V

Choroba i jej przebieg

Choroba i jej przebieg

Wstęp

1. Rola czynników psychicznych w genezie chorób. Choroby psychosomatyczne

2. Choroby cywilizacyjne — choroba wieńcowa i nowotwory

2.1. Choroba wieńcowa

2.2. Choroby nowotworowe

3. Choroba jako stresor. Radzenie sobie z chorobą

4. Pomoc psychologiczna w chorobie. Znaczenie personelu medycznego

5. Choroba przewlekła, umieranie i żałoba

Choroba i jej przebieg

Wstęp

Choroba, zwłaszcza przewlekła lub nieuleczalna jest ogromnym stresem zarówno dla

chorego, jak i jego otoczenia. Wiąże się z cierpieniem, ograniczeniem możliwości pełnienia

ról społecznych, koniecznością zmiany trybu życia i codziennej aktywności. Wiele chorób

wiąże się z ciągłym zmaganiem się z bólem i ograniczeniami, prowadzi do pogorszenia

sytuacji materialnej oraz konieczności polegania na otoczeniu — rodzinie, lekarzach,

pielęgniarkach. Wszystko to ma ogromny wpływ na jakość życia osób dotkniętych chorobą.

W jej trakcie pojawia się wiele, głównie przykrych emocji — lęku, złości, bezsilności, depresji,

poczucia upokorzenia, co — zgodnie z holistycznym ujęciem zdrowia i choroby — ma wpływ

na stan chorego.

Ze względu na ogromne zróżnicowanie objawów, przebiegu, sposobów leczenia i prognoz,

trudno jest przedstawić prawidłowości psychologiczne, odnoszące się do wszystkich chorób

(11). Z tych właśnie przyczyn w sposób bardziej szczegółowy przyjrzymy się chorobom

psychosomatycznym i cywilizacyjnym. Uwzględnimy spojrzenie na chorobę zarówno

z punktu widzenia chorego, jak i osób pomagających. Omówiona zostanie także

problematyka związana z chorobami nieuleczalnymi, umieraniem i żałobą.

Choroba i jej przebieg

1. Rola czynników psychicznych w genezie chorób.

Choroby psychosomatyczne

Od setek lat formułowany i rozwijany jest pogląd, że niezależnie od predyspozycji

genetycznych, przynajmniej niektóre choroby przejawiające się organicznymi uszkodzeniami

narządów wewnętrznych są wynikiem nie tylko działania bodźców fizycznych, chemicznych

i mikrobiologicznych, ale także oddziaływań psychologicznych. W historii medycyny,

zwłaszcza na gruncie paradygmatu biomedycznego pogląd ten wielokrotnie negowano,

uznając za nienaukowy. Jednakże główne idee tych zapatrywań udowodniono w sposób

bezsporny w licznych doświadczeniach na zwierzętach oraz w retrospektywnych

i prospektywnych badaniach epidemiologicznych dużych populacji ludzkich. Przy okazji

omawiania relacji psychologii zdrowia i medycyny wymieniono medycynę

psychosomatyczną. Obecnie przyjrzymy się jednemu z problemów, którymi ona zajmuje się,

a mianowicie chorobom psychosomatycznym.

Termin choroba psychosomatyczna ma długą historię. Po raz pierwszy użyty został

w 1818 roku przez niemieckiego psychiatrę, Johanna Christiana Heinrotha (1773–1843)

w odniesieniu do bezsenności występującej u pacjenta, którego trapiły wyrzuty sumienia

spowodowane złamaniem zasad religijnych (10). W XIX wieku zależności między stanami

somatycznymi a psychicznymi (głównie emocjonalnymi) były opisywane wielokrotnie.

W 1824 roku F. Groos pisał: „jeśli poszukujemy pierwotnej przyczyny najróżniejszych chorób,

to możemy ją znaleźć w bezpośrednim szkodliwym działaniu wzruszeń na ciało”

(Luban-Plozza i wsp., 1995: 18). Podobnie wypowiadał się w 1876 roku H. Maudsley: „jeśli

emocja nie znajdzie ujścia w zewnętrznej aktywności ciała lub w odpowiednim działaniu

umysłu, to odbije się na narządach wewnętrznych, psując ich funkcję. Taki smutek można

wyrzucić przez lament i szlochy” (Luban-Plozza i wsp., 1995: 18).

Zainteresowanie chorobami psychosomatycznymi zwiększało się w wyniku współpracy

psychiatrów z lekarzami innych specjalizacji (internistami, pediatrami, fizjologami) oraz

psychologami, socjologami, a także pod wpływem poglądów psychoanalityków. To właśnie

twórca psychoanalizy — Zygmunt Freud (1856–1939), jako jeden z pierwszych podjął próbę

dokładnego opisu objawów wegetatywnych, towarzyszących zaburzeniom nerwicowym.

Zaczęto zwracać coraz większą uwagę na rolę napięcia emocjonalnego, dawnych i

obecnych urazów psychicznych oraz sytuacji konfliktowych w powstawaniu i przebiegu wielu

Choroba i jej przebieg

chorób somatycznych. W sposób wyczerpujący próbę opisu tych zależności przedstawił

jeden z współtwórców medycyny psychosomatycznej — lekarz i psychoanalityk Franz

Alexander (1891–1964). Według niego, aby poznać etiologię i patogenezę choroby, należy

uwzględnić następujące czynniki:

a) dziedziczną konstytucję,

b) urazy porodowe,

c) choroby organiczne przebyte w niemowlęctwie, które zwiększają podatność pewnych

narządów na czynniki szkodliwe,

d) rodzaj opieki, jaką dziecko było otoczone w niemowlęctwie,

e) fizyczne przeżycia urazowe w niemowlęctwie i w późniejszym dzieciństwie,

f) emocjonalne

przeżycia urazowe w niemowlęctwie i w późniejszym dzieciństwie,

g) klimat emocjonalny panujący w rodzinie i specyficzne rysy osobowości rodziców oraz

rodzeństwa,

h) późniejsze urazy fizyczne,

i) późniejsze doznania emocjonalne w bliskich stosunkach w życiu prywatnym i w życiu

zawodowym (14).

Podejście psychosomatyczne, reprezentowane przez tego autora wyrażało się

w podkreśleniu i uwzględnieniu czynników d, f, g, i.

Współczesne klasyfikacje chorób nie

formułują dokładnie pojęcia choroba

psychosomatyczna. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego —

DSM IV ujmuje zaburzenia psychosomatyczne jako czynniki psychologiczne wpływające na

stan fizyczny, zwracając uwagę na istnienie psychologicznych bodźców, które są czasowo

powiązane z początkiem lub zaostrzeniem choroby somatycznej. Podkreśla się, że nadal nie

jest dokładnie znany mechanizm, w wyniku którego czynniki psychiczne oddziałują na stan

somatyczny (10). Z kolei według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia chorobą

psychosomatyczną nazywa się taką chorobę somatyczną, w której ostry lub przewlekły uraz

psychiczny jest jedyną, podstawową lub istotnie znaczącą przyczyną jej wystąpienia lub

zaostrzenia (27).

Mimo pewnych różnic do wspólnych cech chorób psychosomatycznych zalicza się:

— obecność zaburzeń emocjonalnych przed wystąpieniem objawów chorobowych oraz

w okresie zaostrzeń i nawrotów zaburzeń somatycznych,

— przewlekły, fazowy przebieg,

— tendencję do występowania u jednej osoby wielu objawów typu psychosomatycznego,

Choroba i jej przebieg

— występowanie rodzinne,

— związek między płcią a występowaniem określonych zaburzeń typu

psychosomatycznego (9).

W tym miejscu warto zwrócić uwagę, że reakcje psychosomatyczne występują

u wszystkich ludzi. Są nimi na przykład: zawroty głowy po nagłym wydarzeniu, utrata apetytu

po stracie kogoś bliskiego czy wzmożone bicie serca na widok ukochanej osoby. Objawy

takie ustępują z reguły po ustąpieniu bodźca, który je wywołał i nie mają nic wspólnego

z chorobami psychosomatycznymi (23).

Za psychosomatyczne uznanych zostało wiele chorób. Obejmują one:

— zmiany skórne (alergiczne zapalenie skóry, nawracające pokrzywki, rumień, łuszczycę),

— zaburzenia mięśniowo-szkieletowe (młodzieńcze zapalenie stawów),

— zaburzenia sercowo-naczyniowe (napadowy częstoskurcz, nadciśnienie, migrena),

— zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wrzód żołądka, dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie

jelita grubego, chroniczna biegunka, nawracające bóle brzucha, anorexia nervosa),

— zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, nadczynność tarczycy, otyłość),

— zaburzenia układu nerwowego (samoistna epilepsja),

— zaburzenia układu oddechowego (astma oskrzelowa) (9, 6, 30).

Niektórzy autorzy do zaburzeń psychosomatycznych zaliczają również tak zwane objawy

czynnościowe (23). Są to objawy zgłaszane przez wielu pacjentów, dotyczące najczęściej

układów: sercowo-naczyniowego, pokarmowego, oddechowego, moczowego lub narządów

ruchu. U chorych tych, mimo skomplikowanych badań, nie stwierdza się z reguły żadnych

zmian organicznych czy uszkodzeń tkanki. Ich ciągłe skargi prowadzą do występowanie

poczucia bezsilności u personelu medycznego, który nie jest w stanie udzielić pomocy

w przypadku tych dolegliwości. Osoby te mogą być (niesłusznie) uznane za symulantów.

Budzą także czasami uczucia złości, prowadzące do zachowań unikowych, występujących

u personelu medycznego. Wśród najczęściej występujących objawów czynnościowych

wymienia się zarówno objawy somatyczne (skurcze przełyku, problemy z oddychaniem,

objawy sercowe, odbijanie się, problemy żołądkowe), jak i psychiczne (niepokój, poczucie

wyczerpania, stany lękowe, problemy ze snem i apetytem). Alexander (23) nazwał objawy

czynnościowe nerwicami narządowymi, opisując je jako zmiany somatyczne towarzyszące

występowaniu emocji. Warto zwrócić uwagę, że termin wprowadzony przez Alexandra

funkcjonuje do dzisiaj — w mowie potocznej często używa się terminów nerwica serca,

nerwica żołądka itd.

Choroba i jej przebieg

Wielość chorób psychosomatycznych uniemożliwia dokładne omówienie każdej z nich.

Spróbujmy jednak dokładniej przyjrzeć się problemom związanym z astmą oskrzelową,

chorobą powszechnie uważaną za psychosomatyczną (6, 23, 30).

