plik

Zaburzenia hormonalnej regulacji przemiany materii

Hormony podwzgórza & gruczołowej i nerwowej części przysadki

Hormony regulujące przemianę materii

• insulina

•   glukagon
•   hormon wzrostu (GH)
•   glikokortykosteroidy
•   aminy katecholowe
•   hormony tarczycy
•  hormony płciowe

Wpływ insuliny na metabolizm – cel: obniżenie stężenia glukozy we krwi
Wpływ glukagonu na metabolizm – cel: podwyższenie stężenia glukozy we krwi

Hormon wzrostu (GH), somatotropina
Hormon wzrostu wykazuje działanie anaboliczne.
GH stymuluje wzrost tkanek, zwiększa ich ilośd i wielkośd

•  nasila syntezę białek, wzmaga transport aa do komórek mięśni
•  nasila lipolizę
•  działa antagonistycznie w stosunku do insuliny – prowadzi do zwiększenia glukoneogenezy;

hamuje działanie insuliny na transport glukozy przez błonę komórkową w tkance mięśniowej
i tłuszczowej oraz glikolizę

Długotrwałe działanie może prowadzid do hiperglikemii – działanie diabetogenne.

Niedobór GH - przyczyny:

a) organiczne uszkodzenie układu podwzgórzowo-przysadkowego
b) uwarunkowania genetyczne - np. karłowatośd typu Larona (choroba dziedziczy się jako cecha

autosomalna recesywna)

Objawy u dorosłych:
- zmniejszenie narządów wewnętrznych, mięśni, kości
- zwiększenie masy tłuszczu w obrębie tułowia
- uczucie stałego zmęczenia
- zaburzenia lipidowe sprzyjające rozwojowi miażdżycy

Objawy u dzieci (KARŁOWATOŚĆ PRZYSADKOWA):
- upośledzenie wzrostu od 2-3 roku życia, proporcje ciała prawidłowe
- rozwój intelektualny prawidłowy, przedwczesne cechy starcze
- opóźnione lub zahamowane dojrzewanie płciowe, hipogonadyzm

Podwyższone stężenie GH
Najczęstszą przyczyną jest gruczolak części gruczołowej przysadki wydzielający GH
(somatotropinoma)‏

• Gigantyzm przysadkowy – nadmiar GH przed zarośnięciem chrząstek nasadowych
• Akromegalia – w wieku starszym – rozrostowi ulega kościec i tkanki miękkie

      - wystająca szczęka dolna, powiększenie nosa
      - powiększenie dłoni, stóp, czaszki
      - powiększenie narządów wewnętrznych (hepato- i cardiomegalia), zgrubienie skóry

      - bóle kości i stawów a także głowy
      - zmiany pola widzenia ( dwuskroniowe niedowidzenie połowicze „klapki na oczach”
      - cukrzyca (1/4 przypadków)

Hormony tarczycy

• T3 i T4 nasilają metabolizm komórkowy i zwiększają podstawową przemianę materii
• kierunki działania:

a) metabolizm węglowodanów: nasilenie glikolizy i glikogenolizy
b) metabolizm białek: zwiększenie rozpadu białek
c) metabolizm tłuszczów: nasilenie lipolizy

Działają synergistycznie w zakresie przemiany tłuszczowej i węglowodanowej z glikokortykoidami i
aminami katecholowymi – wykazują działanie diabetogenne.

• Regulacja wydzielania hormonów tarczycy

CHOROBY TARCZYCY:
1. Zaburzenia czynności wydzielniczej
- nadczynnośd tarczycy
- niedoczynnośd tarczycy

Wole – każde powiększenie gruczołu tarczowego bez względu na przyczynę i charakter
Wole miąższowe – o jednolitej strukturze i gładkiej powierzchni
Wole guzkowe - gdy w obrębie gruczołu obecne są zmiany strukturalne
Wole obojętne (nietoksyczne)– niezapalne i nienowotworowe powiększenie tarczycy przebiegające
ze stanem eutyreozy

Wole nietoksyczne endemiczne -niedobór jodu, a w następstwie niedobór jodowanych
aminokwasów niezbędnych do syntezy hormonów tarczycy. Stymulacja TSH powoduje powiększenie
objętości pęcherzyków tarczycy a w konsekwencji całej tarczycy.

