plik

Optymalna terapia antybiotykowa

• Leczenie o dużej skuteczności , obciążone

możliwie najmniejszymi powikłaniami:

- wpływa w bardzo niewielkim stopniu na

florę fizjologiczną

- wiąże się z małym ryzykiem rozwoju

oporności

- związane z niewielkimi kosztami

Optymalna terapia antybiotykowa

W praktyce:
- Łatwe stosowanie antybiotyku, natomiast

trudna decyzja o jego niepodawaniu

- pacjent nalega na podanie antybiotyku
- antybiotyki są stosowane bardziej dla poczucia

bezpieczeństwa lekarza niż dla leczenie
udokumentowanego zakażenia

Wskazania i przeciwwskazania do

terapii antybiotykami

Wskazania

Przeciwwskazania

-Rozpoznanie choroby infekcyjnej
-Identyfikacja drobnoustroju
-Wykazanie wrażliwości- antybiogram
-Ciężki stan kliniczny
-Zagrożenie ciężko chorego infekcją

(np. nowotwór)

-Profilaktyka zakażeń

( np. pooperacyjnego)

- Wykorzystanie innych właściwości
antybiotyków
(np. neomycyna w
hipercholesterolemii

)

Bezwzględne:
-Nietolerancja antybiotyku
-Dawka terapeutyczna przekracza
toksyczną
Względne :
-Brak rozpoznania bakteriologicznego
-Choroby współistniejące
-Ciąża i okres karmienia
- Wiek ( noworodki i osoby starsze)
-Choroby wirusowe

Wybór antybiotyku i prowadzenie

terapii zależą od:

• Rozpoznania klinicznego
• Patogenów wyizolowanych z materiału,

pobranego od chorego lub najczęściej
wywołujących konkretne zakażenie w danej
populacji i ich wrażliwości na antybiotyki

• Chorób towarzyszących, obecnych u pacjenta

(uwzględnienie chorób przewlekłych ,
uszkodzonej funkcji nerek, wieku, alergii itp.)

• Właściwości samego antybiotyku

( farmakokinetyka, działania niepożądane)

Najczęstsze czynniki bakteryjne w

wybranych zakażeniach

Lokalizacja zakażenia

Najczęstszy bakteryjny czynnik

etiologiczny

Zapalenie gardła i migdałków
podniebiennych

Streptococcus pyogenes
( paciorkowiec ropotwórczy)

Zapalenie ucha środkowego i zatok

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis

Ostre zapalenie nagłośni

Haemophilus influenzae typ B

Płatowe zapalenie płuc

Streptoccocus pneumoniae

Zapalenie opon mózgowych

Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptoccocus pneumoniae

Zapalenie dróg moczowych

E. Coli i inne bakterie z rodziny
Enterobacteriaceae

Antybiotykoterapia celowana

najlepszą terapią

Powinna być:
- Oparta o MIC
- Uwzględniać odpowiednią dawkę, drogę

podania i czas leczenia

- Działać szybko, mocno i krótko !!!

Terapia empiryczna

Podanie antybiotyku u pacjentów z

podejrzeniem zakażenia przy braku:

• Znajomości czynnika etiologicznego
• Wrażliwości na antybiotyki
Na podstawie:
• Objawów klinicznych
• Obecności markerów zakażenia
• Innych wyników badań laboratoryjnych i

obrazowych

Racjonalna antybiotykoterapia

empiryczna- cechy

• Skuteczność, czyli zdolność do opanowania

zakażenia, uzależniona od:

- aktywności leku w stosunku do patogenu

- Farmakokinetyki – osiągnięcia odpowiedniego

stężenia w miejscu zakażenie

- Stosowanej dawki
- Stanu układu odpornościowego chorego
• bezpieczeństwo

Racjonalna antybiotykoterapia

empiryczna- cechy

• Niski koszt leczenia- stosowanie możliwie

najtańszych, skutecznych leków

• Wygodne stosowanie leków
• Zmniejszenie do minimum ryzyka wywołania

oporności poprzez właściwe dawkowanie i
łączny czas podawania antybiotyku

• Terapia empiryczna musi być zweryfikowana

tak szybko , jak tylko dostępne są wyniki
badań mikrobiologicznych
( łącznie z badaniami lekowrażliwości)

