str_34_35_36_37_38

Techniki

endoskopowe

Streszczenie

Abstract

W artykule scharakteryzowano wybrane jednostki chorobowe
występujące u psów i kotów, w których rozpoznaniu badanie
endoskopowe odgrywa istotną rolę. Przedstawiono schorzenia
diagnozowane poprzez panendoskopię, czyli badanie przedniego
odcinka przewodu pokarmowego. W publikacji opisano objawy,
rozpoznanie i leczenie reﬂuksu dwunastniczo-żołądkowego,
najczęściej występujących postaci IBD, wrzodów żołądka oraz
obecności ciał obcych w przełyku i żołądku.

The article characterizes chosen disease entities incident to dogs
and cats in which the endoscopic examination is an essential form
of research. Presented affections are diagnosed by panedoscopy
i.e. examination of an anterior segment of the food duct. The
publication describes symptoms, diagnosis and treatment of
duodenogastritis reﬂux most often assuming IBD shape, gastric
ulcers and foreign bodies which are localized in an esophagus
and a stomach.

Słowa kluczowe

Key words

panendoskopia, reﬂuks dwunastniczo-żołądkowy, IBD, wrzody
żołądka, ciała obce

panendoscopy, duodenogastritis reﬂux, IBD, gastric ulcers, foreign
bodies

DIAGNOZOWANIE WYBRANYCH SCHORZEŃ

PRZEWODU POKARMOWEGO U PSÓW I KOTÓW

NDOSKOPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2006

Badanie endoskopowe należy do

szybko rozwijających się w medycynie
weterynaryjnej technik obrazowania.
Badanie to umożliwia przeprowadze-
nie panendoskopii, tj. wziernikowania
przedniego odcinka przewodu pokar-
mowego: przełyku, żołądka i jelita cien-
kiego oraz kolonoskopii, w przebiegu
której oglądamy błonę śluzową prost-
nicy i okrężnicy. Wziernikowanie moż-
na wykonać przy użyciu endoskopów
sztywnych i giętkich. Endoskopy sztyw-
ne najczęściej są stosowane do wzier-
nikowania przełyku i żołądka u kotów
i małych psów, np. ratlerów, pekińczy-
ków czy sznaucerów miniaturowych.
Obecnie częściej do badania endosko-
powego przewodu pokarmowego są
używane endoskopy giętkie: ﬁberoskopy
i wideoendoskopy.

Badanie endoskopowe przewodu po-

karmowego znacznie zwiększa możliwo-
ści diagnostyki tego układu. Pozwala na
bezpośrednią obserwację makroskopo-
wą z identyﬁkacją zmian błony śluzowej
żołądka i jelit oraz pobranie bioptatów

na to, że może występować sporadycz-
nie u zdrowych psów, niektórzy auto-
rzy uznają go za zjawisko ﬁzjologiczne.
Za stan patologiczny jest uznawane, gdy
zarzucana treść zmienia właściwości
śluzówki żołądka i prowadzi do wystę-
powania stanów zapalnych (1, 2).

Objawy
Objawy kliniczne reﬂuksu dwunastniczo-
-żołądkowego to zwracanie różnej ilości
śluzu z zawartością żółci, szczególnie po
dłuższym (18-24 h) głodzeniu. Zwykle
wymioty te występują rano, często po-
przedzane są zjadaniem trawy. Zwracanie
treści żołądka wydaje się sprawiać zwie-
rzęciu ulgę; po akcie zwracania zwierzę
czuje się normalnie. Wymioty ustępują
po nakarmieniu i nie powracają aż do
ponownego zupełnego opróżnienia żo-
łądka. Czasem występuje ból w przo-
do- lub śródbrzuszu. Niektóre leki, np.
niesterydowe leki przeciwzapalne, po-
wodując zaburzenia pracy mięśniówki
całego żołądka, również prowadzą do
reﬂuksu (3).

śluzówki do oceny histopatologicznej.
Endoskopia zwiększa możliwości wcze-
snej diagnostyki, gdyż zmiany w bło-
nie śluzowej często występują wcześniej
niż objawy kliniczne. Ponadto zastoso-
wanie odpowiednich manipulatorów
i przystawek endoskopu umożliwiło
przeprowadzenie niektórych zabiegów
terapeutycznych, np. polipektomii czy
usunięcia ciał obcych.

Wskazaniem do panendoskopii są:

brak apetytu, nudności, ślinotok, wy-
mioty, krwawienie z przewodu pokar-
mowego lub podejrzenie połknięcia ciała
obcego.

W dalszej części artykułu przedsta-

wiono wybrane schorzenia przedniego
odcinka przewodu pokarmowego, w któ-
rych rozpoznaniu badanie endoskopowe
ma duże znaczenie.

