1

Wstęp do kursu

Przygotowanie chorego do operacji jest dla powodzenia leczenia równie ważną częścią
czynności okołooperacyjnych jak przeprowadzenie znieczulenia, wykonanie zabiegu
chirurgicznego czy też opieka lub leczenie pooperacyjne. Jest ono postępowaniem
złożonym i współuczestniczy w nim zarówno średni, jak i wyższy personel medyczny
szpitala.

Osobiste poznanie chorego, jego stanu psychofizycznego, a także zarówno choroby
zasadniczej, jak i chorób współistniejących, pozwalają na ustalanie stopnia ryzyka
operacyjnego, dobór właściwych, indywidualnych dla chorego środków i sposobu
znieczulenia. Kontakt anestezjologa z chorym przed operacją po pierwsze — zmniejsza
ryzyko zabiegu przez wczesne leczenie stanów, które mogą mieć negatywny wpływ na
przebieg znieczulenia i operacji, po drugie — wyczula na możliwość wystąpienia powikłań
związanych z nasileniem objawów chorób współistniejących. Przewidując je, ustalamy
strategię postępowania pooperacyjnego, np. przez umieszczenie chorego na oddziale
intensywnej terapii.

Na przygotowanie chorego do znieczulenia i operacji składa się przygotowanie fizyczne,
psychiczne, a także postępowanie farmakologiczne, zwane premedykacją.

Przygotowanie fizyczne obejmuje czynności wchodzące w zakres działalności średniego
personelu medycznego oddziału macierzystego. W zależności od rodzaju zamierzonej
operacji oraz jej miejsca przygotowanie fizyczne może mieć szerszy lub węższy zakres.
Wszystkich chorych dotyczy usunięcie w dniu operacji protez (oka, szkieł kontaktowych,
zębów, kończyn), oczyszczenie pola operacyjnego przez nieurazowe pozbawienie
owłosienia i wstępne odkażenie na skórze miejsca operacji, a następnie założenie opasek
sprężystych w przypadku żylaków kończyn dolnych, opróżnienie przewodu pokarmowego
(dieta, sonda żołądkowa, wlew przeczyszczający), pozbawienie makijażu (twarz,
paznokcie).

Większość tych czynności jest na ogół dla chorego przykra i wykracza poza zwykłą opiekę
pielęgniarską na oddziale. Dlatego ważne jest takie działanie, które nie wzmagałoby
napięcia psychicznego pacjenta. Zwykle powinien on być uprzedzony o terminie operacji
przez lekarza leczącego. Wówczas wymienione czynności nie są dla niego zaskoczeniem i
przyjmuje je ze zrozumieniem, szczególnie jeśli towarzyszy im wytłumaczenie celowości
ich wykonania. Nie jest to jednak regułą, a wtedy psychiczne i farmakologiczne

przygotowanie chorego do znieczulenia jest przyczyną stresu. W każdym przypadku
obowiązek ten spoczywa na anestezjologu przygotowującym chorego do znieczulenia.

Wokół sposobów i środków znieczulenia do dzisiaj jeszcze utrzymują się w opinii
społecznej rozmaite opowieści. Pochodzą one z tego okresu, gdy w naszym kraju
znieczulenie ogólne, zwykle wziewne, stosował niewyspecjalizowany w metodach
współczesnej anestezjologii personel medyczny, często nawet niewykwalifikowany.
Działanie anestezjologa ma przede wszystkim charakter objawowy, skierowany na
podtrzymanie życia lub funkcji życiowych poszczególnych narządów czy układów.
Anestezjologia wyróżnia się spośród innych specjalności tym, że bardzo rozbudowała
urządzenia techniczne. Dość szybko znalazły one zastosowanie również poza salą
operacyjną, na oddziałach pooperacyjnych, na oddziałach intensywnej opieki medycznej,
w izbach przyjęć, a także w karetkach doraźnej pomocy. Postępowanie anestezjologiczne
jest tylko pierwszym etapem ratowania zagrożonego życia. O wiele więcej potrafią na
wiele tematów powiedzieć specjaliści z innych dziedzin, ale najpierw pacjent musi przeżyć
najtrudniejszy okres.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

1. Pojęcie resuscytacji i reanimacji
2. Postępowanie resuscytacyjne

3. Mechanizmy zatrzymania krążenia
4. Leki stosowane podczas resuscytacji

5. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci (odrębności)
6. Leczenie po resuscytacji

7. Postępowanie z poszkodowanym nieprzytomnym oddychającym spontanicznie
Bibliografia
Literatura podstawowa

Literatura dodatkowa

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

1. Pojęcie resuscytacji i reanimacji

Reanimacja to zbiór czynności ratunkowych, w wyniku których u ratowanego powróciła
funkcja ośrodkowego układu nerwowego, spontaniczne krążenie krwi i oddychanie.

Resuscytacja to zbiór czynności ratunkowych, w wyniku których u ratowanego nie
powróciła funkcja ośrodkowego układu nerwowego, ale powróciło spontaniczne krążenie
krwi i spontaniczne oddychanie lub prowadzona jest wentylacja zastępcza.

Śmierć kliniczna nie jest aktem ostatecznym i może jeszcze ulec odwróceniu. Jeżeli
czynności reanimacyjne nie zostaną wdrożone lub nie odniosą skutku, brak dopływu tlenu
do mózgu spowoduje jego śmierć — wówczas dopiero stan śmierci klinicznej przechodzi
w śmierć biologiczną. Śmierci biologicznej nie można już cofnąć — jest zjawiskiem
nieodwracalnym.

Zatrzymanie krążenia to nagłe niespodziewane ustanie czynności układu krążenia, tzn.
krążenia, oddechu i czynności mózgu, w której podjęcie postępowania resuscytacyjnego
może przywrócić pierwotną czynność mózgu. Przywrócenie czynności narządów jest
możliwe tylko wtedy, gdy postępowanie resuscytacyjne podejmie się natychmiast.
Narządem docelowym jest mózg. Wszystkie czynności resuscytacyjne mają na celu
przywrócenie czynności mózgu do stanu sprzed zatrzymania krążenia.

Przyczyny:

⎯  bezdech,
⎯  ciężkie schorzenia serca lub/i płuc,
⎯  urazy czaszkowo-mózgowe,
⎯  utrata krwi,
⎯  zatrucia,
⎯  działanie prądu elektrycznego,
⎯  odruchowe,
⎯  zaburzenia czynności urządzeń podtrzymujących pracę serca

(elektrostymulator).

Objawy zatrzymania krążenia:

⎯ utrata przytomności,
⎯ bezdech (przy zatrzymaniu krążenia możliwy jest „rybi oddech” — nawet do

1 minuty),

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

⎯  sinica,
⎯  brak tętna na tętnicach szyjnych.

Wskazaniami do reanimacji są:
⎯  brak tętna,
⎯  brak oddechu,
⎯  utrata przytomności.

Reanimację prowadzi się dopóki:
⎯  nie powróci samoistna czynność serca — chory zaczyna sam oddychać — wówczas

można zaniechać dalszej reanimacji. Pacjenta w dalszym ciągu obserwuje się
układając go na boku. Jeżeli powróciła jedynie czynność serca, wentylację zastępczą
prowadzi się dalej, kontrolując tętno w krótkich odstępach czasu, dopóki lekarz nie
stwierdzi śmierci biologicznej;

⎯ przybyła medyczna ekipa ratunkowa nie przejmie akcji reanimacyjnej.

Rozpoznanie:
⎯ utrata przytomności,
⎯ sinoblade zabarwienie skóry (może nie występować, sinica: powłok skórnych,

warg, płytek paznokciowych, uszu; wyjątek to tlenek węgla, cyjanowodór,
azotany);

⎯ niewidoczne ruchy oddechowe, niewyczuwalny przepływ (szmer) powietrza

przez nos i usta.

Postępowanie
Jeżeli po 10 sekundach nie stwierdzisz oddechu pomimo udrożnienia dróg
oddechowych:
⎯  odwróć chorego na wznak,
⎯  usuń wszelkie widoczne przeszkody z jamy ustnej,
⎯  wykonaj dwa skuteczne oddechy (przy których klatka piersiowa powinna się unieść

i opaść),

⎯  utrzymuj odchylenie głowy i wysunięcie żuchwy,
⎯  rozpocznij wentylację zastępczą (usta–usta),
⎯  oceń, czy krążenie krwi jest zachowane,
⎯  obserwuj jakiekolwiek ruchy, także przełykanie lub oddychanie (więcej niż

sporadyczne westchnienie),

⎯ sprawdź tętno na tętnicy szyjnej.
Nie poświęcaj na te czynności więcej niż 10 sekund.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Jeśli jesteś pewny, że rozpoznasz oznaki powrotu krążenia w ciągu 10 sekund:
⎯ kontynuuj sztuczne oddychanie, dopóki poszkodowany sam nie zacznie oddychać,
⎯ co 10 oddechów (lub co minutę) sprawdź ponownie oznaki krążenia krwi, przerwanie

czynności nie może trwać dłużej niż 10 s,

⎯ jeżeli chory zaczyna oddychać spontanicznie, lecz nadal jest nieprzytomny, ułóż go

w pozycji bocznej ustalonej,

⎯ sprawdź, czy nadal oddycha, bądź gotów do ponownego położenia go, gdyby przestał

oddychać,

⎯ jeśli nie ma oznak krążenia krwi lub nie jesteś tego pewny, rozpocznij uciskanie klatki

piersiowej.

Łańcuch przeżycia
Interwencje, które przyczyniają się do pomyślnego wyniku końcowego po NZK (nagłe
zatrzymanie krążenia), można przedstawić jako pewien łańcuch — tzw. łańcuch
przeżycia. Wytrzymałość każdego łańcucha zależy od wytrzymałości jego najsłabszego
ogniwa. W tym przypadku równie mocne muszą być wszystkie cztery ogniwa, jakie go
tworzą. Są to:

1. Szybki dostęp do służb pomocy doraźnej i do zespołu resuscytacyjnego.

2. Wczesne podjęcie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych.
3. Wczesne wykonanie defibrylacji.

4. Wczesne podjęcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

Powstanie programu publicznego dostępu do defibrylacji (PAD, Public Access
Defibrillation) oraz wczesnej defibrylacji w wykonaniu pielęgniarek i innego szpitalnego
personelu medycznego skupia uwagę na trzecim ogniwie łańcucha.