Wole endemiczne (najczęściej obojętne, ale i niedoczynne): niedobór jodu; występuje w terenach
górskich lub u podnóża gór (u podnóża Himalajów, Andów, w Nowej Gwinei).

-  substancje wolotwórcze – goitryna (brukselka, kapusta,  rzodkiew, szpinak, orzeszki ziemne)
- zwiększone zapotrzebowanie na hormony tarczycy (pokwitanie, ciąża, laktacja, przekwitanie)

Nadczynnośd gruczołu tarczowego (hipertyreoza) – polega na zwiększonym wydzielaniu hormonów
tarczycowych, w wyniku nadmiernego pobudzenia gruczołu przez TSH lub jego samoistnego
gruczolakowatego przerostu

Tyreotoksykoza – zespół kliniczny, powstający w wyniku ekspozycji tkanek na wysokie stężenia
krążących hormonów tarczycy. Jest to szczególna toksyczna postad nadczynności

Etiologia nadczynności tarczycy:
1. Schorzenia związane z nadprodukcją hormonów przez tarczycę:
- choroba Gravesa – Basedowa (wole miąższowe nadczynne)
- gruczolak nadczynny
- wole guzkowe toksyczne (jedno- lub wieloguzkowe)
- nadczynnośd wywołana podawaniem jodu
2. Schorzenia związane z nadprodukcją hormonów tarczycy poza gruczołem tarczowym:
- wole jajnika

- hormonalnie czynne przerzuty raka tarczycy
3. Schorzenia związane z niszczeniem tkanek tarczycy i uwalnianiem zmagazynowanych hormonów:
- podostre zapalenie tarczycy
- bezbolesne zapalenie tarczycy (poporodowe)‏
- nadczynnośd wywołana podawaniem amiodaronu
4. Schorzenia związane z nadmiarem egzogennych hormonów tarczycy: jatrogenna nadczynnośd
tarczycy

Objawy nadczynności tarczycy

•  nasilona kalorigeneza
•  objawy pobudzenia, nerwowości lub niepokoju, czasem bezsennośd
•  przewaga procesów katabolicznych (zmniejszenia masy ciała mimo zwiększonego

apetytu, osłabienie siły mięśniowej)

• pobudzenie współczulnego układu nerwowego (tachykardia, migotanie przedsionków,

częstszy rytm wypróżnieo)

•  powiększenie gruczołu tarczowego
•  zmniejszenie płodności z powodu bezowulacyjnych cykli miesiączkowych
•  u mężczyzn występuje osłabienie popędu płciowego oraz bolesne powiększenie

gruczołów piersiowych

• rzadziej występują zaburzenia osobowości i osłabienie koncentracji

Choroba Gravesa-Basedowa
Najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy, 7-8 x częściej u kobiet głównie w młodym wieku (20-40
lat). Rodzinne występowanie (u bliźniaków 50%), związane z obecnością HLA-DR3

choroba o podłożu autoimmunizacyjnym - defekt limfocytów Ts, które w prawidłowych warunkach
hamują limfocyty Th przed pobudzaniem limfocytów B i produkcją przeciwciał

Stwierdza się obecnośd p-ciał przeciwko: receptorowi dla TSH, peroksysomom tarczycy,
tyreoglobulinie

Przeciwciała TSI (thyroid-stimulating immunoglobulin) łącząc się z receptorem dla TSH stymulują
tarczycę do produkcji hormonów

Basedow oparł rozpoznanie choroby na historycznych już objawach zwanych triadą merseburską.
Triada merseburska:

powiększenie gruczołu tarczowego

przyspieszenie czynności serca

wytrzeszcz gałek ocznych

Obecnie choroba charakteryzowana jest poprzez występowanie objawów hipertyreozy (wynikającej
z nasilonego metabolizmu), zmian ocznych a także obrzęku przedgoleniowego.