Astma oskrzelowa jest chorobą mogącą wystąpić w każdym wieku, bardzo często jednak

dotyka dzieci poniżej 10 roku życia. Prowadzi do pojawiania się duszności wydechowej, co

związane jest ze wzrastającą ilością wydzieliny w oskrzelach, obrzmieniem śluzówki

i kurczeniem się mięśnia gładkiego otaczającego oskrzeliki (23, 6). Napady astmy

(zwłaszcza tak zwanej zewnątrzpochodnej) wywołane są z reguły czynnikami alergicznymi

i/lub wysiłkiem fizycznym. Jednakże, w wielu badaniach stwierdzono, że u osób z astmą atak

choroby można uwarunkować — na przykład osoby uczulone na pyłki kwiatów doznają ataku

również na widok kwiatów sztucznych. W sytuacji tej atak wywołuje nie sam alergen (którego

nie ma), ale znaczenie jakie ma widok kwiatów dla człowieka chorego (23). Ponadto

zauważono, że atak astmy wywołuje u pacjentów silny lęk, który sam w sobie zwiększa

zapotrzebowanie na tlen, nasilając w ten sposób reakcje stresową i „błędne koło” zaburzenia

(6). Z kolei w badaniach nad dziećmi chorującymi na astmę stwierdzono, że u części z nich

ataki bardzo szybko ustępują w sytuacji odseparowania ich od rodziców. Początkowo

uważano, że jest to spowodowane odizolowaniem dzieci od alergenów występujących w ich

domach. Jednakże w sytuacji, gdy dzieci te pozostawały w domach (opiekowali się nimi inni

dorośli), a rodzice opuszczali domy na jakiś czas, zauważono również znaczącą poprawę

i osłabienie objawów (30). Wszystkie te dane wskazują na ogromne znaczenie czynników

psychicznych (zwłaszcza emocjonalnych) u podstaw choroby i w jej przebiegu. Niestety,

mimo licznych badań nadal nie jest poznany dokładny mechanizm tych zależności. Dzieje się

tak prawdopodobnie dlatego, że część emocji mających istotne znaczenie dla wywołania

ataków przebiega w sposób nieuświadomiony. Na gruncie psychoanalizy tłumaczy się ataki

astmy „płaczem za matką” lub „sceną płaczu odgrywaną przez płuca” (23, 30).

Omawiane powyżej próby poszukiwania zależności między czynnikami emocjonalnymi

a występowaniem ataków choroby psychosomatycznej prowadzą do kolejnego tematu,

którym zajmuje się psychosomatyka — próby odpowiedzi na pytanie: jak to się dzieje, że

czynniki emocjonalne lub/i stresowe wywołują u jednych ludzi określone choroby

psychosomatyczne, u innych nie wywołując ich wcale? Z powyższym pytanie wiąże się

kolejne — dlaczego w wyniku działania czynników stresowych dochodzi u różnych ludzi do

występowania zmian w obrębie różnych narządów? Pytanie to można sformułować też

inaczej: dlaczego stres działa szkodliwie na różne narządy?

Choroba i jej przebieg

Próby odpowiedzi na powyższe pytania są przedmiotem różnych spekulacji i hipotez. Everly

i Rosenfeld (6) prezentują dwa modele, w których autorzy — S. Lachman i R. Sternbach —

próbują udzielić odpowiedzi na powyższe pytania:

1. Model S. Lachmana opisuje tak zwaną behawioralną interpretację choroby

psychosomatycznej. Autor uważa, że reakcje emocjonalne mają szkodliwy wpływ na

organizm wówczas, gdy są albo chroniczne, albo intensywne, albo zarówno chroniczne,

jaki i intensywne. Zgodnie z modelem to, jaki narząd zostanie „zaatakowany”, czyli

poddany patologicznemu działaniu stresu zależy od:

— czynników genetycznych, które dzięki określonym strukturom biologicznym

predestynują narząd do uszkodzenia,

— czynników środowiskowych, które przyczyniają się do osłabienia narządów (np.

odżywanie, przebyte choroby i urazy),

— specyficznych struktur związanych z daną reakcją fizjologiczną,

— wielkości zaangażowania danego narządu w konkretne reakcje fizjologiczne. Jest

ona funkcją częstości, intensywności i trwania aktywacji narządu.

2. Model R. Sternbacha wprowadza z kolei pojecie stereotypii reakcji. Chodzi tutaj

o skłonność jednostki do reagowania w charakterystyczny dla siebie, fizjologiczny

sposób. Stereotypię tę można również tłumaczyć jako występowanie „słabego ogniwa”

wśród narządów. Osłabienie narządu może być spowodowane czynnikami genetycznymi

lub środowiskowymi. Drugą ważną częścią modelu jest częsta aktywacja „słabego

ogniwa”, czyli poddawanie bardziej wrażliwego narządu działaniu szkodliwych czynników,

na przykład bodźców związanych ze stresem. Wreszcie omawiany model zakłada

nieefektywność mechanizmów homeostazy w „słabym ogniwie” — gdy narząd ten jest

zaatakowany bardzo powoli dochodzi do swojego normalnego, podstawowego

funkcjonowania. Wszystkie te warunki są zdaniem Sternbacha konieczne, aby nastąpił

początek choroby psychosomatycznej.

W aktualnym stanie badań nad chorobami psychosomatycznymi występują dwa kierunki.

Kierunek o nastawieniu biologicznym zmierza do poznania mechanizmów działania emocji

i wpływu przeżyć psychicznych na funkcjonowanie różnorodnych narządów (opisane

powyżej modele są tego przykładem). Drugi kierunek — psychologiczny — najważniejszą

rolę przypisuje podświadomym konfliktom psychicznym oraz cechom osobowości. W ramach

licznych badań na gruncie tego ujęcia poszukiwano szczególnych cech osobowości,

predestynujących do zachorowania na określone choroby (np. tłumienie emocji, nieśmiałość,

Choroba i jej przebieg

zahamowanie), zwracano również uwagę na funkcjonowanie konkretnych mechanizmów

obronnych osobowości.

Coraz częściej zauważa się jednak, że odkrycia współczesnej medycyny, a zwłaszcza

psychoneuroimmunologii i psychoendokrynologii, stwarzają możliwość zbliżenia się

przedstawicieli obydwu kierunków (10).

Ostatnim aspektem ważnym dla zrozumienia chorób psychosomatycznych, a zwłaszcza ich

dużej oporności na leczenie i częstych nawrotów, jest aspekt związany z korzyściami

z choroby. Uważa się, że przynajmniej niektórzy pacjenci mogą z choroby

psychosomatycznej czerpać tak zwane wtórne zyski. Dzięki chorobie pacjent utrzymuje poza

świadomością wewnętrzne konflikty lub potrzeby oraz unika tych rodzajów aktywności, które

są dla niego szkodliwe, a jednocześnie — jako osoba chora — otrzymują wsparcie

z otoczenia (7).

Choroba i jej przebieg

2. Choroby cywilizacyjne — choroba wieńcowa i nowotwory

Jak już wiemy, w ciągu XX wieku diametralnej zmianie uległa struktura głównych przyczyn

zgonów — miejsce grypy, zapalenia płuc i gruźlicy jako głównych „zabójców” zajęły choroby

układu krążenia i choroby nowotworowe. Obecnie, we wszystkich rozwiniętych krajach te

właśnie choroby wymieniane są na pierwszym i drugim miejscu wśród przyczyn

umieralności. Ponieważ rozwój zachorowalności na choroby te wiązał się z faktem rozwoju

cywilizacji, nauki i techniki, nazwano je chorobami cywilizacyjnymi. Stały wzrost

zachorowalności na nie i niewątpliwy udział czynników psychicznych oraz związanych ze

stylem życia człowieka wymaga dokładnego przyjrzenia się im.

2.1. Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa jest chorobą tętnic doprowadzających krew do mięśnia sercowego

i przebiega najczęściej pod postacią dusznicy bolesnej i/lub zawału serca. Wraz z upływem

czasu i działaniem czynników szkodliwych, światło tętnic ulega zwężeniu (głównie w wyniku

odkładania się substancji tłuszczowych, zwłaszcza cholesterolu i trójglicerydów), prowadząc

do niedrożności tętnic, a więc i do niedotlenienia mięśnia sercowego. Efektem są intensywne

bóle w klatce piersiowej (dusznica bolesna) lub uszkodzenie tkanki mięśniowej serca (zawał

serca występujący na skutek blokady naczynia wieńcowego). Około 30–40% osób, u których

występuje zawał, umiera w jego następstwie (1, 30).

W nauce od wielu lat próbuje się wyróżniać czynniki ryzyka choroby wieńcowej. Wiadomo,

że duża część z nich wiąże się z stylem życia jednostki i jej cechami psychologicznymi.

Analiza cech osobowościowych i temperamentalnych osób podatnych na chorobę wieńcową

ma swoja długą historię. Już w latach trzydziestych XX wieku bracia Menninger twierdzili, że

choroby serca wiążą się z nadmiernym współzawodnictwem i agresywnością (7). W latach

pięćdziesiątych XX wieku jeden z ojców medycyny psychosomatycznej — F. Alexander —

przytoczył przypadek mężczyzny z poważnym i niestabilnym nadciśnieniem tętniczym.

Aleksander opisał go jako grzecznego i nieśmiałego, ale jednocześnie nadmiernie

ambitnego. Człowiek ten jako dziecko był bardzo agresywny i dominujący, lecz z powodu

presji, jaką wywierał na niego ojciec, stał się zahamowany i pozbawiony umiejętności

wyrażania emocji. Alexander wiązał buntownicze i agresywne skłonności chorego ze

zmianami ciśnienia tętniczego (7). Jeszcze większą uwagę na znaczenie czynników

Choroba i jej przebieg

osobowościowych w genezie chorób serca zaczęto zwracać po odkryciu dwóch

amerykańskich kardiologów Meyera Friedmana i Raya Rosenmana (31). Zwrócili oni uwagę

na wspólne cechy leczonych przez siebie chorych kardiologicznych, a szczególnie

wzmożoną agresywność, ciągłe „parcie do przodu”, nastawienie rywalizacyjne i życie

w ciągłym pośpiechu. Opisane przez nich cechy nazwano osobowością typu A (33). Od

odkrycia Friedmana i Rosemana przeprowadzono bardzo dużą liczbę badań nad tym typem

osobowości, dodając dalsze jej właściwości. Eliasz i Wrześniewski (5) wymieniają

następujące cechy osobowości typu A:

— silna potrzeba osiągnięć, dominacji, niezależności, porządku,

— duża samokontrola,

— silne postawy obronne,

— długie zaleganie i tłumienie emocji (zwłaszcza gniewu i wrogości),

— stałe poczucie presji czasu,

— nadodpowiedzialność, słała rywalizacja,

— podejrzliwość w kontaktach interpersonalnych,

— skłonność do reakcji depresyjnych, przesadnych.

Badania prowadzone nad osobami z wymienionymi powyżej cechami zmierzały przede

wszystkim do uchwycenia bezpośredniej zależności osobowości typu A z występowaniem

choroby wieńcowej. I tak, badania prowadzone w USA wskazywały, że osoby z typem A

w porównaniu z osobami nie posiadającymi tych cech, przeciętnie 2–3 razy częściej

zapadają na chorobę wieńcową, mają większą liczbę patologicznych zmian w naczyniach

wieńcowych oraz manifestują intensywniejszą reakcję (neurohormonalną i fizjologiczną) na

stres. Przykładowo — u osób tych w trakcie wykonywania zadania typu „wyzwanie”

odnotowano większe wartości ciśnienia tętniczego oraz szybsze tętno niż u wykonujących

identyczne zadanie osób, u których typ A nie występował (33). Innym wnioskiem

z prowadzonych badań było stwierdzenie, że typ A przejawia się wyraźnie w codziennych

czynnościach, takich jak wybuchowy sposób mówienia, wykonywanie gwałtownych ruchów,

szybkie chodzenie, jedzenie posiłków i prowadzenie samochodu, niecierpliwość przy

załatwianiu prostych spraw na poczcie czy w banku (31, 33). Wśród podstawowych

przekonań (życiowych nastawień) związanych z funkcjonowaniem osobowości typu A

wymienia się:

1. Przekonanie, że ciągle trzeba się sprawdzać. Samoocena tych osób ściśle związana jest

z aprobatą otoczenia, co prowadzi do stałego lęku przed oceną, kompromitacją, porażką,

walki ze sobą i innymi.

