praktyka lekarska

PRAKTYKA LEKARSKA

E g z e m p l a r z b e z p ∏ a t n y

Pismo dla Lekarzy nr 3/05

ISSN 1733-0203 • cena 4,80 z∏

Diagnostyk

•

Terapie

•

AktualnoÊci

•

erminar

kongresów

szkoleƒ

AZS – problem alergologii

czy dermatologii?

Nowe leki w zaka˝eniach

grzybicznych

Jubileusz izb lekarskich

AZS – problem alergologii

czy dermatologii?

Nowe leki w zaka˝eniach

grzybicznych

Jubileusz izb lekarskich

W tym numerze:

Problemy terapeutyczne

• Atopowe zapalenie skóry............................................. str. 3

Diagnostyka

• Wybrane aspekty post´powania

diagnostycznego u chorych na nadciÊnienie.................. str. 18

Nagrody i wyró˝nienia

• Jubileusz samorzàdu lekarskiego................................. str. 22

Farmakoterapia

• Nowe leki w zaka˝eniach grzybicznych....................... str. 8

Wspó∏czesna medycyna

• Wspó∏czesne metody leczenia

trudno gojàcych si´ ran....................................................str. 15

Co, gdzie, kiedy

• AktualnoÊci.................................................................... str. 24

• Kongresy i szkolenia medyczne.................................... str. 25

• Nowe leki.......................................................................str. 26

PRAKTYKI LEKARSKIEJ

Praktyka Lekarska

pismo przeznaczone wy∏àcznie dla lekarzy i pracowników s∏u˝by zdrowia

Wydawnictwo  do∏o˝y∏o  wszelkich  staraƒ,  aby
wszystkie nieÊcis∏oÊci zosta∏y z tej publikacji wyeli-
minowane.  Przypominamy,  ˝e  decyzja  lekarza
o podaniu leku powinna byç oparta na informacji
pochodzàcej z wi´cej ni˝ jednego êród∏a. W przy-
padkach  rozbie˝noÊci  podstawowe  znaczenie
prawne ma zawsze ulotka producenta. W tych oko-
licznoÊciach roszczenia prawne wobec firmy Euro-
system  za  poÊrednie  lub  bezpoÊrednie  szkody  sà
wykluczone.

urro

ossy

ysstte

m, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78, ap. 30

tel.: (22) 822 20 16, fax: (22) 823 78 83

e-mail: eurosys@pro.onet.pl, www.eurosys.pl

Redakcja: Agnieszka Katrynicz

Konsultacja naukowa: dr n. med. Koryna Socha

Reklama: Ewa Firlej, Jagoda Walczak (dyrektor)

ISSN 1733-0203

„Praktyka lekarska”

jest pismem przeznaczonym dla lekarzy rodzinnych, lekarzy

prowadzàcych prywatnà praktyk´ oraz mened˝erów i pracowników s∏u˝by zdrowia.

Na naszych ∏amach znajdà Paƒstwo informacje o najnowszych lekach, metodach

diagnostycznych oraz odbywajàcych si´ kongresach i szkoleniach. Naszym celem jest

rzetelne informowanie o wszystkim co si´ w Êrodowisku medycznym dzieje.

Mamy nadziej´, ˝e

„Praktyka lekarska”

zyska Paƒstwa uznanie i zaufanie.

Pismo mogà Paƒstwo zaprenumerowaç bezp∏atnie.

Problemy terapeutyczne

topowe  zapalenie  skó-
ry,  astma  oskrzelowa,
alergiczny  nie˝yt  nosa,
alergiczne

zapalenie

spojówek i pokrzywki

atopowe  nale˝à  do  grupy  chorób
atopowych,  stanowiàcych  obecnie
powa˝ny  problem  spo∏eczny.  Na
choroby  alergiczne  cierpi  a˝  35%
populacji.  Cz´stoÊç  wyst´powania
AZS  wzrasta,  choroba  ta  dotyczy
obecnie 10-12% populacji. U dzieci,
w zale˝noÊci  od  kraju,  wynosi  ona
4,3-20%. Zmiany skórne najcz´Êciej
pojawiajà si´ w 1 r. ˝. i w 50% ust´-
pujà w ciàgu 2 r. ˝. U ok. 40% chorych
z AZS w wieku póêniejszym dochodzi
do  rozwoju  innych  chorób  atopo-
wych, a zw∏aszcza astmy oskrzelowej.

Patomechanizm

W przebiegu choroby odgrywajà

rol´ zarówno czynniki alergiczne
(I i II mechanizm wg Gella i Coomb-
sa), jak i niealergiczne.

Pod∏o˝em schorzenia sà genetycz-

nie  uwarunkowane  zaburzenia  me-
chanizmów  regulacyjnych  prowa-
dzàce  do  nadprodukcji  przeciwcia∏
klasy  IgE  i ich  reaktywnoÊci  w sto-

sunku  do  alergenów  pokarmowych
i powietrznopochodnych.  Na  pod-
stawie  obserwacji  klinicznych  uwa-
˝a  si´,  ˝e  prawdopodobieƒstwo
wyst´powania  AZS  u dzieci  osób
dotkni´tych  tym  schorzeniem  istot-
nie wzrasta.

W patogenezie AZS wa˝nà rol´ od-

grywa równie˝ uszkodzenie bariery
naskórkowej. Zaburzenia w sk∏adzie

naskórkowych lipidów, powodujàce
zwi´kszonà przeznaskórkowà utrat´
wody  (TEWL),  oraz  zmniejszona  za-
wartoÊç  ceramidów  w skórze,  sà
przyczynà wzmo˝onej suchoÊci skó-
ry  i jej    zwi´kszonej  podatnoÊci  na

dzia∏anie zewn´trznych czynników
dra˝niàcych.

W procesie chorobowym bierze

udzia∏  równie˝  uk∏ad  neurohormo-
nalny. Pod wp∏ywem stresu emocjo-
nalnego  mo˝e  dochodziç  do  znacz-
nego  pogorszenia  stanu  skóry
pacjentów cierpiàcych na AZS.

Stan zapalny skóry mo˝e byç pod-

trzymywany przez dzia∏anie czynni-
ków nieswoistych, np. superantyge-

nów bakteryjnych i grzybiczych.
Antygeny drobnoustrojów ∏atwo
przenikajà przez uszkodzony naskó-
rek, stymulujàc komórki zapalne na-
p∏ywajàce do skóry.

Z powodu dominujàcych objawów

Atopowe

zapalenie skóry

– kwestia alergii czy problem dermatologiczny?

Lek. n. med. Anna Pura, Klinika Dermatologiczna Akademii Medycznej w Warszawie

Problemy terapeutyczne

Czynniki bioràce udzia∏ w patogenezie
atopowego zapalenia skóry

Zaburzenia humoralnej odpowiedzi immunologicznej (IgE)

Zaburzenia komórkowej odpowiedzi immunologicznej

Nieprawid∏owe funkcjonowanie bariery naskórkowej

Zaburzenia neurowegetatywne

Alergeny

Superantygeny bakteryjne i grzybicze

Miejscowe czynniki dra˝niàce

Stres emocjonalny

Problemy terapeutyczne

skórnych, zwiàzanych przede wszyst-
kim z zaburzeniami czynnoÊci bariery
naskórkowej,  choroba  ta  stanowi
przedmiot  uwagi  dermatologii.  Ze
wzgl´du na z∏o˝onoÊç przyczyn wy-
wo∏ujàcych  AZS,  niejednorodnoÊç
i z∏o˝onoÊç objawów oraz cz´ste na-
wroty,  choroba  ta  jest  powa˝nym
problemem. Nale˝y jednak pami´taç
o pod∏o˝u  alergicznym  schorzenia
i mo˝liwoÊci  wystàpienia  innych
chorób atopowych, a zw∏aszcza ast-
my oskrzelowej.

Obraz kliniczny atopowego
zapalenia skóry

W przebiegu AZS mo˝na wyró˝niç

trzy fazy:

• Wyprysk atopowy wczesne-

go dzieciƒstwa (do 2. r.˝.)

Objawy skórne pojawiajà si´ zwy-

kle  w pierwszych  miesiàcach  ˝ycia,
g∏ównie na policzkach, brodzie, ma∏-
˝owinach usznych i ow∏osionej skó-
rze  g∏owy,  ale  mogà  wyst´powaç
równie˝  w innych  okolicach  cia∏a.
Zmiany majà charakter rumieniowo-
wysi´kowy, obecne sà liczne nad˝er-
ki  i strupy,  którym  towarzyszy  silny
Êwiàd.  Cz´sto  dochodzi  do  wtórne-
go zaka˝enia zmian.

• Wyprysk atopowy póênego

dzieciƒstwa (do 12. r.˝.)

W tym okresie rzadziej wyst´pujà

zmiany  wysi´kowe,  dominujà  su-
choÊç  skóry  i zmiany  rumieniowo-
-grudkowe z lichenizacjà, lokalizujà-
ce si´ w zgi´ciach kolanowych i ∏ok-
ciowych  oraz  na  grzbietach  ràk
i stóp,  a tak˝e  na  skórze  twarzy,
g∏ównie okolicy oczu.

• Wyprysk atopowy okresu

m∏odzieƒczego i u osób doro-
s∏ych

W tym okresie zmiany skórne cz´-

sto zajmujà czo∏o, okolic´ ust, po-

wiek,  skór´  karku,  szyi  (tzw.  objaw
brudnej  szyi),  górnej  cz´Êci  klatki
piersiowej, obr´czy barkowej, okolic
zgi´ç. Skóra jest bardzo sucha, mo˝e
ulegaç  pogrubieniu.  Dochodzi  do
powstawania  nacieków  zapalnych
ze  znacznà  lichenizacjà  i z∏uszcza-
niem. Zmianom skórnym towarzyszy
silny Êwiàd.

Rozpoznanie AZS ustala si´ we-

d∏ug kryteriów diagnostycznych Ha-
nifina i Rajki. Dzielà si´ one na kry-

teria wi´ksze i mniejsze. Warunkiem
rozpoznania AZS jest stwierdzenie
u pacjenta przynajmniej trzech
z czterech kryteriów wi´kszych oraz
minimum trzech mniejszych.

Leczenie atopowego
zapalenia skóry

Podstawowymi elementami w le-

czeniu  AZS  sà:  profilaktyka  i odpo-
wiednia  higiena.  Nale˝y  ograniczaç
ekspozycj´  na  czynniki  alergizujàce
lub  prowokujàce  zaostrzenia  stanu

Problemy terapeutyczne

Kryteria rozpoznawania AZS wg Hanifina i Rajki

Âwiàd

Typowa lokalizacja i morfologia zmian:
Dzieci do 2. r.˝.: twarz i okolice wyprostne koƒczyn
DoroÊli: lichenizacja w okolicach zgi´ciowych
koƒczyn, twarz, szyja
Nawrotowy i przewlek∏y przebieg choroby

Rodzinny lub osobniczy dodatni wywiad w kierunku atopii

Zwiàzane z odpowiedzià
immunologicznà

Zwiàzane
z suchoÊcià skóry

Zwiàzane
z neuropeptydami

Inne

Kryteria
wi´ksze

Kryteria
mniejsze

Wczesny poczàtek
Podwy˝szenie poziomu Ig
Nietolerancja we∏ny
Nietolerancja pokarmów
Natychmiastowe reakcje skórne
Sk∏onnoÊç do nawrotowych
zaka˝eƒ skóry
Nawrotowe zapalenie spojówek

SuchoÊç skóry
Rybia ∏uska i/lub rogowacenie
mieszkowe
Nieswoisty wyprysk na r´kach
i/lub stopach
Wyprysk w okolicach sutków
Pityriasis alba (∏upie˝ bia∏y)
Cheilitis (zapalenie skóry warg)
Akcentacja mieszków w∏osowych

Zaostrzenie objawów po
zdenerwowaniu
Bia∏y dermografizm
Nasilenie Êwiàdu pod wp∏ywem potu
Zacienienie wokó∏ oczu

Zaçma podtorebkowa przednia
Fa∏d Dennie-Morgana
Keratoconus (sto˝ek rogówki)
Rumieƒ twarzy

Problemy terapeutyczne

zapalnego skóry (dieta eliminacyjna,
higiena osobista i otoczenia, unika-
nie sytuacji stresowych itd.). Podsta-
wà  terapii jest zwalczanie suchoÊci
skóry.  Pacjentom  zaleca  si´  cz´ste
stosowanie  emolientów,  które  nie
tylko  znacznie  zmniejszajà  suchoÊç,
ale  równie˝  wyraênie  przyczyniajà
si´  do  zmniejszenia  Êwiàdu  i stanu
zapalnego.  Nale˝y  równie˝  stoso-
waç    preparaty  zatrzymujàce  wod´
w naskórku  (mocznik,  kwas  mleko-
wy,  gliceryna)  i zapobiegajàce  jej
utracie  poprzez  uszczelnienie  na-
skórka (ceramidy, fosfolipidy, woski).

Leczenie miejscowe

W leczeniu AZS wykorzystujemy

preparaty miejscowe i ogólne.