Objawy tyreotoksykozy (wynikające z nasilonego metabolizmu)

•  Hiperkinetyczny stan układu krążenia
•  Chudnięcie, wzmożone łaknienie
•  Wzmożona pobudliwośd układu nerwowego
•  Osłabienie mięśniowe
•  Umiarkowana hipertermia, wzmożona potliwośd, wilgotna, gładka skóra

Objawy oczne (oftalmopatia)

• Wilgotne gałki oczne jako efekt obrzęku dolnej powieki

• Poszerzenie szpary ocznej na skutek uniesienia górnej powieki w wyniku wzmożonego

napięcia układu adrenergicznego

• Wytrzeszcz gałek ocznych w wyniku nacieku limfocytów i gromadzeniu się

mukopolisacharydów w powiekach, tkance pozagałkowej, mięśnie zewnętrzne oczu

• Niesymetrycznośd rozwarcia szpar powiekowych sugeruje zmiany naciekowe
• Z czasem dochodzi do rozwoju zmian włóknistych i łącznotkankowych co utrudnia odpływ

chłonki i krwi. Spojówki grubieją, są przekrwione.

• Podwyższenie ciśnienia śródgałkowego, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Obrzęk przedgoleniowy

•  występuje u około 5% pacjentów z chorobą G-B
•  są to dobrze odgraniczone nacieki, wznoszące się ponad powierzchnię zdrowej skóry
•  obrzęk może powodowad utrudnienia w odpływie chłonki ze stóp

Przełom tarczycowy

• jest efektem tyreotoksykozy
• obraz kliniczny jest następstwem wzmożonej aktywności hormonów tarczycy na:

- przemianę materii: hipermetabolizm, hipertermia, hiperglikemia, hipocholesterolemia
- układ krążenia: tachykardia, niewydolnośd krążenia, obrzęk płuc
- autonomiczny układ nerwowy: biegunki, poty - odwodnienie
- oun: zaburzenia orientacji, pobudzenie psychoruchowe, psychoza, śpiączka

Niedoczynnośd tarczycy
Hipotyreoza jest następstwem bezwzględnego lub względnego niedoboru hormonów gruczołu
tarczowego

Przyczyny niedoczynności tarczycy u noworodków i małych dzieci:
pierwotne:

- wrodzony brak lub dystrofia gruczołu tarczowego

- znaczny niedobór jodu

- wrodzone defekty syntezy hormonów gruczołu tarczowego T

i T

wtórne:

- defekt syntezy i wydzielania hormonu tyreotropowego przysadki

Przyczyny niedoczynności tarczycy u dorosłych (obrzęk śluzowaty) ‏

pierwotna (pierwszorzędowa):

- w następstwie tyreoidektomii

- po radioterapii tarczycy z powodu choroby Gravesa-Basedowa,

- po leczeniu jodem radioaktywnym

- po leczeniu tyreostatykami

- spowodowana zapaleniem tarczycy (zapalenie Hashimoto)

drugorzędowa (brak TSH):

- operacja przysadki

- zniszczenie przysadki (zespół Sheehana)‏

trzeciorzędowa:

- uszkodzenie podwzgórza (brak TRH)‏

- obwodowa opornośd na działanie T

oraz (lub) T

Objawy niedoczynności tarczycy

• obniżenie przemiany materii (obniżona temperatura ciała i uczucie chłodu)

•  sucha, zgrubiała skóra z łuszczącym się naskórkiem, lekko żółtawa
•  włosy stają się suche, łamliwe, łatwo wypadają
•  wzrost masy ciała
•  obrzęk śluzowaty
•  bradykardia, zmniejszenie pojemności minutowej serca
•  zaburzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego
•  upośledzona kinetyka w obrębie jelit (wzdęcia, bóle brzucha, uporczywe zaparcia)
•  hipoglikemia
•  hipercholesterolemia

Obrzęk śluzowaty dorosłych
U dorosłych nie występuje upośledzenie umysłowe.
Cechami niedoczynności tarczycy są: niska, mocna budowa ciała, wzrost masy ciała, apatia,
zmniejszona tolerancja zimna.
Mukopolisacharydy gromadzą się  w skórze, tkance podskórnej, w części brzusznej.
Obrzęk śluzowaty jest przyczyną powiększenia języka, obniżenia barwy głosu, szorstka skóra,
wypadanie włosów.