Rysunek 1. Łańcuch przeżycia

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Szybki dostęp do służb pomocy doraźnej i do zespołu resuscytacyjnego

Podstawowe znaczenie w każdym przypadku NZK w warunkach pozaszpitalnycb ma
zapewnienie natychmiastowego dostępu do służb pomocy doraźnej (EMS, Emergency
Medical Services). W większości krajów europejskich dostęp do EMS uzyskuje się przez
jednakowy numer telefonu. Europejska Rada Resuscytacji (ERG) zaleciła, by był to
jednakowy numer w całej Europie („112”).

W przypadkach NZK w warunkach szpitalnych zespół resuscytacyjny wzywa się zwykle za
pośrednictwem wewnętrznego systemu telefonicznego. Byłoby celowe, by również
w szpitalach posługiwać się określonym numerem uniwersalnym. Na razie w każdym
z krajów europejskich numer ten jest różny w poszczególnych szpitalach.

Gdy rozpoznaje się NZK, nie wolno odkładać defibrylacji do chwili przybycia zespołu
resuscytacyjnego. W tym zakresie należy przeszkolić innych pracowników fachowych,
którzy mają obowiązek podejmować resuscytację krążeniowo-oddechową.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Uderzenie przedsercowe,

stosownie do wskazań

Algorytm podstawowych zabiegów

resuscytacyjnych (BLS),

stosownie do wskazań

Podłączyć

monitor-defibryiator

Wykonać defibrylację

trzykrotnie stosownie

do potrzeb

BLS przez 3 minuty

Przez 1 minutę, jeśli jest

to zaraz po defibrylacji

BLS przez 1 minutę

Nie-VF/VT

Ocenić rytm serca

Migotanie komór/częstoskurcz

komorowy (VF/VT)

Ewentualnie zbadać tętno

Nagłe zatrzymanie krążenia

W trakcie BLS

Korygować odwracalne przyczyny.

Jeśli nie zrobiono tego dotąd:
— skontrolować elektrody, ustawienie
    łyżek i ich kontakt,
— wykonać/skontrolować:
      drożność dróg oddechowych
      i natlenienie, dostęp do żyły,
— podawać adrenalinę co 3 minuty.

Ewentualnie:
amiodaron, atropina, elektrostymulacja
środki zobojętniające

Potencjalne przyczyny odwracalne:
— hipoksja,
— hipowolemia,
— hipo/hiperkaliemia i zaburzenia
metaboliczne,
— hipotermia,
— odma prężna,
— tamponada serca,
— zatrucia, przedawkowanie leków,
— zmiany zakrzepowo-zatorowe

Rysunek 2. Uniwersalny algorytm specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych (ALS)

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Jeśli ratowany oddycha:

pozycja bezpieczna

Obecne oznaki

zachowanego krążenia

Kontynuować oddechy ratownicze

Brak oznak zachowanego krążenia

Uciskać klatkę piersiową

Ocenić krążenie

tylko 10 sekund

Podjąć oddechy ratownicze

Ocenić oddychanie

Udrożnić drogi oddechowe

Sprawdzić, czy ratowany reaguje

PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DOROSŁYCH

Oceniać krążenie co 1 minutę

100 uciśnięć na minutę stosunek 15:2

Potrząsnąć za ramię
i zapytać
"Co się dzieje?"

Odgięcie głowy,
uniesienie żuchwy

Wzrokowo, słuchowo,
dotykiem

2 skuteczne oddechy

Oznaki zachowanego
krążenia

Należy posłać lub pójść po pomoc najszybciej jak to jest możliwe,

zgodnie z wytycznymi

Rysunek 3. Algorytm podstawowych zabiegów resuscytacyjnych

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Ocenić obecność tętna i oddychania

Osoba 1: Wezwać zespół resuscytacyjny
Osoba 2: Dostarczyć defibrylator

Przymocować doprowadzenia
i podjąć monitorowanie.
Wykonać defibrylację, jeśli są wskazania

Osoba 1: Wentylować tlenem
Osoba 2: Uciskać klatkę piersiową

Podjąć specjalistyczne zabiegi
resuscytacyjnych po przybyciu
zespołu resuscytacyjnego

Wezwać pomoc

Zapewnić drożność dróg oddechowych,
podaż tlenu, monitorowanie,
dostęp do żyły

Zapoznać się z dokumentami.
Przygotować przekazanie
pacjenta i notatek

Utrata przytomności

przez pacjenta

Zawołać pomoc i ocenić reakcję pacjenta

Nie reaguje

Reaguje

Tak

Nie

Rysunek 4. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne w warunkach szpitalnych

Badanie ratownicze
1. Zapewnij bezpieczeństwo własne i chorego.
2. Oceń stan zagrożenia.
3. Upewnij się, że nie grozi ci ryzyko (wybuchu rozlanej benzyny, najechania przez inne

pojazdy).

4. Sprawdź, czy chory reaguje (ostrożnie potrząśnij jego ramieniem i głośno zapytaj:

„Czy dobrze się Pan/Pani czuje?”).

5. Jeżeli poszkodowany reaguje na mowę lub na poruszanie, pozostaw go w pozycji,

w jakiej go znalazłeś (pod warunkiem, że jest już bezpieczny), oceń jego stan,
zwracając uwagę na:

⎯ ułożenie ciała (fizjologiczne, przymusowe),

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

⎯  zabarwienie skóry,
⎯  obecność podbiegnięć krwawych,
⎯  sposób oddychania (normalny — 12–16 oddechów/min, nieregularny, głęboki,

szybki oddech może świadczyć o uszkodzeniu mózgu, co może manifestować się
oddechem typu Cheyne-Stockesa lub Kusmaula),

⎯  ślady krwi, wymiocin, moczu, fragmentów narządów, tkanek, zębów,
⎯  fragmenty kości przebijające ubranie,
⎯  obecność czynnego krwawienia,
⎯  miejsce zdarzenia (mechanizm wypadku, miejsce zajmowane

w pojeździe).

6. Zbierz wywiad, pytając o:

⎯  personalia,
⎯  mechanizm wypadku (pamięć przed zdarzeniem),
⎯  dolegliwości (osłabienie, zimno, nudności).
Poproś poszkodowanego o poruszenie poszczególnymi częściami ciała i zapytaj
o współistniejący ból. Nawet jeżeli niektóre części ciała są zmiażdżone, zapytaj, czy
poszkodowany je czuje i czy może nimi ruszyć (brak bólu świadczy o uszkodzeniu
struktur nerwowych, czucie bólu przed wydobyciem poszkodowanego z pojazdu, jego
brak po przełożeniu na nosze świadczy o urazie wtórnym).

7. Jeżeli masz dostęp do poszkodowanego, zbadaj go:

⎯ oceń tętno na tętnicach szyjnych lub udowych,
⎯ głowa i szyja — oceń obrażenia (po założeniu — w miarę możliwości — kołnierza

stabilizującego), krwawienie, ewentualny wyciek z przewodów słuchowych (słuch),
siniaki (wokół oczu), stan uzębienia — wybite zęby, patologiczną ruchomość
żuchwy — jedynie polecając otworzyć usta poszkodowanemu,

⎯ klatka piersiowa — nieprawidłowa ruchomość klatki piersiowej, udział mięśni

dodatkowych przy oddychaniu, szmery towarzyszące oddychaniu — świsty,
rzężenia, oddech opaczny, obecność ran klatki piersiowej, siniaki, krwawienie,
bolesność oddechowa — przy głębokim oddychaniu i kaszlu,

⎯ brzuch i miednica — podbiegnięcia krwawe w miejscach zadziałania urazu, silny ból,

rana, obecność ciała obcego, wytrzewienie, twarde powłoki brzuszne — obecność
krwawienia,

⎯ kończyny — pobiegnięcia krwawe, nieprawidłowe ustawienie, patologiczna

ruchomość, ból, utrudnienie ruchów, niebezpieczeństwa: utrata krwi, ból, który
może spowodować rozwinięcie się wstrząsu urazowego.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Bezdech
Zaburzenie oddechu staje się groźne dla życia wówczas, gdy czynność oddechowa nie
wystarcza już do nasycenia krwi tlenem w ilości wystarczającej na pokrycie
zapotrzebowania narządów. Najbardziej na brak tlenu wyczulony jest mózg, w którym już
po 3–5 minutach zachodzą nieodwracalne procesy spowodowane niedotlenieniem.
Bezdech doprowadza w niedługim czasie do zatrzymania czynności serca.

Przyczyny:
1. Obturacja dróg oddechowych:

⎯  zapadanie się języka u nieprzytomnego,
⎯  aspiracja treści pokarmowej,
⎯  ciało obce w drogach oddechowych,
⎯  obrzęk górnych dróg oddechowych spowodowany ukąszeniem owada,
⎯  utopienie, przysypanie,
⎯  powieszenie, uduszenie,
⎯  choroby dróg oddechowych.

2. Uszkodzenie ośrodka oddechowego:

⎯ urazy (uszkodzenie rdzenia kręgowego, uraz czaszkowo-mózgowy),
⎯ zatrucia.

3. Inne zaburzenia

⎯  małe stężenie tlenu w atmosferze,
⎯  uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej,
⎯  działanie prądu elektrycznego,
⎯  zatrucie tlenkiem węgla, saletrą amonową,
⎯  zatrucie cyjankami,
⎯  działanie niskich i wysokich temperatur.

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
Udrożnienie dróg oddechowych ma na celu przywrócenie swobodnego przepływu gazów
oddechowych. Utrudnienie swobodnego przepływu gazów może być spowodowane:
⎯  ciałem obcym (proteza, sztuczne zęby, zęby, cukierki, guziki, orzeszki),
⎯  krwią,
⎯  wymiocinami,
⎯  językiem.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Udrożnienie górnego odcinka dróg oddechowych
1. Sposoby bezprzyrządowe:

⎯  odgięcie głowy do tyłu,
⎯  odgięcie głowy do tyłu i przyciśnięcie żuchwy do szczęki,
⎯  odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy do przodu i przyciśnięcie jej do szczęki

(rękoczyn Esmarcha).

U osoby nieprzytomnej, ze zniesionymi lub ograniczonymi odruchami i zwiotczeniem
mięśniowym, leżącej na plecach na twardym podłożu, występuje z reguły: pozycja
przygięciowa w stosunku do klatki piersiowej, uwarunkowana grawitacyjnie.

Rysunek 5. Bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych

2. Sposoby przyrządowe udrażniania dróg oddechowych:

⎯  wprowadzenie rurki ustno-gardłowej,
⎯  wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej,
⎯  wprowadzenie rurki COPA,
⎯  wprowadzenie rurki Combitube,
⎯  wprowadzenie maski krtaniowej,
⎯  intubacja dotchawicza,
⎯  konikopunkcja,
⎯  konikotomia,
⎯  tracheopunkcja,
⎯  tracheotomia.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Intubacja udana

Wprowadzić rurkę przez nozdrze
po drugiej stronie.
Ułożyć głowę na poduszeczce.
Obniżyć głowę.
Sprawdzić, czy rurka nie wniknęła
pod śluzówkę
Sprawdzić, czy w RT nie ma
fragmentu tkanek

Intubacja nieudana

Drożność oddechowa
upośledzona

Zrezygnować z prób intubacji
nosowo-tchawiczej (INT)

Drogi oddechowe
drożne

Intubacja ustno-tchawicza (IUT)

Niepodejrzewane trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych

Nieudana intubacja ustno-tchawicza (IUT)

Nieudana intubacja nosowo-tchawicza (INT)

Przywrócić drożność dróg oddechowych

Próba
udana

Rozważyć
ewentualność
innych opcji

Ponownie natlenić pacjenta.
Ponowić próbę INT

Natlenić pacjenta.
Podjąć wentylację.
Ustabilizować stan.
Podjąć znieczulenie

Przywrócić drożność
dróg oddechowych

Drożność
oddechowa
upośledzona

Drogi
oddechowe
drożne

Inaczej ułożyć głowę.
Podać środek
zwiotczający
Użyć innej łopatki
laryngoskopu.
Użyć prowadnicy

Ponownie
natlenić
pacjenta

Ponownie
spróbować
IUT

INT metodą
ślepą lub
z fibroskopem

Kontynuować
znieczulenie
Wentylacja
przez maskę

Intubacja
udana

Odessać krwistą
wydzielinę z RT,
zanim zatka ją
skrzep

Próba nieudana

Intubacja
nieudana

Ponownie
spróbować INT.
Wymieniać rurkę
tylko w
optymalnych
warunkach

Wymienić rurkę
ustno-tchawiczą.
Ustabilizować
stan pacjenta

Operator może
działać mimo
obecności rurki
ustno-tchawiczej

Tracheostomia
(jeśli nie jest
możliwe
prowadzenie
zabiegu w
obecności rurki)

Nacięcie błony
pierścienno-
-tarczowej
(konikotomia)

Natlenianie przez
ścianę tchawicy
kaniulą o dużej
średnicy i tlenem
pod wysokim
ciśnieniem

Tracheostomia

Obudzić
pacjenta

Intubacja
nieudana

Intubacja
udana

Opieka pooperacyjna
Sprawdzenie, czy nie doszło do urazu jamy ustnej,
gardła lub wyrostków zębodołowych.
Opisać trudności, na jakie napotkano
(i poinformować o tym pacjenta)

Konsultacja laryngologiczna.
Konsultacja chirurga
szczękowo-twarzowego

Rysunek 6.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

2. Postępowanie resuscytacyjne

Postępowanie resuscytacyjne — CPR (Cardiopulmonary Resuscitation)

Resuscytację krążeniowo-oddechową można podzielić na trzy etapy:
1) podstawowe czynności resuscytacyjne — BLS — (Basic Life Support),
2) zaawansowane czynności resuscytacyjne — ALS — (Advanced Life Support),
3) intensywne leczenie po resuscytacji.

1. BLS — podstawowe czynności resuscytacyjne mają na celu uzyskanie odpowiedniego

zaopatrzenia mózgu w krew i tlen, aby zapobiec jego nieodwracalnemu uszkodzeniu.
BLS obejmują ABC postępowania resuscytacyjnego, czyli wszystkie czynności
resuscytacyjne, podejmowane natychmiast po wstępnej ocenie bez środków
pomocniczych:

Celem BLS jest utrzymanie oddechu i krążenia, aż do usunięcia przyczyny zatrzymania
krążenia przy użyciu innych metod.

A — airways — udrożnienie dróg oddechowych — przed rozpoczęciem sztucznego
oddychania należy zapewnić drożność dróg oddechowych.

B — breathing — oddychanie — po udrożnieniu dróg, jeżeli nie ma samoistnej reakcji
oddechowej, należy natychmiast rozpocząć sztuczne oddychanie. Rozpoczyna się je od
dwukrotnego dmuchnięcia powietrza wydechowego ratownika metodą usta–nos lub
usta–usta. Czas wdechu powinien wynosić 1 do 1,5 sekundy. Pojemność powietrza
wprowadzonego tym sposobem powinna wynosić od 700 do 1000 ml. Następnie należy
zbadać tętno na tętnicy szyjnej. Jeżeli jest wyczuwalne, sztuczne oddychanie
kontynuuje się z częstością od 10 do 12 wdechów na minutę. Jeżeli brak tętna, należy
rozpocząć zewnętrzny masaż serca.

C — circulation — masaż serca — celem zewnętrznego masażu serca jest
zaopatrzenie mózgu i serca w utlenowaną krew, aż do powrotu skutecznego
samoistnego krążenia. Pacjenta do zewnętrznego masażu serca zawsze układa się na
plecach. Podłoże musi być płaskie i twarde, aby uniknąć odkształcania kręgosłupa.
Jeżeli pacjent znajduje się w łóżku, należy pod plecy podłożyć mu deskę. Jeżeli to nie
jest możliwe, pacjenta układamy na podłodze. W czasie masażu pacjent musi być
wentylowany, ponieważ sam masaż serca bez wentylacji jest niewystarczający.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Miejscem ucisku przy prowadzeniu zewnętrznego masażu serca jest dolna część
mostka. W tym miejscu układa się kłąb jednej ręki, a drugą układa się nad nią. Aby
znaleźć punkt ucisku, najpierw palce — wskazujący i środkowy — kładzie się na
dolnym łuku żebrowym, a następnie przesuwa się je ku górze aż do dołka w miejscu
przyczepu żeber do mostka. Palec środkowy powinien znaleźć się w dołku,
a wskazujący tuż obok na mostku, następnie nadgarstek drugiej ręki układa się na
mostku obok palca wskazującego. Tym sposobem punkt ucisku zostaje wyznaczony:

⎯ skuteczny ucisk — mostek musi zbliżyć się do kręgosłupa o 3,8 do 5 cm,
⎯ zwalniamy ucisk na mostek, który powraca do pozycji wyjściowej i serce może

ponownie napełnić się krwią, nie należy odrywać rąk od mostka ani zmieniać ich
ułożenia,

⎯ częstość uciśnięć powinna wynosić 80–100/min.

2. Do ALS należy zestaw profesjonalnych środków pomocniczych i metod, takich jak:

⎯  D — leki,
⎯  E — EKG — rozpoznanie elektrokardiograficzne,
⎯  F — defibrylacja elektryczna.

W czasie prowadzenia zabiegów ALS podstawowe czynności resuscytacyjne (A i B) są
zastąpione intubacją i sztuczną wentylacją z podawaniem tlenu przez worek
oddechowy lub respirator.

Najważniejsze zabiegi:

⎯  diagnostyka i monitorowanie EKG,
⎯  defibrylacja,
⎯  założenie dostępu dożylnego,
⎯  podawanie leków i roztworów infuzyjnych,
⎯  intubacja dotchawicza,
⎯  wentylacja 100% tlenem.

ALS są znacznie skuteczniejsze niż BLS w przywracaniu spontanicznego krążenia
i dlatego powinny być wprowadzone możliwie jak najszybciej. Można dzięki temu
skrócić czas zatrzymania krążenia i zmniejszyć ryzyko nieodwracalnych zmian
w mózgu. ALS wykonuje się w celu jak najszybszego przywrócenia samoistnego
krążenia, ponieważ dzięki podstawowym czynnościom resuscytacyjnym można
uzyskać tylko niewielki ułamek prawidłowego przepływu mózgowego i dlatego przy
dłuższym ich stosowaniu należy liczyć się z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Podczas zaawansowanych czynności resuscytacyjnych ALS muszą być kontynuowane
czynności podstawowe (BLS) aż do uzyskania pozytywnego wyniku.

Natychmiast po rozpoczęciu podstawowych czynności resuscytacyjnych pacjent
powinien zostać podłączony do monitora EKG, aby ustalić przyczynę zatrzymania
krążenia. Na podstawie zapisu EKG można wyróżnić trzy rodzaje zatrzymania
krążenia:

⎯ migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna,
⎯ asystolię,
⎯ rozkojarzenie elektromechaniczne.

Obecność krzywej EKG na monitorze nie oznacza wystarczająco wydolnego krążenia.
Dlatego podczas resuscytacji monitorowanie EKG powinno być uzupełnione oceną
tętna na tętnicy szyjnej lub udowej.

Szczególnie przydatne są urządzenia będące połączeniem aparatu EKG i defibrylatora,
w których elektrody defibrylatora spełniają jednocześnie rolę elektrod EKG.
Umieszczenie takich elektrod na klatce piersiowej pacjenta umożliwia natychmiastowe
rozpoznanie migotania komór i wykonanie wczesnej defibrylacji.

Wskazania do CPR (Cardiopulmonary Resuscitation):
Resuscytację krążeniowo-oddechową należy podejmować we wszystkich rodzajach
zatrzymania czynności oddechu i krążenia, jeżeli istnieje uzasadniona nadzieja na
przywrócenie i stabilizację skutecznego samoistnego krążenia bez ciężkiego lub
nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.