Aplikowane zewn´trznie glikokorty-

kosteroidy  sà  nadal  podstawowymi
lekami  o dzia∏aniu  przeciwzapalnym
i przeciwalergicznym.  Stosowane  sà
bardzo  cz´sto  z dobrym  efektem
klinicznym.  Nale˝y  jednak  pami´taç

o ryzyku rozwoju dzia∏aƒ niepo˝àda-
nych w przypadku silnie dzia∏ajà-
cych preparatów sterydowych, bàdê
przy stosowaniu ich przez d∏u˝szy
okres.

Inhibitory kalcineuryny (pimecroli-

mus i tacrolimus) stanowià nowà

generacj´

miejscowych

leków

o wielokierunkowym dzia∏aniu prze-
ciwzapalnym  i przeciwalergicznym.
Ich dzia∏anie polega na hamowaniu
aktywacji limfocytów T i aktywnoÊci
komórek  Langerhansa.  Charaktery-
zujà  si´  one  istotnà  skutecznoÊcià
klinicznà i brakiem dzia∏aƒ niepo˝à-
danych  typowych  dla  glikokortyko-
idów. Mogà byç stosowane w obr´-
bie skóry twarzy, powiek, szyi i de-
koltu,  sà  równie˝  bezpieczne  w le-
czeniu ma∏ych dzieci.

Leczenie ogólne

W leczeniu ogólnym podstaw´

stanowià  leki  przeciwhistaminowe.
Wykorzystujemy  zarówno  leki  ha-
mujàce  receptor  H1,  nale˝àce  do
I i II generacji, jak równie˝ blokujàce
receptor H2.

W ci´˝szych przypadkach mo˝emy

zastosowaç glikokortykosteroidy
ogólnie. Jednak ze wzgl´du na dzia-
∏ania niepo˝àdane i cz´ste zaostrza-
nie procesu chorobowego po ich od-
stawieniu, sà one stosowane z du˝à
ostro˝noÊcià.

Niektórzy pacjenci wymagajà le-

czenia immunosupresyjnego (cyklo-

Problemy terapeutyczne

Czynniki zaostrzajàce przebieg AZS

Alergeny kontaktowe i substancje
dra˝niàce, uszkadzajàce barier´
naskórkowà

Alergeny wziewne (roztocza kurzu
domowego, py∏ki kwiatowe, pleÊnie)

Pokarmy

Infekcje (

Staphylococcus aureus,

Pityrosporum ovale, Candida)

Hormony – mogà powodowaç
zaostrzenia lub remisje
Stres

Pory roku

we∏na, rozpuszczalniki, detergenty,
Êrodki dezynfekujàce

Ust´powanie AZS w pomieszcze-
niach pozbawionych kurzu oraz
pod wp∏ywem immunoterapii

Nadwra˝liwoÊç na pokarmy mo˝e
prowokowaç AZS, g∏ównie u dzieci

S. aureus jest g∏ównym drobno-
ustrojem stwierdzanym w zmia-
nach skórnych w AZS

Cià˝a, menopauza

Nasilenie zmian pod wp∏ywem
stresu

Zaostrzanie wiosnà i jesienià, a po-
prawa w miesiàcach letnich

Obraz kliniczny AZS osoby doros∏ej

Problemy terapeutyczne

sporyna,  metotrexat).  Cyklosporyn´
A mo˝emy  stosowaç  u pacjentów
z objawami rozleg∏ego i nasilonego
stanu  zapalnego  skóry,  do  erytro-
dermii w∏àcznie, u których nie osià-
gni´to  zadowalajàcych  wyników
przy  zastosowaniu  klasycznych  me-
tod leczenia. Dzia∏anie cyklosporyny
polega na hamowaniu wczesnej fa-
zy  aktywacji  limfocytów  T,  syntezy
cytokin  prozapalnych,  a tak˝e  pre-
zentacji  antygenów  przez  komórki
Langerhansa.

W niektórych przypadkach sku-

teczne okazujà si´ leki przeciwleu-
kotrienowe.

Inne metody

Do innych metod leczenia nale˝y

Êwiat∏olecznictwo  z zastosowaniem
ró˝nych  zakresów  promieniowania:
UVB, UVA, UVA/UVB lub UVA z pso-
ralenami  (PUVA).  Promieniowanie
UV,  poprzez  zmniejszenie  iloÊci
komórek  Langerhansa  w naskórku,
powoduje  upoÊledzenie  rozpozna-
wania i prezentacji antygenów. Pro-

wadzi to do rozwoju tolerancji swo-
istej w stosunku do alergenów. Pro-
mienie UVA dzia∏ajà hamujàco na
limfocyty T w naskórku i brodaw-
kach skóry oraz wywo∏ujà degranu-
lacj´ komórek tucznych.

U pacjentów z objawami IgE-za-

le˝nej alergii powietrznopochodnej
w odniesieniu do alergenów Êrodo-
wiskowych dobry efekt daje zasto-
sowanie immunoterapii swoistej.

1. Czarnecka-Operacz M.: Atopowe zapalenie skóry – wspó∏czesne
mo˝liwoÊci lecznicze. Dermatologica 2003; 6: 69-76.
2. Gliƒski W. i wsp.: Post´powanie diagnostyczne-profilaktyczno-
lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Pol. Merk. Lek., 2004, XVII,
Suppl. 3,3.
3. Gliƒski W., Rudzki E.: Alergologia dla lekarzy dermatologów.
Podr´cznik. Wyd. I. Lublin 2002.
4. Kruszewski J.: Genetyczne uwarunkowania atopii. Post´py Der-
matologii i Alergologii, 2003; XX, 2:58-64.
5. Majewski S.: Etiopatogeneza i leczenie atopowego zapalenia
skóry. Medipress Dermatol, 1997; 2:16-21.

6. Prystupa K.: Praktyczne wskazówki dotyczàce post´powania
w atopowym zapaleniu skóry. Dermatologia NowoÊci, 1996; 4:4-6.
7. Romaƒska-Gocka K., W. Placek: Wspó∏czesne poglàdy na czyn-
niki ryzyka i patogenez´ atopii. Przeglàd Dermatologiczny, 2004;
1:73-79.
8. Wanat-Krzak M., Kurzawa R., K´piƒska-Mrowiecka M.: Wspó∏-
istnienie i kolejnoÊç pojawiania si´ innych chorób alergicznych
u dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry. Post´py Dermatolo-
gii i Alergologii, 2003; XX, 3:136-142.

PiÊmiennictwo:

Farmakoterapia

ost´py  w hematologii,
transplantologii,  chirur-
gii,  stosowanie  inwazyj-
nych metod leczenia, pa-
radoksalnie  przyczyni∏y

si´ do wzrostu ryzyka powik∏aƒ lecze-
nia oraz rozwoju zaka˝enia grzybicze-
go  u chorych.  Ponadto,  w zwiàzku
z szeroko  rozpowszechnionym  zaka-
˝eniem HIV, zacz´∏a si´ dramatycznie
powi´kszaç grupa chorych z ryzykiem
wystàpienia  nowych  oportunistycz-
nych zaka˝eƒ (1).

Do najlepiej poznanych grzybic wy-

st´pujàcych u pacjentów hospitalizo-
wanych nale˝à kandydozy i aspergilo-
zy, ale coraz cz´Êciej tak˝e zaka˝enia
wywo∏ywane  przez  grzyby  strz´pko-
we  (patogenny  fakultatywne).  Drob-
noustroje te, których naturalnym Êro-
dowiskiem  jest  gleba,  dotychczas
uwa˝ane  by∏y  za  nieszkodliwe  dla

cz∏owieka. U pacjentów z zaburzenia-
mi  odpornoÊci,  a szczególnie  z neu-
tropenià, sà czynnikiem etiologicznym
uk∏adowych,  a nawet  uogólnionych
zaka˝eƒ.  Wzrastajàca  liczba  udoku-
mentowanych  przypadków  zaka˝eƒ
o etiologii

Fusarium, Scedosporium,

Pseudallescheria czy  Paecilomyces,
wskazuje  na  nowe  zagro˝enia  zaka-
˝eniami  dotychczas  nieobserwowa-
nymi (2).

Wed∏ug danych epidemiologicznych

zaka˝enia  grzybicze  stanowià  oko∏o
10%  wszystkich  infekcji  szpitalnych
(3). Najwi´kszà liczb´ zaka˝eƒ grzybi-
czych u pacjentów szpitalnych stano-
wià kandydozy (oko∏o 89%), na dru-
gim  miejscu  aspergilozy  (oko∏o  2%).
Pozosta∏e patogenny grzybicze powo-
dujà  oko∏o  10%  zaka˝eƒ.  Zarówno
krwiopochodne  infekcje

Candida jak

i inwazyjne aspergilozy sà przyczynà

wysokiej  ÊmiertelnoÊci.  Wi´kszoÊç
analiz  wskazuje,  ˝e  pomimo  inten-
sywnej  terapii  przeciwgrzybiczej,
ÊmiertelnoÊç u chorych z kandydemià
wynosi 40% (4) i oko∏o 85% (5) u pa-
cjentów  z inwazyjnà  aspergilozà.
W leczeniu  grzybic  uk∏adowych  za-
gra˝ajàcych ˝yciu ogromne znaczenie
ma w∏aÊciwy dobór leków i racjonal-
na terapia. Istotne jest stosowanie le-
ków przeciwgrzybiczych o w∏aÊciwym
spektrum dzia∏ania przeciwgrzybicze-
go,  obejmujàcym  wszystkie  wa˝niej-
sze  rodzaje  i gatunki  potencjalnych
patogenów  grzybiczych.  Liczba  do-
st´pnych  na  rynku  antybiotyków
grzybiczych  jest  stosunkowo  ograni-
czona  (Tab.1).  Podstawowym  lekiem
grzybobójczym stosowanym od wielu
lat  w leczeniu  grzybic  g∏´bokich  jest
amfoterycyna B. Jej spektrum dzia∏a-
nia  przeciwgrzybiczego  jest  szerokie,

Nowe leki

w zaka˝eniach

grzybicznych

W ostatnich latach wraz z rozwojem nowoczesnej

medycyny wzros∏a liczba szpitalnych uk∏adowych grzybic

w grupie hospitalizowanych pacjentów, u których uk∏ad

odpornoÊciowy funkcjonuje nieprawid∏owo.

Barbara Garczewska, prof. dr hab. Danuta Dzier˝anowska

Zak∏ad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej

Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka

Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. n. med. Danuta Dzier˝anowska

Farmakoterapia

nale˝y ona jednak do leków toksycz-
nych, z uwagi na mechanizm dzia∏a-
nia (znaczne podobieƒstwo w budo-
wie  b∏on  komórkowych  komórek
ludzkich  i grzybów).  Nowe  postacie
lipidowe  amfoterycyny  B okaza∏y  si´
byç mniej toksyczne i lepiej tolerowa-
ne.  Pomimo  licznych  dzia∏aƒ  ubocz-
nych,  dezoksycholan  amfoterycyny
B nadal  pozostaje  lekiem  standardo-
wym  w leczeniu  przeciwgrzybiczym
zaka˝eƒ  narzàdowych  i uogólnio-
nych. W latach 70. wprowadzono do
leczenia pierwsze preparaty azolowe
o w∏aÊciwoÊciach przeciwgrzybiczych,
ale z∏e wch∏anianie i szybka elimina-
cja  nie  pozwoli∏a  na  ich  stosowanie
w leczeniu grzybic g∏´bokich. Triazole
I generacji zacz´to stosowaç pod ko-
niec lat 80. i 90. Pierwszy z nich, flu-
konazol,  jest  lekiem  grzybostatycz-
nym,  nietoksycznym,  o znakomitej

Tab. 1 Leki przeciwgrzybicze stosowane
w leczeniu grzybic uk∏adowych

Grupy chemiczne

Przedstawiciele

Polieny

amfoterycyna B (Dezoksycholan) (Fungizone)
amfoterycyna B zawiesina koloidalna
(ABCD – Amphocil)
amfoterycyna B kompleks lipidowy
(ABLC – Abelcet)
amfoterycyna B kompleks liposomalna
(AMB – Ambisome)
nystatyna

Azole

ketokonazol  (Fungores, Nizoral)
flukonazol  (Diflucan, Fluconazole)
itrakonazol  (Sporanox, Orungal)
worikonazol (VFEND)
pasakonazol (III faza badaƒ)
rawukonazol (III faza badaƒ)

Echinokandyny

kaspofungina (Cancidas)
mikafungina (Micafungin – w fazie badaƒ)
anidulafungina (Anidulafungin – w fazie badaƒ)

Analogi nukleozydów

5 – flucytozyna (Ancotil)

Farmakoterapia

farmakokinetyce, aktywnym jedynie
wobec grzybów dro˝d˝opodobnych.
Kolejny  –  triazol,  itrakonazol  –  po-
siada  znacznie  szersze  spektrum
dzia∏ania przeciwgrzybiczego i mo˝e
byç  tak˝e  stosowany  w leczeniu
zaka˝eƒ  o etiologii

Aspergillus oraz

innych  grzybów  dimorficznych.
W ostatnim  czasie  zosta∏y  wprowa-
dzone do leczenia uk∏adowych zaka-
˝eƒ  grzybiczych  nowe  leki.  Jednym
z nich  jest  pochodna  flukonazolu  –
worikonazol oraz kaspofungina z gru-
py  echinokandyn.

