O WIADCZENIE 

 

O wiadczam,  e zostałam(em) zapoznana(y) z przepisami, zarz dzeniami i 
regulaminami dotycz cymi bezpiecze stwa, higieny pracy i ochrony 
przeciwpo arowej wynikaj cymi z „Instrukcji szkolenia studentów 
Politechniki Łódzkiej w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy podczas 
praktyk”, oraz obowi zuj cymi w ……………………………………………  
……………………………………………………………………………….. 
i zobowi zuj  si  do ich przestrzegania. 
Wydział PŁ ………………………………………………………………….. 
Data szkolenia ………………………………………………………………. 
Prowadz cy szkolenie ………………………………………………………. 

 

Lp. 

 

Nazwisko i imi  

 

Podpis studenta 

 

1 

 
 

 
 

 

2 

 
 

 
 

3 

 

 

O WIADCZENIE 

 

O wiadczam,  e zostałam(em) zapoznana(y) z przepisami, zarz dzeniami i 
regulaminami dotycz cymi bezpiecze stwa, higieny pracy i ochrony 
przeciwpo arowej wynikaj cymi z „Instrukcji szkolenia studentów 
Politechniki Łódzkiej w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy podczas 
praktyk”, oraz obowi zuj cymi w …………………………………………….  
………………………………………………………………………………… 
i zobowi zuj  si  do ich przestrzegania. 
Wydział PŁ …………………………………………………………………… 
Data szkolenia ………………………………………………………………… 
Prowadz cy szkolenie ………………………………………………………… 

 

Lp. 

 

Nazwisko i imi  

 

Podpis studenta 

 

1 

 
 

 
 

 

2 

 
 

 
 

3