EFLUKS

DWUNASTNICZO

ŻOŁĄDKOWY

Zjawisko zarzucania treści dwunastniczej
do żołądka (reﬂux gastritis) jest uznawa-
ne za stan patologiczny, lecz ze względu

dr hab. n. wet. Andrzej Rychlik, prof. dr hab. n. wet. Andrzej Depta,
dr n. wet. Renata Nieradka, lek. wet. Artur Paluszewski*, lek. wet. Karolina Sarti,
lek wet. Monika Wyrwas

Zespół Diagnostyki Klinicznej Katedry Nauk Klinicznych
Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
*Lecznica dla zwierząt PANDA, Iława

Ryc. 2. Limfocytarno-plazmocytarne zapalenie jelit. Widoczne pofał-
dowanie błony śluzowej dwunastnicy

Ryc. 1. Reﬂuks dwunastniczo-żołądkowy. Widoczne zmiany zanikowe
błony śluzowej części odźwiernikowej żołądka

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

ENDOSKOPIA

MAJ-CZERWIEC • 3/2006

rasową schorzenie to występuje w wie-
ku kilku miesięcy (od 2 do 7). Przebieg
choroby jest różny. W łagodnych przy-
padkach obserwujemy z przerwami bie-
gunkę i wymioty o niewielkim nasileniu.
W przypadkach poważnych notujemy
brak apetytu, spadek wagi i niepodatną
na leczenie biegunkę jelitową z przesu-
nięciem równowagi kwasowo-zasadowej
w kierunku kwaśnym. Mogą występo-
wać wymioty z krwią i smolisty stolec
(domieszka krwi w kale). Omacując na-
rządy jamy brzusznej, można stwierdzić
pogrubione pętle jelit oraz powiększenie
węzłów chłonnych krezkowych (12). Na-
tężenie objawów chorobowych odzwier-
ciedla stopień nacieku komórkowego.
W badaniach laboratoryjnych obserwu-
jemy spadek stężenia kobalaminy, kwa-
su foliowego i witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach poniżej wartości referencyj-
nych. Wyniki testu na wchłanianie ksy-
lozy są często w normie.

Rozpoznanie
Rozpoznania idiopatycznego limfocy-
tarno-plazmocytarnego zapalenia je-
lit dokonuje się poprzez wykluczanie
układowych (ogólnoustrojowych), pa-
sożytniczych, zakaźnych, trzustkowych
i strukturalnych przyczyn przewlekłej
biegunki oraz wykazanie nadmiernej
liczby limfocytów i komórek plazma-
tycznych w endoskopowej biopsji je-
litowej. Makroskopowo stwierdzamy
zaczerwienienie i pofałdowanie po-
wierzchni błony śluzowej, która w za-
awansowanym procesie chorobowym
przypomina wyglądem kostkę bruko-
wą. Należy pobierać po kilka bioptatów
z każdego odcinka przewodu pokarmo-
wego bez względu na ocenę makrosko-
pową. Jeżeli występują wymioty, należy

Rozpoznanie
Jedynym sposobem diagnozowania
reﬂuksu dwunastniczo-żołądkowego
u psów jest gastroskopia. Badanie to
umożliwia bezpośrednią obserwację
śluzówki żołądka i zmian w niej wy-
stępujących. U psów w badaniach en-
doskopowych w przypadkach reﬂuksu
stwierdza się silne przekrwienie fał-
dów błony śluzowej żołądka, dołecz-
kowaty przerost błony śluzowej części
dennej żołądka, duże nagromadzenie
żółci w żołądku, wybroczyny i nadżerki
w części przyodźwiernikowej żołądka,
w późniejszym okresie bladość błony
śluzowej. Histopatologicznie stwierdza
się najczęściej silnego stopnia przewle-
kłe zanikowe zapalenie błony śluzowej
żołądka. W badaniu endoskopowym
psów z objawami nawracających wy-
miotów stwierdzono różne natężenie
zmian patologicznych błony śluzowej.
W celu zróżnicowania zaobserwowa-
nych zmian do oceny makroskopowej
stosujemy tzw. skalę Sydney. Określa się
w niej stan jej unaczynienia oraz wystę-
powanie obrzęków, zaczerwienień, wy-
sięku, nadżerek, przerostu lub zaniku
fałdów. Wyróżnia się 4 stopnie zmian
błony śluzowej żołądka: I – bez zmian,
II – zmiany łagodne, III – zmiany śred-
niego stopnia, IV – zmiany znacznie za-
awansowane (4).

Reﬂuks dwunastniczo-żołądkowy

może przyczyniać się do powstawania
wrzodów. Zwraca się także uwagę na pro-
kancerogenne działanie zarzucanej treści
dwunastniczej.

Leczenie
W sporadycznie występujących przy-
padkach wymiotów przedposiłkowych
zaleca się przesunięcie godzin karmie-
nia zwierząt na godziny późniejsze lub
podanie psu rano, przed głównym po-
siłkiem, niewielkiej ilości pokarmu. Je-
śli nie uzyska się zadowalającej poprawy
i w zależności od stopnia stwierdzonych
endoskopowo zmian w żołądku moż-
na stosować u psów leki usprawniające
perystaltykę przewodu pokarmowego:
cizaprid – 0,05-1,0 mg/kg mc. per os
2-3 razy dziennie lub metoclopra-
midum – 0,3-0,5 mg/kg mc. per os
3 razy dziennie. Dla zmniejszenia wy-
dzielania kwasu żołądkowego można
podawać famotydynę lub ranitydynę
(1-2 mg/kg mc.) 2-3 razy dziennie i.v. lub
per os. W ciężkich przypadkach dla osło-
ny śluzówki żołądka można zastosować
sucralfat (np. Venter) – 0,25-1,0 mg/zwie-
rzę 3 razy dziennie per os. W przypadku
zakażenia Helicobacter pylori można sto-
sować amoksycylinę lub tetracyklinę
(7 mg/kg mc. per os co 6 godzin) i ome-

prazol (0,5-1 mg/kg mc.) 1 raz dziennie
przez 1-2 tygodnie. Ponieważ schorze-
nie ma charakter przewlekły i nawro-
towy, konieczne może być długotrwałe
podawanie zwierzęciu leków uspraw-
niających perystaltykę przewodu pokar-
mowego, np. metoclopramidum. Istotne
wydaje się być również monitorowanie
przebiegu choroby i poddawanie nara-
żonych zwierząt okresowym badaniom
gastroskopowym.

