diagnostik und Therapie
der Speicheldruesentumoren. Teil
II. HNO 1995; 43: 681-94.
4. Gademann G, Haels J, Semmler W,
van Kaick G. Kernspintomographie
bei Erkrankungen der Parotis. La-
ryng Rhinol Otol 1988; 67: 211-6.
5. Seifert G. Histological Typing of Sa-
livary Gland Tumours. 1991, Sprin-
ger Verlag, Berlin Heidelberg.
6. Sikorowa L, Meyza JW. Guzy œlinia-
nek. PZWL, Warszawa 1989.
dr med. Tomasz Kopeæ
Klinika Otolar yngologii
Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
kierownik Kliniki
prof. dr hab. med. Witold Szyfter