Obrzęk śluzowaty młodocianych,  kretynizm (matołectwo)‏

• upośledzenie wzrostu
• obrzęk śluzowaty (myxedema) - jeśli leczenie nie zostanie podjęte najpóźniej w 2 miesiące po

urodzeniu rozwinie się upośledzenie umysłowe (kretynizm)

•  niedorozwój umysłowy (upośledzenia kojarzenia i pamięci, spowolnienie mowy)‏
•  starczy wygląd (progeria)‏
•  upośledzenie słuchu (niedorozwój narządu spiralnego)‏
•  anomalie szkieletowe - zmiany twarzoczaszki

Niedoczynnośd tarczycy – choroba Hashimoto

• choroba o podłożu autoimmunizacyjnym
• jest to przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy charakteryzujące się podwyższonym

mianem przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie i tyreoglobulinie

• powiększona tarczyca, niedoczynna, zmieniona zapalnie
• w następstwie stopniowego niszczenia miąższu tarczycy choroba Hashimoto doprowadza do

trwałej niedoczynności tarczycy

• występowanie choroby Hashimoto jest związane z innymi chorobami autoimmunologicznymi:

układowym toczniem rumieniowatym, reumatoidalnym zapaleniem stawów,
niedokrwistością złośliwą czy cukrzycą typu 1

• W USA choroba Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy. Występuje

45-65 r. ż., częściej u kobiet

•  Częściej chorują osoby z HLA DR3, DR5 – występowanie rodzinne
•  Wielkośd wola zależna od stopnia niedoboru hormonów – rozwija się stopniowo
•  Destrukcja tarczycy – ekspozycja jej antygenów, powstanie swoistych cytotoksycznych

limfocytów T, limfocyty B syntetyzują swoiste p-ciała blokujące receptor dla TSH

Hormony kory nadnerczy - Glikokortykosteroidy
Kierunki działania:

• nasilają glukoneogenezę, zmniejszają wrażliwośd tkanek na insulinę, hamują glikolizę –

działanie diabetogenne

• nasilają katabolizm białek
• zwiększają lipolizę i ketogenezę w wątrobie i tkance tłuszczowej

• działanie przeciwzapalne: hamują syntezę czynników prozapalnych, hamują marginację i

migrację leukocytów, zmniejszają przepuszczalnośd naczyo, hamują rozrost fibroblastów
(gojenie ran), powodują limfopenię

Hiperkortyzolizm pierwotny- ZESPÓŁ CUSHINGA

•  przyczyna leży w nadnerczach!
•  jest to stan hiperkortyzolemii spowodowanej nadmiarem glikokortykosteroidów bez
       zwiększonego stężenia ACTH
•  jest następstwem łagodnych lub złośliwych nowotworów kory nadnerczy (gruczolak

hormonalnie czynny lub rak kory nadnerczy)

Hiperkortyzolizm wtórny – CHOROBA CUSHINGA

• przyczyna leży poza nadnerczami!
• jest trwałą ACTH-zależną hiperkortyzolemią wywołaną gruczolakiem przedniego płata

przysadki wydzielającym ACTH lub ektopowym wydzielaniem ACTH przez raka oskrzeli

• objawy zależą od nadmiaru glikokortykoidów

otłuszczenie tułowia i twarzy (kooczyny szczupłe-zaniki mięśniowe), czerwone rozstępy skóry brzucha
(poliglobulia, rozpad białek), osteoporoza, nadciśnienie, cukrzyca, trądzik, u kobiet nadmierne
owłosienie typu męskiego (hirsutyzm), zaburzenia miesiączkowania, łysienie