Choroba i jej przebieg

2. Przekonanie, że wartości mają przede wszystkim charakter materialny, a ich zdobywanie

nie wiąże się z moralnością. Wydaje się, że takie materialne nastawienie prowadzi do

ciągłego porównywania siebie z innymi, ich osiągnięciami i zasobami, a przecież zawsze

znajdą się ludzie posiadający więcej.

3. Przekonanie, że nie dysponuje się wystarczającymi środkami, które pozwoliłyby

wykazywać się swymi wartościami. Prowadzi to do niepokoju, napięcia, podejrzliwości,

wrogości (37).

Pierwotnie osobowości typu A ujmowana była bardzo szeroko — wiązała się

z przypisywaniem jej licznych behawioralnych i emocjonalnych cech. Czy jednak wszystkie

te cechy w równym stopniu wiążą się z ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej? Dalsze

badania nad typem A doprowadziły do zweryfikowania i ograniczenia koncepcji. Obecnie

najbardziej negatywną rolę przypisuje się wysokiej wrogości i jej tłumieniu, silnemu tłumieniu

uczuć gniewu i irytacji oraz nadmiernemu współzawodnictwu (7). Uważa się również, że

tłumiona wrogość jest predykatorem nie tylko zachorowalności na choroby serca, lecz

przyczynia się również do występowania niektórych chorób i zaburzeń układu trawiennego

i oddechowego oraz przedwczesnej śmierci w wyniku innych schorzeń (38, 7).

Omówienie psychologicznego funkcjonowania osób z typem osobowości A oraz jej genezy

przekracza możliwości tego kursu. Znaleźć je można w licznych pozycjach z literatury

przedmiotu — pracy Aleksandra Lowena (22) oraz podręcznikach z psychologii zdrowia

(4, 30, 1).

Rozważając podatność na wystąpienie choroby wieńcowej nie należy oczywiście zapominać

o innych czynnikach ryzyka. Wśród nich za najważniejsze uważa się:

— palenie tytoniu,

— wysoki poziom cholesterolu,

— brak aktywności fizycznej,

— nieprawidłową dietę (wysokie spożycie tłuszczu),

— nadużywanie alkoholu,

— nadciśnienie tętnicze,

— nadwagę,

— cukrzycę,

— płeć (mężczyźni chorują częściej),

— obciążenie dziedziczne (33, 4).

Choroba i jej przebieg

Wśród czynników tych znakomitą większość stanowią te związane ze stylem życia (sposób

odżywiania się, używki, spędzanie wolnego czasu). Istotną rolę w chorobach serca odgrywa

oczywiście także stres, a zwłaszcza utrzymujące się długo napięcie emocjonalne. Stres

wymieniany jest jako czynnik, który:

— przyspiesza wystąpienie zawału serca,

— przyczynia się do rozwoju nadciśnienia tętniczego (które jest czynnikiem ryzyka),

— wywołuje niedokrwienie w mechanizmie kurczu naczyniowego,

— prowadzi do zaburzeń rytmu pracy serca,

— prowokuje wystąpienie nagłego zgonu sercowego (33).

2.2. Choroby nowotworowe

Mimo stuleci badań i różnorodnych prób leczenia chorób nowotworowych nadal kojarzą się

one ze śmiercią. Naukowcy reprezentujący dziedziny wiedzy biologicznej i medycznej wciąż

szukają odpowiedzi na pytania dotyczące ich etiologii i patogenezy oraz skuteczniejszych

metod leczenia. Do prób tych coraz częściej włączany jest dorobek wiedzy psychologicznej.

Według onkologów, nowotwory złośliwe obejmują grupę ponad 200 chorób, które różnią się

przyczynami, przebiegiem i podatnością na leczenie. Z medycznego punktu widzenia

nowotwór jest złożonym procesem patologicznym, którego najbardziej charakterystyczną

cechą jest nadmierny rozrost komórek, przekraczający granice wydzielone fizjologią danego

narządu. Ten nadmierny i nieskoordynowany ze wzrostem zdrowych tkanek rozrost

nieprawidłowej tkanki utrzymuje się mimo wyeliminowania czynnika, który go wywołał (3).

Jest to więc rozrost tkanki przekraczający potrzeby organizmu. W przypadku nowotworów

złośliwych komórki rakowe odrywają się, przedostają do układu krwionośnego lub/i

limfatycznego i przenoszą do innych części organizmu, gdzie tworzą nowe guzy (przerzuty).

Nieleczone wystarczająco wcześnie, prowadzą do śmierci chorego. Wzrost nowotworów nie

jest jednak w pełni autonomiczny, może podlegać zmianom pod wpływem działania

hormonów, leków oraz procesów immunologicznych zachodzących w organizmie

chorego.

Choroba nowotworowa jest procesem o wieloletnim przebiegu. Większość nowotworów

złośliwych rozwija się z pojedynczej komórki, zwanej komórką przedrakową. Proces ten nosi

nazwę inicjacji lub transformacji genetycznej (16). Na tym etapie układ odpornościowy

organizmu może zniszczyć zmienione komórki. Aby nastąpił rozwój nowotworu muszą

Choroba i jej przebieg

zajść mutacje w kilku genach kontrolujących wzrost komórek. Jest to proces

charakterystyczny dla fazy promocji. Promocja jest procesem bardziej wydłużonym, jednak

bywa odwracalna; odstęp czasu między poszczególnymi zmianami może stworzyć sytuację,

w której nowotwór nie rozwija się. Trzecim etapem jest progresja, charakteryzująca się

wzrostem inwazyjnym i tworzeniem przerzutów. Uznaje się, że jest ona nieodwracalna ze

względu na rozwój widocznych zmian w komórce. Okres od pierwszych zmian do zmian

progresywnych wynosi często kilkadziesiąt lat.

Przyczyny powstawania nowotworów są liczne. Wymienia się między innymi:

— działanie wolnych rodników, które — będąc częścią mechanizmu zwalczającego choroby

— w niektórych przypadkach (za względu na nieprawidłowa dietę, zanieczyszczenie

środowiska, stres) uszkadzają jądra zdrowych komórek, przyczyniając się do ich

niekontrolowanego rozrostu,

— czynniki dziedziczne,

— wirusy i bakterie,

— długotrwałe podrażnienie skóry lub błony śluzowej, infekcje i uszkodzenia narządów.

Ważną rolę w rozwoju nowotworów odgrywa układ odpornościowy. Jest on kluczowym

elementem w walce organizmu z nowotworami. Jeżeli jego reakcja jest z jakiegoś powodu

słaba, może dojść do niekontrolowanego mnożenia się komórek raka. Bardziej narażone na

raka są więc osoby, u których układ odpornościowy jest osłabiony i może nie rozpoznawać

komórek rakowych jako „obcych”. Niektórzy autorzy określają nowotwór jako schorzenie

układu odpornościowego (2). Jeśli tak jest, stres może — przez osłabienie układu

odpornościowego — przyczynić się do jego rozwoju.

Rezultaty wielu badań i obserwacji klinicznych prowadzonych nad etiologią choroby

nowotworowej wskazują na możliwość istnienia osobowościowych predyspozycji do

rozwoju choroby, jak i specyficznych stanów psychicznych poprzedzających jej

wystąpienie i wpływających na jej przebieg. W poszukiwaniach psychosomatycznego

aspektu nowotworów można wyróżnić następujące kierunki:

— koncentrujące się na roli stresu i sposobów radzenia sobie,

— zwracające uwagę na rolę osobowości w patogenezie tych chorób,

— podkreślające związek miedzy wzorem zachowania a zachorowalnością na nowotwory,

— uwzględniające rolę czynników psychospołecznych i emocjonalnych w klinicznym

przebiegu choroby,

— podkreślające znaczenie stylu życia w powstawaniu chorób nowotworowych.

Choroba i jej przebieg

Spróbujemy przyjrzeć się niektórym z tych aspektów.

Zdaniem E. P. Penergrassa, przebieg choroby nowotworowej pozostaje w związku

z doświadczeniami życiowymi. Szczególną rolę odgrywają doświadczenia traumatyczne.

Stres wyzwala i wzmacnia objawy chorobowe. Badacz ten twierdzi, że w umyśle jednostki

istnieje moc zdolna wyzwolić siły, które mogą spotęgować albo powstrzymać rozwój choroby

(4). Próby ilościowego porównania stresu psychospołecznego z zachorowalnością na raka

dokonane zostały przez Thomasa Holmesa i Richarda Rahe. Dowiedli oni istnienia związku

ważnych zmian życiowych z pojawianiem się choroby (39). Badania wykazały, że

wystąpienie choroby nowotworowej poprzedzane było często objawami depresyjnymi,

związanymi z przeżyciem stresu psychicznego (np. utraty subiektywnie ważnego obiektu:

kochanej osoby, roli społecznej, pozycji materialnej itp.). Bardzo charakterystyczna okazała

się reakcja człowieka na stratę: jak wykazały obserwacje, osoby te charakteryzowały się

w tych sytuacjach słabą ekspresją emocji. Wynika z tego, że nie tyle sam stres, ile sposób

jego przeżywania okazał się szczególnie istotny. Obserwacje te przyczyniły się do określenia

stanów poprzedzających chorobę nowotworową jako reakcji typu

beznadziejność–bezradność (34). Jest to inaczej forma rezygnacji, poczucie niezdolności do

obrony przed rzeczywistością. Charakterystyczny jest przy tym brak skutecznych

mechanizmów obronnych, zabezpieczających przed poczuciem beznadziejności.

Niezdolność do skutecznej obrony psychicznej w sytuacji utraty ważnego obiektu łączy się

zwykle z poczuciem własnej słabości i winy. Przeżycie stresu w taki właśnie sposób

załamuje odporność ustroju, sprzyjając rozwojowi choroby nowotworowej. Szczególnie

destrukcyjne jest reagowanie długo utrzymującą się depresją i bezradnością. Istnieją już

hipotezy (na gruncie psychoneuroimmunologii) dokładnie tłumaczące wzajemne zależności

tego sposobu przeżywania sytuacji trudnych, obniżenia odporności immunologicznej

organizmu i rozwoju chorób nowotworowych (29).

Wśród czynników bezpośrednio łączących stres z rakiem istotne są również nieadaptacyjne

strategie radzenia sobie ze stresem. Strategie te często same w sobie są czynnikami

ryzyka — na przykład zwiększone palenie papierosów, spożycie alkoholu, przejadanie się.