• Jeżeli wynik badania wskazuje ze leczenie

antybiotykiem jest konieczne , należy je
kontynuować stosując lek o najwyższej
skuteczności , najwęższym możliwym
spektrum i o najmniejszej toksyczności

Zasady terapii empirycznej

Monoterapia

Antybiotyki o najszerszym spektrum

obejmującym Gram(+), Gram(-) oraz

beztlenowce np.

1. Penicyliny+ inhibitor
2. Cefoperazon (cef. III generacji)
3. Fluorochinolon
4. Karbapenemy
5. Tygecyklina

Zasady terapii empirycznej

Terapia Skojarzona

Zwykle dwa antybiotyki o uzupełniającym się spektrum lub

spotęgowanym działaniu w stosunku do określonego

patogenu, np.

1. Cefalosporyna II,III, IV gen. +

metronidazol/klindamycyna

2. Fluorochinolon+ glikopeptyd
3. Karbapenem + glikopeptyd
4. Karbapenem+ linezolid

W leczeniu skojarzonym występują

cztery typy reakcji:

1. Indyferencja- leki nie wpływają na siebie
2. Synergizm- wspólne działanie sielniejsze niż

suma działań

3. Addycja- działania sumują się
4. Antagonizm

Zasady kojarzenia antybiotyków

• Bakteriobójczy + bakteriobójczy =

synergizm/indyferencja

• Bakteriostatyczny+ bakteriostatyczny=

addycja/ indyferencja

• Bakteriobójczy+ bakteriostatyczny=

indyferencja/antagonizm/synergizm

Możliwe niebezpieczeństwa

terapii skojarzonej

• Nasilenie objawów ubocznych
• Większe możliwości uczulenia
• Wytworzenie oporności przeciw wielu

antybiotykom

• Kojarzenie antagonistów

Czas terapii antybiotykiem

• Dla większości zakażeń 7 dni lub mniej, np.

3-5 dni po operacji zmienionego zapalnie
wyrostka

• 7-10 dni- dla szpitalnego zapalenia płuc
• 10-14 dni dla zakażeń układu moczowego
• 4-6 tygodni dla infekcyjnego zapalenia

wsierdzia

Antybiotykoterapia miejscowa

• Głównie w okulistyce i dermatologii
• Często podawane są antybiotyki które nie

mogą być stosowane ogólnie ( bacytracyna,
polimyksyna, mupirocyna)

• Antybiotyki podawane ogólnie i miejscowo:

tetracykliny, chloramfenikol, erytromycyna,
klindamycyna, neomycyna

• Nie wolno jednocześnie stosować tego

samego antybiotyku ogólnie i miejscowo

Stosowanie antybiotyku w celach

profilaktycznych

• Dopuszczalne w wyjątkowych przypadkach
• Zapobieganie rozwojowi: zapalenia opon mózgowych

dwoinką zapalenia opon ( dzieci), płonicy (dzieci),
gruźlicy ( udowodniony kontakt z osobą prądkującą),
zimnicy ( pobyt na obszrach z endemicznym
występowaniem choroby)

• Zapobieganie nawrotowi przewlekłego

odmiedniczkowego zapalenia narek, gruźlicy

• Unikanie powikłań u chorych ze znacznym zagrożeniem

( chorzy poddawani przeszczepom zastawek serca lub
zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej)