Objawy hiperkortyzolemii

• przyrost masy ciała z redystrybucją tkanki tłuszczowej, hipercholesterolemia, skłonnośd do

miażdżycy

•  cukrzyca steroidowa (nie reagująca na leczenie insuliną), hiperglikemia, cukromocz
•  zanik tkanki mięśniowej
•  zwiększenie ilości krwinek czerwonych, leukocytoza z limfopenią i eozynopenią
•  nadciśnienie (zatrzymanie sodu – hiperkortyzolizmowi często towarzyszy zwiększone

wydzielanie mineralokortykoidów)

Mineralokortykosteroidy
Głównymi hormonami są: aldosteron, 11-dezoksykortykosteron, 18-hydroksy- dezoksykortykosteron

WPŁYW NA ORGANIZM:

• wpływają na transport jonów w komórkach nabłonkowych części dalszych kanalików

nerkowych

• zwiększają resorpcję zwrotną jonów sodowych wraz z równoczesnym wydalaniem jonów

potasu i wodoru

Regulacja wydzielania mineralokortykosteroidów

• stymulacja wydzielania: układ renina – angiotensyna – aldosteron (RAA); słabiej potas i

ACTH

• hamowanie wydzielania: przedsionkowy czynnik natriuretyczny, somatostatyna

Hiperaldosteronizm - zespół objawów klinicznych wiążący się z nadmierną
produkcją aldosteronu

• jeśli stan ten jest spowodowany przyczynami nadnerczowymi mówimy o

hiperaldosteronizmie pierwotnym

• jeśli stan ten jest wywołany przyczynami pozanadnerczowymi jest to hiperaldosteronizm

wtórny

Hiperaldosteronizm pierwotny – zespół Conna

• przyczyną choroby są gruczolaki kory nadnerczy lub rozrost warstwy kłębkowatej
• objawy kliniczne:

- nadciśnienie tętnicze (wysokie ciśnienie rozkurczowe)

- hipokalemia (ogólne osłabienie, upośledzona siła mięśni szkieletowych, gładkich, serca)

- hipernatremia (zwiększona objętośd krwi krążącej, polidypsja, poliuria)

- objawy tężyczkowe

Hiperaldosteronizm wtórny - nadmierne wydzielanie aldosteronu jest wynikiem nadmiernego
pobudzenia kory nadnerczy przez układ renina-angiotensyna-aldosteron:
- stany chorobowe przebiegające z niedokrwieniem nerek
- zmniejszenie objętości krwi
- szczególna postacią są nowotwory wydzielające reninę
- zespół Barttera – osłabiona wrażliwośd układu naczyniowego prowadzi do wyrównawczego
wzmożenia syntezy reniny

Niedoczynnośd kory nadnerczy

 niedoczynnośd pierwotna – jest zależna od zniszczenia nadnerczy
 niedoczynnośd wtórna – jest zależna od wypadnięcia czynności kortykotropowej przysadki

Choroba Addisona, cisawica - pierwotna przewlekła niedoczynnośd kory nadnerczy

• samoistny zanik nadnerczy (tło autoimmunologiczne - 70%)
• lub zniszczenie nadnerczy

- gruźlica nadnerczy
- guzy nadnerczy
- amyloidoza nadnerczy
- pozapalna martwica nadnerczy

Objawy kliniczne są efektem braku:
Glikokortykoidów - zaburzenia gospodarki białkowo-tłuszczowo-węglowodanowej
Mineralokortykoidów - zaburzenia wodno-elektrolitowe
Androgenów

Patofizjologia:
- spadek stężenia sodu i wzrost stężenia potasu w surowicy
- odwodnienie
- spadek ciśnienia krwi

Brak mineralokortykoidów (aldosteron)

–  Hiponatremia, hipochloremia – nudności, ogólne osłabienie
–  Hipochloremia – brak kwasu solnego-nudności wymioty, wzdęcia, okresowe biegunki
–  Hipowolemia
–  Hiperkalemia – atonia mięśniowa, osłabienie mięśni, niemożnośd wykonania

najprostszych ruchów

– Kwasica – hiperwentylacja

Brak glikokortykoidów (kortyzol)