Worikonazol

Jest azolem nowej generacji od nie-

dawna zarejestrowanym w Polsce.
Worikonazol obok aktywnoÊci wobec
Candida, w tym gatunków naturalnie
opornych na flukonazol (

C. krusei, C.

glabrata),  wykazuje  równie˝  aktyw-
noÊç  wobec  grzybów  pleÊniowych.
Worikonazol, podobnie jak wszystkie
leki z grupy azoli, hamuje zale˝nà od
cytochromu P450 dematylaz´, odpo-
wiedzialnà  za  przekszta∏cenie  lano-
sterolu  w ergosterol.  Ergosterol  jest
wa˝nym sk∏adnikiem b∏ony komórko-
wej,  który  reguluje  jej  prawid∏owe
funkcjonowanie.  Zmniejszenie  st´˝e-
nia ergosterolu w b∏onie komórkowej
grzyba prowadzi do jego uszkodzenia
i w konsekwencji  do  lizy  komórki.
Worikonazol otrzymano przez mody-
fikacj´  flukonazolu.  Dodanie  grupy
metylowej  zwi´kszy∏o  powinowac-
two  worikonazolu  do  demetylazy
14-µ-lanosterolu  w porównaniu  do
flukonazolu (6,7,8).

Worikonazol, podobnie jak wszyst-

kie azole, jest lekiem grzybostatycz-
nym, w stosunku do

Candida zaÊ

grzybobójczym wobec grzybów ple-
Êniowych z rodzaju

Aspergillus.

Charakteryzuje si´ szerokim spektrum
przeciwgrzybiczym, obejmujàcym –
oprócz dro˝d˝aków z rodzaju

Candi-

da, Cryptococcus neoformans – tak˝e
grzyby pleÊniowe tj.

Aspergillus, Fu-

sarium, Scedosporium apiospermum,
Blastomyces dermatitidis, Coccidio-
ides immitis, Histoplasma capsulatum
oraz Penicillium marneffei. Worikona-
zol ma niewielkà aktywnoÊç wobec
grzybów nale˝àcych do gromady

Zy-

gomycetes.

Worikonazol charakteryzuje si´ bar-

dzo  wysokà,  lecz  zró˝nicowanà  ak-
tywnoÊcià  wobec  grzybów  pleÊnio-
wych  z rodzaju

Aspergillus (MIC90

0,25 – 1 µg/ml) (8). Jest lekiem znacz-
nie  bardziej  aktywnym  od  amfotery-
cyny  B i itrakonazolu,  i wykazuje
wi´ksze  dzia∏anie  grzybobójcze  wo-
bec

A. fumigatus. Worikonazol, po-

dobnie jak amfoterycyna B, jest bar-
dziej aktywny wobec

Fusarium solani.

Amfoterycyna B i itrakonazol sà anty-
biotykami o mniejszej aktywnoÊci wo-
bec

Scedosporium apiospermum

w porównaniu do worikonazolu, na-
tomiast sà bardziej aktywne od tego
ostatniego w stosunku do

Sporothrix

schenckii (6,7,8).

Ze wzgl´du na szeroko prowadzonà

profilaktyk´  przeciwgrzybiczà  fluko-
nazolem  u chorych  nale˝àcych  do
grup najwy˝szego ryzyka, zanotowa-
no w ostatnim czasie narastanie opor-
noÊci  na  ten  lek  oraz  zmian´  profilu
zaka˝eƒ  dro˝d˝akowych,  charaktery-
zujàcà si´ wzrostem zaka˝eƒ o etiolo-
gii innej ni˝

C. glabrata i C. krusei (8).

Warto jednak pami´taç, ˝e aktywnoÊç
worikonazolu jest czterokrotnie wy˝-
sza (MIC90 0,5 µg/ml) wobec

C. kru-

sei ni˝ w stosunku do C. glabrata
(MIC90 2,0 µg/ml)(8). Dla innych ga-
tunków

Candida, tj. C. tropicalis, C.

parapsilosis, worikonazol charaktery-
zuje si´ podobnà aktywnoÊcià. Wori-
konazol  wykazuje  niskà  aktywnoÊç
(MIC90  >8  µg/ml)  (8)  w przypadku
szczepów  grzybów  dro˝d˝opodob-

nych, a tak˝e

C. albicans wykazujà-

cych opornoÊç na flukonazol i itrako-
nazol.

Dane na temat zmniejszonej lub ca∏-

kowitej opornoÊci grzybów na wori-
konazol sà ograniczone. OpornoÊç
grzybów dro˝d˝opodobnych z rodza-
ju

Candida na leki azolowe uwarun-

kowana  jest  obecnoÊcià  w komórce
grzyba  mutacji  punktowej  w genie
ERG11 kodujàcym enzym 14-µ deme-
tylaz´ oraz nadekspresji pompy efluk-
sowj  kodowanej  przez  geny  MDR  1
i CDR. Nale˝y przypuszczaç, ˝e muta-
cje  w genach  ERG11  oraz  MDR1
i CDR,  warunkujàce  opornoÊç  grzy-
bów  dro˝d˝opodobnych  z rodzaju
Candida na  flukonazol  i itrakonazol,
decydujà tak˝e o opornoÊci  na wori-
konazol.

Podobnie w przypadku grzybów

pleÊniowych z rodzaju

Aspergillus,

opornoÊç na worikonazol warunkujà
mutacje wyst´pujàce w genie ERG 11
(6,7,8,9).

Farmakokinetyka

Worikonazol po podaniu doustnym

bardzo szybko wch∏ania si´ z przewo-
du  pokarmowego  (biodost´pnoÊç
wynosi 96%), co pozwala na zamia-
n´,  w razie  potrzeby,  do˝ylnej  drogi
podawania leku na doustnà. Maksy-
malne st´˝enie leku w surowicy osià-
gane  jest  po  1-2  godz.  (Tab.2).  Na
wch∏anianie leku nie wp∏ywajà zmia-
ny pH soku ˝o∏àdkowego, natomiast
pokarmy  wysokot∏uszczowe  zmniej-
szajà jego wch∏anianie do oko∏o 80%.
Worikonazol bardzo szybko penetruje
do wszystkich tkanek, jego szczegól-
nie  wysokie  st´˝enia  wyst´pujà
w p∏ynie mózgowo-rdzeniowym, mó-
zgu, p∏ucach, wàtrobie oraz siatków-
ce oka; umo˝liwia to skuteczne lecze-
nie  ci´˝kich  uk∏adowych  zaka˝eƒ
grzybiczych. Okres biologicznego pó∏-

Farmakoterapia

trwania leku wynosi od 6 do 9 godz.,
zaÊ stopieƒ wiàzania z bia∏kami –
58% (6,7,8).

Worikonazol jest metabolizowany

w wàtrobie  przez  izoenzymy  cyto-
chromu  P450,  tj.  CYP2C19,  CYP2C9,
CYP3A4. Najwa˝niejszà rol´ w elimi-
nacji leku z ustroju odgrywa metabo-
lizm  wàtrobowy,  tylko  2%  niezmie-
nionego leku jest wydalane z moczem
(6,8).

U doros∏ych farmakokinetyka leku

jest nieliniowa, ma to zwiàzek z nasy-
ceniem i metabolizmem leku. W przy-
padku dzieci eliminacja leku z ustroju
przebiega w sposób liniowy, dlatego
dla osiàgni´cia maksymalnego st´˝e-
nia w osoczu nale˝y podawaç wori-
konazol w wy˝szych dawkach.

Worikonazol jest dobrze tolerowa-

ny, jednak podobnie jak inne prepara-
ty  przeciwgrzybicze  wchodzi  w inte-
rakcje z licznymi lekami oraz prepara-
tami  immunosupresyjnymi.  Rifampi-
cyna,  d∏ugo  dzia∏ajàce  barbiturany,

karbamazepina znaczàco zmniejszajà
st´˝enie  worikonazolu  w surowicy.
Natomiast  sirolimus  i cymetydyna
znacznie  zwi´kszajà  st´˝enie  leku,
stàd te˝ stosowanie ich w terapii ra-
zem z worikonazolem jest ca∏kowicie
przeciwwskazane. Do leków wp∏ywa-
jàcych nieznacznie na farmakokinety-
k´ worikonazolu nale˝à np. erytromy-
cyna  i azytromycyna.  Wiele  leków,
np.  astemizol,  cyklosporyna,  takroli-
mus, warfaryna, omeprazol, alkaloidy
vinca,  a tak˝e  statyny,  podobnie  jak

worikonazol,  jest  metabolizowanych
przy  udziale  cytochromu  CYP450.
W trakcie leczenia konieczne jest za-
tem monitorowanie st´˝enia ww. le-
ków, a w razie potrzeby modyfikacja
ich dawkowania (6,7,8).

Worikonazol stosowany jest w le-

czeniu  ci´˝kich  uk∏adowych  zaka˝eƒ
grzybiczych. Lek dost´pny jest w po-
staci  do˝ylnej  oraz  postaci  doustnej,
co umo˝liwia zastosowanie terapii se-
kwencyjnej. Zalecane jest podawanie
w pierwszych 24 godz. dawki nasyca-
jàcej – 6 mg/kg co 12 godz. do˝ylnie.
Je˝eli  pacjent  nie  toleruje  leku
w takiej  dawce,  wówczas  nale˝y
zmniejszyç jà o po∏ow´. U pacjentów
o masie  cia∏a  poni˝ej  40  kg  dawka
doustna wynosi 200 mg co 12 godz.
w pierwszej  dobie,  a w nast´pnych
100 mg co 12 godz. (dawka podtrzy-
mujàca). Dla chorych o masie cia∏a 40
kg i powy˝ej doustna dawka wynosi
400 mg co 12 godz. (w ciàgu pierw-
szych 24 godz.), a dawka podtrzymu-

jàca leku wynosi 200 mg. Czas trwa-
nia  terapii  przeciwgrzybiczej  woriko-
nazolem  zale˝y  od  odpowiedzi  kli-
nicznej  pacjenta.  U pacjentów  z nie-
wielkim  lub  umiarkowanym  upoÊle-
dzeniem  czynnoÊci  wàtroby  koniecz-
ne  jest  zmniejszenie  dawki  podtrzy-
mujàcej  przy  podaniu  pe∏nej  dawki
poczàtkowej leku. W przypadku cho-
rych z niewydolnoÊcià nerek leczenie
worikonazolem  w postaci  doustnej
nie  wymaga  modyfikacji  dawek,  po-
niewa˝ farmakokinetyka leku nie ule-

ga zmianom (6,7,8). Nale˝y pami´taç,
˝e  u chorych  z klirensem  kreatyniny
poni˝ej  50  ml/min,  ze  wzgl´du  na
kumulacj´  substancji  pomocniczej
(SBECD), nie nale˝y stosowaç w lecze-
niu postaci do˝ylnej leku (7).

Badania kliniczne

SkutecznoÊç kliniczna worikonazolu

by∏a oceniana w licznych wielooÊrod-
kowych badaniach u doros∏ych cho-
rych na uk∏adowà aspergiloz´ lub
kandydoz´, oraz w zaka˝eniach inny-
mi grzybami, tj.

Fusarium czy Scedo-

sporium.  Wyniki  wielu  badaƒ  wyka-
zujà wysokà skutecznoÊç worikonazo-
lu  w leczeniu  ostrej  lub  przewlek∏ej
aspergilozy u chorych z rozpoznaniem
ostrych  bia∏aczek  i nowotworów
uk∏adu krwiotwórczego oraz chorych
po  transplantacji  komórek  macierzy-
stych.  W tych  badaniach  a˝  u 53%
chorych  uzyskano  ca∏kowità  lub  cz´-
Êciowà  odpowiedê  na  leczenie  wori-
konazolem, w przeciwieƒstwie  do le-

czenia amfoterycynà B, gdzie dobry
efekt kliniczny uzyskano w 32%
przypadków. Te wyniki mogà sugero-
waç wy˝szà skutecznoÊç worikonazo-
lu w leczeniu aspergilozy w porówna-
niu do amfoterycyny B (10).

Zadawalajàce wyniki uzyskano sto-

sujàc  w empirycznej  terapii  przeciw-
grzybiczej  liposomalnà  postaç  amfo-
terycyny  B i worikonazol  u chorych
w okresie  neutropenii  z utrzymujàcà
si´  goràczkà.  U chorych  leczonych
worikonazolem  stwierdzono  zna-

Tab. 2 W∏aÊciwoÊci farmakokinetyczne worikonazolu i kaspofunginy

Rodzaj leku

Wiàzanie

Dost´pnoÊç

St´˝enie w surowicy

T 1/2

% leku wydalany

Penetracja

z bia∏kami (%)

biologiczna (%)

max

(mg/l)

z moczem

do OUN (%)

worikonazol

5896

1-2

6 -9

kaspofungina

< 5

9-11

Farmakoterapia

miennie  rzadsze  wyst´powanie  udo-
kumentowanych zaka˝eƒ grzybiczych
w czasie  trwania  leczenia  przeciw-
grzybiczego oraz rzadsze wyst´powa-
nie objawów niepo˝àdanych (11).