Wielu badaczy zaznacza, że dla ludzi skłonnych do chorób nowotworowych typowe jest

tłumienie, zaprzeczanie i wypieranie negatywnych emocji. Jest to tzw. osobowość

aleksytymiczna (czyli niezdolna do odczytywania własnych uczuć). Ludzie tacy negują

istnienie własnych przeżyć, nie rozumieją samych siebie, nie umieją znaleźć ujścia dla

nagromadzonych emocji przez ekspresję zewnętrzną. Mają przy tym ubogą wyobraźnię,

a bardzo rozbudowane aspiracje, z tendencją do perfekcjonizmu i sztywności zachowania

Choroba i jej przebieg

(34). Ponadto zaobserwowano, że u pacjentów onkologicznych niewielkie jest wyrażanie

wewnętrznego napięcia pod postacią dolegliwości somatycznych, co interpretuje się jako

przejaw działania silnych mechanizmów obronnych: wyparcia i zaprzeczania (4).

Ciekawe badania prospektywne przeprowadzono w Jugosławii. Projekt badawczy

rozpoczęto w 1965 roku. Objął on grupę 1353 starszych osób ze wsi Cervenka —poddano

ich szczegółowym badaniom lekarskim, psychologicznym i socjologicznym, które ponawiano

co jakiś czas. W 1976 roku zarejestrowano przyczyny zgonów, a potem poddano je analizie,

aby ustalić jakie czynniki mogły być związane z rakiem. Badacze doszli do wniosku, że takie

cechy psychologiczne jak skłonność do tłumienia emocji i brak nadziei w większym stopniu

predysponowały do śmierci na raka niż wskaźniki fizjologiczne, na przykład poziom

cholesterolu czy limfocytów we krwi (19).

Mimo niespójności doniesień na ten temat, panuje przekonanie, że istnieje tzw. osobowość

rakowa. Ten zbiór cech został nazwany osobowością typu C bądź wzorem zachowania C.

Według Eysencka (4) na osobowość rakową składa się skłonność do reagowania poczuciem

bezradności lub beznadziejności oraz tendencja do wypierania reakcji emocjonalnych.

Z kolei Le Shan (4) uważa, że pacjenci onkologiczni charakteryzują się „fasadą łagodnej

dobroci” i niezdolnością do gniewu, brakiem swobody w kontaktach interpersonalnych, niską

satysfakcją z życia seksualnego, małą aktywnością społeczną i problemami z zależnością od

otoczenia.

Kliniczne obserwacje osobowościowych predyspozycji do zachorowania na raka wskazują

na ważną rolę postaw interpersonalnych ukształtowanych w dzieciństwie, w znaczący

sposób obniżających umiejętność efektywnego radzenia sobie ze stresem. Wykazano, że

osoby, u których zdiagnozowano raka były samotne i wyalienowane w dzieciństwie. To

z kolei spowodowało

osłabienie zdolności nawiązywania bliskich relacji interpersonalnych

w późniejszym życiu. Przyczyną tych właściwości według Le Shana jest odrzucenie przez

rodzica we wczesnym dzieciństwie, co doświadczane jest jako poczucie winy, opuszczenie

i samotność. Pojawia się przekonanie, ze bliskie relacje z innymi przynoszą ból

i rozczarowanie. Późniejsze związki cechują się niestałością i powierzchownością.

Znamienne jest również to, że wielu pacjentów przed pojawieniem się raka utraciło właśnie

bliskie osoby: „związki międzyludzkie — pisze Le Shan — wydają się tym ludziom trudne

i niebezpieczne. Jeśli wiec zdołają znaleźć silny i znaczący związek, staje się on osią całego

życia. Po jego rozpadzie i nieudanych próbach zawiązania nowych związków pogrążają się

w rozpaczy, którą później starają się stłumić. W okresie od sześciu miesięcy do ośmiu lat

Choroba i jej przebieg

obserwowano pierwsze objawy nowotworu” (1959: 12). Jak widzimy, koncepcja ta ma wiele

wspólnego z sposobem reagowania na stres typu beznadziejność–bezradność.

Problem powiązania stylu życia z ryzykiem nowotworów nie doczekał się jeszcze

satysfakcjonującego rozwiązania, być może dlatego, że mechanizmy działania czynników

ryzyka są bardzo złożone, oddziałują w sposób długotrwały i w różnorodnych relacjach.

Szeroko rozpowszechniony pogląd o związkach palenia tytoniu z rakiem płuc został

zasygnalizowany już w latach pięćdziesiątych. Nałóg ten wiąże się z ryzykiem raka języka,

wargi, krtani, przełyku, płuc i pęcherza moczowego, a prawdopodobnie także żołądka,

wątroby i nerek, jest też wiązany z przewlekłą białaczką szpikową i przypuszczalnie

powoduje raka okrężnicy i odbytnicy. Prawdopodobieństwo zachorowania zależy od wielu

czynników, m.in. od liczby wypalanych papierosów, ilości zawartej w nich smoły oraz czasu

trwania nałogu. Bierne palenie jest także groźne. Okazuje się, że występujący w otoczeniu

dym tytoniowy jest równie groźnym zabójcą jak inne zanieczyszczenia powietrza.

Udział alkoholizmu w pojawianiu się nowotworów trudno jest wyodrębnić z zespołu

zmiennych towarzyszących chorobie alkoholowej, takich jak na przykład wspomniane

palenie. Okazuje się, że u tych osób ryzyko raka wzrasta wielokrotnie, a tłumaczy się to

synergicznym oddziaływaniem obu czynników — etanolu i nikotyny, nie zaś prostym

sumowaniem się ich wpływu. Ponadto, niezwykle często występująca u alkoholików

marskość wątroby może prowadzić do raka wątroby.

Specjalistyczne raporty wskazują też, że prawie 50% nowotworów złośliwych jest w różny

sposób uzależnione od sposobu żywienia. Spożywanie tłuszczu może zwiększać zagrożenie

zachorowania, zaś dieta bogata w błonnik może je obniżyć. Tłuszcze zwierzęce (nasycone)

zawarte szczególnie w mięsie czerwonym kojarzone są z różnymi nowotworami,

a szczególnie z rakiem okrężnicy, odbytnicy i prostaty. Spośród różnych dodatków do

potraw, które nie mają wartości odżywczej, sól uważana jest za czynnik ryzyka

nowotworowego. Badania wykazały, że zwiększone spożycie soli może prowadzić do raka

żołądka. Wykazano również, że picie bardzo gorących płynów zwiększa ryzyko raka

przełyku. Zależność miedzy odżywianiem się a chorobą nowotworową polega w równym

stopniu na tym, co się je, jak i na tym, czego się nie je. Niewystarczająca liczba warzyw

i owoców w pożywieniu może w znacznym stopniu podwyższać ryzyko wystąpienia różnych

nowotworów (32). Wpływ diety zależy nie tylko od rodzaju pożywienia, ale również od jego

kaloryczności. Badacze uważają, że nadmiar energii przyjmowanej w stosunku do zużywanej

może być szkodliwy, a mechanizm tego zjawiska zależy prawdopodobnie od wieku. Dzieci,

Choroba i jej przebieg

które jędza zbyt dużo i ruszają się zbyt mało, są obarczone większym ryzykiem

zachorowania na pewne rodzaje nowotworów. Otyłość dorosłych kobiet uważa się za istotna

przyczynę raka trzonu macicy, jedną z przyczyn raka piersi, okrężnicy, nerek i pęcherzyka

żółciowego.

Omówione powyżej koncepcje dotyczące czynników ważnych dla rozwoju chorób

nowotworowych nie wyczerpują niezwykle bogatej literatury przedmiotu. Rozszerzenie

problematyki znajdziecie zarówno w literaturze specjalistycznej, związanej

z psychoonkologią (np. w czasopismie Psychoonkologia), jak i w literaturze z zakresu

psychologii zdrowia (4, 30, 1).

Choroba i jej przebieg

3. Choroba jako stresor. Radzenie sobie z chorobą

Chcąc zrozumieć wielość reakcji pacjentów na chorobę, reakcji występujących praktycznie

w każdym jej etapie (pojawiania się dolegliwości, kontaktu z lekarzem, leczenia, pobytu

w szpitalu itd.) należy poznać stresy i wyzwania, jakie choroba stawia człowiekowi.

W temacie tym zajmiemy się głównie chorobami przewlekłymi i źle rokującymi, gdyż one

właśnie stanowią dla pacjentów źródło największego stresu.

Choroba, już na etapie początkowych objawów, wprowadza w życie niepewność i lęk.

Dotyczą one rozpoznania, przebiegu, rokowania, sposobu leczenia, kontaktu z nieznanymi

ludźmi (lekarzami, pielęgniarkami), zabiegami, badaniami i obcym środowiskiem (28).

Natężenie reakcji lękowych zależne jest od wielu czynników, związanych zarówno z chorobą

(powaga choroby, odczuwane dolegliwości), jak i osobowością człowieka chorego (np.

temperament, poziom lęku, stosowane mechanizmy obronne, dotychczasowe zachowanie

w sytuacjach trudnych). Część lęków pacjentów wynika również z posiadanych przez nich

(nie zawsze prawdziwych) informacji płynących od rodziny, znajomych czy ze środków

masowego przekazu. Źródłem lęku mogą być także własne przeszłe doświadczenia

związane z nieotrzymaniem właściwej pomocy w sytuacji choroby, błędną diagnozą czy

nieprawidłowymi zachowaniami personelu medycznego.

Choroba, zwłaszcza przewlekła, nagła i /lub źle rokująca, jest również źródłem innych —

oprócz lęku — przykrych uczuć: depresji, przygnębienia, rezygnacji, obawy o życie, obawy

dotyczącej nadmiernej zależności od innych, smutku, upokorzenia, ale również gniewu,

złości, wściekłości. Wiele osób odczuwa wstyd i poczucie winy, spowodowane

przypisywaniem własnemu postępowaniu odpowiedzialności za zachorowanie. W zależności

od cech osobowości wszystkie te uczucia pacjent wyraża (często „wyładowując się” na

rodzinie lub personelu) lub silnie tłumi. Jednocześnie u niektórych osób, choroba wyzwala

uczucia diametralne przeciwne — nadzieję, zapał, podniecenie (14, 11).

Objawy prawie wszystkich chorób powodują cierpienie, na przykład bóle, duszności,

nudności, kołatania serca, zawroty głowy. Dolegliwości te wpływają na samopoczucie

psychiczne chorego zarówno bezpośrednio, jak i w sposób pośredni. Ból na przykład może

być źródłem fizycznego cierpienia występującego w danym momencie lub okresie, może być

również dla chorego sygnałem pogorszenia stanu zdrowia nawrotu choroby, gorszego

Choroba i jej przebieg

rokowania, nieskuteczności leczenia, a co za tym idzie niepewnej, budzącej lęk przyszłości

(14).

Choroba jest źródłem stresu również przez ograniczenia, które powoduje. Mogą to być

ograniczenia poruszania się, przyjmowania pewnej pozycji ciała, samodzielnego

wykonywania podstawowych czynności (przyjmowanie posiłków, załatwianie potrzeb

fizjologicznych, mycie), sposobu odżywania się (dieta), konieczność stałego przyjmowania

leków. Wśród pacjentów hospitalizowanych dodatkowymi ograniczeniami są: zmniejszenie

kontaktów z bliskimi, konieczność pobytu z obcymi ludźmi w jednym pomieszczeniu (sali),

niemożność wykonywania ulubionych czynności (czytanie, oglądanie telewizji) wtedy, gdy

ma się na to ochotę (28). Lista ograniczeń związanych z przyjęciem roli chorego

w chorobach przewlekłych jest bardzo szeroka i dotyka praktycznie wszystkich ważnych ról

społecznych i zawodowych. Choroba przewlekła zakłóca realizację dążeń i planów

życiowych, rozwoju zawodowego. Pociąga za sobą z reguły znaczne pogorszenie sytuacji

materialnej chorego i jego rodziny, zmuszające niekiedy do przejścia na rentę lub

wcześniejsza emeryturę (11).