Sytuacje, w których nie zaleca się podejmowania CPR:

⎯  obecność pewnych znamion śmierci,
⎯  obecność obrażeń niedających szans na przeżycie,
⎯  ciężkie choroby układu krążenia, w stadium zejściowym,
⎯  ciężkie choroby układu oddechowego, w stadium zejściowym,
⎯  choroba nowotworowa lub inne schorzenia w okresie terminalnym.

Ponieważ w stanach nagłych często nie ma bliższych informacji o pacjencie, w razie
wątpliwości należy rozpocząć postępowanie resuscytacyjne.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona przez jednego ratownika
Stosując tę metodę, wykonuje się 15 uciśnięć mostka z częstością 80–100/min, po
których następują 2 wdechy.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona przez dwóch ratowników
Zewnętrzny masaż serca wykonuje się w sposób ciągły z częstością 100/min, dwa
oddechy po każdych 15 uciśnięć mostka.

Jeżeli pacjent jest zaintubowany, wdech można wykonać pomiędzy uciśnięciami lub
jednocześnie z uciśnięciem mostka. Jednoczesne wykonywanie sztucznego oddychania
i masażu ma zwiększyć przepływ krwi w tętnicy szyjnej. Przy tej metodzie niezbędne jest
jednak stosowanie wysokich ciśnień oddechowych.

O skuteczności postępowania resuscytacyjnego świadczą:
⎯  unoszenie i opadanie klatki piersiowej w czasie wentylacji,
⎯  wyczuwalne tętno na tętnicach szyjnej i udowej przy każdym uciśnięciu mostka,
⎯  zaróżowienie skóry pacjenta,
⎯  zwężanie się źrenic,
⎯  wystąpienie porannych oddechów przed przywróceniem spontanicznej akcji serca,
⎯  powrót świadomości (u niektórych pacjentów).

Zwężenie się źrenic i powrót reakcji na światło są korzystnymi objawami mózgowymi.
Utrzymujące się rozszerzenie źrenic wskazuje na niedostateczną skuteczność
postępowania reanimacyjnego i uszkodzenie mózgu.
Resuscytację krążeniowo-oddechową prowadzi się aż do przywrócenia samoistnej
czynności serca, a sztuczne oddychanie — do powrotu własnej wydolnej czynności
oddechowej.

Błędy podczas resuscytacji:
⎯  zbyt długa przerwa w czynnościach resuscytacyjnych (nie powinna trwać dłużej niż

5 s), wyjątek stanowi wykonanie intubacji dotchawiczej — 15 s,

⎯ uciskanie górnej części mostka zamiast dolnej,
⎯ umieszczenie dłoni w okolicy serca na lewo od mostka (złamanie żeber, nieskuteczny

masaż),

⎯ odrywanie dłoni od klatki piersiowej i ponowne gwałtowne umieszczanie ich na klatce,
⎯ zaniechanie kontroli skuteczności czynności resuscytacyjnych przez ratownika

w krótkich i regularnych odstępach czasu.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

3. Mechanizmy zatrzymania krążenia

Do mechanizmów zatrzymania krążenia należą:
⎯ migotanie komór serca,

Gdy jest już defibrylator,
przerwać doraźne natlenianie
i dokonać defibrylacji

Nie dysponuje się
defibrylatorem

Silne uderzenie w okolicę
przedsercową

Sprawdzić, czy jest tętno

Pacjent z migotaniem komór lub tachykardią komorową bez tętna

Potwierdzić fakt zatrzymania krążenia.
Wyeliminować artefakt zapisu EKG, odłączenie elektrody:
sprawdzić tętno, falę ciśnienia tętniczego.
Wykorzystać zapis z łyżek defibrylatora do potwierdzenia MK.

Wezwać pomoc i polecić dostarczenie sprzętu do resuscytacji

Dysponuje się defibrylatorem

Defibrylacja, 200 J

Sprawdzić, czy jest tętno

Defibrylacja, 300-360 J

Sprawdzić, czy jest tętno

Defibrylacja, 360 J

Sprawdzić, czy jest tętno

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Intubacja, dostęp do żyły

Adrenalina - 1,0 mg dożylnie, do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej (u dziecka 10 µg/kg);
powtarzać co 5 min

Usunąć przyczynę pierwotną

Defibrylacja, 360 J,
powtórzyć dwa razy, jeśli nadal MK

Lidokaina - 1,0 mg/kg dożylnie, do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej;
powtarzać co 5-8 min do łącznej dawki 3 mg/kg

Defibrylacja, 360 J;
powtórzyć dwa razy, jeśli nadal trwa MK

Bretylium - 5 mg/kg dożylnie, do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej;
można dwukrotnie podać 10 mg/kg w odstępie 10-15 min

Defibrylacja, 360 J
powtórzyć dwa razy, jeśli nadal trwa MK

Szczególne trudności

Rysunek 8.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

⎯ bezruch komór serca (asystolia),

ASYSTOLIA

Wezwać pomoc i polecić dostarczenie sprzętu do resuscytacji

Usunąć przyczynę

Atropina - 1,0 mg dożylnie
(u dziecka 0,02 mg/kg).
W razie potrzeby powtórzyć
(gdy lek jest skuteczny, nie trzeba kontynuować)

Rozrusznik zewnętrzny
(resuscytacja do chwili zainstalowania)

Wykonanie dostępu do żyły

Częstość skurczów serca regulować
stosownie do uzyskiwanego
ciśnienia tętniczego

Ewentualnie stymulacja
przez żyłę centralną

Adrenalina - 1,0 mg dożylnie, do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej (u dziecka 10 µg/kg),
powtarzać co 5 min

Oraz

Atropina - 1,0 mg dożylnie do rurki dotchawiczej
lub do jamy szpikowej (u dziecka 0,02 µg/kg),
powtórzyć po 5 min

Ewentualnie stymulacja elektryczna

Intubacja

Tak

Nie

Ewentualnie większa dawka adrenaliny

Szczególne trudności

Potwierdzić rozpoznanie
Wykluczyć odłączenie przewodu EKG
Wykluczyć drobnofaliste migotanie komór

Sprawdzić tętno, zapis ciśnienia tętniczego
Sprawdzić inne odprowadzenie,
zwiększyć wzmocnienie oscyloskopu

Występuje ostra odwracalna przyczyna

Nie stwierdza się ostrej odwracalnej przyczyny

Serce reaguje na stymulację

Serce nie reaguje na stymulację

Resuscytacja

Asystolia w obecności personelu i przy podłączonym rozruszniku

Rysunek 9.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

⎯ rozkojarzenie elektromechaniczne (odma opłucnowa, tamponada serca, zator tętnicy

płucnej, zatrucia lekami),

Rozkojarzenie elektromechaniczne

Wezwać pomoc i polecić dostarczenie sprzętu do resuscytacji

Usunąć przyczynę REM:
   Hipoksemia: wentylacja płuc i natlenianie
   Przedawkowanie środka anestetycznego: odstawić środek
   Utrudnienie powrotu krwi żylnej: przerwać manipulacje chirurgiczne
   Hipowolemia, anafilaksja: uzupełnić objętość śródnaczyniową,
      podać środki naczynioskurczowe
   Hipokalcemia: CaCI2 5-10 mg/kg dożylnie

Odma wentylowa: nakłucie opłucnej

   Tamponada serca: nakłucie osierdzia
   Krwotok do klatki piersiowej lub przedprzeponowy: otwarcie klatki
      piersiowej i zaciśnięcie tętnicy płucnej lub aorty
(jeśli jest to skuteczne, na tym poprzestać)

Dostęp do żyły
Intubacja tchawicy

Ewentualnie zwiększona dawka adrenaliny

Adrenalina - 1,0 mg dożylnie, do rurki
dotchawiczej lub do jamy szpikowej
(u dziecka 10 µg/kg); powtarzać co 5 min

Ewentualnie otwarcie klatki piersiowej

Potwierdzić rozpoznanie
Sprawdzić tętno, by wykluczyć wadliwe funkcjonowanie
monitora ciśnienia tętniczego

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Możliwa do korekcji etiologia REM

Etiologia REM niemożliwa do korekcji

Rysunek 10.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Migotanie i trzepotanie komór
Charakteryzuje się nieuporządkowaną (chaotyczną) czynnością elektryczną i brakiem
synchronizowanych skurczów komór z utratą funkcji mechanicznej serca jako pompy.
Podczas trzepotania komór częstość aktywacji komór jest tak duża, że nie zapewnia
skutecznego krążenia i prowadzi do przerwania skutecznego przepływu krwi w ważnych
dla życia narządach. Do czynników wyzwalających należą krążące aminy katecholowe,
zaburzenia metaboliczne, hipo- i hipertermia, leki o działaniu arytmogennym i zaburzenia
równowagi układu autonomicznego. Czynnikiem wywołującym migotanie komór może
być często pobudzenie przedwczesne typu R na T.

Wyróżnia się:
⎯ pierwotne migotanie komór — w ciągu 5–10 s od ustania krążenia wieńcowego

dochodzi do migotania komór. Przyczyną 90% przypadków nagłej śmierci sercowej
jest pierwotne migotanie komór. Należy natychmiast wykonać defibrylację
elektryczną. Jeżeli defibrylację wykona się w pierwszej minucie od wystąpienia
migotania komór, szansa przeżycia wynosi 90–95%;

⎯ wtórne migotanie komór — podłożem tego zaburzenia rytmu serca jest wstrząs lub

niewydolność serca. Często jest to stan terminalny, w którym zła prognoza co do
skuteczności reanimacji i przeżycia jest uwarunkowana ciężkim uszkodzeniem mięśnia
serca. Inne przyczyny to:

•  hipoksja,
•  hipotonia,
•  proarytmiczne działanie leków,
•  hipotermia,
•  zaburzenia elektrolitowe,
•  porażenie prądem,
•  przejściowe czynniki autonomiczne lub neurohormonalne.