– Hipoglikemia – obfite pocenie, uczucie głodu, utrata przytomności, śpiączka

hipoglikemiczna

– Zaniki mięśni, narządów, hipercholesterolemia – po wyczerpaniu zapasów

węglowodanowych rozpadowi ulegają białka i tłuszcze, kwasica

– Duża wrażliwośd na ból, zimno, infekcje

• niedokrwistośd, skłonnośd do leukopenii, eozynofilii i limfocytozy
• zawroty głowy, utrata przytomności

spowolnienie, ociężałośd umysłowa

• niskie ciśnienie (deficyt sodu; niedobór kortyzolu nie zezwala na działanie obkurczające

noradrenaliny na tętniczki i naczynia włosowate)‏

• ciemne zabarwienie skóry, błon śluzowych - nadmiar ACTH i MSH powoduje nadmierną

syntezę melaniny

Choroba Addisona - pod wpływem nasłonecznienia, urazu, operacji, poronienia, zakażenia dochodzi
często do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia i zagrożenia życia. Ten bardzo ciężki
stan połączony z biegunkami, wymiotami, gwałtownym spadkiem ciśnienia i zamroczeniem nosi
nazwę przełomu nadnerczowego.

Wtórna przewlekła niedoczynnośd kory nadnerczy

• jest spowodowana upośledzeniem wydzielania CRH w podwzgórzu lub ACTH w przednim

płacie przysadki:

- operacyjne usunięcie przysadki

- napromieniowanie przysadki

- przerzuty nowotworowe

- zakażenia

• jest to stan występujący przy niedoczynności kortykotropowej przysadki (zespół Sheehana,

choroba Glioskiego-Simmondsa)

• różni się od choroby Addisona lżejszym przebiegiem, ponieważ mimo braku hormonu

kortykotropowego istnieje tzw. podstawowe wydzielanie gruczołów dokrewnych niezależne
od hormonów tropowych i sięgające ok. 20% wydzielania u zdrowych ludzi

• różnica kliniczna – brak ACTH i wybitnie jasne zabarwienie skóry

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY - powstaje na skutek szybkiego, niekiedy błyskawicznego
uszkodzenia kory nadnerczy - zespół Waterhouse’a-Friderichsena

Zespół Waterhouse'a-Friderichsena

•  jest to krwotoczna martwica nadnerczy wywołana posocznicą, najczęściej meningokokową
•  rozwija się u dzieci, przebiega z zaburzeniem świadomości
•  w skórze zdarzają się punktowe lub nieco większe plamiste podbiegnięcia krwawe
•  płyn mózgowo-rdzeniowy jest ropny
•  we krwi obwodowej występuje znaczna leukocytoza
•  w przebiegu choroby często rozwija się DIC

Rdzeo nadnerczy
Hormony rdzenia:

- adrenalina

- noradrenalina

- dopamina

Guz chromochłonny

• jest to nowotwór wywodzący się z rdzenia nadnerczy lub tkanki chromochłonnej

pozanadnerczowej, wydzielający katecholaminy

•  występuje u ok. 0,1-0,5% wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze
•  jest to jedna z nielicznych uleczalnych przyczyn nadciśnienia tętniczego
•  objawy są wyrazem nadmiernego wytwarzania, magazynowania i wydzielania

katecholamin przez komórki guza

• wytwarzana jest albo sama noradrenalina albo noradrenalina z dodatkiem adrenaliny
• może wydzielad także inne polipeptydy: kortykotropinę, somatostatynę, kalcytoninę

Objawy kliniczne

- nadciśnienie tętnicze (w 60% przypadków ma charakter utrwalony, w 40%-napadowy)‏
- tachykardia
- zmniejszenie masy ciała spowodowane nasilonym katabolizmem
- u połowy chorych: nietolerancja glukozy spowodowana zahamowaniem wydzielania insuliny oraz
pobudzeniem glukoneogenezy w wątrobie

Najbardziej typowy obraz kliniczny występuje u chorego z nadciśnieniem napadowym:

•  zlewne poty
•  bóle głowy
•  bladośd twarzy
•  uczucie niepokoju i drżenie