Dane dotyczàce skutecznoÊci klinicz-

nej  worikonazolu  w leczeniu  kandy-
doz sà skàpe. Wi´kszoÊç przypadków
stosowania worikonazolu w leczeniu
przeciwgrzybiczym u chorych w okre-
sie przed∏u˝onej immunosupresji koƒ-
czy∏a  si´  niepowodzeniem  terapeu-
tycznym. Amfoterycyna B (79%) oraz
flukonazol  (70%),  w porównaniu  do
worikonazolu (52%), okaza∏y si´ leka-
mi  bardziej  skutecznymi  w leczeniu
ci´˝kich postaci kandydemii (7). Rów-
nie˝  nie  odnotowano  znamiennych
ró˝nic  w skutecznoÊci  worikonazolu
w leczeniu ci´˝kiej postaci kandydozy
prze∏yku u pacjentów z zaburzeniami
odpornoÊci  w porównaniu  do  fluko-
nazolu  (98,3%  vs  95,1%  wyleczeƒ)
(12). W badaniach wielooÊrodkowych
oceniano  tak˝e  skutecznoÊç  woriko-
nazolu  w leczeniu  zaka˝eƒ  grzybi-
czych  wywo∏ywanych  przez  tzw.
„emerging pathogenes”. Wyniki tych
badaƒ wskazujà, ˝e skutecznoÊç tera-
pii  worikonazolem    w leczeniu  fuza-
riozy wynosi∏a 45,5%, a scedosporio-
zy 30% (7).

Objawy niepo˝àdane

Do najcz´stszych objawów niepo˝à-

danych  po  podaniu  worikonazolu
nale˝à  alergiczne  reakcje  skórne,
uszkodzenie  komórek  wàtroby  oraz
przemijajàce  zaburzenia  widzenia.
Zaburzenia  widzenia  sà  odwracalne
i wyst´pujà u oko∏o 30% chorych, ale
rzadko sà przyczynà przerwania tera-
pii  (6).  Zaburzenia  widzenia  manife-
stujà  si´  brakiem  rozró˝niania  kolo-
rów,  migajàcymi  mroczkami  i zabu-
rzeniami ostroÊci widzenia oraz Êwia-
t∏owstr´tem. Wszystkie te objawy po-
jawiajà si´ wczeÊnie, w ciàgu 30 mi-

nut od podania leku, zwykle w pierw-
szym  tygodniu  leczenia,  ust´pujà
u wi´kszoÊci  chorych.  WÊród  obja-
wów skórnych opisano rumieƒ skórny
o ∏agodnym nasileniu oraz zespó∏ Ste-
vensa-Johnsona.  W czasie  leczenia
mo˝e  tak˝e  wystàpiç  niewielkiego
stopnia uszkodzenie czynnoÊci wàtro-
by.  Objawy  notowane  u chorych  le-
czonych  to:  zwi´kszenie  aktywnoÊci
fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi,
podwy˝szenie  poziomu  transaminaz
i st´˝enia  bilirubiny.  W wi´kszoÊci
przypadków  aktywnoÊç  enzymów
normalizuje si´ w czasie dalszego le-
czenia  bez  zmniejszenia  dawki  leku.
Inne objawy niepo˝àdane terapii wo-
rikonazolem  to:  nudnoÊci,  wymioty,
bóle brzucha, biegunki oraz zaburze-
nia rytmu serca. W badaniach klinicz-
nych  (III  faza  badaƒ)  pozostajà  dwa
nowe leki z grupy azoli: rawukonazol
i posakonazol.  Rawukonazol  pod
wzgl´dem  budowy  strukturalnej  po-
dobny jest do flukonazolu i worikona-
zolu, natomiast posakonazol jest po-
chodnà itrakonazolu. Oba leki wyka-
zujà  szerokie  spektrum  dzia∏ania,
obejmujàce grzyby z rodzaju

Candida,

Aspergillus, Scedosporium, Zygomy-
cetes i Fusarium.

Echinokandyny

Nowà grup´ leków przeciwgrzybi-

czych,  o innym  mechanizmie  dzia∏a-
nia  przeciwgrzybiczego  ni˝  polieny
i azole,  reprezentujà  echinokandyny.
Nale˝à one do antybiotyków lipopep-
tydowych o bardzo z∏o˝onej budowie
strukturalnej  czàsteczki.    Mechanizm
ich  dzia∏ania  polega  na  hamowaniu
syntezy  ß  1,3  D-glukanu,  jednego
z podstawowych  sk∏adników  Êciany
komórkowej grzybów. ZawartoÊç glu-
kanu w Êcianie komórkowej grzybów
jest  ró˝na  w zale˝noÊci  od  rodzaju
i gatunku,  wynosi  np.  30-60%
w przypadku grzybów z rodzaju

Can-

dida i Saccharomyces.

Echinokandyny wykazujà dzia∏anie

grzybobójcze wobec

Candida i grzy-

bostatyczne

wobec

Aspergillus

(13,14). Do klasy echinokandyn zali-
czane sà: kaspofungina, mikafungina
oraz anidulafungina.

Kaspofungina

Kaspofungina (Cancidas) jest roz-

puszczalnym w wodzie pó∏syntetycz-
nym lipopeptydem, nale˝àcym do ro-
dziny  echinokandyn,  i jest  pochodnà
pneumokandyny  B0  –  produktu  fer-
mentacji  grzyba

Glarea lozoyensis.

Lek  zosta∏  zarejestrowany  w krajach
Unii Europejskiej (w roku 2001) oraz
w Stanach Zjednoczonych. Kaspofun-
gina  jest  stosowana  do  leczenia  in-
wazyjnej aspergilozy u pacjentów do-
ros∏ych,  którzy  nie  tolerujà  terapii
przeciwgrzybiczej  amfoterycynà  B,
preparatami  lipidowymi  amfoterycy-
ny  B i (lub)  itrakonazolem.  Ponadto
lek jest równie˝ stosowany z dobrym
skutkiem  klinicznym  w leczeniu  kan-
dydozy jamy ustnej, gard∏a i prze∏yku
oraz

uogólnionej

kandydozy

(14,15,16).

Kaspofungina blokuje syntez´

ß (1,3) D-glukanu w Êcianie komórko-
wej grzybów przez hamowanie dzia-
∏ania syntetazy UDP – glukozylotrans-
ferazy zawartej w b∏onie komórkowej
grzybów,  enzymu  bezpoÊrednio  od-
powiedzialnego  za  syntez´  glukanu.
Proces  ten  powoduje  zmniejszenie
st´˝enia glukanu w Êcianie komórko-
wej grzyba, co prowadzi do zaburzeƒ
przepuszczalnoÊci  i niestabilnoÊci
osmotycznej,  a w konsekwencji  do
przerwania ciàg∏oÊci Êciany komórko-
wej.  Zak∏ócenie  podstawowych  pro-
cesów  ˝yciowych  w komórce  grzyba
prowadzi  do  jej  rozpadu  i Êmierci
(14,15,16,17).

ß (1,3) – glukan jest bezpoÊrednio

syntetyzowany z UDP – glukozy przez

Farmakoterapia

kompleks enzymów obecnych w b∏o-
nie  komórkowej  grzybów.  Wszystkie
ww. procesy  zachodzàce  w komórce
sà kodowane i regulowane przez ge-
ny FKS1 i FKS2 oraz gen RHO1 odpo-
wiedzialny  za    tworzenie  bia∏ka  GTP,
niezb´dnego  do  syntezy  glukanu
(18).  Spektrum  przeciwgrzybicze  ka-
spofunginy obejmuje grzyby z rodza-
ju

Candida, w tym tak˝e oporne na

azole (

C. krusei, C. glabrata) i amfote-

rycyn´ B (

C. lusitaniae) oraz Aspergil-

lus. W st´˝eniach zaproponowanych
do terapii lek nie wykazuje skuteczno-
Êci wobec grzybów nale˝àcych do ro-
dzaju

Cryptococcus, Trichosporon, Zy-

gomycetes oraz Fusarium (14,16).

W badaniach in vitro kaspofungina

wykazuje wysokà aktywnoÊç prze-
ciwgrzybiczà wobec wielu gatunków
grzybów dro˝d˝opodobnych z rodza-
ju

Candida tj. C. glabrata, C. krusei, C.

albicans, C. tropicalis (MIC 0,015 – 1
mg/l) oraz ni˝szà dla gatunków

C. gu-

illiermondii czy  C.  famata (MIC  ≥1
mg/l)  (13).  JednoczeÊnie,  w podob-
nych  badaniach,  wykazano  aktyw-
noÊç  przeciwgrzybiczà  kaspofunginy
wobec  chorobotwórczych  grzybów
pleÊniowych  odpowiedzialnych  za
ci´˝kie  grzybice  uk∏adowe  u ludzi.
Wyniki  tych  badaƒ  wykazujà,  i˝  lek
ten charakteryzuje si´ wysokà aktyw-
noÊcià wobec

A. fumigatus, A. terreus

czy

A. niger (MIC<0,5 mg/l) (13).

Wykazano  tak˝e,  ˝e  skojarzenie  ka-
spofunginy z innymi lekami przeciw-
grzybiczymi, jak amfoterycyna B, itra-
konazol czy flukonazol, jest skuteczne
tak˝e w stosunku do grzybów, na któ-
re  sama  kaspofungina  dzia∏a  w nie-
wielkim  stopniu.  Niewielkà  aktyw-
noÊç  przeciwgrzybiczà  stwierdzono
tak˝e  w stosunku  do

Sporothrix sp.,

Paecilomyces sp.  czy  Scedosporium
sp.  Kaspofungina  wykazuje  równie˝
aktywnoÊç  przeciwgrzybiczà  wobec
grzybów z rodzaju:

Acremonium, Cu-

rvularia,  Bipolaris,  Trichoderma,  i Al-
ternaria.  Nie  wykryto  aktywnoÊci
przeciwgrzybiczej  kaspofunginy  wo-
bec

Fusarium, Pseudoallescheria i

Rhizopus. W przeciwieƒstwie do am-
foterycyny B oraz triazoli, kaspofungi-
na jest aktywna wobec

Pneumocistis

carinii.  Jest  to  uwarunkowane  obec-
noÊcià  w Êcianie  komórkowej  cyst  ß
(1,3) D-glukanu. Formy wegetatywne
P. carinii nie zawierajà polisacharydu
w Êcianie (13,14). Ze wzgl´du na brak
informacji na temat zmian zachodzà-
cych w ultrastrukturze Êciany komór-
kowej grzybów, niewiele jest danych
dotyczàcych mechanizmów opornoÊci
na  kaspofungin´.  Istniejà,  poparte
badaniami  in  vitro,  przypuszczenia,
które  wykazujà,  ˝e  obecnoÊç  mutacji
w genie FKS oraz genie RHO1 powo-
duje  opornoÊç  szczepów  na  kaspo-
fungin´ oraz inne  antymikotyki z gru-
py echinokandyn (15).

Farmakokinetyka

Kaspofungina êle wch∏ania si´

z przewodu  pokarmowego,  dlatego
mo˝e byç podawana tylko drogà pa-
renteralnà (dost´pnoÊç biologiczna<
5%). (Tab. 2). W poczàtkowym okre-
sie,  po  oko∏o  1-2  godz.  od  podania,
lek  przenika  do  przestrzeni  pozako-
mórkowej i dalej penetruje do tkanek,
szczególnie  do  wàtroby,  a tak˝e  ne-
rek,  Êledziony  i p∏uc.  Penetracja  leku
do tkanki mózgowej jest ograniczona
ze wzgl´du na du˝à mas´ czàsteczko-
wà  leku  i wysoki  stopieƒ  wiàzania
z bia∏kami  (96-99%).  Zalecane  jest
podawanie  dawki  uderzeniowej  70
mg leku dziennie do˝ylnie, a nast´p-
nie zmniejszenie dawki do 50 mg na
dob´. Po podaniu 70 mg kaspofungi-
ny do˝ylnie maksymalne st´˝enie wy-
nosi  12  mg/l.  Okres  biologicznego
pó∏trwania  leku  jest  d∏ugi  i wynosi
9-11 godz. (13,14,15,16).

Kaspofungina jest wydalana z ustro-

ju z moczem i ka∏em w postaci meta-
bolitów. Tylko niewielka iloÊç leku wy-
dalana  jest  w postaci  niezmienionej
(oko∏o 2% dawki). Lek jest metaboli-
zowany  w wàtrobie  do  peptydów
i aminokwasów w procesie hydrolizy
i N-acylacji.  Badania  in  vitro  dowo-
dzà, ˝e kaspofungina nie wp∏ywa na
funkcj´  enzymów  cytochromu  P450.
U osób  z niewydolnoÊcià  nerek  i ∏a-
godnà  niewydolnoÊcià  wàtroby  nie
jest  wymagana  modyfikacja  dawki
kaspofunginy.  Jednak  w przypadku
pacjentów z umiarkowanà niewydol-
noÊcià wàtroby zalecane jest zmniej-
szenie dawki, tj. po dawce uderzenio-
wej  70  mg  podawanych  jest  35  mg
leku (13,16).

Stosowanie innych leków, jak: feny-

toina,  rifampicyna,  karbemazepina,
efawirenz, newirapina, czy deksame-
tazon, w trakcie leczenia kaspofungi-
nà  powoduje  obni˝enie  jej  st´˝enia
o oko∏o 20%. W takim przypadku za-
lecane  jest  utrzymanie  dawki  70  mg
przez  kilka  kolejnych  dni  leczenia.
Tak˝e  podawanie  cyklosporyny  A
w trakcie terapii przeciwgrzybiczej ka-
spofunginà  powoduje  zwi´kszenie
aktywnoÊci  enzymów  wàtrobowych.
W tym okresie zalecane jest monito-
rowanie  aktywnoÊci  AlAT  i AspAT
(13,14,15,16).

Badania kliniczne

Istnieje wiele doniesieƒ w literatu-

rze medycznej o zadawalajàcym sto-
sowaniu  kaspofunginy  w leczeniu
ró˝nych postaci zaka˝eƒ grzybiczych.
Jednak w wi´kszoÊci przypadków za-
ka˝eƒ, kaspofungina stosowana by∏a
u chorych,  którzy  nie  odpowiedzieli
na    wczeÊniej  zastosowane  leczenie
przeciwgrzybicze.  Badania  wielo-
oÊrodkowe  potwierdzi∏y  skutecznoÊç
dzia∏ania  kaspofunginy  u chorych
z kandydozà gard∏a i prze∏yku, inwa-
zyjnà  uogólnionà  kandydemià  oraz

Farmakoterapia

inwazyjnà aspergilozà (18). Ich wyniki
wykaza∏y  wy˝szà  skutecznoÊç  kaspo-
funginy  w leczeniu  grzybicy  prze∏yku
(74%  w dawce  50  mg/d i 89%
w dawce 70 mg/d) w stosunku do za-
stosowanej  amfoterycyny  B (63%)
(14,15).  W podobnym  badaniu  po-
równywano  równie˝  skutecznoÊç  le-
czenia grzybicy prze∏yku kaspofunginà
(50 mg/d) i flukonazolem (200 mg/d)
przez  7-21  dni.  Nie  zaobserwowano
znamiennie  statystycznych  ró˝nic
(82/85%) (14,15). W opornej na lecze-
nie amfoterycznà B inwazyjnej asper-
gilozy wykazano 45% skutecznoÊç ka-
spofunginy, ponadto po zastosowaniu
tego leku u chorych znacznie rzadziej
wyst´powa∏y  objawy  uboczne  (14,
15). W leczeniu ci´˝kich postaci zaka-
˝eƒ  grzybiczych  Kaspofugina  mo˝e
byç  tak˝e  stosowana  w po∏àczeniu
z innymi  lekami  przeciwgrzybiczymi.
Skojarzonà terapi´ (kaspofungina z li-
posomalnà amfoterycznà B) stosowa-
no w leczeniu aspergilozie p∏uc u pa-
cjentów  z rozpoznaniem  ostrej  bia-
∏aczki. Nawet u chorych w trakcie in-
tensywnej chemioterapii uzyskano ko-
rzystnà odpowiedê klinicznà na zasto-

sowane  leczenie.  U leczonych  obser-
wowano  jedynie  niewielkie  objawy
uboczne (15). Uzyskane wyniki stwa-
rzajà nowe mo˝liwoÊci leczenia skoja-
rzonego  aspergilozy  u pacjentów
z grup najwy˝szego ryzyka.

Objawy niepo˝àdane

Do najcz´Êciej wyst´pujàcych obja-

wów ubocznych u pacjentów w wyni-
ku  zastosowania  kaspofunginy  nale-
˝à: zapalenia naczyƒ ˝ylnych, nudno-
Êci,  wymioty,  bóle  g∏owy,  goràczka,
dreszcze,  napadowe  zaczerwienienie
skóry  oraz  dusznoÊç.  Objawy  te  wy-
st´pujà  u 3%  chorych  leczonych
i rzadko sà przyczynà przerwania tera-
pii. U wielu pacjentów w trakcie lecze-
nia kaspofunginà odnotowywano cz´-
ste  zaburzenia  czynnoÊci  wàtroby
(zwi´kszenie  aktywnoÊci  enzymów
wàtrobowych  AlAT,  AspAT,  fosfataza
zasadowa). Ponadto u chorych obser-
wowano zwi´kszenie st´˝enia kreaty-
niny oraz eozynofili´ (13).

Inne echinokandyny

Mikafungina (Mikafungin) – obecnie

trwa III faza badaƒ klinicznych, ale lek

jest ju˝ zarejestrowany i dost´pny
w Japonii.

Anidulafungina (Anidulafungin) –

obecnie prowadzone sà badania kli-
niczne III fazy. Lek przeznaczony jest
do podawania do˝ylnego.

Podsumowanie

W Polsce zarejestrowano dwa nowe

antymikotyki, tj. worikonazol oraz ka-
spofungin´ do leczenia ci´˝kich uk∏a-
dowych  zaka˝eƒ  grzybiczych  u pa-
cjentów  hospitalizowanych.  Leki  te
stworzy∏y  nowe  mo˝liwoÊci  terapii
przeciwgrzybiczej  oraz  wp∏ywajà  na
popraw´  dotychczasowych  wyników
leczenia  grzybic  uk∏adowych  u pa-
cjentów  z niedoborami  odpornoÊci.
Worikonazol  jest  przydatny  w lecze-
niu inwazyjnej aspergilozy oraz zaka-
˝eƒ wywo∏ywanych przez rzadkie pa-
togenny,  takie  jak

Scedosporium czy

Fusarium. Kaspofungina w porówna-
niu  do  amfoterycyny  B jest  lekiem
o znacznie  mniejszej  toksycznoÊci,
jednak  konieczne  sà  dalsze  badania
oceniajàce skutecznoÊç  leku w uk∏a-
dowej aspergilozie.

1. Eggimann P., Garbino J., Pittel D.: Management of Candida species
infection in critically ill patiens. Lancet Inf Dis, 2003; 3: 772-785.
2. Revankar S., Patterson J., Sutton D.: Disseminated phaeohyphomy-
cosis: reviw of an emerging mycosis. Cln Infect Dis 2002; 34: 367-476.
3. Meunier F.: Mortality from fungaemia remains high. Combridge Me-
dical Publications, UK, 1995; 7 (1).
4. Edmoud M.B., Wallace S.E., Mc Clish D.K. et al.: Nosocomial blood-
stream infections in United States hospitals: A three-year analysis. Cli
Infect Dis, 1999; 29: 239-244.
5. Kontoyiannis D.P.: A clinical perspective for the management of in-
vasive fungal infection: Focus on IDSA guidelines. Infectious Diseases
Society of America. Pharmacotherapy, 2001; 21: 175-187.
6. Johanson L.B. and Kauffman C.A.: Voriconazole: A New Triazole An-
tifungal Agent. Clin Infect Dis, 2003; 36: 630-637.
7. Perfect J. R., Marr K.A., Walsh T. J. et al: Voriconazole treatment for
less-common, emerging, or refractory fungal infections. Clin Infect Dis
2003; 36: 1122-1131.
8. Jeu L.A., Pharm D., Piacenti F.J. et al.: Voriconazole. Clin Therapeu-
tics, 2003; 1321-1381.
9. Perea S. and Patterson T.: Antifungal Resistance in Pathogenic Fun-
gi. Clin Infect Dis, 2002; 35; 1073-1080.
10. Herbrecht R., Denning D.W., Patterson T. et al.: Voriconazole ver-

sus amphotericin B for primery therapy of invasive aspergillosis. N Engl
J Med, 2002; 347: 408-415.
11. Walsh T.J., Pappas P., Winston D.J. et al.: Voriconazole cpmpared
with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in pa-
tiens with neutropenia. N Engl J Med, 2002; 356: 225-234.
12. Ally R., Schurmann D., Kreisel W. et al.: A randomized double-blind
double-dummy multicenter trial of voriconazole and fluconazole in the
treatment of esophageal candidiasis in immunocompromised patients.
Clin Infect Dis, 2001; 33: 1447-1457.
13. Stone E.A., Pharm D., Fung H.B. et al.: Caspofungin: An Echinocan-
din Antifungal Agent. Clin Therapeutics, 2002; 24: 351-377.
14. Denning D. W.: Echinocandin antifungal drugs. Lancet, 2003; 362:
1142-1151.
15. Letscher-Bru V., Herbrecht R.: Caspofungin: the furst representati-
ve of a new antifungal class. J Antimicrob. Chemioth, 2002; 51: 513-
521.
16. Keating G. M., Jarvis B.: Caspofungin. Drugs, 2001; 61: 1121 –
1129.
17. Deresinski S.C. and Stevens D.A.: Caspofungin. Clin Infect Dis,
2003; 36: 1445-1457.
18. Maertens J., Boogaets M.: Caspofungin in the treatment of candi-
dosis and aspergilosis. Int J Infect Dis, 2003; 7: 94-101.

PiÊmiennictwo:

XIX  wieku  Pasteur
stwierdzi∏,  ˝e  dobry
opatrunek  chroniàcy
ran´ powinien jà po-
krywaç  i utrzymy-

waç suchà, aby zapobiec nadka˝e-
niom bakteryjnym. W tym czasie jako
opatrunki zacz´to wykorzystywaç ba-
we∏nianà gaz´, która pozosta∏a stan-
dardem jako materia∏ opatrunkowy
przez kolejne stulecie.

Rany ∏atwe? Rany trudne?

Leczenie ran pooperacyjnych lub

prostych ran pourazowych nie stano-
wi wi´kszego problemu. Zwykle rany
takie  gojà  si´  przez  rych∏ozrost  lub
ziarninowanie  i stosowanie  prostych
suchych  opatrunków  z gazy  jest  ca∏-
kowicie  wystarczajàce.  Wyzwaniem
dla  lekarza  prowadzàcego,  a tak˝e
istotnym problemem dla instytucji od-
powiedzialnych  za  finansowanie

ochrony  zdrowia,  ze  wzgl´du  na
koszty,  sà  trudno  gojàce  si´  rany
i owrzodzenia  u wyniszczonych  cz´-
sto chorych. PoÊród takich „trudnych”
ran, ze wzgl´du na liczb´ pacjentów,
wyró˝niajà  si´  odle˝yny  oraz  owrzo-
dzenia ˝ylne podudzi.

Opatrunek idealny?

Idealny opatrunek powinien odzna-

czaç si´ nast´pujàcymi w∏aÊciwoÊcia-
mi: pozwalaç na usuni´cie nadmiaru
treÊci  wysi´kowej  z rany,  zapewniaç
wilgotne Êrodowisko w ranie, chroniç
ran´  przed  kontaminacjà  bakteryjnà
i zabrudzeniem, nie pozostawiaç frag-
mentów  opatrunku  w ranie,  zmniej-
szaç  ból  zwiàzany  z ranà,  powinien
byç ∏atwy w zak∏adaniu i zdejmowa-
niu, nie powinien wywo∏ywaç reakcji
alergicznych,  powinien  umo˝liwiaç
wymian´  gazowà  i parowanie,  nie
powinien wywo∏ywaç uszkodzeƒ przy

zdejmowaniu, zapewniaç izolacje ter-
micznà rany, byç mo˝liwie tani.

Typy najcz´Êciej wyst´pujàcych opa-

trunków:

• tradycyjne opatrunki tkane z ba-

we∏ny lub wiskozy; najnowsze mogà
byç pokrywane substancjami zmniej-
szajàcymi przywieranie do po-
wierzchni rany.

• tak zwane tiule, sà to p∏aty siatki

z gazy bawe∏nianej lub bawe∏ny i wi-
skozy,  nasàczane  mi´kkà  parafinà.
Stosowane sà jako pierwsza warstwa
na ranie, aby zmniejszyç przywieranie
opatrunku do rany, co zmniejsza uraz
przy  zdejmowaniu  opatrunku.  Tiule
mogà  równie˝  zawieraç  substancje
antybakteryjne,  takie  jak  chlorheksy-
dyna lub betadyna. Cz´sto stosowane
w ranach oparzeniowych i miejscach
pobrania skóry do przeszczepu.

• b∏ony pó∏przepuszczalne, pozwa-

lajàce na wymian´ gazowà, ale nie-

Wspó∏czesne metody

leczenia trudno

gojàcych si´ ran

Leczenie ran jest problemem, z którym zmagano si´ od tysiàcleci.

Pierwsze wzmianki o leczeniu ran znaleziono w papirusie Smitha z ok.

1700 r. p.n.e., a w papirusie Ebersa z ok. 1500 r. p.n.e. znajdujà si´ opisy

opatrunków zrobionych mi´dzy innymi z nat∏uszczonej skóry ˝aby i miodu.

Dr n.med. Rados∏aw Samsel, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Szpital Dzieciàtka Jezus CLO, Warszawa

Wspó∏czesna medycyna

przepuszczalne dla mikroorgani-
zmów, zwykle stosowane jako mate-
ria∏ mocujàcy, np. opatrunki z gazy.

• hydrokoloidy, zbudowane sà

z karboksymetylocelulozy,  a tak˝e
w niektórych  opatrunkach  ˝elatyny
i pektyn,  zawierajà  te˝  elastomery
lub piank´ poliuretanowà jako mate-
ria∏  mocujàcy.  Hydrokoloidy  w kon-
takcie z wysi´kiem z rany ch∏onà go,
tworzàc ˝el.