Asystolia
W asystolii elektrycznej linii izoelektrycznej w zapisie EKG towarzyszy brak tętna.
Przyczyną jest najczęściej utrzymujące się ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego.
Pierwotna asystolia może być wywołana porażeniem prądem, blokiem przedsionkowo-
komorowym ze znamienną bradykardią lub niektórymi lekami uszkadzającymi serce.
U pacjenta ze schorzeniami kardiologicznymi silny wzrost napięcia nerwu błędnego (np.
związany ze znieczuleniem) może prowadzić do groźnej bradykardii a czasem także do
asystolii. Podanie atropiny zwykle przerywa lub zapobiega wystąpieniu bradykardii lub
asystolii wywołanej napięciem nerwu błędnego.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Jeżeli pierwotne migotanie komór lub rozkojarzenie elektromechaniczne przekształci się
w asystolię, to prognoza tej wtórnej postaci asystolii jest zła.

Rozkojarzenie elektromechaniczne
Oznacza asystolię mechaniczną rozpoznawaną na podstawie braku wyczuwalnego tętna
przy zachowanej czynności elektrycznej serca. Czynności elektryczna i mechaniczna
serca są więc rozprężone. W EKG może być obecny rytm zatokowy i wszelkiego rodzaju
blokowanie pobudzeń. Najczęstszą przyczyną rozkojarzenia elektromechanicznego jest
długotrwałe niedokrwienie mięśnia sercowego. Inne czynniki pozasercowe to:
⎯  hipoksja,
⎯  hipowolemia,
⎯  odma prężna,
⎯  tamponada osierdzia,
⎯  zator tętnicy płucnej,
⎯  hipotermia,
⎯  zaburzenia elektrolitowe,
⎯  ciężka kwasica,
⎯  zatrucia.

Defibrylacja elektryczna
W czasie zatrzymania akcji serca u dorosłych w zapisie EKG najczęściej stwierdza się
obecność migotania komór, a defibrylacja elektryczna jest jedyną skuteczną metodą
leczenia. Energia elektryczna w czasie defibrylacji powoduje jednoczesną depolaryzację
wszystkich włókien mięśniowych, po której może powrócić samoistna akcja serca, pod
warunkiem, że mięsień sercowy jest zaopatrzony w tlen i nie występuje znaczna kwasica
wewnątrzkomórkowa. Skuteczność defibrylacji zależy od:
⎯  czasu trwania migotania komór,
⎯  rodzaju współistniejących schorzeń lub zaburzeń,
⎯  stanu metabolicznego pacjenta.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Tachykardia komorowa z obecnością tętna

(jeśli nie ma tętna, traktuje się ją jako migotanie komór)

Podać tlen

Ocenić stan pacjenta

Synchronizowana kardiowersja, 100 J

Niestabilny

Sprawdzić rytm serca, tętno i ciśnienie tętnicze

Synchronizowana kardiowersja, 200 J

Sprawdzić rytm serca, tętno i ciśnienie tętnicze

Synchronizowana kardiowersja, 360 J

Sprawdzić rytm serca, tętno i ciśnienie tętnicze

Wykonać dostęp do żyły

Lidokaina - 1 mg/kg dożylnie w jednej dawce
i rozpocząć wlew lidokainy 2 mg/kg
(u dziecka 20-50 µg/kg/min)

Synchronizowana kardiowersja, 360 J;
dwukrotnie powtórzyć, jeśli utrzymuje się niestabilna TK

Powtórzyć pojedynczą dawkę lidokainy 0,5-1,0 mg/kg
i w miarę potrzeby przyspieszać wlew co 5-8 min aż do
osiągnięcia 3 mg/kg w dawce pojedynczej lub 4 mg/min we wlewie

Synchronizowana kardiowersja, 360 J;
dwukrotnie powtórzyć, jeśli utrzymuje się niestabilna TK

Bretylium

Synchronizowana kardiowersja, 360 J;
dwukrotnie powtórzyć, jeśli utrzymuje się niestabilna TK

Prokainamid

Ewentualnie antagonista receptora beta-adrenergicznego

Synchronizowana kardiowersja, 360 J;
dwukrotnie powtórzyć, jeśli utrzymuje się niestabilna TK

Szczególne trudności

Stabilny

Usunąć przyczynę wywołującą TK

Wykonać dostęp do żyły

Wykonać 12-odprowadzenlowe EKG;
pobrać próbkę krwi dla oznaczenia
poziomu leku antyarytmicznego

Wysycający wlew prokainamidu
z szybkością 20-50 mg/min
(przerwać wlew, gdy ustąpi TK),
gdy występuje hipotensja lub
poszerzenie zespołu ORS o 50%
oraz wtedy, gdy podano 15 mg/kg;
gdy ustąpi TK, rozpocząć wlew
prokainamidu z szybkością 1-4 mg/min

Wysycający wlew lidokainy z szybkością 15 mg/min
(przerwać wlew, gdy ustąpi TK, wystąpią cechy
przedawkowania lub poda się 3 mg/kg).
Gdy ustąpi TK, rozpocząć wlew lidokainy
z szybkością 2-4 mg/min (u dzieci 20-50 µg/kg/min)

Wysycający wlew bretylium
z szybkością 0,5-1 mg/kg/min
(zwolnić w razie nudności lub spadku ciśnienia;
przerwać, jeśli ustąpi zaburzenie rytmu lub po
podaniu 10 mg/kg).
Gdy ustąpi TK, rozpocząć wlew bretylium
z szybkością 1-2 mg/min

Synchronizowana kardiowersja, 25-50 J
po zastosowaniu sedacji

Rysunek 11.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Stabilny

Podać tlen.
Wprowadzić kaniulę do żyły

Usunąć przyczynę wywołującą TNK
(jeśli okazuje się to skuteczne, niepotrzebne jest dalsze leczenie)

Synchronizowana kardiowersja

Niestabilny

Pacjent z tachykardią nadkomorową

Ocenić stan pacjenta

WTP

Usunąć przyczynę

Werapamil 2,5-5 mg dożylnie;
w miarę potrzeby powtórzyć
5 mg w ciągu 10 min

TNK z pobudzeniami nawrotnymi

Rękoczyny wzmagające napięcie nerwu błędnego
   Masaż zatoki szyjnej
   Próba Valsalvy
   Kucanie
   Odruch wykrztuśny
   Zanurzenie twarzy w lodowato zimnej wodzie
   Edrofonium 5-20 mg dożylnie

Adenozyna - 6 mg szybko dożylnie;
dwukrotnie powtórzyć po 12 mg co 2 min
(u dziecka 50-100-200 µg/kg)

Werapamil - 5-10 mg/kg dożylnie
(u dziecka 0,075-0,150 µg/kg);
w razie potrzeby powtarzać po 10 mg co 10-15 min
(po werapamilu ponowić rękoczyny wzmagające
napięcie nerwu błędnego)

Esmolol - 0,5 mg/kg dożylnie w ciągu 1 min,
następnie rozpocząć wlew esmololu 100 µg/kg/min,
dostosowując szybkość wlewu do zachowania się
rytmu serca i ciśnienia tętniczego

Ewentualnie sedacja pacjenta

Digoksyna

Prokainamid

Synchronizowana kardiowersja (rzadko potrzebna)

Migotanie/trzepotanie przedsionków

Zwolnić częstość odpowiedzi komór:
werapamll 5-10 mg dożylnie
(u dziecka 0,075-0,150 µg/kg);
w miarę potrzeby powtórzyć 10 mg w ciągu 10-15 min

Esmolol 0,25-0,5 mg/kg dożylnie,
następnie wlew esmololu 50-200 µg/min,
regulowany stosownie do częstości pracy
serca i ciśnienia tętniczego

Digoksyna 0,25-0,5 mg dożylnie;
w miarę potrzeby powtarzać po 0,125-0,25 mg dożylnie
co 2—6 godzin do łącznej dawki 0,75-1,5 mg
(dawka wysycająca dla dziecka 10 µg/kg; można
powtarzać co 2-6 godzin do łącznej dawki 40-60 µg/kg)

Konwersja rytmu:
Prokainamid w wysycającym wlewie 20-50 mg/min
(przerwać, gdy ustąpi zaburzenie rytmu, spadnie
ciśnienie lub dojdzie do poszerzenia QRS o 50%
albo osiągnie się łączną dawkę 15 mg/kg).
Gdy nastąpi konwersja rytmu, rozpocząć
wlew prokainamidu 1-4 mg/min

Elektrostymulacja rytmem narzuconym
(tylko przy trzepotaniu przedsionków)

Synchronizowana kardiowersja

Rozpoznać rodzaj zaburzenia rytmu

Rysunek 12.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Rytm zatokowy
lub z łącza

Elektrostymulacja przez żyłę

Cofnęły się objawy
przedmiotowe
i podmiotowe

Blok serca drugiego
stopnia typu Mobitz I

Stymulacja zewnętrzna

lub

Wlew izoproterenolu, początkowo 2 µg/mln (u dziecka 0,1 µg/kg/min),
regulować stosownie do częstości pracy serca i wysokości ciśnienia tętniczego

lub

Wlew adrenaliny, początkowo 2 µg/min (u dziecka 0,1 µg/kg/min),
regulować stosownie do częstości pracy serca i wysokości ciśnienia tętniczego

lub

Wlew dopaminy, początkowo 2,5 µg/kg/min
stosownie do częstości pracy serca i wysokości ciśnienia tętniczego

Powtórzyć atropinę, efedrynę

Elektrostymulacja przez żyłę

Obserwować

Blok serca
trzeciego stopnia

Blok serca drugiego
stopnia typu Mobitz II

Wykonać dostęp do żyły

Atropina - 0,5-1,0 mg dożylnie
(u dziecka 0,02 mg/kg) powtórzyć 1-2 razy

i/lub

efedryna 5-10 mg dożylnie

Niestabilny

Stabilny

Pacjent z bradykardią

Usunąć przyczynę wywołującą bradykardię
(jeśli okazuje się to skuteczne, niepotrzebne jest dalsze leczenie)

Podać tlen

Ocenić stan chorego

Ocenić rytm serca

Ocenić stan pacjenta

Niestabilny

Stabilny

Ocenić stan pacjenta

Cofnęły się objawy
przedmiotowe
i podmiotowe

Niestabilny

Rysunek 13.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Wlew wysycający prokainamidu, 20-50 mg/min,
do ustąpienia skurczów dodatkowych, spadku
ciśnienia lub cech przedawkowania w EKG
albo do łącznej dawki 15 mg/kg

Nadal skurcze dodatkowe

Rozpocząć wlew lidokainy 2-4 mg/min
(u dziecka 20-50 µg/kg/min)

Stłumienie skurczów dodatkowych

Wlew wysycający bretylium, 0,5-1 µg/kg/min
do ustąpienia skurczów dodatkowych lub do
łącznej dawki 10 mg/kg; zwolnić wlew w razie
nudności lub spadku ciśnienia

Nadal skurcze dodatkowe

Rozpocząć wlew prokainamidu 1-4 mg/min

Stłumienie skurczów dodatkowych

Rozpocząć wlew bretylium 1-2 mg/min

Stłumienie skurczów dodatkowych

Ewentualnie antagoniści receptorów
beta-adrenergicznych

Ewentualnie elektrostymulacja
rytmem narzuconym

Stłumienie skurczów dodatkowych

Lidokaina - 1 mg/kg dożylnie w pojedynczej dawce;
powtarzać w miarę potrzeby 0,5-1,0 mg/kg co 5-8 min
aż do ustąpienia skurczów dodatkowych lub do
łącznej dawki 3 mg/kg

Dożylnie

Pacjent z komorowymi skurczami dodatkowymi

Usunąć przyczynę wywołującą skurcze dodatkowe
(jeśli okazuje się to skuteczne, niepotrzebne jest dalsze leczenie)

Podać tlen

Rysunek 14.