IMFOCYTARNO

PLAZMOCYTARNE

ZAPALENIE

JELIT

Limfocytarno-plazmocytarne zapale-
nie jelit (LPE – lymphocytic-plasmacytic
enteritis) jest najpospolitszym rodza-
jem przewlekłego zapalenia jelit u psów
i kotów (IBD – inﬂammatory bowel dise-
ase). Charakteryzuje się ono nagroma-
dzeniem nadmiernej liczby limfocytów
i komórek plazmatycznych w blaszce
właściwej jelita, a niekiedy w błonie pod-
śluzowej i mięśniowej (5, 6). Najczęściej
schorzenie dotyka psów w średnim wie-
ku i starszych. Szczególnie predyspo-
nowane do tego schorzenia są psy rasy
basenji, owczarek niemiecki, bokser czy
shar-pei.

Przyczyny
Etiopatogeneza IBD nie jest dokładnie
wyjaśniona. Najczęściej IBD u psów
i kotów ma charakter idiopatyczny. Stan
zapalny jelit z naciekiem limfocytów
czy limfocytów i plazmocytów w okoli-
cy blaszki właściwej szczególnie obser-
wowany jest u bokserów i owczarków
niemieckich. Niektórzy badacze do
wtórnych czynników wywołujących to
schorzenie zaliczają infekcje bakteryj-
ne z rodzaju Campylobacter i Helicobacter,
przerost bakteryjny, pasożyty z rodzaju
Ancylostoma (tęgoryjec) i Giardia (lam-
blia) oraz alergie pokarmowe (przetwory
zbożowe), (7). Rozlane nacieki nowotwo-
rowe obserwuje się przy jelitowym mię-
saku limfatycznym. Schorzenie to może
doprowadzić do spadku aktywności en-
zymów rąbka szczoteczkowego i zmniej-
szenie powierzchni absorpcyjnej błony
śluzowej (8, 9).

Objawy kliniczne
U psów najczęściej obserwujemy prze-
wlekłą biegunkę tłuszczową, spadek wagi
ciała, odwodnienie i sporadyczne wymio-
ty, podczas gdy wymioty są najpowszech-
niejszym objawem klinicznym u kotów
(6, 10, 11). Wymiociny kotów zwykle
zawierają żółć i kłębki sierści. Obser-
wowane jest także obniżenie łaknienia,
nadmierne burczenie w brzuchu i nie-
znaczna bolesność jamy brzusznej przy
omacywaniu. U psów z predyspozycją

NDOSKOPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2006

także wykluczyć zaburzenia żołądkowe.
Nie istnieją specyﬁczne objawy związa-
ne z powyższym schorzeniem. Hipopro-
teinemia połączona z niskim poziomem
albumin i globulin występuje u psów,
ale u kotów jest rzadko obserwowana.
U niektórych zwierząt niski poziom al-
bumin może występować z normalnym
bądź podwyższonym poziomem glo-
bulin (zwłaszcza u psów rasy basenji).
Może występować również leukocyto-
za. Zdjęcia rentgenowskie nie wskazu-
ją żadnych zmian, ale ultrasonograﬁa
w zaawansowanych przypadkach może
ujawnić rozlane zgrubienia, krezko-
we uogólnione powiększenie węzłów
chłonnych lub płyn w jamie brzusznej.
Stopień nacieku limfocytarno-plazmo-
cytarnego w biopsji jelit można zakla-
syﬁkować jako niewielki, średni lub
poważny (12). Atroﬁa kosmków jest
zazwyczaj minimalna. Znaczna atroﬁa
kosmków i naciek limfocytowo-pla-
zmocytowy są powszechnie kojarzone
z mięsakiem limfatycznym.

Leczenie
Leczenie zależy od stopnia nacieku
komórkowego oraz związanych z tym
zmian klinicznych i histopatologicz-
nych. Łagodne i średnie stany zapalne
jelita mogą być kojarzone z nadwraż-
liwością lub nietolerancją pokarmową
albo z samoistnym przerostem bakterii
w jelicie cienkim (SIBO). Aby określić,
czy mamy do czynienia z nadwrażli-
wością lub nietolerancją pokarmową,
można podjąć próbę leczenia w oparciu
o odpowiednią dietę typu intestinal.

U pacjentów, u których nie stwier-

dzono poprawy po zmianie diety, oraz
u tych ze średnimi i poważnymi nacie-
kami komórkowymi lub hipoproteine-
mią często konieczne jest zastosowanie
środków immunosupresyjnych (można
łączyć ich podawanie ze zmianą die-
ty). Najczęściej stosujemy prednisolon
podawany ustnie w dawce początkowej
2-4 mg/kg 2 razy dziennie p.o. lub dexa-
methason 0,2 mg/kg po 2 razy dziennie.
Ważne, żeby zacząć od wysokiej daw-
ki, aby leczenie było skuteczne. Zwy-
kle stosuje się go w powyższej dawce
przez 2-3 tygodnie, potem redukuje się
dawkę (podajemy ok. 3 tyg.), a następ-
nie podaje się co drugi dzień przez 2-3
miesiące minimalną dawkę skuteczną.
Kortykosterydy, oprócz tego, że mają
działanie przeciwzapalne, uwalniają
z mięśni glutaminę (zwiększa synte-
zę enzymów rąbka szczoteczkowego,
przyspiesza regenerację uszkodzone-
go nabłonka).

Jeżeli reakcja kliniczna jest słaba lub

przeważają objawy uboczne (nadmier-

ne wydzielanie moczu, nadmierne pra-
gnienie i spadek masy mięśniowej lub
napięcia mięśniowego, dyszenie oraz
niepokój), do trybu leczenia można włą-
czyć azatiopirynę (Azathiopirine 50 mg,
Imuran 25 i 50 mg). Psom zwykle po-
daje się ten lek codziennie (2 mg/kg raz
dziennie p.o.) przez pięć dni, a później
co drugi dzień, na przemian z predni-
solonem. Koty są bardziej wrażliwe na
azatiopirynę, więc u nich dawka wyno-
si 0,3 mg/kg 2-3 razy dziennie p.o. Przy
objęciu procesem chorobowym okręż-
nicy można zastosować sulfasalazynę.
Jest ona lekiem z wyboru w leczeniu
większości form przewlekłego zapalenia
okrężnicy. Średnia dawka wynosi u psów
12,5 mg/kg co 6 godzin p.o. przez 14 dni,
potem 12,5 mg/kg co 12 godz. przez 28
dni, a u kotów 10 mg/kg co 24 godziny
przez 14 dni.

Nowsze formy 5-ASA to olsalazyna

i mesalazyna. Zaletą stosowania me-
salazyny i olsalazyny jest fakt, że część
5-ASA jest rozprowadzana po jelicie
cienkim i okrężnicy, co może być po-
mocne, jeżeli stan zapalny obejmuje
cały przewód pokarmowy (8). Z dru-
giej strony nie zawsze jest to sytuacja
pożądana, gdyż leki te mogą być ne-
frotoksyczne oraz uszkadzać rogówkę
(suche zapalenie rogówki i spojówek),
jeżeli zostaną nadmiernie wchłonięte.
Leczenie wspomagające, szczególnie
przy braku poprawy, może obejmo-
wać podawanie preparatów z kwasa-
mi Omega 3, np. Efa Olie 30 ml krople,
Omegan 250 ml płyn, w celu redukcji
procesu zapalnego. W przypadku dłu-
gotrwałej biegunki ich podawanie po-
winno być zabronione, gdyż wywołują
biegunkę sekrecyjną, pogłębiając stan
odwodnienia organizmu.

W długotrwałych biegunkach o znacz-

nym zaawansowaniu należy pacjentom
podawać płyny. Stopień odwodnienia
można określić na podstawie utraty masy
ciała i objawów klinicznych oraz labora-
toryjnych.

Można podawać witaminę K w celu za-

pobiegania koagulopatii ze względu na
upośledzone wchłanianie tłuszczów.

Rokowanie
Dobre u pacjentów z niewielkimi zmia-
nami i pozytywnie reagującymi na lecze-
nie. U pozostałych niepomyślne.

OZYNOCHŁONNE

ZAPALENIE

JELIT

Eozynochłonne zapalenie jelit (EE –
eosinophilic enteritis) jest formą IBD,
która charakteryzuje się nadmiernym
gromadzeniem granulocytów eozyno-
chłonnych w blaszce właściwej, a czasa-

mi w błonie podśluzowej i mięśniowej.
Predysponowane do tego schorzenia są
owczarki niemieckie. Niektórzy lekarze
do tej grupy schorzeń zaliczają entero-
patię („celiakię”) seterów irlandzkich,
będącą wynikiem nietolerancji na glu-
ten (działanie toksyczne) lub nadwraż-
liwości na alergen albo działania obu
czynników. W takich przypadkach cho-
roba ujawnia się między 4. a 7. miesią-
cem życia.

Objawy kliniczne
Przewlekła (zmienna) biegunka jelito-
wa, której towarzyszą wymioty i znaczny
spadek wagi, a w przypadku enteropa-
tii seterów słabe przyrosty. W niektó-
rych przypadkach dominują objawy
związane z jelitem grubym (obecność
świeżej krwi w kale) lub wymioty z do-
mieszką krwi. Badaniem przez omacy-
wanie i technikami obrazowania można
stwierdzić miejscowe lub rozlane pogru-
bienie pętli jelit.

Rozpoznanie
Eozynochłonne zapalenie jelit moż-
na zdiagnozować, stosując podobne
postępowanie jak w przypadku LPE.
Nieprawidłowości mogą obejmować
eozynofilię obwodową (rzadko). W en-
teropatii seterów, w bioptatach z jelit,
obserwujemy atrof ię kosmków jeli-
towych i obniżenie aktywności enzy-
mów rąbka szczoteczkowego. Podobne
spektrum objawów klinicznych może
występować przy nowotworach komó-
rek tucznych, hipoadrenokortykoizmie
i pasożytach wewnętrznych, należy
więc wykluczyć te możliwości. U ko-
tów stopień zaawansowania eozynofilii
może być bardzo duży i łączyć się z na-
ciekami eozynochłonnymi w śledzio-
nie, wątrobie, węzłach chłonnych oraz
szpiku kostnym. Może również nastą-
pić utrata białka. Zmiany histopatolo-
giczne obejmują nagromadzenie dużych
ilości granulocytów eozynochłonnych
w błonie śluzowej jelit oraz, w niektó-
rych przypadkach, owrzodzenie. „Ce-
liakia” seterów irlandzkich jest często
diagnozowana poprzez nawrót obja-
wów po ponownym wprowadzeniu glu-
tenu do diety.

Leczenie
Niektórzy pacjenci mogą reagować na
ścisłą dietę eliminacyjną (setery – eli-
minacja glutenu z diety), ale często ko-
nieczne jest podawanie prednisolonu
(2 mg/kg raz dziennie p.o.). U psów ob-
jawy zazwyczaj ustępują po około dwóch
tygodniach i wówczas można powoli re-
dukować jego dawkę. Stosowanie łatwo
strawnej diety, ograniczonej do jednego,

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

ENDOSKOPIA

MAJ-CZERWIEC • 3/2006

nowego źródła białka, może wspomóc
proces klinicznego cofania się objawów
chorobowych. Zaleca się proﬁlaktycz-
ne podawanie leków przeciwpasożytni-
czych, takich jak nitroskant (Lopatol),
embonian pyrantelu (Pratel) czy fenben-
dazol (Fenbesan), celem zwalczenia larw
wędrujących trzewnych, których obec-
ność kojarzona jest z eozynochłonnym
zapaleniem jelit i żołądka. Koty wyka-
zujące zespół hipereozynoﬁlii często re-
agują bardzo słabo na leczenie środkami
immunosupresyjnymi, dietę i leki prze-
ciwpasożytnicze (13).

Rokowanie
Ostrożne, gdyż nawroty choroby zda-
rzają się powszechnie, chyba że uda się
znaleźć i usunąć jej przyczynę. W przy-
padku kotów rokowanie jest niepo-
myślne.

NTEROPATIA

UTRATĄ

BIAŁKA

Schorzenie charakteryzuje się nadmier-
ną utratą białek do światła jelita. Może
wystąpić na tle wrodzonego rozszerze-
nia naczyń chłonnych, wrodzonej wady
serca oraz przewlekłych stanów zapal-
nych i wrzodowych jelit (IBD). Występu-
je jako wada wrodzona u lundehundów
i basenji.

Objawy kliniczne
Zwierzęta cierpiące na enteropatię z utra-
tą białka zazwyczaj wykazują spadek
wagi (zanik mięśni i obniżony poziom
tłuszczu). Może, lecz nie musi, wystąpić
biegunka i wymioty. Brak biegunki lub
innych charakterystycznych objawów
choroby żołądka i jelit nie wyklucza moż-
liwości występowania enteropatii z utra-
tą białka. Mogą pojawić się także objawy
związane z chorobą zasadniczą, odpowie-
dzialną za enteropatię z utratą białka. Ba-
danie ﬁzykalne może ujawnić zgrubienie
pętli jelita, zwiększone napięcie powłok
brzusznych lub schorzenia o podłożu
kardiologicznym. Zaawansowana hipo-
albuminemia, jeśli jest obecna, powodu-
je miejscowe obrzęki, wodobrzusze czy
duszność wynikającą z obrzęku płuc.
Obrzęk i wodobrzusze występują zwykle,
gdy stężenie albuminy w surowicy spada
do 15 g/l. Mogą też pojawić się przy wyż-
szych wartościach albuminy, jeśli towa-
rzyszy im nadciśnienie włośniczkowe,
spowodowane np. zastoinową chorobą
serca. Możliwe są objawy neurologicz-
ne – porażenia, ataki padaczkowe, przy-
kurcz mięśni piersiowych.

Rozpoznanie
Rozpoznanie stawiamy na podstawie
wywiadu oraz badania przedmiotowego,

endoskopowego, hematologicznego, bio-
chemicznego i parazytologicznego.

Rozpoznanie gastroenteropatii wysię-

kowej wymaga wykonania biopsji żo-
łądka i jelit. W przypadku rozszerzenia
naczyń chłonnych badanie endoskopo-
we może wykazać większą ziarnistość
błony śluzowej, mogą być też widocz-
ne kępki białych, wypełnionych lipi-
dami struktur (rozszerzone kosmki),
połyskujących w świetle endoskopu
(świetlne reﬂeksy). Błona śluzowa na-
biera chropowatego wyglądu. Chociaż
badanie endoskopowe i biopsja mogą
dostarczyć pewnych informacji dia-
gnostycznych, w niektórych przypad-
kach konieczne jest wykonanie biopsji
pełnej ściany

jelita w trakcie zabiegu

laparoskopowego celem potwierdzenia
zaśluzówkowej niedrożności naczyń
chłonnych u pacjentów z pierwotnym
lub wtórnym rozszerzeniem naczyń
krwionośnych. Naczynia limfatyczne
krezki i surowiczówki są powiększo-
ne i przypominają mlecznobiałą paję-
czynę. W badaniach laboratoryjnych
często stwierdzana jest hipokalcemia
i hipocholesterolemia.

Leczenie
Powrót do zdrowia przy ostrych ente-
ropatiach z utratą białka związanych

NDOSKOPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2006

z enteropatiami infekcyjnymi i powo-
dowanymi przez pasożyty następuje
szybko po zastosowaniu odpowiedniego
leczenia (przy enteropatiach powodowa-
nych przez pasożyty), a choroba często
ustępuje samoistnie (przy wirusowym
zapaleniu jelit) pod warunkiem zapew-
nienia właściwej opieki (2, 14).

Leczenie przewlekłych enteropatii

z utratą białka jest skierowane na choro-
bę zasadniczą, jeśli udało się ją rozpoznać,
np. leczenie nowotworów, wrzodów, lim-
focytarno-plazmocytarnego czy eozyno-
ﬁlnego zapalenia żołądka i jelit. W wielu
przypadkach jednak rozpoznanie przyczy-
nowe nie jest możliwe. U takich pacjentów
leczenie opiera się na stosowaniu wyso-
kiej jakości beztłuszczowej diety białkowej
(aby zminimalizować rozszerzenie naczyń
chłonnych jelita). Czasami korzystne jest
zastosowanie diety z pojedynczym źró-
dłem węglowodanów i białka (np. ryż i ni-
skotłuszczowy twaróg).

Należy ograniczyć trójglicerydy po-

kar mowe zawierające długołańcu-

chowe kwasy tłuszczowe, ponieważ
wchłanianie długołańcuchowych trój-
glicer ydów jest głównym bodźcem
przepływu limfy w jelitach. Zawar-
tość kalorii w diecie można zwięk-
szyć, podając średniołańcuchowy olej
trójglicerydowy (Supportan, Osmoli-
te, Salvimulsin MCT) w ilości 1-2 ml/
kg na dobę (drogi i niezbyt smaczny).
Można podawać sproszkowaną mie-
szankę podstawową – Portagen. Często
stosowana jest także terapia glukokor-
tykoidowa (hamująca stan zapalny, wy-
wierająca wpływ immunosupresyjny
i wspomagająca funkcje enterocytów).
U pacjentów, którzy reagują słabo na
glukokortykoidy lub u których skutki
uboczne są bardzo niekorzystne, sku-
teczne mogą okazać się środki immu-
nosupresyjne, jak azatiopryna albo
chlorambucyl.

Rokowanie
Ostrożne lub niepomyślne.

RZODY

ŻOŁĄDKA

Wrzody żołądka to znaczne ubytki błony
śluzowej sięgające do warstwy podślu-
zowej. Najczęstszą przyczyną wrzodów
u psów są: reﬂuks dwunastniczo-żołąd-
kowy, leki uszkadzające śluzówkę żołąd-
ka, infekcje drobnoustrojami z rodzaju
Helicobacter, a także schorzenia innych
narządów, takich jak nerki czy wątroba
(15, 16, 17).

Objawy kliniczne
Wiek, płeć ani rasa nie mają wpływu na
powstawanie wrzodu. Objawy kliniczne
są bardzo różne, czasami przebieg cho-
roby jest bezobjawowy.

Najczęściej obserwowanym objawem

klinicznym są wymioty, zawierające
treść pokarmową lub żółć. Mogą one
także zawierać świeżą lub przetrawio-
ną krew (wygląd fusów od kawy). Jako
objaw towarzyszący mogą wystąpić ból
w przodobrzuszu, biegunka i melena
(smołowate stolce). Zwierzę może wy-
kazywać brak apetytu.

U niektórych pacjentów ból brzucha

jest mniej widoczny po jedzeniu, praw-
dopodobnie z powodu buforującego
działania pokarmu. Widoczne są kli-
niczne objawy anemii (bladość, osła-
bienie) i odwodnienia (zmniejszona
elastyczność skóry, lepkie błony śluzo-
we). Mogą być obecne objawy niewy-
dolności nerek lub/i wątroby – dwóch
głównych powodów owrzodzenia żo-
łądka. Jeśli wrzód pęknie, kliniczne ob-
jawy są związane z zapaleniem otrzewnej
i z szokiem septycznym. Objawy prze-
wlekłego owrzodzenia to spadek masy
ciała i zła kondycja.

Rozpoznanie
Endoskopia. Badanie endoskopo-
we jest dużo dokładniejsze od rentge-
nowskiego, ponieważ pokazuje zmiany
wprost, a nie ocenia je pośrednio po
zachowaniu się środka cieniującego.
Ponadto pokazuje obraz trójwymiaro-
wy, a nie płaski i zmiany są widoczne
w naturalnych barwach. Każdy wykryty
wrzód żołądka wymaga kontroli endo-
skopowo-biopsyjnej z powodu podej-
rzenia nowotworzenia. W odróżnieniu
od ludzi, u psów wrzody są częstą przy-
czyną powstawania nowotworów. Żo-
łądkowe adenokarcinoma najczęściej
pojawiają się na mniejszej krzywiźnie
żołądka, podczas gdy wrzody trawien-
ne zwykle zajmują część przedodźwier-
nikową lub dwunastnicę. Wrzodziejące
żołądkowe adenokarcinoma najczę-
ściej mają charakter naciekowy przez
szerzące się pogrubienie śluzówki wo-
kół łożyska wrzodu. W odróżnieniu od
nich wrzody trawienne mają wyraź-
ny wał okalający. Wrzody indukowane
NSAID, glukokortykoidami i stresem są
zwykle powiązane z licznymi powierz-
chownymi nadżerkami, ale okazjonal-
nie mogą się pojawić głębokie wrzody,
zwłaszcza na granicy części przedodź-
wiernikowej z trzonem żołądka lub
w przejściu części przedodźwierniko-
wej w odźwiernik.
Biopsja endoskopowa. Badania biop-
syjne są bardzo ważnym uzupełnieniem
diagnostyki morfologicznej już w skali
mikroskopowej. Biopsja celowana jest
wykonywana odpowiednimi szczyp-
czykami pod kontrolą wzroku w cza-
sie endoskopii. Jej ograniczeniem są
małe rozmiary kleszczyków wprowa-
dzanych przez wziernik. Trzeba uwa-
żać, aby nie pobrać biopsji z centrum
wrzodu, ponieważ łożysko wrzodu jest
przeważnie kruche i można je łatwo
sperforować. Materiał należy pobierać
z obrzeża zmian. Najlepiej przy głębo-
kiej biopsji pobierać dwa skrawki z tego
samego miejsca (szczególnie przy zmia-
nach nowotworowych). Powierzchowne
biopsje zwykle dają mylne wyniki, po-
nieważ zawierają tylko skrawki tkanki
z komórkami nacieku zapalnego.
Badania laboratoryjne. Badania mogą
wskazywać zasadniczy powód uszko-
dzenia śluzówki (azotemia, uszkodzenia
wątroby) lub mogą odzwierciedlać krwa-
wienie (obniżona liczba hematokryto-
wa, spadek poziomu białka całkowitego,
pozytywne utajone krwawienie w kale).
Anemia spowodowana owrzodzeniem
może być regeneracyjna, ale może rów-
nież występować anemia normocytarna,
normochromatyczna, nieregeneracyj-
na czy mikrocytarna, hypochromatycz-

Ryc. 4. Fragment piłeczki w żołądku. Na zdjęciu widoczny koszyczek
do usuwania ciał obcych

Ryc. 3. Wrzód w okolicy wcięcia kątowego żołądka u psa

Ryc. 6. Szpilka od szaszłyka w żołądku

Ryc. 5. Rękawiczka chirurgiczna w żołądku psa. Na godzinie 5 wejście
do części odźwiernikowej żołądka

NDOSKOPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2006

na nieregeneracyjna. Inne typy anemii
są prawdopodobnie wynikiem niedo-
boru żelaza w rezultacie przewlekłego
krwawienia. Neutroﬁlia z lub bez prze-
sunięcia w lewo jest również często ob-
serwowana.
Badanie radiologiczne. Przy braku
możliwości wykonania gastroskopii na-
leży przeprowadzić badanie radiogra-
ficzne z kontrastem: pasaż żołądkowo
jelitowy z połknięciem papki cieniu-
jącej i podaniem proszku musującego
dla uzyskania podwójnego kontrastu,
ale nawet w doświadczonych rękach
radiografia jest mniej czuła niż endo-
skopia.

Leczenie
Leczenie musi być kompleksowe, opar-
te na łącznym stosowaniu antybiotyków,
leków hamujących sekrecję kwasów
żołądkowych oraz selektywnie osłania-
jących błonę śluzową żołądka. Erady-
kacja oparta tylko na stosowaniu leków
z jednej grupy czyni ją najczęściej nie-
skuteczną. Przede wszystkim należy
odstawić (lub zmienić drogę podawa-
nia) leki, które mogą uszkadzać błonę
śluzową żołądka, np. niesterydowe leki
przeciwzapalne. Jeżeli konieczność sto-
sowania takich leków jest nieodzowna,
to nie podawać ich na pusty żołądek.
Należy zwiększyć częstotliwość kar-
mienia. Najczęściej stosowanymi che-
mioterapeutykami w leczeniu wrzodów
są amoksycylina, klaritromycyna, tetra-
cykliny i metronidazol. Z leków hamu-
jących sekrecję kwasów żołądkowych
możemy podawać preparaty zawierające
antagonistów receptora H

, np. cymety-

dynę, ranitydynę, famotydynę, nizatydy-
nę lub leki nowszej generacji blokujące
pompę protonową, np. omeprazol. Ze
środków neutralizujących kwas żołąd-
kowy i osłaniających błonę śluzową
najczęściej stosowane są sukralfat i cy-
trynian bizmutawy. Leków z tej grupy
nie należy łączyć z innymi preparatami
i dlatego podajemy je na 30 min do go-
dziny wcześniej.

IAŁA

OBCE

W przełyku ciała obce lokalizują się
w miejscach o obniżonej rozciągłości
(wpust przepony, serce, żebro). Najczę-
ściej są to tzw. ciała obce zatykające, jak
kości lub chrząstki. Mogą to być również
ciała niezatykające, jak igły, haczyki na
ryby, szpile szaszłyków itp. Predyspo-
nowane są psy młode (zabawy, szperanie
w śmieciach).

Objawy
Uzależnione od wielkości ciała obcego,
jego kształtu, czasu i miejsca zatkania.

Rozpoznanie
Objawy przedmiotowe, zdjęcie RTG, ba-
danie endoskopowe.

Należy podjąć próbę usunięcia ciała

obcego po podaniu środka poślizgowe-
go. W przypadku obecności zatykającego
ciała w części szyjnej przełyku lub ciała
niezatykającego można próbować usunąć
ciało obce przez gardło. W innym przy-
padku próbować je przesunąć do żołąd-
ka. Jeżeli próby usunięcia nie powiodły
się przez godzinę, widoczna jest mar-
twica odleżynowa lub mamy podejrzenie
uszkodzenia przełyku, należy wykonać
zabieg chirurgiczny (2, 3).

Przyczyny spotykania ciał obcych

w żołądku są podobne jak w przełyku.

Objawy
Są różnorodne. Przebieg może być bez-
objawowy, mogą wystąpić objawy ostrego
zapalenia żołądka, a w przypadku perfo-
racji – zapalenia otrzewnej albo objawy
przewlekłego zapalenia żołądka (leczenie
niedające efektów).

Leczenie
Usunięcie ciała obcego za pomocą wpro-
wadzonych przez kanał roboczy klesz-
czyków do ciał obcych lub koszyczka
(w zależności od rodzaju ciała obcego),
uchwycenie obiektu i wyjęcie razem z ca-
łym endoskopem. W przypadku bra-
ku powodzenia po kilkunastu próbach
lub zbyt dużych rozmiarów ciała obce-
go, a także przy podejrzeniu uszkodzenia
ściany żołądka należy wykonać zabieg
chirurgiczny.

Przedstawione jednostki chorobowe

oczywiście nie wyczerpują wszystkich
możliwości zastosowania badania endo-
skopowego przedniego odcinka przewo-
du pokarmowego. Panendoskopia może
mieć również zastosowanie w rozpozna-
waniu schorzeń przełyku, takich jak np.
zapalenie, zwężenie, uchyłki, zaburzenia
połykania, niedowłady porażenia. Nie-
podważalne zalety badania endoskopo-
wego, pomimo wysokich kosztów zakupu
i eksploatacji sprzętu, przyczyniają się do
faktu, że jest ono coraz częściej stosowane
w praktyce lekarsko-weterynaryjnej.

Piśmiennictwo

1. Radev D., Strashimirova N., Vasile-

va M., Dokov V., Radev R., Dimov D.:
Morphological changes in experimental
duodenogastric reﬂux. „Arkh. Patol.”,
1991, 53, 41-46.

2. Thomas D., Simpson J.W., Hall Ed. J.:

BSAVA Manual of Canine and Feline
Gastroenterology. 1996, 108.

3. Guilford W.G., Center S.A., Strom-

beck D.R., Williams D.A., Meyer D.J.:

W.B. Saunders Company Strombeck’s
Small Animal Gastroenterology. 1996,
252-253, 247, 259, 286-291.

4. Misiewicz J.J.: The Sydney system: a new

classiﬁcation of gastritis. „J. Gastroente-
rol. Hepatol.”, 1991, 6, 207-208.

5. Allenspach K., Gaschen F.: Chronic inte-

stinal diseases in dog: a review. „Schweiz
Arch. Tierheilkd”, 2003, 145, 209-219.

6. Jergens A.E.: Understanding gastroin-

testinal inﬂammation – implications for
therapy. „JFMS”, 2002, 4, 179-182.

7. Thompson-Chagoyan O.C., Maldona-

do J.J., Gil A.: Aethiology of inﬂammato-
ry bowel disease (IBD): Role of intestitial
microbiota and gut-associated lymphoid
tissue immune response. „Clin. Nutr.”,
2005, 24, 339-352.

8. Nogi K., Haruma K., Taniguchi H.,

Yomota E., Okajima M., Hanaoki M.,
Hata J., Kusunoki H., Onoda Y.: Duo-
denogastric reﬂux following cholecystecto-
my in the dog: role of autoduodenal motor
function. „Aliment. Pharmacol. Ther.”,
2001, 15, 1233-1238.

9. Roccabianca P., Woo J.C., Moore P.F.:

Characterization of the diffuse mucosal
associated lymphoid tissue of feline small
intestine. „Veterinary Immunology and
Immunopathology”, 2000, 75, 27-42.

10. Jergens A.E.: Inﬂammatory bowel dise-

ase in dog and cat: Current perspectives.
„Vet. Clin. North. Am. Small Amin.
Pract.”, 1999, 29, 501-521.

11. Willard M.D.: Feline inﬂammatory bo-

wel disease: A review. „JFMS”, 1999, 1,
155-164.

12. Rousseau M.: Severe lymphocytic-pla-

smocytic and atrophic gastritis, as well as
predominantly eosinophilic, severe enteri-
tis in 19 month-old Labrador retriever.

13. Jergens A.E.: Managing the refractory case

of feline IBD. „JFMS”, 2003, 5, 47-50.

14. Robinson M.: Optimizing therapy for in-

ﬂammatory bowel disease. „Am. J. Gastro-
enterol.”, 1997, 92, 12 suppl., 12S-17S.

15. Nogi K., Haruma K., Taniguchi H.,

Yomota E., Okajima M., Hanaoki M.,
Hata J., Kusunoki H., Onoda Y.: Duo-
denogastric reﬂux following cholecystec-
tomy in the dog: role of autoduodenal
motor function. „Aliment. Pharmacol.
Ther.”, 2001, 15, 1233-1238.

16. Robbins P.L., Broadie T.A., Sosin H.,

Delaney J.P.: Reﬂux gastritis: the conce-
quences of intestinal juice in the stomach.
„Am. J. Srg.”, 1976, 134, 23-29.

17. Rokkjaer M., Jakobsen M.K., Kruse A.,

Hansen E.S.: Ulcer risk in a duodenal-gas-
tric antireﬂux operation in dogs. „Scand.
J. Gastroenterol.”, 1979, 14, 193-198.

dr hab. n. wet. Andrzej Rychlik

10-957 Olsztyn, ul. Oczapowskiego 14

e-mail: rychlik@uwm.edu.pl