Najczęstsze błędy podczas stosowania

antybitykoterapii

• Właściwy wybór antybiotyku- zbyt mała

dawka

• Brak dawki uderzeniowej
• W dawkowaniu nie uwzględniono

niewydolności nerek i wątroby

• Zły wybór antybiotyku- nie pokrywający

spektrum drobnoustrojów powodujących
zakażenie

Najczęstsze błędy podczas stosowania

antybitykoterapii

• Zły wybór z powodu zbyt szerokiego spektrum

zastosowanego antybiotyku

• Brak danych klinicznych (EBM) o skuteczności

leku w terapii określonego zakażenia

• Zbyt długi czas stosowania antybiotyku
• Zastosowanie antybiotyku nie było potrzebne
• Przedłużona profilaktyka

Powikłania chemioterapii:

• Bezpośrednie działanie toksyczne i alergiczne
• Wzrost ryzyka zakażeń drobnoustrojami nie

mieszczącymi się w spektrum

• Wzrost liczby szczepów lekoopornych
• Niszczenie mikroflory fizjologicznej

Powtórka

MBC (minimal bacteriocidal concentration)

–

najmniejsza ilość antybiotyku potrzebna do zabicia
określonej populacji bakterii danego gatunku

MIC (minimal inhibitory concentration)

– najmniejsza

ilość antybiotyku potrzebna do zahamowania wzrostu
i wstrzymania procesów życiowych bakterii

Mechanizmy oporności

1. Zmniejszenie powinowactwa leków do miejsc wiążących

(do rybosomów – MLSB resistent S. aureus, do PBP w ścianie komórkowej – S.
pneumoniae, do enzymów –gyraza DNA i flurochinolony

2. Zmniejszone przenikanie antybiotyku do komórki bakterii

(utrata poryny D2 w ścianie zewnętrznej opornego na imipenem Pseudomonas
aeruginosa)

3. Zmodyfikowane cząsteczki docelowe, np. białko wiążące

penicylinę PBP

4. Enzymy niszczące antybiotyk

(rozkłądające – β-laktamazy, modyfikujące

cząsteczkę leku –acetylotransferazy, kinazy)

5. Rozwijanie alternatywnych dróg przemiany materii, które

omijają blokadę stworzoną przez antybiotyk

(mutanty bakterii, które

mogą pobierać potrzebne do życia produkty (np. tymidynę) obecne w środowisku,

a które nie są syntetyzowane w obrębie bakterii (np. sulfonamidy)

6. Nabywanie zdolności tworzenia „pomp”, które szybko usuwają

antybiotyk z komórki bakterii –

(usunięcie aktywne np. S. aureus usuwa

fluorochinolony, makrolidy, tetracykliny, klindamycynę

)

Podział ze względu na charakter

działania na drobnoustroje

• Bakteriobójcze (bacteriocida) – penicyliny,

cefalosporyny, monobaktamy,
karbapenemy, aminoglikozydy,
polimyksyny, wankomycyna, ryfampicyna

• Bakteriostatyczne (bacteriostatica) –

makrolidy,

chloramfenikol,

tetracykliny,

linkozamidy, kwas fusydowy, wiomycyna,
cykloseryna, nowobiocyna

Podział ze względu na zakres

działania przeciwbakteryjnego :



O szerokim zakresie

działania :

• ampicylina,
• mezlocylina, azlocylina,
• cefalosporyny II i III generacji,
• tetracykliny,
• chloramfenikol,
• karbapenemy.

Podział ze względu na zakres

działania przeciwbakteryjnego :

– działające głównie na drobnoustroje

Gram-dodatnie

– penicyliny, makrolidy,

nowobiocyna, linkozamidy, ryfampicyna,
wankomycyna

– działające głównie na drobnoustroje

Gram-ujemne

– aminoglikozydy,

polimyksyny, monobaktamy

Przypadek kliniczny

Do przychodni zgłasza się matka z 15 letnim, chorym

synem . W wywiadzie stwierdzono że chłopak od

dwóch dni uskarża się na silny ból gardła,

uniemożliwiający połykanie, bół głowy, wymioty,

gorączke 39,1 stopni.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono:

• Tkliwe, powiększone węzły chłonne przednie
• Żywoczerwoną błonę śluzową gardła
• Powiększone migdałki
• Obłożony język
• Wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia