…………., ……… 20.... r.

 

(miejscowość i data) 

 
…………………………………… 

(nazwa pracodawcy)

 

 

…………………………………… 

(siedziba i adres)

 

 

 
 

Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych

 

 
 
Zgodnie z art. 3 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych nadaję 
Panu/Pani*.................................................................................................................................... 
zatrudnionemu/ej* w dziale……………………………...……….…………………………....., 
na stanowisku ..……………………………………………………………………………….… 
upoważnienie do przetwarzania danych osobowych:  
 

1)  ........................................................................................................................................... 

(określenie osób, których dane osobowe będzie mogła przetwarzać osoba upoważniona) 

2)  ........................................................................................................................................... 
 

w zakresie……………………………………………………………………………………….. 

(określenie kategorii danych oraz zakresu ich przetwarzania na mocy nadanego upoważnienia) 

 
Upoważnienie jest ważne od ………………………………do…………………………… 

(okres obowiązywania upoważnienia) 

 

 

..................................................... 

(podpis administratora lub osoby 

reprezentującej administratora) 

 

POUCZENIE 

 

Stosownie do art. 39 ust. 2 ustawy o ochronie danych osobowych osoba, która została 
upoważniona do przetwarzania danych osobowych, obowiązana jest zachować te dane oraz 
sposoby ich zabezpieczenia w tajemnicy. 
 
 
 

....................................................... 

(data i podpis osoby upoważnionej) 

 
 
 
 

 
 
* niepotrzebne skreślić