Wszystkie wymienione cechy czynią sytuację chorego trudną i stresową. Z natężeniem

odczuwanego przez pacjenta w sytuacji choroby stresu wiąże się również, występująca

u wszystkich chorych struktura poznawcza, zwana koncepcją choroby lub obrazem

własnej choroby. Obraz ten, zwany też rozpoznaniem w ujęciu pacjenta może znacznie

różnić się od rozpoznania lekarskiego. Jarosz (14) przytacza wyniki dokonanych przez

Stenbacka analiz procesu oceny zdrowia w ujęciu lekarza i pacjenta. Otóż lekarz opiera się

na wiedzy medycznej, informacjach uzyskanych od pacjenta oraz wynikach badań.

Następnie, po zebraniu tych danych interpretuje je i stawia rozpoznanie (może być ono dalej

weryfikowane). Natomiast pacjent opiera się na ogólnych informacjach dotyczących zdrowia

i choroby, informacjach uzyskanych od lekarza, personelu medycznego, ale także innych

chorych i członków rodziny, bierze pod uwagę własne obserwacje (mogą być one odmienne

od obserwacji lekarza, na przykład w odniesieniu do „dobrego samopoczucia” czy braku

objawów). Wszystkie te czynniki prowadzą do uznania się za zdrowego lub chorego

i domniemań odnośnie własnej choroby. Obraz choroby w ujęciu pacjenta jest z reguły

uproszczony, fragmentaryczny, może być fałszywy, mało podatny na zmiany. Pełni on

niezwykle ważną rolę w ocenie sytuacji stresowej jaką jest choroba. Przede wszystkim na

jego podstawie dokonuje się pierwotna i wtórna ocena stresu związanego z chorobą.

Sytuacja choroby może być oceniana jako krzywda/strata, co prowadzi do pytań: Dlaczego

ja?, Za co mnie to spotkało?, może być odbierana jako zagrożenie (dla życia, sprawności,

Choroba i jej przebieg

samooceny, relacji z innymi) lub jako wyzwanie. Sytuacja ta może być wreszcie odbierana

jako korzyść (możliwość zaspokojenia dzięki chorobie ważnych potrzeb, np. zwrócenia na

siebie uwagi, otrzymania opieki) lub ulga (zwolnienie z obowiązków) (11).

Jak widzimy, obraz własnej choroby związany jest ściśle z pojawianiem się emocji

towarzyszących chorobie. Może być źródłem dodatkowego stresu, wpływając na obniżenie

motywacji do leczenia i odporności psychicznej, może przyczynić się również do powstania

emocji pozytywnych, na przykład nadziei (11). Stąd niezwykle istotna rola lekarza —

przekazania pacjentowi we właściwym czasie i w odpowiedni sposób informacji odnośnie

choroby (14).

Jak już wspomniano, wyróżnia się radzenie sobie ze stresem zorientowane na emocje i na

problem. Jak te wyróżnione przez badaczy funkcje radzenia sobie ze stresem wyglądają

w sytuacji choroby?

Radzenie sobie zorientowane na emocje przybiera często formę zaprzeczania chorobie.

Zjawisko to, opisywane od dawna, polega na nieprzyjmowaniu do wiadomości faktu

zachorowania lub konsekwencji choroby i wiąże się z działaniem mechanizmu obronnego —

wyparcia. Irena Heszen-Niejodek (11) przytacza przykład pacjentów, którzy po przebytym

zawale serca w sytuacji pojawienia się objawów ponownego zawału, zamiast wezwania

pomocy podejmowali działania przeciwne, wymagające intensywnego wysiłku fizycznego

(np. biegali po schodach). Oczywiście mechanizm wyparcia ma charakter nieświadomy.

Pokrewnym do zaprzeczania zachowaniem pacjenta jest pomniejszanie choroby,

bagatelizowanie jej. Przeciwną formą reakcji jest wyolbrzymianie choroby i dolegliwości,

wiążące się ze wzmożoną czujnością i silną koncentracją na chorobie i dolegliwościach (14).

Jeszcze inną formą związaną z emocjonalnym radzeniem sobie jest ekspresja emocji, która

nieraz przybiera formę niekontrolowanych wybuchów emocjonalnych, co negatywnie wpływa

na zdrowie pacjenta i jego samopoczucie. Rozładowanie emocji (w sposób bardziej

kontrolowany) może przyczynić się z kolei do uspokojenia i poczucia ulgi (11). Formą

radzenia sobie jest również adaptacja poznawcza do zagrażających wydarzeń.

Zachowania chorego zorientowane na problem prowadzą do podejmowania różnych

działań, mających na celu poprawę własnego zdrowia. Formy takiego zachowania to na

przykład wykonywanie zaleceń lekarskich, a także aktywność prozdrowotna podejmowana

z własnej inicjatywy pacjenta (zmiana trybu życia, „oszczędzanie się”, lepsze odżywianie,

Choroba i jej przebieg

ziołolecznictwo, dodatkowe leki). Zagadnienia te budzą ostatnio spore zainteresowanie

wśród badaczy, ponieważ stwierdzono, że wysoki procent pacjentów (według niektórych

badań około 50%) nie wykonuje zaleceń lekarza, w takim stopniu, że może to uniemożliwić

zamierzone efekty leczenia. Niepokój budzą również formy własnej aktywności pacjentów

(np. przyjmowanie dodatkowych leków), co może niekiedy prowadzić do negatywnych

następstw zdrowotnych (11).

Obie formy zachowań (emocjonalne i zadaniowe) wzajemnie oddziałują na siebie — na

przykład przeżywanie silnych emocji (lęku, paniki) lub reakcja zaprzeczania wpływa

negatywnie na wykonywanie zaleceń lekarskich i własną aktywność prozdrowotną.

Wykazano też, że przeżywana przez pacjentów z chorobą nowotworową depresja prowadzi

często do odmowy współpracy z personelem medycznym (26).

Oczywiście wszystkie opisane wyżej zachowania zależne są w dużej mierze od osobowości

chorego (tego, kto jest chory, a nie tylko na co jest chory). Niezwykle trafnie brzmią tu słowa

Stefana Ledera, który pisze: „pamiętajmy, że każdy człowiek choruje inaczej. Przypisuje

przecież chorobie odmienne znaczenie i odmienny sens, przeżywa zróżnicowane stany

psychiczne i emocje, snuje rozmaite przypuszczenia i przewidywania. Usiłuje poradzić sobie

z cierpieniami, niesprawnością, bezsilnością w sposób zróżnicowany. Zależnie od charakteru

choroby, jej przebiegu i prognozy oraz od tego, czy interpretuje ją jako zagrożenie, karę,

stratę, ulgę czy przeznaczenie, przyjmuje odpowiednie postawy” (1999: 51). Wszystkiego

tego muszą być świadome osoby pomagające ludziom chorym.

Choroba i jej przebieg

4. Pomoc psychologiczna w chorobie. Znaczenie personelu medycznego

Choroba jest sytuacją trudną, stresową i wyzwalającą różnorodne reakcje, z którymi zetknął

się każdy, kto miał lub ma kontakt z chorymi. Nawet pobieżna obserwacja wskazuje, że jedni

z nich są otwarci i chętni do współpracy, inni — agresywni, wyolbrzymiający swoje objawy

i/lub roszczeniowi. Niektórzy chętnie realizują zalecenia lekarskie, inni ignorują je lub wręcz

wyśmiewają. Tak różnorodne zachowania pacjentów, spowodowane wieloma czynnikami,

z których niektóre próbowaliśmy opisać w poprzednim temacie, wymagają różnego

postępowania ze strony personelu medycznego. Oczywiście nie można podać uniwersalnych

„przepisów” dotyczących prawidłowego zachowania się w stosunku do chorych, jednak

możliwe jest uwzględnienie kilku ważnych wskazówek. Kulczycki (18) zwraca przede

wszystkim uwagę na nadrzędny cel, jakim dla personelu medycznego powinno być

ułatwianie walki z chorobą i przyspieszanie powrotu każdego chorego do zdrowia. Z tego

podstawowego zadania wynika następne: takie oddziaływanie na przeżycia i funkcjonowanie

pacjenta, aby wytworzyć w nim postawę sprzyjającą jego zdrowiu. Z tych nadrzędnych zasad

wynikają z kolei konkretne zachowania, różne w stosunku do różnych osób — na przykład

w odniesieniu do pacjenta przygnębionego: polegające na dodawaniu otuchy, nadziei

i wsparcia, a w odniesieniu do pacjenta agresywnego: uspokojenie go, podjęcie wysiłków,

aby nabrał zaufania do personelu i pozytywnie nastawił się do leczenia. Na pewno nie

pomoże w tym występujące czasami dzielenie pacjentów na „dobrych” (posłusznych)

i „złych” (opornych). Kuczyńska (17) przytacza wyniki badań wskazujące na to, że takie

klasyfikowanie chorych (w zależności od tego, na ile ich zachowanie odbiega od

posiadanego obrazu „idealnego pacjenta”) wpływa na szereg zachowań lekarzy w stosunku

do pacjentów, na przykład ilość udzielanych informacji i zaleceń, negatywne bądź pozytywne

reakcje emocjonalne w ich obecności itd. Ważne jest również zwrócenie uwagi na obraz

własnej choroby w ujęciu pacjenta, preferowane przez niego sposoby radzenia sobie ze

stresem i przekonania w stosunku do osób pomagających (por. temat 3).

Aby lepiej rozumieć pacjentów, trzeba zwrócić uwagę na cele, jakie realizują zwracając się

o pomoc i podejmując leczenie (np. przychodząc do poradni). Dla większości są one

oczywiste — chęć poprawy własnego zdrowia lub zaniepokojenie jego stanem. Niektórzy

pacjenci, zwłaszcza silnie skoncentrowani na sobie i własnym zdrowiu bywają agresywni,

niecierpliwi, domagający się natychmiastowej pomocy i szczególnego traktowania.

Konieczność oczekiwania (na swoją kolejność, na wykonanie badań i ich wyniki) oznacza dla

nich stratę czasu, wiąże się z poczuciem, że inne, ważne sprawy nie zostaną załatwione. Dla

innych (zwłaszcza osób starszych, samotnych) wizyta w poradni jest okazją do nawiązania

Choroba i jej przebieg

kontaktów społecznych (wymiana informacji o chorobach i lekarzach), wyżalenia się,

spotkania osób podobnie czujących się. Osoby takie z reguły często odwiedzają lekarzy,

chętnie czekają na swoją kolej, gdyż pobyt w przychodni zaspokaja ich ważne psychiczne

potrzeby. Nie mają poczucia straty czasu. Również do tych dwóch grup pacjentów konieczne

są różne podejścia. Pacjenci zdenerwowani, napięci, zmęczeni nie są bowiem z reguły

w stanie adekwatnie opisać swoich dolegliwości, co obniża możliwość skutecznej pomocy.

Podobnie osoby starsze, mające problemy z pamięcią i koncentracją uwagi, często

zapominają o ważnych szczegółach dotyczących własnego zdrowia. Dlatego odpowiednia

atmosfera panująca w gabinecie lekarskim czy pielęgniarskim jest niezwykle ważna.

Wszystkim oddziaływaniom musi towarzyszyć świadomość faktu, że: „skuteczność pomocy

medycznej zależy w znacznej mierze od wzajemnego zrozumienia i akceptacji” (Kulczycki,

1983: 268).

Opisane zależności uwydatniają się jeszcze bardziej w sytuacji pobytu pacjenta w szpitalu.

Jak już mówiliśmy, sytuacja tych osób jest trudna nie tylko ze względu na dolegliwości lub

powagę choroby (znacznie większą niż przy leczeniu ambulatoryjnym), ale również ze

względu na konieczność zmiany trybu życia, podporządkowania się reżimowi leczniczemu,

pobyt z osobami obcymi (często bardzo ciężko chorymi lub umierającymi) w jednym pokoju,

niemożność zaspokajania ważnych potrzeb itd. Wszystko to wymaga od personelu

medycznego dodatkowego wysiłku, mającego na celu pomoc pacjentowi w tej trudnej

sytuacji. Pacjent, przybywszy do szpitala, uczy się nowej dla siebie roli — roli chorego.

Nauka ta przychodzi jednym osobom szybciej (np. tym, którzy mają już za sobą

doświadczenia pobytu w szpitalu), innym znacznie wolniej. W sytuacji tej istnieją

niebezpieczeństwa mogące negatywnie wpłynąć zarówno na samopoczucie pacjenta, jak

i na jego dalszą współpracę z osobami pomagającymi. Jednym z nich jest traktowanie

pacjenta jako natręta, a więc kogoś, kto swoim pojawieniem się przeszkadza personelowi.

Przykładem tej postawy jest przytaczana przez Kulczyckiego (18) wypowiedź pielęgniarki na

widok nowoprzybyłej na oddział pacjentki: „gdzie ja Panią położę, pakują do mnie i pakują,

ale co ja z tym zrobię o to się nie martwią. Ja już tego dłużej nie wytrzymam” (s. 276).

W sytuacjach takich pacjenci mają poczucie zbędności, utrudniania życia innym. U jednych

wywołuje to reakcje przygnębienia i wycofania, u innych agresję i postawy roszczeniowe.

Innym błędem jest bezduszne traktowanie pacjenta — tak, jakby był przedmiotem lub

niepotrzebną rzeczą. Salmon (28) zalicza tu takie zachowania, jak:

— mówienie o pacjencie w trzeciej osobie w jego obecności (pielęgniarka do koleżanki

o pacjentce: Przeniesiemy ją teraz?),

Choroba i jej przebieg

— pytanie o zdanie pacjenta przy jednoczesnym dyskredytowaniu go (pielęgniarka: Chcesz

żebym wyjęła cewnik teraz czy później?, pacjent: Później, pielęgniarka: Lepiej zrobić to

teraz),

— rutynizowanie opieki (pacjent: Chciałbym się obrócić, pielęgniarka: Jeszcze nie ma

drugiej — mamy cię obracać co dwie godziny).

W podobnych sytuacjach chory czuje się upokorzony i poniżony, ma również poczucie złej

opieki. Jeszcze innym błędem jest niedostateczne liczenie się z indywidualnymi potrzebami

i skłonnościami pacjentów. Oczywiście w szpitalu nie jest to zawsze możliwe, jednak pewne

działania są w zakresie możliwości personelu. Należą do nich: rozmawianie z chorymi bez

zbytniej poufałości, ale i bez oschłości czy dystansu, unikanie żargonu medycznego

w rozmowie z pacjentem (pacjenci z reguły nie rozumieją go), dostarczanie ważnych dla

pacjenta informacji, ułatwienie poruszania się w obrębie oddziału i szpitala, zezwolenie na

zachowanie przy sobie ważnych dla pacjentów drobiazgów (zdjęć, kwiatów, ozdób), unikanie

straszenia pacjentów negatywnymi następstwami „niesłuchania” personelu, umieszczanie

pacjentów o podobnych zainteresowaniach czy stanie zdrowia w tych samych pokojach itd.

(18, 12).

Ważną cechą osobową, która może pomóc osobom z personelu medycznego w realizowaniu

powyższych wskazówek wydaje się być empatia. W psychologii powszechnie przyjmuje się

definicję Karla Rogersa (8), który rozumie empatię jako zdolność do wczuwania się

w przeżycia innej osoby. Jest to umiejętność postrzegania układu odniesienia innej osoby, jej

uczuć i myśli w taki sposób, w jaki ona sama to przeżywa. W psychologii klinicznej uważa

się, że empatyczna postawa terapeuty jest warunkiem skutecznej pomocy, jednak jej

znaczenie nie ogranicza się oczywiście do gabinetu psychologicznego. Na znaczenie empatii

w relacji lekarz–pacjent zwraca uwagę Marek Gawroń (8) pisząc: „dzięki empatii,

uczestnictwu w przeżyciach pacjenta, lekarz reaguje na jego potrzeby, staje się bardziej

plastyczny i wrażliwy, co ułatwia z kolei pacjentowi otwarcie się i wypowiedzenie własnych

problemów. Pacjent nie zawsze bowiem wyraża swe uczucia wprost. Skargi na ból,

milczenie wyrażające lęk czy poczucie bezradności skłaniają lekarza do szukania ukrytych

treści, w czym doniosłą rolę odgrywać może właśnie empatia. Relacja empatyczna powoduje

ponadto że pacjent nie czuje się przedmiotem lub tzw. przypadkiem chorobowym, ale osobą

w pełni tego słowa znaczeniu” (s. 230). Wydaje się, że znaczenie empatii jest ważne nie

tylko w relacjach lekarz–pacjent, ale również w relacjach pacjenta z całym personelem

medycznym, a także we wszystkich relacjach międzyludzkich. Empatia jest bardzo ważna

przy wykonywaniu zawodu pielęgniarki, gdyż wielu pacjentów oczekuje od pielęgniarek

Choroba i jej przebieg

przed wszystkim wsparcia emocjonalnego, którego trudno jest udzielać nie umiejąc wczuć

się w potrzeby i problemy drugiego człowieka (12). Z empatią wiąże się także jeden

z podstawowych wymogów komunikacji międzyludzkiej — okazanie rozmówcy szacunku

i zainteresowania, bez czego nie da się nawiązać współpracy z drugim człowiekiem (28).

Na zakończenie tematu warto poświęcić chwilę wnioskom z przedstawionych powyżej

(a także w poprzednich tematach) rozważań. Otóż — uwzględnienie znaczenia czynników

psychicznych i społecznych w genezie chorób i ich przebiegu wymaga uwzględnienia ich

również w relacjach personel medyczny–pacjent. Biorąc pod uwagę holistyczny model

zdrowia i choroby, ograniczenia modelu biomedycznego (pamiętamy, że w modelu tym

aktywność pacjenta ograniczała się do realizowania poleceń lekarza), coraz

powszechniejszy staje się całościowy model relacji pacjenta z osobami leczącymi,

polegający na partnerstwie i obustronnej współpracy. Model ten przejawia się na przykład

tym, że ważne decyzje podejmowane są przez pacjenta i lekarza wspólnie, ze zwróceniem

uwagi na szeroko rozumianą sytuację pacjenta i jego dobro. Inaczej zjawisko to można

nazwać przesunięciem uwagi z podejścia skoncentrowanego na chorobie w kierunku

podejścia skoncentrowanego na pacjencie (12, 8, 28). Ponieważ cele osób leczących

i pacjentów nie zawsze są zbieżne, podejście całościowe umożliwia wypracowanie

najlepszego rozwiązania. Wymaga ono poświęcania chorym większej ilości czasu,

otwartości, empatii i elastyczności ze strony personelu, zamiast upartego „obstawania przy

swoim”. Podejście to nie dotyczy oczywiście sytuacji ratowania życia, przebiegu operacji czy

na przykład ostrej choroby infekcyjnej, gdzie na lekarzu i zespole leczniczym spoczywa cała

aktywność. Jednak w chorobach psychosomatycznych, przewlekłych i/lub nieuleczalnych (ze

względu na zjawisko starzenia się społeczeństw ilość takich chorób ciągle wzrasta) wydaje

się najbardziej słuszne, gdyż tylko w ten sposób zwiększa się szansa na poprawę jakości

życia osób chorych.

Choroba i jej przebieg

5.Choroba przewlekła, umieranie i żałoba.

Choroby przewlekłe, mimo różnych definicji, często zbieżnych z pojęciami inwalidztwa i

chorób nieuleczalnych, określane są najczęściej jako choroby wymagające stałego leczenia,

o długim czasie trwania, nieodwracalnych zmianach i przebiegu z reguły łagodniejszym

w porównaniu z ostrymi stanami chorobowymi (25). Sytuacja życiowa osób chorych

przewlekle jest mocno zróżnicowana i zależna od ciężkości choroby (a więc i okresu

wyłączenia z normalnego życia), jej stadium i czasu trwania. W trakcie trwania choroby

przewlekłej zachodzą wszystkie zjawiska opisane w temacie 2. Obecnie spróbujmy przyjrzeć

się bliżej procesom psychologicznym zachodzącym w najbardziej stresującej ze wszystkich

przewlekłych chorób — chorobie nowotworowej. Szereg zaobserwowanych przy tej okazji

zachowań i reakcji odnosi się również do innych przewlekłych chorób, zwłaszcza

niekorzystnie rokujących.

Zdaniem E. Kubler-Ross (4), reakcje człowieka dotkniętego chorobą nowotworową

przechodzą zmiany i przeobrażenia wraz z upływem czasu. Początkowo chory jest w stanie

szoku. Prawda przyjmowana jest częściowo i niebezpośrednio. W tym okresie lęk jest bardzo

intensywny i wówczas wielu chorych podejmuje próby samobójcze lub odmawia leczenia.

Potem, krok po kroku, chory integruje swoje pojęcia i wyobrażenie o własnej sytuacji.

Konstytuują się mechanizmy obronne, których celem jest walka z niepokojem, poczuciem

zagrożenia. Spośród mechanizmów tych najczęściej stosowane są: wyparcie, tłumienie,

zaprzeczanie, regresja, wycofywanie się lub nawet izolacja od otoczenia, nasilenie uczuć

religijnych. Kubler-Ross (36) na podstawie rozmów z umierającymi wyodrębniła pięć

następujących po sobie etapów reakcji emocjonalnych u chorych na nowotwory, chociaż

zastrzegła, że nie muszą one wystąpić u każdego chorego:

1. Pierwsza faza to odrzucenie prawdy i izolacja. Chory broni się przed zaakceptowaniem

choroby, neguje i wypiera wszystkie informacje, które otrzymał, nawet jeśli są one jasne i

niedwuznaczne.

2. Druga faza to faza buntu i gniewu. Chory zadaje sobie pytanie: Dlaczego ja?, ma wiele

pretensji i jest bardzo drażliwy. Obwinia rodzinę i personel szpitala o niedostateczną

opiekę, wybucha gniewem z powodu drobiazgów, jest niezdyscyplinowany wobec

zaleceń lekarskich. Ta faza choroby związana jest z narastaniem lęku wynikającego ze

zdobywania doświadczenia, że choroba ma charakter przewlekły, nieuleczalny.

3. Trzecia faza jest pertraktowaniem, pierwszym podsumowaniem wewnętrznego

zastanowienia się nad chorobą i stosunkiem do otoczenia.

Choroba i jej przebieg

4. Czwarta faza jest fazą depresji. Pacjenta dręczy poczucie winy, chorobę traktuje jako

karę za popełnione wcześniej uczynki. Reakcje są różne: płacz, mówienie

o samobójstwie. Chory daje upust swojej rozpaczy i smutkowi. Wielu pacjentów jest

w tym okresie bardzo cichych i wycieńczonych.

5. Piątą fazę — pogodzenie się z losem osiągają tylko pacjenci po przezwyciężeniu

poprzednich faz, zwłaszcza depresji. Zaakceptowana zostaje choroba i jej następstwa,

a w szczególności śmierć.

Nie zawsze powyższe fazy występują kolejno po sobie. Określony etap może niekiedy trwać

bardzo długo i w końcu ustępuje fazie już przebytej, nawet po osiągnięciu fazy pogodzenia

się z losem.

Reakcja wobec choroby nowotworowej zależy nie tylko od czasu jej trwania (a więc fazy

reakcji na nią), ale także od znaczenia, jakie przypisuje jej pacjent. Choroba może być

odbierana jako przeszkoda, nieodwracalna utrata cenionych wartości, ale także jako nowa

wartość w aspekcie moralnym lub religijnym (3). Na sposoby adaptacji do choroby

nowotworowej wpływają również jeszcze inne czynniki, takie jak: korzystny wpływ sprzeciwu

i oporu wobec choroby jako przeciwieństwo apatii i poddania się oraz dodatnia rola

zaangażowania się i pozytywnego nastawienia do leczenia (4).

Kubacka-Jasiecka (4) wyraża przekonanie, że pozytywna adaptacja do choroby pociąga za

sobą konieczność zaakceptowania siebie w tej nowej i trudnej sytuacji. Wymaga to

przebudowy znacznej części osobowości. Zmiany dotyczą najczęściej dotychczasowego

systemu potrzeb i celów życiowych oraz struktur poznawczych. Ważne jest spojrzenie na

świat przez pryzmat własnej choroby, a przede wszystkim konieczność samokontroli i

samookreślenia w zmienionym przez chorobę życiu.

Moos i Tsu (24) zaproponowali klasyfikację głównych celów adaptacyjnych w przypadku

kryzysu choroby somatycznej oraz zasadniczych umiejętności radzenia sobie z nim.

W ramach celów adaptacyjnych wyodrębnili oni dwie grupy — dotyczące choroby oraz

ogólne. Pierwsze obejmują przezwyciężenie bólu oraz niedogodności i ograniczeń

związanych z chorobą, przystosowanie do środowiska szpitalnego i specjalnych procedur

leczenia oraz wytworzenie adekwatnych relacji z zespołem leczącym. Ogólne cele

adaptacyjne obejmują utrzymanie równowagi emocjonalnej, utrzymanie zadowalającego

obrazu samego siebie, zachowanie dobrych relacji z rodziną i przygotowanie się na

niepewną przyszłość. Cele te realizowane są przez zaprzeczanie oraz minimalizowanie

powagi sytuacji, poszukiwanie informacji związanych z chorobą oraz wsparcia

Choroba i jej przebieg

emocjonalnego, uczenie się specyficznych procedur związanych z leczeniem, wyznaczanie

konkretnych, ograniczonych celów do zrealizowania w najbliższej przyszłości,

przepracowywanie alternatywnych efektów leczenia i hospitalizacji oraz poszukiwanie

znaczenia i celu swoich przeżyć. Autorzy podkreślają, że te formy radzenia sobie mogą być

stosowane w różnych kombinacjach i kolejności, oraz że żadnej z nich nie można przypisać

na stałe takiej cechy jak skuteczność, jako że może być ona różna w różnych sytuacjach.

Współczesne badania nad zagadnieniem psychologicznych następstw choroby

nowotworowej koncentrują się przede wszystkim na próbie odpowiedzi na pytanie, jakie

stosowane przez pacjentów strategie i style zmagania się z chorobą wspomagają proces

leczenia, opóźniają rozwój objawów, ułatwiają pozytywną adaptację do tej złożonej, trudnej

sytuacji życiowej. W praktyce klinicznej dostrzeżono, ze w radzeniu sobie z chorobą

nowotworową pacjenci sięgają do preferowanych wcześniej stylów i strategii radzenia sobie

ze stresem. Łosiak (24) wyodrębnił następujące formy zmagania się ze stresem choroby:

1. Przemiana. Obejmuje zachowania polegające na zmianie stosunku do samego siebie,

hierarchii wartości i celów życiowych, własnego zachowania. Zmiany te, dokonywane

w obliczu trudności i zagrożenia, mają ułatwiać jednostce funkcjonowanie w nowych

warunkach.

2. Obwinianie siebie. Obejmuje zachowania polegające na przyjęciu odpowiedzialności

za własną chorobę, czynienie sobie wyrzutów. Zachowania te są formą autoagresji,

rozładowania negatywnych emocji wywołanych przykrymi doświadczeniami.

3. Koncentracja na problemie. Obejmuje zachowania związane z próbami pokonania

trudności, przez zdecydowane, racjonalne i planowe działanie, analizę sytuacji, szukanie

alternatywnych sposobów rozwiązania sytuacji. Są one stosowane przez osoby mające

kontrolę nad sytuacją i własnymi emocjami, pragnące aktywnie rozwiązywać problemy.

4. Ucieczka — fantazjowanie. Obejmuje zachowania polegające na unikaniu

problemu, ucieczce w marzenia, niedopuszczaniu do siebie negatywnych myśli i przeżyć,

oderwaniu się od rzeczywistości. Umożliwia to chwilową poprawę samopoczucia.

5. Wzorowanie się na innych. Obejmuje zachowania polegające na próbie podejścia

do trudności, przez stosowanie sposobów stosowanych przez innych, na przykład osoby

podziwiane, oraz znalezienie rozwiązania przez spojrzenie na sytuację z punktu widzenia

innej osoby.

6. Rezygnacja. Obejmuje zachowania związane z akceptacją własnej sytuacji,

powstrzymaniem się od aktywnych prób rozwiązania problemu. Pojawia się u osób, które

nie widzą szans na pokonanie trudności, nie maja dość sił, aby to zrobić i biernie czekają

na to, co się wydarzy.

Choroba i jej przebieg

7. Odreagowanie. Obejmuje zachowania mające na celu rozładowanie negatywnych

emocji, wywołanych przykrymi przeżyciami, na zewnątrz — przez powiedzenie komuś

o swoich problemach, ekspresję negatywnych emocji, na przykład złości, agresji wobec

otoczenia.

8. Kontrolowanie emocji. Obejmuje zachowania ukierunkowane na opanowanie

i stłumienie własnych negatywnych emocji, przez ograniczenie ekspresji emocjonalnej,

niedopuszczanie do siebie negatywnych myśli, eliminowanie emocji w działaniu.

Próbując znaleźć dowody na istnienie różnych stylów zmagania się z nowotworem,

C. Burgess i współpracownicy (13) przebadali 178 świeżo zdiagnozowanych pacjentek

z chorobą nowotworową i ich reakcje na tę diagnozę. Badano także poziom depresji, lęku,

poczucie kontroli oraz zmienne kliniczno-patologiczne. Późniejsza analiza wykazała istnienie

czterech różnych stylów radzenia sobie z nowotworem:

1) konfrontacja pozytywna — aktywne zmaganie się z chorobą,

2) styl fatalistyczny — wszystko w rękach Boga, lekarzy bądź losu,

3) styl beznadziejno-bezradny — brak nadziei i poczucie niemożności,

4) unikanie, zaprzeczanie — wysiłki kierowane na pomniejszanie zagrożenia chorobą.

Autorzy stwierdzili, że wysoki poziom lęku związany był z reagowaniem beznadziejno-

bezradnym i z zewnętrznym poczuciem umiejscowienia kontroli. Pozytywna konfrontacja

wiązała się z wewnętrznym umiejscowieniem poczucia kontroli. Z kolei Greer

i współpracownicy (15), na podstawie wywiadu z pacjentkami chorymi na raka sutka, doszli

do wniosku, że reakcje można sprowadzić do kilku kategorii, takich jak: zaprzeczanie,

postawy ducha walki, stoickiej akceptacji i beznadziejności — bezradności. Liczne badania,

których opis przekracza możliwości tematu wskazują, że najwyższy wskaźnik przeżycia

występuje u tych pacjentów, którzy przejawiali postawę ducha walki i aktywne sposoby

radzenia sobie z chorobą, zaś najniższy u tych, których cechowała akceptacja choroby

i bezradność (15, 7).

Z chorobą nieuleczalną wiąże się problematyka śmierci i umierania. Wiemy doskonale, że

śmierć spotka każdego z nas, jednak w codziennym życiu niewiele czasu poświęcamy

rozważaniom o niej. W dzisiejszych czasach śmierć, co podkreśla wielu socjologów, stała się

tematem tabu, czymś wstydliwym, pomijanym milczeniem. Dokonuje się często w szpitalu,

za parawanem, bez obecności bliskich. Człowiek lęka się śmierci, nie potrafi się z nią

pogodzić ani w wymiarze własnym, ani w odniesieniu do bliskich. Oczywiście na sposób

myślenia i odbierania śmierci ma wpływ wiele czynników, między innymi poczucie sensu

Choroba i jej przebieg

życia, przekonania religijne, ale także wiek (osoby starsze odczuwają mniejszy lęk przed

śmiercią).

Większość osób spotyka się ze śmiercią jedynie wtedy, gdy spotka ona kogoś z ich bliskich,

lub gdy sami odczuwają jej zbliżanie się. Jednak osoby pracujące z ludźmi chorymi spotykają

się ze śmiercią i umieraniem bardzo często. Poznają również różne reakcje występujące

u rodziny czy znajomych osób umierających i zmarłych. Wszystko to powodować może

znaczne obciążenie psychiczne i przewlekły stres, prowadząc do wypalenia zawodowego.

Z medycznego punktu widzenia pacjent określany jest jako umierający w chwili

zdiagnozowania u niego terminalnej choroby lub wówczas, gdy nie można już niczego

uczynić, by zachować jego życie (1). Od tego momentu wysiłki personelu medycznego

przestają koncentrować się na leczeniu, a skupiają się na opiece nad pacjentem

i zapewnieniu mu dobrych warunków umierania. Umieranie jest z reguły procesem

rozciągniętym w czasie — niekiedy trwa kilka godzin, czasami kilka miesięcy lub nawet lat.