Intubacja dotchawicza
W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej chorego należy jak najszybciej
zaintubować, co znacznie ułatwia prowadzenie wentylacji, umożliwia podawanie tlenu,
chroni przed aspiracją treści pokarmowej do płuc oraz rozdęciem żołądka. W czasie
resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy jak najszybciej rozpocząć wentylację 100%
tlenem.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Dostęp dożylny i inne drogi dostępu
Pewny dostęp dożylny powinien być założony jak najszybciej w czasie postępowania
resuscytacyjnego, aby bez znacznego opóźnienia można było podawać leki działające na
układ krążenia, a w razie potrzeby także substancje buforujące i płyny infuzyjne. W CPR
nigdy nie wolno podawać domięśniowo lub podskórnie leków działających na układ
krążenia, gdyż z powodu skrajnej centralizacji krążenia nie docierają one do krążenia
centralnego.

Sposoby dostępu dożylnego
1. Dostęp do żył obwodowych — najczęściej wybiera się żyłę na ramieniu lub żyłę

szyjną zewnętrzną, żyłę udową. W czasie postępowania resuscytacyjnego lek
wstrzyknięty do żyły w dole łokciowym osiąga swoje maksymalne stężenie w dużych
tętnicach po około 2 do 3 min. Dlatego po wstrzyknięciu leku naczynie należy
przepłukać 20 ml soli fizjologicznej.

2. Dostęp do żył centralnych (żyła szyjna zewnętrzna lub wewnętrzna, żyła

podobojczykowa, żyła udowa) — w porównaniu z żyłą obwodową iniekcja do jednej
z żył centralnych charakteryzuje się szybszym uzyskaniem maksymalnego stężenia
leku w dużych tętnicach, a tym samym prowadzi do szybszego i silniejszego działania
farmakologicznego.

Wady dostępu centralnego:

⎯  trudna technika zakładania,
⎯  możliwość wystąpienia poważnych powikłań (odma płucna lub krwawienia),
⎯  konieczność przerwania resuscytacji na czas założenia wkłucia.

3. Dooskrzelowe podanie leków (metoda alternatywna) — jeżeli nie uda się założyć

cewnika dożylnego, a pacjent jest zaintubowany, niektóre leki można podać przez
rurkę dotchawiczą:

⎯  adrenalina,
⎯  atropina,
⎯  lidokaina,
⎯  bretylium,
⎯  nalokson.

Zasadniczo leki można podawać przez rurkę dotchawiczą tylko wtedy, gdy brak jest
dostępu do żyły. Powinno się również pamiętać, że dooskrzelowo nie wolno podawać

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

leków, które mogą uszkadzać tkanki. Nie wolno podawać dooskrzelowo
wodorowęglanu sodu.

Dawka leków podawana dooskrzelowo powinna być dwa razy wyższa od ogólnie
przyjętej dawki dożylnej. Taką dawkę należy rozcieńczyć w 10 ml 0,9% NaCl i za
pomocą cewnika stosowanego do odsysania podać przez rurkę dotchawiczą do drzewa
oskrzelowego. Potem należy wykonać 5 sztucznych oddechów, aby uzyskać
rozprzestrzenianie się leku.

4. Wstrzyknięcie dosercowe (w wyjątkowych sytuacjach) — dosercowe wstrzyknięcie

adrenaliny — ze względu na związane z nim znaczne ryzyko i trudności techniczne
wykonania — jest obecnie stosowane rzadko, gdy nie można uzyskać żadnego
dostępu dożylnego oraz gdy niemożliwe jest także wykonanie intubacji dotchawiczej
i dotchawicze podanie leków.

Powikłania to:

⎯  odma opłucnowa,
⎯  uszkodzenie tętnicy wieńcowej,
⎯  zbyt długa przerwa w zewnętrznym masażu serca,
⎯  zaburzenia rytmu serca oporne na leczenie w przypadku wstrzyknięcia leku do

mięśnia sercowego.

5. Podanie leków do guzowatości kości piszczelowej (wcześniaki, noworodki, niemowlęta

— przy braku możliwości założenia linii dożylnej).

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

4. Leki stosowane podczas resuscytacji

Jeśli podstawowe czynności resuscytacyjne w krótkim czasie nie przywracają własnego
spontanicznego krążenia albo nie może być ono utrzymane, należy podać odpowiednie
leki, które:

⎯  zwiększają przepływ wieńcowy i mózgowy,
⎯  leczą i zapobiegają zaburzeniom rytmu serca,
⎯  wzmacniają czynność serca po skutecznej resuscytacji.

Głównie stosowane leki to:
⎯  adrenalina,
⎯  atropina,
⎯  lidokaina,
⎯  wodorowęglan sodu.

Adrenalina
Jej działanie polega na pobudzaniu receptorów alfa-adrenergicznych, powoduje skurcz
naczyń obwodowych i wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie, zwiększa przepływ
w krążeniu wieńcowym i mózgowym. Standardowe dawkowanie adrenaliny przy
zatrzymaniu akcji serca to: dawka początkowa — 1 mg, kolejne dawki — 1 mg co
3 do 5 min. Nie określono najwyższej maksymalnej dawki adrenaliny podawanej w czasie
postępowania resuscytacyjnego, należy ją podawać w powtarzających się dawkach tak
długo, aż nie uzyska się powrotu spontanicznej czynności serca lub nie przerwie
postępowania resuscytacyjnego.

Adrenalinę należy podać dożylnie możliwie jak najszybciej po rozpoczęciu zewnętrznego
masażu serca. Jeśli nie ma dostępu do żyły, może być podana dooskrzelowo. Nie należy
czekać z podaniem leku na wynik badania EKG, gdyż narastająca kwasica metaboliczna
może zmniejszyć działanie adrenaliny.

Nie należy podawać adrenaliny, jeżeli w EKG stwierdza się migotanie komór, które
niezwłocznie należy przerwać defibrylacją.

Atropina
Blokuje muskarynowe receptory cholinergiczne i zmniejsza w ten sposób wpływ nerwu
błędnego na serce, zwłaszcza na komórki węzłów. Następnie zwiększa automatyzm
węzłów zatokowego i przedsionkowo-komorowego oraz szybkość przewodzenia

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

przedsionkowo-komorowego. Przyspiesza akcję serca w bradykardii zatokowej i blokach
przedsionkowo-komorowych wyższego stopnia. Atropina jest skuteczna przede wszystkim
w istotnej hemodynamicznie bradykardii wywołanej zwiększonym napięciem nerwu
błędnego (np. w czasie bólu) lub hipoksji.

Wskazania:
⎯  asystolia wywołana stymulacją nerwu błędnego lub hipoksją,
⎯  istotna hemodynamicznie bradykardia zatokowa,
⎯  blok przedsionkowo-komorowy.

Atropina nie jest skuteczna w asystolii lub rozkojarzeniu elektromechanicznym
wywołanym postępującym, niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia sercowego.

Dawkowania atropiny:
⎯  początkowo 1 mg dożylnie,
⎯  w razie potrzeby dawkę powtarza się do 3 mg lub 0,04 mg/kg.

Lidokaina
Lek zmniejsza pobudliwość mięśnia sercowego, hamując kanały sodowe, podwyższa próg
migotania komór wywierając jedynie niewielki wpływ na szybkość przewodzenia
i repolaryzację.

Wskazania:
⎯  z wyboru w leczeniu dodatkowych pobudzeń komorowych i częstoskurczów

komorowych,

⎯ w ostrym zawale serca,
⎯ profilaktycznie w migotaniu komór.

Dawkowanie lidokainy w migotaniu komór lub częstoskurczu komorowym bez tętna po co
najmniej 4 nieskutecznych próbach defibrylacji:
⎯ 1,5 mg/kg jako bolus i.v.,
⎯ w razie potrzeby dodatkowe wstrzyknięcie 1,5 mg/kg przez 3 do 5 min.

Amiodaron (Cordarone, Opacorden)
Jest to lek blokujący kanały potasowe, obniżający próg defibrylacji i dodatkowo
wywierający silne działanie przeciwarytmiczne. Zmniejsza opór obwodowy naczyń
przeciwdziałając presyjnemu wpływowi adrenaliny. Skuteczny w:
⎯ złośliwej arytmii komorowej,

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

⎯ wtórnym prewencyjnym działaniu w ostrym zawale mięśnia sercowego,
⎯ niewydolności serca,
⎯ pierwotnych komorowych zaburzeniach rytmu,
⎯ migotaniu komór w okresie przedszpitalnym.

Dawkowanie:
⎯  300 mg jako bolus i.v.

Wodorowęglan sodu
Do niedawna uważany za podstawowy lek stosowany podczas resuscytacji. Obecnie nie
jest zalecany ze względu na wątpliwe korzyści i duże niebezpieczeństwo stosowania. Był
stosowany w celu wyrównania kwasicy metabolicznej rozwijającej się po zatrzymaniu
krążenia. Na tej drodze miał zwiększać skuteczność defibrylacji i poprawiać wrażliwość
serca na działanie amin katecholowych.

W przypadku stosowania wodorowęglanu sodu istnieje niebezpieczeństwo nasilenia
kwasicy wewnątrzkomórkowej. Podanie nadmiernej dawki wodorowęglanu sodu może
powodować hipernatremię, hiperosmolarność i prowadzić do zasadowicy metabolicznej.

Obecnie nie jest zalecany jako lek podawany rutynowo w czasie resuscytacji krążeniowo-
oddechowej z wyjątkiem kwasicy metabolicznej.

Podawany:
⎯  podczas przedłużającego się zatrzymania akcji serca,
⎯  w razie wcześniej występującej kwasicy metabolicznej lub po przedawkowaniu

trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych albo fenobarbitalu,

⎯ podczas zatrzymania akcji serca wywołanego hyperkalemią.
W tych sytuacjach wodorowęglan sodu jest zalecany i skuteczny.

Dawkowanie
Po upływie 10 min od zatrzymania krążenia należy podać 50 mmol. W razie braku
skuteczności można po upływie kolejnych 10 min podać kolejny wlew w dawce
0,5 mmol/kg, ale najlepiej z możliwością kontroli stanu równowagi kwasowo-zasadowej
i gazometrii krwi.

Wapń
Przez długi czas był podawany rutynowo podczas resuscytacji. Zwiększa kurczliwość
mięśnia sercowego i jego automatyzm, ale także pobudliwość. Obecnie zaliczony do III

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

klasy użyteczności leków stosowanych w postępowaniu resuscytacyjnym. Nie należy go
podawać rutynowo.

Powinien być stosowany:
⎯  w hyperkalemii,
⎯  w hipokalcemii,
⎯  po przedawkowaniu antagonistów kanału wapniowego.

Dawkowanie:
⎯  5–8 ml 10% glukonianu wapnia,
⎯  2–4 ml/kg chlorku wapnia.
W razie potrzeby dawkę można powtórzyć.

Magnez
Niedobór magnezu we wnętrzu komórek powoduje zwiększenie pobudliwości mięśnia
sercowego i sprzyja występowaniu komorowych zaburzeń rytmu serca.
Dlatego u wszystkich pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego zaleca się
oznaczenie magnezu i uzupełnienie w razie potrzeby. Podanie magnezu powoduje
ustąpienie dodatkowych pobudzeń komorowych nie tylko w hipomagnezemii, ale przy
prawidłowych stężeniach magnezu w surowicy.

Dawkowanie magnezu w migotaniu komór nawracającym lub opornym na leczenie
— 1–2 g siarczanu magnezu bolus i.v.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

5. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci (odrębności)

Główne zasady dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci nie różnią się od
tych, które obowiązują u osób dorosłych, ale istnieją pewne odmienności fizjologiczne,
inne proporcje ciała oraz inne przyczyny zatrzymania krążenia. Do zatrzymania akcji
serca u dorosłego najczęściej dochodzi z przyczyn kardiologicznych, natomiast
zatrzymanie akcji serca u dzieci prawie zawsze jest wywołane pierwotnymi zaburzeniami
oddechowymi prowadzącymi do hipoksji i w jej następstwie do zatrzymania akcji serca.

Najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddechowych u dziecka jest zapadnięcie języka.
Jeżeli w jamie ustnej znajduje się ciało obce, należy je usunąć.

Postępowanie praktyczne:
⎯  5 uderzeń w plecy,
⎯  5 uciśnięć klatki piersiowej,
⎯  sprawdzenie, czy w jamie ustnej znajduje się ciało obce, jeżeli tak — należy je

usunąć,

⎯ udrożnienie dróg oddechowych i rozpoczęcie sztucznego oddychania,
⎯ jeżeli ciało obce nie zostało usunięte — cykliczne powtarzanie wszystkich czynności

powtarzać, aż do osiągnięcia oczekiwanego skutku.

Oddychanie
Jeżeli dziecko nie oddycha, natychmiast wentylować:
⎯ dzieci poniżej jednego roku życia — 5 wdmuchnięć powietrza metodą usta–usta lub

usta–nos;

⎯ dzieci powyżej 1 roku życia — 5 wdmuchnięć powietrza metodą usta–usta,
⎯ w niektórych przypadkach wystarczą 2–3 wdechy, aby przywrócić własną czynność

oddechową;

⎯ czas wydechu powinien wynosić 1–1,5 s, więc należy wykonywać go powoli, żeby nie

spowodować rozdęcia żołądka i zwracania treści pokarmowej. Jeżeli klatka piersiowa
się nie unosi, należy ponownie skontrolować drożność dróg oddechowych.

Rozpoznanie zatrzymania akcji serca
Brak tętna u małych dzieci można stwierdzić, badając palcami tętnicę ramienną,
u starszych dzieci — tętnicę szyjną lub tętnicę udową. Jeżeli dziecko nie odzyskuje
przytomności podczas sztucznego oddychania i nie udaje się wyczuć tętna przez 10 s, to

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

należy wykonać zewnętrzny masaż serca. U noworodków nawet wtedy, gdy wyczuwalne
jest tętno, ale akcja serca jest wolniejsza niż 60/min.

Sposób uciskania klatki piersiowej
Małe dzieci — punkt ucisku znajduje się na mostku o szerokości palca poniżej linii
łączącej brodawki piersiowe. W tym miejscu uciska się mostek u noworodka, u małych
dzieci 2–3 palcami, powodując ugięcie klatki piersiowej o około 2 cm. Częstość uciśnięć
wynosi 100/min. Po każdym uciśnięciu klatka powinna powrócić do pozycji wyjściowej.
Liczba uciśnięć do wdechu wynosi 5 : 1.

U dzieci starszych punkt ucisku ustala się w taki sam sposób jak u dorosłych, a mostek
obniża się pod wpływem ucisku o 2,5 do 4 cm.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

6. Leczenie po resuscytacji

W trzecim okresie postępowania resuscytacyjnego należy rozpocząć intensywne leczenie
poresuscytacyjne.

Uszkodzenie mózgu po resuscytacji jest częste, rozległość tych zaburzeń zależy przede
wszystkim od czasu trwania zatrzymania krążenia, czasu rozpoczęcia i jakości
postępowania resuscytacyjnego oraz od dalszego leczenia po resuscytacji. Należy również
ustabilizować czynność pozostałych narządów, zwłaszcza układów krążenia
i oddechowego.

Patofizjologia uogólnionego niedokrwienia mózgu
Zatrzymanie krążenia powoduje uogólnione niedokrwienie mózgu, co oznacza, że nagle
ustaje przepływ krwi i zaopatrzenie mózgu w tlen. Doprowadza to w czasie kilku minut do
wystąpienia zaburzeń funkcji mózgu, a następnie do uszkodzenia tkanki mózgowej.
Uogólnione niedokrwienie mózgu może być zarówno nieodwracalne, jak i odwracalne.

Zależy to od:
⎯  czasu zatrzymania krążenia,
⎯  temperatury ciała w momencie zatrzymania krążenia,
⎯  wieku pacjenta,
⎯  ciśnienia śródczaszkowego,
⎯  ciśnienia tętniczego bezpośrednio po resuscytacji.

Nieodwracalne uogólnione niedokrwienie mózgu po resuscytacji występuje, gdy nie
następuje reperfuzja mózgu, ponieważ ciśnienie śródczaszkowe jest wyższe od ciśnienia
tętnicy szyjnej. Następstwem jest śmierć mózgu z martwicą całego mózgowia.

W przypadku odwracalnego uogólnionego niedokrwienia mózgu po przywróceniu
krążenia następuje niejednorodna reperfuzja mózgu. Czynność mózgu — zależnie od
rozległości uszkodzeń strukturalnych — może powrócić częściowo lub całkowicie. Może
także wystąpić nieodwracalne uszkodzenie mózgu, przede wszystkim nowej kory
z martwicą kory mózgowej (zespół apalliczny). Neurony są bardziej wrażliwe na
niedokrwienie niż komórki gleju lub komórki śródbłonka. Także neurony różnią się
między sobą wrażliwością na niedokrwienie. Rozmiar uszkodzenia neuronów po
niedokrwieniu mózgu z następową reperfuzją nie jest tylko wynikiem początkowego

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

niedotlenienia, ale zależy także od wtórnych zmian powstałych w okresie
poresuscytacyjnym.

Można wyróżnić cztery rodzaje mózgowych zaburzeń reperfuzyjnych:
⎯ zjawisko braku reperfuzji — to brak reperfuzji po zatrzymaniu krążenia mózgowego,

mimo przywróconego dopływu krwi do mózgu. Główną przyczyną jest agregacja
składników morfotycznych krwi i zwiększenie lepkości krwi zalegającej. Deficyt
reperfuzji zależy od stopnia wypełnienia naczyń mózgowych, czasu trwania
niedokrwienia i od wysokości lokalnego ciśnienia perfuzji;

⎯ wczesną hipoperfuzję po niedokrwieniu — po długim okresie niedokrwienia

z zahamowaniem przemian metabolicznych i depolaryzacji błony komórkowej
reperfuzja może wywołać cytotoksyczny obrzęk mózgu po niedokrwieniu. Wzrost
ciśnienia śródczaszkowego w przebiegu znacznego obrzęku mózgu może być
przyczyną jego zmniejszonego ukrwienia;

⎯ opóźnioną hipoperfuzję po niedokrwieniu — najczęściej po przywróceniu perfuzji

mózgowej całkowite ukrwienie mózgu zwiększa się na 15–30 min w następstwie
kwasiczego porażenia naczyń. Następuje przekrwienie mózgu. Po tym czasie
ukrwienie mózgu zmniejsza się poniżej wartości przed niedokrwieniem i nie udaje się
go poprawić żadnymi środkami farmakologicznymi, łącznie z lekami podwyższającymi
ciśnienie (mechanizmy do końca nieznane);

⎯ zwiększony metabolizm po niedokrwieniu — we wczesnym okresie po niedokrwieniu

poziom przemiany materii w mózgu rośnie powyżej normy. Czynnikami sprzyjającymi
jest zwiększona aktywność drgawkowa po niedokrwieniu a częściowo także
rozprzężenie przemian fosforylacji tlenowej. Głównym zagrożeniem zwiększonego
metabolizmu jest hipoksja po niedokrwieniu spowodowana zaburzeniem proporcji
pomiędzy metabolizmem mózgu a jego ukrwieniem. Oznacza to, że zwiększeniu
przemiany materii w mózgu nie towarzyszy odpowiedni wzrost jego ukrwienia.

Postępowanie ochraniające mózg po resuscytacji
Wszyscy pacjenci po resuscytacji umieszczani są na oddziale intensywnej terapii (OIT),
ponieważ w pierwszych godzinach po resuscytacji istnieje większe zagrożenie powikłań
krążeniowych lub ponownego zatrzymania krążenia (nawet tych, którzy odzyskali
przytomność). U pacjentów nieprzytomnych zaczyna się intensywne leczenie ze
szczególnym uwzględnieniem mózgu.

Postępowanie praktyczne:
⎯ RTG klatki piersiowej — wykluczenie uszkodzeń powstałych podczas postępowania

resuscytacyjnego, odmy, złamania żeber,

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

⎯  kontrola ciśnienia tętniczego i wyrównywanie objętości krwi krążącej,
⎯  średnie ciśnienie tętnicze około 90 mmHg lub nieco wyższe,
⎯  płyny krwiozastępcze — 10 ml/kg,
⎯  leki o działaniu wazopresyjnym inotropowym, rozszerzające naczynia, zależnie od

wskazań,

⎯ unieruchomienie pacjentów w stanie śpiączki, podanie środków zwiotczających

mięśnie, oddech kontrolowany, przy podwyższonym ciśnieniu mózgowym, uniesieniu
klatki piersiowej o 30

⎯ analgezja, anestezja, profilaktyka i leczenie drgawek: barbiturany, benzodiazepiny,

fenytoina,

⎯ oddech kontrolowany paCO

30–35 mmHg, paO

100 mmHg,

⎯ należy utrzymać wartość pH krwi pomiędzy 7,3–7,6,
⎯ parametry krwi:

• hematokryt 30–35%,
• prawidłowe stężenie elektrolitów w surowicy,
• ciśnienie osmotyczne powyżej 15 mmHg lub stężenia albumin w surowicy 3g/dl,
• stężenie glukozy we krwi w granicach normy, unikać hiperglikemii,

⎯ utrzymanie prawidłowej temperatury ciała (zapobiegać hipertermii).

Badanie tomografii komputerowej — wykluczyć podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.
Należy obserwować objawy kliniczne (konsultacje neurologiczne). Nie wykonuje się
rutynowo pomiaru ciśnienia śródczaszkowego po resuscytacji, ponieważ rzadko obrzęk
mózgu jest tak duży, że doprowadza do znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

7. Postępowanie z poszkodowanym nieprzytomnym

oddychającym spontanicznie

Utrata przytomności
Przytomność jest to całość procesów umożliwiających prawidłowe spostrzeganie,
skupianie uwagi i uprzytamnianie sobie wydarzeń. Przy utracie przytomności
spostrzeganie — podobnie jak we śnie — jest zniesione. Różnica polega na tym, że
śpiącego można w każdej chwili obudzić, podczas gdy nieprzytomnego nawet silne
bodźce (akustyczne, optyczne, bólowe) nie przywracają wcale albo bardzo nieznacznie do
przytomności. Przy utracie przytomności dochodzi do uszkodzenia tych okolic mózgu,
które zawiadują świadomością. Uszkodzenie może być odwracalne i świadomość powraca
po pewnym czasie. Stan głębokiej nieprzytomności określa się mianem śpiączki. Przy
utracie przytomności bywają wygaszone niektóre odruchy obronne, podświadomie
zawsze obecne u człowieka zdrowego (kaszel, odruch połykowy). Odruchy obronne
chronią organizm m.in. przed zachłyśnięciem. Ich brak może doprowadzić
u nieprzytomnego do aspiracji do dróg oddechowych wymiocin i ciał obcych. Stan
nieprzytomności sprzyja zapadaniu się języka (w wyniku zmniejszenia napięcia mięśni)
i obturacji górnych dróg oddechowych.

Przyczyny utraty przytomności:

⎯  uraz głowy,
⎯  obniżenie prężności tlenu we krwi,
⎯  zaburzenia przemiany materii,
⎯  zatrucia,
⎯  drgawki,
⎯  porażenie prądem elektrycznym,
⎯  udar mózgu,
⎯  wychłodzenie,
⎯  udar cieplny.

Rozpoznanie utraty przytomności:
⎯  brak reakcji na pytania (brak nawiązania kontaktu słownego),
⎯  brak reakcji na standardowe bodźce bólowe,
⎯  zmniejszenie napięcia mięśni.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Niebezpieczeństwa:

⎯  obturacja górnych dróg oddechowych,
⎯  aspiracja,
⎯  narażenie na uraz wtórny (upadek z wysokości, najechanie przez pojazd).

Postępowanie w przypadku utraty przytomności
1. Ewakuacja poszkodowanego z rejonu zagrożenia i ochrona przed dodatkowymi

szkodliwymi czynnikami.

2. Utrzymanie lub przywrócenie oddechu (kontrola oddechu):

⎯ osłuchiwanie lub wyczucie przepływu powietrza uchodzącego z ust lub nosa

nieprzytomnego,

⎯ obserwacja ruchów oddechowych klatki piersiowej i nadbrzusza,
⎯ wyczuwanie ruchów oddechowych (ułożenie dłoni na klatce piersiowej

i nadbrzuszu),

⎯ obserwacja zabarwienia skóry (małżowiny uszne, czerwień wargowa, płytki

paznokciowe).

3. Jeżeli nieprzytomny oddycha prawidłowo (12–20 razy na min), układa się go

w pozycji bocznej ustalonej (po czym ponownie ocenia się oddech).

4. Jeżeli nieprzytomny nie oddycha (ale ma zachowane tętno), rozpoczynamy wentylację

zastępczą (przy ułożeniu na wznak).

Ułożenie pacjenta nieprzytomnego

Odpowiednie ułożenie ciała poszkodowanego umożliwia prowadzenie czynności

ratunkowych, zmniejsza ból u pacjenta po wypadku oraz ułatwia m.in. oddychanie.
Najlepsze ułożenie to takie, które zaspokaja potrzeby i życzenia poszkodowanego.
1. Ułożenie na wznak (z cienką poduszką pod głową) — jest to pozycja relaksowa,

wykorzystywana w czasie CPR.

2. Ułożenie na boku — pozycja boczna ustalona, bezpieczna. Stosuje się u pacjentów

nieprzytomnych, oddychających spontanicznie z prawidłową czynnością serca. Usta
znajdują się w najniższym punkcie, umożliwiając pacjentowi swobodne oddychanie
i ewakuację wydzieliny i wymiocin.

3. Ułożenie na wznak z wałkiem pod kolanami — stosuje się je w przypadkach zranień

jamy brzusznej i bólów brzucha. Wałek pod kolana powinien mieć średnicę ok. 30 cm.
Efekt rozluźnienia powłok brzusznych można osiągnąć przez uniesienie wezgłowia.

4. Ułożenie przeciwwstrząsowe.
5. Ułożenie z uniesionym tułowiem — wykorzystuje się przy niewielkiej duszności

i stanach charakteryzujących się przekrwieniem głowy (ułożenie z wyboru przy
obrażeniach czaszkowo-mózgowych, którym nie towarzyszy utrata przytomności).

6. Ułożenie półsiedzące — stosowane przy ciężkiej duszności.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Zabezpieczenia transportowe:

1. Ocena funkcji życiowych.
2. Podjęcie działań ratunkowych (udrożnienie dróg oddechowych, CPR).
3. Zatamowanie krwotoku.
4. Prowadzenie tlenoterapii.
5. Ocena (monitorowanie) funkcji życiowych.
6. Stabilizacja kręgosłupa szyjnego (kołnierz Schanza, Jacksona, WIZ-LOC).
7. Ochrona przed utratą ciepła lub przegrzaniem.
8. Zabezpieczenie całego kręgosłupa (deska).
9. Założenie opatrunku.

10. Unieruchomienie złamań.
11. Prowadzenie dokumentacji ratunkowej.
12. Zabezpieczenie zużytego sprzętu medycznego.
13. Zabezpieczenie miejsca wypadku (usunięcie śladów krwi, wydzielin ciała, fragmentów

tkanek ludzkich, zwłok).

Skala śpiączek wg Glasgow (GCS)
Skala do oceny zaburzeń stopnia świadomości
1. Otwieranie oczu:

⎯  spontaniczne 4
⎯  na głos 3
⎯  na ból

⎯ brak 1

2. Odpowiedź słowna:

⎯  zorientowany 5
⎯  zdezorientowany 4
⎯  nieadekwatne słowa 3
⎯  niezrozumiałe dźwięki 2
⎯  brak 1

3. Odpowiedź ruchowa:

⎯ ruchy celowe

⎯ ruchy obronne na ból

⎯ ruch ucieczki na ból

⎯ ruch zgięcia na ból

⎯ ruch prostowania na ból 2
⎯ brak 1

SUMA: 1 + 2 + 3 = rozpiętość skali 3–15 punktów (minimum 3 pkt, maksimum 15 pkt)

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Bibliografia

1. Adamska-Dyniewska H., 1996: Leki współczesne, które warto znać, Wydawnictwo

Towarzystwa Terapii Monitorowanej, Łódź.

2.  Crawford M. H., 1997: Kardiologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
3.  Larsen A., 2003: Anestezjologia, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław.
4.  Myers A. R., 1995: Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,

Wrocław.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Literatura podstawowa

1. Plantz S. H., J. N. Adler, 2000: Medycyna ratunkowa, Wydawnictwo Medyczne

Urban & Partner, Wrocław.

Literatura dodatkowa

1. Kamiński B., Dziak A., 1996: Doraźna pomoc lekarska, PZWL, Warszawa.
2. Medycyna Intensywna i Medycyna Ratunkowa, kwartalnik Urban & Partner,

1998–2004.

Document Outline