Czas trwania tego procesu wpływa na reakcje zarówno personelu medycznego, jak

i otoczenia chorego. W sytuacji choroby przewlekłej, długotrwałego procesu umierania,

zaakceptowanie faktu śmierci jest dla wszystkich łatwiejsze, niż w przypadku śmierci nagłej,

niespodziewanej. W tym ostatnim wypadku personel medyczny podejmuje niekiedy

heroiczne wysiłki, aby chorego uratować, zaś dla rodziny śmierć stanowi szok, z którym

trudno jej się pogodzić. Dotyczy to również osób chorych, których diagnoza nie wskazywała

na możliwość zagrożenia życia, a których stan nagle pogarsza się, doprowadzając do

śmierci (1).

Czas zbliżania się śmierci wpływa także na umierających. Nagłej śmierci rzadko towarzyszy

świadomość umierania, jednak musi się z nią zmierzyć osoba, u której ten proces jest

długotrwały. Jedną z najbardziej znanych koncepcji doświadczenia umierania jest opisana

wcześniej koncepcja Kubler-Ross.

Procesowi umierania towarzyszy silny stres i liczne emocje. Optymalną sytuacją jest

obecność przy umierającym jego bliskich, którzy są źródłem wsparcia emocjonalnego,

jednak nie zawsze tak się dzieje. Często śmierć dokonuje się w odosobnieniu i odizolowaniu,

ponieważ rodzina obawia się konfrontacji z umierającym, niejednokrotnie nie wie też jak

z nim rozmawiać. Prowadzi to do sytuacji, w której pacjent pozbawiony jest wsparcia właśnie

wtedy, gdy najbardziej go potrzebuje. Skutkiem lęku przed śmiercią jest również sytuacja

wzajemnego udawania, kiedy to chory wie, w jakim jest stanie, jest tego świadoma również

Choroba i jej przebieg

jego rodzina, a mimo to obie strony nie poruszają tematu śmierci lub udają, że wszystko

będzie dobrze (35).

W procesie umierania wiele osób komunikuje się z otoczeniem w sposób niewerbalny

i symboliczny, inni natomiast chcą o tym rozmawiać wprost. Sytuacje te stawiają przed

personelem medycznym (często jedynym świadkiem umierania) dodatkowe wyzwania —

bycia przy umierającym, słuchania go, odczytywania jego potrzeb i ostatnich pragnień.

Trudno jednak podać tutaj reguły zachowań. Jak pisze Agnieszka Widera-Wysoczyńska:

„nawiązanie rozmowy z umierającym może pochodzić tylko z serca i zrozumienia i jest

rzeczą ze wszech miar indywidualną, nie dającą się ująć w system” (1996: 266).

Ze śmiercią bliskiej osoby wiąże się zawsze stan emocjonalny zwany żalem po stracie lub

żałobą. Osoba doświadczająca żałoby przeżywa ogromną ilość bardzo przykrych emocji,

którym towarzyszą często liczne dolegliwości somatyczne. W przypadku normalnego

przebiegu procesu żalu po stracie, intensywność tych reakcji (największa bezpośrednio po

śmierci bliskiej osoby) z czasem znika. Spotykamy się jednak również z patologicznym

przebiegiem tego procesu, kiedy to intensywne reakcje trwają latami, z pojawianiem się

obsesyjnych myśli i/lub halucynacji dotyczących osoby zmarłej. Występują także tak zwane

reakcje odroczone, kiedy to bezpośrednio po śmierci kogoś bliskiego, osoby z otoczenia nie

przejawiają żadnych emocji, a silnie tłumiony żal manifestuje się znacznie później (1).

Źródłem najsilniejszych reakcji jest najczęściej śmierć współmałżonka, uważana za

największy stres. W niektórych przypadkach stan emocjonalny osoby z żalem po stracie

wymaga profesjonalnej pomocy, choćby ze względu na możliwość wystąpienia prób

samobójczych. W procesie pomocy osobom z żalem po stracie podkreśla się znaczenie

wsparcia (zwłaszcza emocjonalnego) ze strony najbliższego otoczenia, kontakt z innymi

osobami przeżywającymi podobne stany oraz stosowanie specjalnych technik

terapeutycznych, mających wspomagać proces godzenia się z odejściem najbliższej osoby

i umożliwienie ostatecznego pożegnania się z nią (1).

Bibliografia

1. Bishop G., 2000: Psychologia zdrowia, Wydawnictwo Astrum, Wrocław.

2. Barron P., 1996: Jak poradzić sobie z rakiem, Wydawnictwo Medium, Warszawa.

3. Chojnacka-Szawłowska G., 1998: Rozpoznanie choroby nowotworowej. Uwarunkowania

psychologiczne, PZWL, Warszawa.

4. Dolińska-Zygmunt G., 1996: Elementy psychologii zdrowia, Wydawnictwo Uniwersytetu

Wrocławskiego, Wrocław.

5. Eliasz A., Wrześniewski K., 1988: Ryzyko chorób psychosomatycznych: środowisko

i temperament a wzór zachowania A, Ossolineum, Warszawa.

6. Everly G., Rosenfeld R., 1992: Stres. Przyczyny, terapia i autoterapia, PWN, Warszawa.

7. Friedman H. S., 2003: Uzdrawiająca osobowość, GWP, Gdańsk.

8. Gawroń M., 1996: Empatia i jej znaczenie dla relacji pacjent–lekarz, [w:] Elementy

psychologii zdrowia, (red.) G. Dolińska-Zygmunt, Wydawnictwo Uniwersytetu

Wrocławskiego, Wrocław, s. 225–233.

9. Gracka M., 1993: Problem somatyzacji stanów psychicznych — perspektywa

psychologiczna, Nowiny Psychologiczne, nr 4, s. 67–74

10. Guzek A., 1999: Rozwój poglądów na zaburzenia psychosomatyczne,

[w:] Psychiatryczne i psychologiczne aspekty praktyki medycznej, (red.) S. Leder,

C. Brykczyńska, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków, s. 61–72.

11. Heszen-Niejodek I., 2000: Radzenie sobie z chorobą — przegląd zagadnień, [w:] Jak żyć

z chorobą, a jak ją pokonać, (red.) I. Heszen-Niejodek, Wydawnictwo Uniwersytetu

Śląskiego, Katowice, s. 13–34.

12. Heszen-Klemens I., Jarosz M., 1983: Stosunek lekarz–pacjent; zespół diagnostyczno-

terapeutyczny, [w:] Psychologia lekarska, (red.) M. Jarosz, PZWL, Warszawa,

s. 293–322.

13. Izdebski P., 1998: Funkcjonowanie osób z choroba nowotworową po chemioterapii,

WSP, Bydgoszcz.

14. Jarosz M., 1983: Psychologia lekarska, PZWL, Warszawa.

15. Juczyński Z., 2000: Radzenie sobie ze stresem spowodowanym chorobą nowotworową,

[w:] Psychoonkologia, (red.) K. de Walden Gałuszko, Biblioteka Psychiatrii Polskiej,

Kraków.

16. Kubacka-Jasiecka D., Łosiak W., 1999: Zmagając się z choroba nowotworową,

Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

17. Kuczyńska A., 1996: Model kontaktu lekarza z pacjentem, [w:] Elementy psychologii

zdrowia, (red.) G. Dolińska-Zygmunt, Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego,

Wrocław, s. 215–219.

18. Kulczycki M., 1983: Charakterystyka sytuacji pacjenta w lecznictwie otwartym,

[w:] Psychologia lekarska, (red.) M. Jarosz, PZWL, Warszawa, s. 260–272.

19. Lambley P., 1995: Psychologia raka. Jak zapobiegać, jak przeżyć, Książka i Wiedza,

Warszawa.

20. Le Shan L., 1959: Psychological states as factors in the development of malignant

disease: a critical review, Journal of the National Cancer Institute,1–26.

21. Leder S., 1999: Stres zawodowy pracowników medycznych, [w:] Psychiatryczne

i psychologiczne aspekty praktyki medycznej, (red.) S. Leder, C. Brykczyńska, Biblioteka

Psychiatrii Polskiej, Kraków, s. 45–55.

22. Lowen A., 1990: Miłość, seks i serce, Wydawnictwo Pusty obłok, Warszawa.

23. Luban-Plozza B., Póldinger W., Króger F., Wasilewski B., 1995: Zaburzenia

psychosomatyczne w praktyce lekarskiej, PZWL, Warszawa.

24. Łosiak W., 1999: Proces zmagania się ze stresem choroby przez pacjentów,

[w:] Zmagając się z choroba nowotworową, (red.) D. Kubacka-Jasiecka, Wydawnictwo

Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, s. 183–197.

25. Nowakowska M. T., 1983: Psychologiczne aspekty chorób przewlekłych, trwałego

upośledzenia zdrowia oraz chorób nieuleczalnych i zagrażających życiu, [w:] Psychologia

lekarska, (red.) M. Jarosz, PZWL, Warszawa, s. 343–362.

26. Rodin J., Salovey P., 1997: Psychologia zdrowia, [w:] Psychologia zdrowia,

(red.) I. Heszen-Niejodek, H. Sęk, PWN, Warszawa, s. 62–110.

27. Rydzyński Z., 1996: Psychiatria, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź.

28. Salmon P., 2002: Psychologia w medycynie, GWP, Gdańsk.

29. Seligman M., Walker E., Rosenhan D., 2003: Psychopatologia, Wydawnictwo Zysk

i S-ka, Poznań.

30. Sheridan Ch. L, Radmacher S. A., 1998: Psychologia zdrowia, IPZ, Warszawa.

31. Sroka T., 1996: Psychologiczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej — wzór zachowania

A., [w]: Elementy psychologii zdrowia, (red.) G. Dolińska-Zygmunt, Wydawnictwo

Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław, s. 159–177.

32. Trichopoulos D., Frederic P. Li Hunter D., 1996: Co powoduje raka?, Świat Nauki, nr 11,

s. 50–58.

33. Tylka J., 1999: Psychologiczne problemy radzenia sobie z chorobami układu krążenia,

[w:] Psychiatryczne i psychologiczne aspekty praktyki medycznej, (red.) S. Leder,

C. Brykczyńska, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków, s. 34–44.

34. de Walden-Gałuszko K., 1992: Wybrane zagadnienie psychoonkologiii psychotanatologii,

Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk.

35. Widera-Wysoczyńska A., 1996: Psychologiczne aspekty spotkania lekarzai chorego ze

śmiercią, [w:] Psychologia zdrowia, (red.) G. Dolińska-Zygmunt, Wydawnictwo

Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław, s. 257–273.

36. Wrona-Polańska H., 1999: Zmiana samopercepcji w procesie zmagania się z chorobą

o niepomyślnym przebiegu, [w:] Zmagając się z chorobą nowotworową,

(red.) D. Kubacka-Jasiecka, W. Łosiak, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego,

Kraków, s. 197–-224.

37. Wrześniewski K., 1983: Styl życia a zdrowie. Wzór zachowania A, PAN, Warszawa.

38. Wrześniewski K., 2000: Psychologiczne uwarunkowania powstawania i rozwoju chorób

somatycznych, [w:] Psychologia, (red.) J. Strelau, t. 3, GWP, Gdańsk, s. 493–512.

39. Zakrzewska T., 1986: Psychospołeczne czynniki ryzyka zachorowania na raka —

przegląd badań, Przegląd Psychologiczny, nr 4, s. 1019–1041.

Document Outline