• hydro˝ele, zbudowane z polime-

rów,  np.  polimeru  karboksymetylo-
celulozy,  i ok.  80%  wody.  Majà  za-
równo  w∏aÊciwoÊci  poch∏aniania
wysi´ku  z rany,  jak  równie˝  mogà
oddawaç wod´ do rany zmi´kczajàc
suche tkanki martwicze.

• opatrunki alginianowe, zbudo-

wane  z soli  (najcz´Êciej  wapnio-
wych)  kwasu  alginowego,  w obec-
noÊci  wysi´ku  zawierajàcego  jony
sodowe, nierozpuszczalne sole wap-
niowe alginianów przekszta∏cajà si´
cz´Êciowo w rozpuszczalne sole so-
dowe i tworzà hydrofilny ˝el zatrzy-
mujàcy  wysi´k  z rany  i tworzàcy
w ranie wilgotne Êrodowisko.

Rzadziej stosowane i mniej rozpo-

wszechnione sà opatrunki z pianek
poliuretanowych i ziarenek dextra-
nomerów

majàcych

zdolnoÊç

poch∏aniania wody poprzez wch∏a-
nianie kapilarne, wymagajà one do-
datkowego opatrunku podtrzymujà-
cego [1] .

Powszechnie obecnie stosowane

opatrunki z gazy w przypadku prze-
wlek∏ych  ran  i owrzodzeƒ  niestety
nie  spe∏niajà  podstawowych  kryte-
riów optymalnego opatrunku. Sucha
gaza  po∏o˝ona  na  owrzodzenie
przywiera  do  niego,  co  powoduje
ból  przy  zdejmowaniu  i uszkodze-
nia. Z kolei opatrunek gazowy nasà-
czony  –  najcz´Êciej  roztworem  soli
fizjologicznej  –  staje  si´  bardzo

szybko  nieja∏owy,  mokry  opatrunek
nie  zapewnia  izolacji  rany  od  oto-
czenia, poza tym obfity wysi´k z ra-
ny  przedostaje  si´  poza  opatrunek,
brudzàc i kontaminujàc otoczenie.

Hydrokoloidy w praktyce

Obecnie poza tradycyjnymi opa-

trunkami z gazy najszerzej dost´pne
i stosowane sà opatrunki hydrokolo-
idowe, stosowane od ok. 20 lat. Kil-
ka  firm  obecnych  na  polskim  rynku
oferuje  ca∏a  gam´  opatrunków
o ró˝nych  wymiarach  i kszta∏tach,
w postaci  p∏ytek,  jak  równie˝  past
do  wype∏niania  g∏´bszych  ran
i owrzodzeƒ.  P∏ytki  hydrokoloidów
mocuje  si´  dodatkowymi  plastrami
lub  banda˝ami.  Niektóre  typy  opa-
trunków majà samoprzylepne obra-
mowanie u∏atwiajàce mocowanie.

Opatrunki hydrokoloidowe sà ∏a-

twe  w codziennym  u˝ytkowaniu,
wymagajà  zmiany  co  3-5  dni.  Sà
idealnym  opatrunkiem  dla  niezbyt
g∏´bokich ran z umiarkowanie obfi-
tym wysi´kiem. Mo˝na je stosowaç
w leczeniu owrzodzeƒ ˝ylnych pod-
udzi, p∏ytkich odle˝yn (w przypadku
g∏´bszych  zwykle  stosuje  si´  je
w kombinacji  z alginianami)  w ra-
nach  oparzeniowych  (zastosowanie
rzadko  opisywane)  oraz  jako  opa-
trunki na miejsca po pobraniu prze-
szczepów  skórnych.  Zapewniajà
w ranie wilgotne Êrodowisko, dzi´ki
któremu  czas  gojenia  mo˝e  ulec
skróceniu  nawet  o 50%.  Zaobser-
wowano  równie˝,  ˝e  pH  w ranie
pod opatrunkiem hydrokoloidowym
zmniejsza  si´,  co  ma  dzia∏anie
przeciwbakteryjne,  a ponadto  ma
wp∏yw na przyspieszenie gojenia ra-
ny [2]. Podaje si´ równie˝, ˝e niskie
st´˝enie  tlenu  czàsteczkowego  pod
opatrunkiem hydrokoloidowym oraz
niskie pH mogà pobudzaç neoangio-
genez´ i przyspieszaç ziarninowanie

rany.  Pami´taç  nale˝y,  ˝e  znaczna
liczba tzw. trudnych ran dotyczy pa-
cjentów  starszych,  cz´sto  sparali˝o-
wanych  lub  z utrudnionym  kontak-
tem,  niewspó∏pracujàcych.  Zmniej-
szenie cz´stoÊci zmiany opatrunków,
jak  równie˝  czasu  potrzebnego  do
zmiany  opatrunku,  jest  znacznym
u∏atwieniem  piel´gnacyjnym  u ta-
kich  chorych.  Zmiana  opatrunku
nast´puje  po  kilku  (3-5  dniach),
w zale˝noÊci od indywidualnych ob-
serwacji gojenia rany oraz doÊwiad-
czenia lekarza i piel´gniarki. Niektó-
re opatrunki ch∏onàc wydzielin´ z ra-
ny zmieniajà barw´ – po osiàgni´ciu
maksymalnego  nawodnienia zmia-
na barwy opatrunku sygnalizuje ko-
niecznoÊç jego wymiany.

Przy ranach o obfitym wysi´ku

mo˝na stosowaç opatrunki z alginia-
nów, które wymagajà dodatkowego
zamocowania – najlepiej z cienkiej
p∏ytki hydrokoloidów. Innym rozwià-
zaniem jest zastosowanie gotowych
opatrunków z∏o˝onych z alginianów
i hydrokoloidów [3].

Zasadniczo opatrunki powinny byç

zmieniane przez doÊwiadczonà pie-
l´gniark´  celem  oceny  gojenia  si´
rany, jakkolwiek wspó∏pracujàcy pa-
cjent  przy  d∏ugotrwa∏ym  leczeniu
mo˝e  zmieniaç  takie  opatrunki  sa-
modzielnie,  po  odpowiednim  prze-
szkoleniu.  PodkreÊliç  nale˝y  sta∏y
nadzór  lekarza  prowadzàcego,  któ-
rym  mo˝e  byç  lekarz  rodzinny,  der-
matolog lub chirurg.

Przeglàd rynku

Na rynku dost´pne sà opatrun-

ki/rodziny  opatrunków:  Comfeel
i Comfeel Plus (Coloplast), Hydrocoll
(Hartmann),  Granuflex  (Conva  Tec),
Medisorb (TZMO/ Matopat). Produk-
ty te ró˝nià si´ nieco elastycznoÊcià,
rozmiarami,  kszta∏tami,  zdolnoÊcià

Wspó∏czesna medycyna

poch∏aniania  wysi´ku.  Cz´Êç  z  nich
to  opatrunki  hydrokoloidowe,  cz´Êç
to  z∏o˝one  opatrunki  hydrokoloido-
wo-alginianowe. Nie by∏o do tej po-
ry  klinicznych,  prospektywnych
i randomizowanych  badaƒ  porów-
nawczych  opatrunków  hydrokolo-
idowych  i trudno  jest  wskazaç  naj-
lepszy.  Z codziennych  obserwacji
wynika, ˝e dost´pne na rynku opa-
trunki  sà  porównywalne,  a wybór
powinien  byç  oparty  na  doÊwiad-
czeniu lekarza i ewentualnych prefe-
rencjach pacjenta.

Istotnym elementem, który powi-

nien  zostaç  uwzgl´dniony  przy  do-
borze  opatrunków,  jest  aspekt  eko-
nomiczny. Cenne sà tu spostrze˝enia
polskich  autorów,  podajàce,  ˝e  ca∏-
kowite  koszty  leczenia  owrzodzeƒ
˝ylnych  opatrunkami  hydrokoloido-
wymi sà taƒsze od leczenia tradycyj-
nego opatrunkami z gazy [4]. Ró˝ni-
ca  wynika  z kosztów  samej  gazy,
materia∏ów pomocniczych: jak sól fi-
zjologiczna  do  przemywania  rany,
plastry,  banda˝e  itp.  Nie  nale˝y  te˝
zapominaç, ˝e czas pracy piel´gniar-
ki  równie˝  powinno  si´  wliczaç  do
analizy  kosztów.  Przy  zmianie  opa-

trunków  tradycyjnych  codziennie,
sumaryczny  czas  poÊwiecony  na
procedur´  przez  piel´gniark´  jest
wielokrotnie  d∏u˝szy  ni˝  przy  zmia-
nie  opatrunków  hydrokoloidowych
co  3-5  dni  [5].  Paradoksem  jest  to,
˝e z punktu widzenia pacjenta lecze-
nie  tradycyjne  jest  bezp∏atne,  bo
zmiany  opatrunków  odbywajà  si´
w gabinetach  zabiegowych,  gdzie
nie p∏aci on za materia∏y opatrunko-
we,  natomiast  koszt  nowoczesnych
opatrunków  hydrokoloidowych  po-
nosi sam pacjent.

Pami´taç nale˝y, ˝e nie istnieje ˝a-

den  uniwersalny  opatrunek  na
wszelkie  rodzaje  owrzodzeƒ.  Ka˝de
owrzodzenie  i odle˝yna  wymagajà
okresowej  oceny  pod  kàtem  ko-
niecznoÊci  chirurgicznego  opraco-
wania.  Przy  znacznej  iloÊci  tkanek
martwiczych  w ranie  usuni´cie  chi-
rurgiczne  martwicy  przed  za∏o˝e-
niem najdoskonalszego nawet opa-
trunku  przyspieszy  proces  gojenia.
Nawet  najlepsze  opatrunki  nie
przyspieszà  gojenia  ran  u chorego
wyniszczonego  i odbia∏czonego.
Konieczna  jest  zatem  ocena  stanu
od˝ywienia    pacjenta  i leczenie  ˝y-

wieniowe,  a co  najmniej  zalecenie
choremu  diety  bogatobia∏kowej,
z uwzgl´dnieniem odpowiedniej po-
da˝y witaminy C i soli cynku. Pami´-
taç tak˝e nale˝y, ˝e pewne typy g∏´-
bokich  owrzodzeƒ  mogà  wymagaç
do  zagojenia  procedur  chirurgicz-
nych,  polegajàcych  na  pokryciu
owrzodzeƒ p∏atami skórno-mi´Ênio-
wymi,  skórno-powi´ziowymi  lub
skórnymi, w zale˝noÊci od g∏´boko-
Êci  i rozleg∏oÊci  owrzodzenia.  Takie
dzia∏ania  sà  niezb´dne  do  wygoje-
nia przewlek∏ych odle˝yn, zw∏aszcza
w miejscach  nara˝onych  stale  na
ucisk  –  np.  pi´ta,  okolica  krzy˝owa
i okolice kr´tarzy u sparali˝owanych
chorych.

1. Bradley M., Cullum N., Nelson E.A., Pettricew M., Sheldon T., To-
gerson D.: Systematic reviews of wound care management (2) Dres-
sings and topical agents used in the healing of chronic wounds. He-
alth Technology Assessment, 1999; 3 No 17:1-43,
2. Gilchrist B., Reed C.: The bacteriology of chronic venous ulcers tre-
ated with occlisive hydrocolloid dresings. British Journal of Dermato-
logy, 1989 Sep; 121(3):337-244.
3. Petkow L., Górkiewicz-Petkow A.: Nowoczesne opatrunki w lecze-
niu przewlek∏ych ran i owrzodzeƒ podudzi, ze szczególnym uwzgl´d-
nieniem opatrunków hydrokoloidowych.

Przeglàd Flebologiczny, 2002; 10(4):101-105.
4. Rybak Z., Krasowski G., St´piƒski P., Tukiendorf A., Newada M.:
Opatrunki hydrokoloidowe w leczeniu przewlek∏ych owrzodzeƒ gole-
ni pochodzenia ˝ylnego – ocena skutecznoÊci klinicznej oraz op∏acal-
noÊci farmakoekonomicznej. Przeglàd Flebologiczny, 2003; 11(1) 1-5
5. Ohlsson P., Larsson K., Lindhilm C., Moller M.A.: Comparison of sa-
line-gauze and hydrocolloid treatment in a prospective, randomized
study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 1994 Dec;
12(4):295-299.

PiÊmiennictwo:

Diagnostyka

adciÊnienie  t´tnicze  sta-
nowi  jeden  z najwa˝-
niejszych  czynników  ry-
zyka  rozwoju  zmian
w obr´bie uk∏adu serco-

wo-naczyniowego.  Dotyczy  to  w
pierwszym  rz´dzie  udaru  mózgu,
choroby  wieƒcowej,  zawa∏u  mi´Ênia
serca i niewydolnoÊci nerek. Badania
epidemiologiczne  wskazujà  na  linio-
wy wzrost ryzyka sercowo-naczynio-
wego  zwiàzanego  ze  wzrostem  ci-
Ênienia  t´tniczego.  W badaniu
NATPOL PLUS oceniono, ˝e na nadci-
Ênienie t´tnicze choruje ponad 8 mi-
lionów Polaków. Z czego jedna trze-
cia nie wie, ˝e choruje, 10% chorych,
mimo  rozpoznania  nadciÊnienia  t´t-
niczego, nie poddaje si´ leczeniu, a˝
45% chorych jest leczonych, ale nie-
skutecznie,  a jedynie  12%  chorych
jest leczonych skutecznie (1,2).

Post´powanie diagnostyczne

Du˝e znaczenie dla post´powania

z chorym  na  nadciÊnienie  t´tnicze
mia∏y  og∏oszone  ostatnio  wytyczne
ekspertów  amerykaƒskich  (JNC7),
europejskich (ESH/ESC), Brytyjskiego
Towarzystwa  NadciÊnienia  T´tnicze-
go (BSH IV) oraz Polskiego Towarzy-
stwa NadciÊnienia T´tniczego (PTNT)
(3-6).

Post´powanie

diagnostyczne

u chorego z nadciÊnieniem t´tni-
czym powinno zmierzaç do:

• okreÊlenia wysokoÊci ciÊnienia

t´tniczego chorego na podstawie
kilkakrotnych pomiarów

• ustalenia przyczyny nadciÊnie-

nia, okreÊlenia czy ma ono charakter
pierwotny czy wtórny – objawowy

• poszukiwania innych czynników

ryzyka sercowo-naczyniowego

• wykrycia powik∏aƒ narzàdowych

i oceny stopnia ich zaawansowania

• ustalenia, czy z nadciÊnieniem

t´tniczym wspó∏istniejà inne stany
chorobowe

• okreÊlenia ca∏kowitego ryzyka

powik∏aƒ sercowo-naczyniowych

Pomiary kliniczne

Pomimo stopniowego wprowa-

dzania  automatycznych  ca∏odobo-
wych  oraz  ciàg∏ych  nieinwazyjnych
metod pomiaru ciÊnienia, tradycyjne
pomiary,  przeprowadzane  przez  le-
karza  lub  piel´gniark´  w placówce
s∏u˝by  zdrowia,  tzw.  pomiary  kli-
niczne,  pozostajà  podstawowym
narz´dziem  w diagnostyce  nadci-
Ênienia  t´tniczego.  Warto  w tym
miejscu przytoczyç kryteria podzia∏u
ciÊnienia  t´tniczego,  oparte  na  po-
miarach  klinicznych,  zaproponowa-
ne przez autorów wy˝ej wspomnia-

Wybrane aspekty

post´powania

diagnostycznego

u chorych na

nadciÊnienie t´tnicze

Lek. med. Aleksander Prejbisz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz

Klinika NadciÊnienia T´tniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz

nych wytycznych (Tabela 1).

Wed∏ug zaleceƒ Polskiego Towarzystwa NadciÊnienia

T´tniczego  z 2003  roku,  nadciÊnienie  t´tnicze  mo˝na
rozpoznaç, je˝eli wartoÊci ciÊnienia t´tniczego w trakcie
dwóch  wizyt  (oceniane  jako  Êrednia  z co  najmniej
dwóch  pomiarów  wykonanych  podczas  jednej  wizyty)
sà wy˝sze lub równe 140 mmHg lub 90 mmHg, odpo-
wiednio dla ciÊnienia skurczowego i rozkurczowego (3).

Coraz wi´cej uwagi we wspó∏czesnych zaleceniach

dotyczàcych  post´powania  z chorymi  na  nadciÊnienie
t´tnicze  poÊwi´ca  si´  domowym  pomiarom  ciÊnienia
t´tniczego. Mogà byç one wykonywane przez samego
chorego lub najcz´Êciej cz∏onka jego rodziny, dowolnie
cz´sto w ciàgu dnia, w normalnym dla badanego oto-
czeniu.  Sà  one  wolne  od  efektu  „bia∏ego  fartucha”.
Umo˝liwiajà  tak˝e,  skuteczniej  ni˝  pomiary  kliniczne,
monitorowanie leczenia hipotensyjnego. Wyra˝any jest
poglàd,  ˝e  wartoÊci  ciÊnienia  uzyskane  w pomiarach
domowych sà ni˝sze od stwierdzanych w gabinecie le-
karskim.  Za  granicznà  wartoÊç  dla  rozpoznania  nadci-
Ênienia t´tniczego w pomiarach domowych uwa˝a si´
wartoÊci równe lub wy˝sze od 135/85 mmHg.  Pewnym
ograniczeniem  pomiarów  domowych  jest  natomiast
mo˝liwoÊç pope∏nienia b∏´du przez mierzàcego, fa∏szy-
wa  ocena  wartoÊci  ciÊnienia  i wynikajàce  stàd  samo-
dzielne, nieracjonalne zmiany zalecanej terapii. Nale˝y
stosowaç aparaty o dok∏adnoÊci potwierdzonej wiary-
godnymi badaniami. List´ aparatów wraz z ocenà do-
k∏adnoÊci pomiarów uzyskanych przy jej pomocy mo˝-
na znaleêç na stronach internetowych Brytyjskiego To-
warzystwa  NadciÊnienia  T´tniczego:  www.bhsoc.org
(6,7).

Wprowadzenie ca∏odobowych automatycznych po-

miarów ciÊnienia da∏o mo˝liwoÊç obserwacji zmian ci-
Ênienia  t´tniczego  zachodzàcych  w czasie.  Metoda
umo˝liwia  analiz´  rytmu  ciÊnienia  z ocenà  ciÊnienia
w nocy  oraz  okreÊlenie  kiedy  ciÊnienie  ma  wartoÊci
maksymalne. Pozwala równie˝ w sposób bardziej racjo-
nalny ni˝ pomiary kliniczne i domowe oceniaç dzia∏anie
leków  hipotensyjnych.  Wiadomo  równie˝,  ˝e  wartoÊci
ciÊnienia  uzyskane  na  drodze  pomiarów  ca∏odobo-
wych, dzi´ki uwzgl´dnieniu zmiennoÊci ciÊnienia, kore-
lujà  znacznie  lepiej  ni˝  wyniki  pomiarów  klinicznych
z cz´stoÊcià  wyst´powania  powik∏aƒ  narzàdowych
nadciÊnienia, takich jak przerost mi´Ênia lewej komory,
pogrubienie b∏ony Êrodkowej oraz wewn´trznej t´tnicy
szyjnej i mikroalbuminuria (7).

Diagnostyka

Zalecane badania

Zgodnie z

zaleceniami PTNT

z 2003 roku, u ka˝dego chorego
z

nowo wykrytym nadciÊnieniem

t´tniczym powinny byç wykonane
nast´pujàce badania (3):

•Morfologia krwi obwodowej

(wartoÊç hematokrytu, st´˝enie he-
moglobiny, liczba erytrocytów i leu-
kocytów)

•St´˝enie sodu i potasu w osoczu
•St´˝enie glukozy (na czczo), kre-

atniny, kwasu moczowego,

•Oznaczenie pe∏nego lipidogramu

(st´˝enie cholesterolu ca∏kowitego,
frakcji HDL, LDL i trójglicerydów)

•Badanie ogólne moczu

•Elektrokardiogram
Zgodnie z najnowszymi zalecenia-

mi PTNT przyjmuje si´, ˝e zakres wy-

konywanych  badaƒ  powinien  byç
w miar´  mo˝liwoÊci  rozszerzany
(tzw.  badania  zalecane)  i obejmo-
waç tak˝e nast´pujàce badania (3):

•Echokardiogram
•Badanie radiologiczne klatki pier-

siowej

•Badanie dna oka
•Ultrasonografia nerek i t´tnic

szyjnych

•St´˝enie wapnia w osoczu
•St´˝enie bia∏ka C-reaktywnego

(CRP) w surowicy

•Test doustnego obcià˝enia gluko-

zà (je˝eli glikemia na czczo wynosi
6.0-7.0 mmol/l (110-126 mg%)

•Ocena mikroalbuminurii (zw∏asz-

cza u chorych na cukrzyc´)

•Dobowe wydalanie bia∏ka z mo-

czem (je˝eli wynik testu paskowego
jest dodatni).

Na podstawie obowiàzujàcych za-

leceƒ przyjmuje si´, ˝e w trakcie le-
czenia hipotensyjnego docelowa
wartoÊç ciÊnienia t´tniczego wynosi:

< 140/90 mmHg u chorego z nad-

ciÊnieniem t´tniczym

<130/80 mmHg u chorego z nad-

Diagnostyka

Tabela 1. Klasyfikacja ciÊnienia t´tniczego (3-5)

Skurczowe (mmHg)

Rozkurczowe (mmHg)

PTNT 2003

JNC 7 (2003)

ESH / ESC 2003

< 120

< 80

Optymalne

Prawid∏owe

120-129

80-84

Prawid∏owe

Stan poprzedzajàcy

rozwój NT

130-139

85-89

Wysokie prawid∏owe

140-159

90-99

Stopieƒ 1 NT (∏agodne)

Stopieƒ 1 NT

160-179

100-109

Stopieƒ 2 NT (umiarkowane)

Stopieƒ 2 NT

≥

180

≥

110

Stopieƒ 3 NT (ci´˝kie)

≥

140

< 90

Izolowane NT skurczowe

Nie uwzgl´dniono

NT – nadciÊnienie t´tnicze.
W przypadku ciÊnienia t´tniczego gdy wartoÊci skurczowego i rozkurczowego nale˝à do ró˝nych kategorii, na-
le˝y przyjàç kategori´ wy˝szà.

Diagnostyka

ciÊnieniem t´tniczym i wspó∏istniejà-
cà cukrzycà lub wspó∏istniejàcà nie-
wydolnoÊcià nerek

Leczenie i post´powanie

Modyfikacja stylu ˝ycia stanowi

podstawowy  element  terapii  nadci-
Ênienia  t´tniczego.  Przyczynia  si´
nie  tylko  do  obni˝enia  ciÊnienia
krwi,  ale  tak˝e  wywiera  korzystny
wp∏yw  na  wspó∏istniejàce  czynniki
ryzyka. Leczenie niefarmakologiczne
(modyfikacja  stylu  ˝ycia)  obejmuje,
zgodnie  z zaleceniami  ESH/ESC  i
PTNT  z 2003  roku,  przede  wszyst-
kim:
• Normalizacj´ masy cia∏a
• Ograniczenie spo˝ycia soli
•  Diet´  DASH  (dieta  bogata  m.in.
w warzywa, owoce i ryby)
• Ograniczenie spo˝ycia alkoholu
• Zaprzestanie palenie tytoniu
• Zwi´kszenie aktywnoÊci fizycznej.

Majàc na uwadze aspekt praktycz-

ny  publikowanych  zaleceƒ,  autorzy
wytycznych  opracowali  propozycje
wskazaƒ do skierowania chorego do
specjalisty,  które  podsumowano
w tabeli 2.

1. Januszewicz A.: NadciÊnienie t´tnicze. Zarys patogenezy, dia-

gnostyki i leczenia. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2002.

2. Zdrojewski T., Szpakowski P., Bandosz P. i wsp.: Arterial hyper-

tension in Poland in 2002. J Hum Hypertens, 2004, 18, 557-562.

3. Zasady post´powania w nadciÊnieniu t´tniczym. Stanowisko

Polskiego Towarzystwa NadciÊnienia T´tniczego 2003. Nadci-
Ênienie T´tnicze 2003, 7 (Supl A) A5-A20.

4. 2003 European Society of Hypertension – European Society of

Cadiology Guidelines for the management of arterial hyperten-
sion. J Hypertens, 2003, 21,1011-1053.

5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR i wsp.: Seventh Report of the

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42,
1206-1252.

6. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth

working party of the British Hypertension Society, 2004 - BHS IV.
J Hum Hypertens, 2004, 18, 139-185.

7. Januszewicz A., Kabat M., Prejbisz A.: Badanie i diagnostyka

chorego z nadciÊnieniem t´tniczym w Êwietle najnowszych zale-
ceƒ. W: Grodzicki T., Januszewicz A., Januszewicz W., (red.)
Terapia nadciÊnienia t´tniczego 2004. Medycyna Praktyczna,
Kraków, 2004.

Tabela 2. Proponowane wskazania do skierowania cho-
rego do specjalisty (wed∏ug zaleceƒ BHS i PTNT – 3,6)

•Pilne rozpocz´cie leczenia
- nadciÊnienie przyspieszone (ci´˝kie nadciÊnienie z retinopatià
III-IV stopnia)
- szczególnie ci´˝kie nadciÊnienie t´tnicze (> 220/120 mmHg)
- nieuchronnie zbli˝ajàce si´ powik∏ania (np. przejÊciowe
niedokrwienie mózgu, lewokomorowa niewydolnoÊç serca)

•Uzasadnione podejrzenie nadciÊnienia wtórnego
- jakiekolwiek dane z wywiadu, badania przedmiotowego
lub badaƒ dodatkowych wskazujàce na wtórny charakter nadciÊnienia,
- zwi´kszone st´˝enie kreatyniny
- bia∏komocz lub krwiomocz
- nag∏y poczàtek nadciÊnienia lub nag∏y wzrost wartoÊci ciÊnienia
- opornoÊç na wielolekowy schemat leczenia, tzn. ≥ 3 leki hipotensyjne
- m∏ody wiek (ka˝de nadciÊnienie pojawiajàce si´ < 20. roku ˝ycia,
wymagajàce leczenia < 30. roku ˝ycia)

•Problemy terapeutyczne
- nietolerancja wielu leków
- przeciwwskazania do wielu leków
- sta∏e nieprzestrzeganie zaleceƒ
- zwi´kszone ryzyko powik∏aƒ leczenia hipotensyjnego
(chory po udarze mózgu lub z niewydolnoÊcià nerek)

•Sytuacje szczególne
- bardzo du˝a zmiennoÊç ciÊnienia
- mo˝liwoÊç nadciÊnienia syndromu „bia∏ego fartucha”
- nadciÊnienie w cià˝y.

PiÊmiennictwo:

Nagrody i wyró˝nienia

bchody  zaszczyci∏a  swo-
jà  obecnoÊcià  min.  Bar-
bara Labuda z kancelarii
Prezydenta RP, która od-
czyta∏a  zgromadzonym

list gratulacyjny od A. KwaÊniewskie-
go. Oprócz tego honorowymi goÊçmi
byli  m.in.:  w∏adze  wojewódzkie  Ma-
∏opolski, przedstawiciele biura Rzecz-
nika Praw Obywatelskich, prezesi sa-
morzàdów innych zawodów zaufania
publicznego.  Marek  Balicki,  minister
zdrowia,  podkreÊla∏  rol´  samorzàdu
lekarskiego, który jest priorytetowym
doradcà w ustalaniu prawa w ochro-
nie  zdrowia.  Ârodowisko  medyczne
reprezentowali prezesi towarzystw le-
karskich  oraz  rektorzy  akademii  me-
dycznych.

OczywiÊcie podczas tego typu uro-

czystoÊci nie mog∏o zabraknàç wspo-
mnieƒ. Poproszono o nie pierwszego
i obecnego  prezesa  odrodzonych  izb
lekarskich, prof. Tadeusza ChruÊciela,
który  przypomnia∏  poczàtki  i dzia∏al-
noÊç  samorzàdu  lekarskiego,  poczy-
najàc od roku 1911. Konstanty Radzi-
wi∏∏,  urz´dujàcy  prezes  NRL,  mówiàc
o ostatnim  pi´tnastoleciu,  wielokrot-
nie  podkreÊla∏  wa˝ne  miejsce,  jakie

izby wywalczy∏y w polskiej polityce
zdrowotnej.

Tego dnia odznaczono:

Prof. Leszek Paradowski, rektor AM

we Wroc∏awiu, „w uznaniu zas∏ug izb
lekarskich,  po∏o˝onych  dla  rozwoju
i dzia∏alnoÊci  reprezentowanej  przez
niego  uczelni”  wr´czy∏  prezesowi
NRL,  Konstantemu  Radziwi∏∏owi  me-
dal  „Academia  Medica  Wratislavien-
sis Polonia”. To jednak nie jedyne od-
znaczenie, jakie przyznano tego dnia
w krakowskim teatrze.

Priorytetowym momentem uroczy-

stoÊci  by∏o  wr´czenie  paƒstwowych
odznaczeƒ, przyznanych przez prezy-
denta. W jego imieniu dekoracji 47 le-
karzy  i lekarzy  dentystów  dokona∏a
Barbara  Labuda  przy  udziale  Marka
Balickiego. I tak Krzy˝e Oficerskie Or-
deru  Odrodzenia  Polski  otrzymali:
Wojciech P´dich (OIL Bia∏ystok) i Hali-
na  Pilawska  (OIL  Szczecin).  Krzy˝e
Kawalerskie  Orderu  Odrodzenia  Pol-
ski: Halina Grzybowska-Rogulska (OIL
Bydgoszcz),  Tomasz  Marsza∏ek  (OIL
Koszalin),  Stefan  Jaworski  (OIL  War-
szawa), Jerzy Kruszewski i Jerzy Stasz-
czyk  (obaj  z Wojskowej  Izby  Lekar-

skiej) oraz poÊmiertnie Boles∏aw Si-
mon (OIL Wroc∏aw).

Z∏ote Krzy˝e Zas∏ugi: Stanis∏aw Bo-

czoƒ  (OIL  Bia∏ystok),  Marek  Wietrzny
(OIL  Bielsko-Bia∏a),    Halina  Por´bska
(OIL  Gdaƒsk),  Stanis∏aw  Markowski
(OIL  Kielce),  Jerzy  Friediger,  Antoni
Stopa i Andrzej Matyja (OIL Kraków),
Janina  Kalenik  (OIL  Lublin),  Irena
Elerowska,  Waldemar  Grabowski,
Grzegorz  Krzy˝anowski,  Januariusz
Kaczmerek  i Ryszard  Markert  (OIL
¸odê), Witold Malinowski (OIL P∏ock),
Maria de Mezer-Dambek i Anna Sera-
finowska-Kie∏czewska  (OIL  Poznaƒ),
Maksymilian  Mikke  (OIL  Szczecin)
oraz ¸adys∏aw Nekanda-Trepka i Kon-
stanty Radziwi∏∏ (OIL Warszawa).

Srebrne Krzy˝e Zas∏ugi: Jolanta

Firlej-Dobrzaƒska  (OIL  Bielsko-Bia∏a),
Rados∏awa  Staszak-Kowalska  (OIL
Bydgoszcz),  Anna  Mackiewicz,  Ma-
riusz  Malicki  i Mariusz  Witczak  (OIL
Cz´stochowa),  Tomasz  Gorczyƒski
(OIL  Gdaƒsk),  Ewa  Joniec  i Tomasz
Marczyk (OIL Gorzów Wlkp.), Jan Cie-
Êlicki i Stefan Kopocz ( OIL Katowice),
Marek  Jod∏owski  (OIL  Kielce),  Marek
Janus  (OIL  Koszalin),  Jolanta  Or∏ow-
ska-Hietzman  i Mariusz  Janikowski

Âwi´to samorzàdu

lekarskiego

By∏y dostojne przemówienia, chwile i ∏zy wzruszenia, liczne nagrody

i pochwa∏y. Tak w skrócie mo˝na okreÊliç uroczystoÊci jubileuszowe,

jakie mia∏y miejsce 7 stycznia br. w Teatrze im. J. S∏owackiego w Krako-

wie. G∏ównym bohaterem niecodziennego spotkania by∏ samorzàd le-

karski, który w ten sposób uczci∏ 15 rocznic´ odrodzenia izb lekarskich.

AktualnoÊci

Operacje na otwartym

sercu w Olsztynie

Mieszkaƒcy Warmii i Mazur wymaga-
jàcy  zabiegów  kardiochirurgicznych
nie  muszà  si´  leczyç  poza  regionem.
Przy  szpitalu  wojewódzkim  w Olszty-
nie,  pod  patronatem  prof.  Zbigniewa
Religi,  zosta∏  otwarty  oddzia∏  kardio-
chirurgiczny.
– Zak∏adamy, ˝e docelowo w nowym
oddziale  naszego  szpitala  b´dzie  wy-
konywane ok. 900 operacji kardiochi-
rurgicznych  rocznie.  Powinno  to
w pe∏ni  pokryç  zapotrzebowanie  na
tego rodzaju zabiegi na Warmii i Ma-
zurach – mówi Bo˝ena Marcinkowska,
dyrektor szpitala.
Leczenie  operacyjne  choroby  wieƒco-
wej,  powik∏aƒ  zawa∏u  serca,  wad
zastawek  serca,  wad  wrodzonych,
a nawet  przeszczep  serca  –  nie  ma
operacji  kardiochirurgicznej,  jakiej
lekarze  z tego  oddzia∏u  nie  b´dà
w stanie wykonaç. Pod kierunkiem dr
Piotra  ˚elaznego  b´dzie  pracowaç
siedmiu doÊwiadczonych kardiochirur-
gów  i pi´ciu  anestezjologów.  Wi´k-
szoÊç  z nich  ma  za  sobà  wieloletnià

praktyk´  w presti˝owych  klinikach
kardiochirurgicznych  w Aninie,  War-
szawie  i Bia∏ymstoku.  Powstanie  od-
dzia∏u  sfinansowa∏  samorzàd  Warmii
i Mazur, który da∏ 5 mln z∏ na adapta-
cj´ i modernizacj´ pomieszczeƒ. Olsz-
tyƒski  szpital  zg∏osi∏  si´  równie˝  do
„Narodowego  programu  profilaktyki
i leczenia chorób uk∏adu sercowo-na-
czyniowego na lata 2003-2005 – Po-
lkard  2002-2005”,  dzi´ki  czemu  pla-
cówka  podpisa∏a  z Ministerstwem
Zdrowia umow´ na sfinansowanie za-
kupu  sprz´tu  i aparatury  medycznej,
niezb´dnych  do  uruchomienia  bloku
operacyjnego i pooperacyjnego. Kwo-
ta 9 051 750 z∏ umo˝liwi∏a zakup wy-
sokiej klasy sprz´tu specjalistycznego,

m.in. systemów monitorujàcych, apa-
ratu do krà˝enia pozaustrojowego, re-
spiratorów  i zestawów  narz´dzi  kar-
diochirurgicznych  oraz  sto∏ów  opera-
cyjnych.
Do  tej  pory  istniejàcy  w szpitalu  od-
dzia∏  kardiologiczny  zajmowa∏  si´
wszystkimi badaniami diagnostyczny-
mi  chorób  uk∏adu  krà˝enia,  ∏àcznie
z

badaniami hemodynamicznymi

serca. Jednak co roku ponad 900 pa-
cjentów  z terenu  województwa  by∏o
kierowanych  na  operacje  serca
do  oÊrodków  kardiochirurgicznych
w Warszawie, Gdaƒsku, Zabrzu i Bia-
∏ymstoku.  Najbli˝szy  z nich  oddalony
jest od Olsztyna o ponad 180 km.

Pokonaç nowotwór

W 2005  roku  firma  farmaceutyczna
Adamed  zainwestuje  3  mln  z∏otych
w projekt badawczy Aserin dotyczàcy
zastosowania  technik  laserowych
w celu  rozpoznawania  i leczenia
nowotworów.  Projekt  b´dzie  realizo-
wany  we  wspó∏pracy  z Centrum  Do-
skona∏oÊci  Technik  Laserowych  i Bio-
materia∏ów  w Medycynie  Politechniki
¸ódzkiej. Badania nad nowym projek-
tem  badawczym  majà  przyczyniç  si´
do udowodnienia skutecznoÊci nowe-
go  zwiàzku  w leczeniu  nowotworów.
Nowoczesna metoda fotodynamiczna,
polegajàca  na  zastosowaniu  technik
laserowych  w leczeniu,  daje  mo˝li-
woÊç  nieoperacyjnego  likwidowania
guzów poprzez selektywne niszczenie
komórek  nowotworowych  z pomini´-
ciem tkanek zdrowych. Metoda ta za-
pewnia znacznà popraw´ stanu zdro-
wia pacjentów.
–

Terapia fotodynamiczna jest pomoc-

na nie tylko w leczeniu, ale tak˝e

w profilaktyce nowotworowej, bo po-
zwala bardzo precyzyjnie okreÊliç gra-
nice  nowotworu –  podkreÊla  dr  n.
med.  Cezary  Peszyƒski-Drews  z Cen-
trum  Diagnostyki  i Terapii  Laserowej
Politechniki ¸ódzkiej.
–  Innà  zaletà  tej  metody  jest  fakt,  ˝e
mo˝na jà stosowaç u pacjentów, któ-
rzy nie kwalifikujà si´ do leczenia ope-
racyjnego.
W ramach prac nad projektem Aserin
zostanie  wykonana  seria  badaƒ  kli-
nicznych nad nowym zwiàzkiem, któ-
rych  przeprowadzenie  konieczne  jest
dla  dopuszczenia  nowych  leków  na
rynek. Czas potrzebny do ich wykona-
nia wst´pnie szacuje si´ na 5 lat.
–

W badaniach skupiamy si´ na

dwóch  wskazaniach:  nowotworów
p∏uc  i p´cherza  moczowego,  i tak
chcemy  naszà  substancj´  zarejestro-
waç.  Przewidujemy,  ˝e  proces  reje-
stracji uda nam si´ zakoƒczyç w 2009
roku –  mówi  prezes  firmy  Adamed,
Maciej Adamkiewicz.

Bayer wykupi∏ Roche

Firma  Bayer  zakoƒczy∏a  zakup  Roche  Consumer  Health.  Transakcja  obj´∏a  ca∏à
dotychczasowà  produkcj´  OTC  Roche,  m.in.  Aleve,  Rennie  i Supradyn.  Bayer
przejà∏ te˝ pi´ç zak∏adów produkcyjnych w: Grenzach (Niemcy), Gaillard (Fran-
cja), Pilar (Argentyna), Casablanca (Maroko) oraz w Jakarcie (Indonezja).
Po  przeprowadzeniu  fuzji  Bayer  znalaz∏  si´  w gronie  trzech  najwi´kszych  na
Êwiecie firm (a na czele w Europie) oferujàcych medyczne artyku∏y bez recepty
(OTC). – Zamierzamy zostaç najlepszà firmà w dziedzinie leków OTC – zapowia-
da Gary S. Balkema, President Consumer Care.

Wolimy polskie

Jak wynika z badaƒ Kinoulty Research,
a˝ 41 proc. Polaków stara si´ wybieraç
polskie  leki  OTC. Wyraênie  bardziej
„patriotyczne” nastawienie majà kobie-
ty – post´puje tak prawie po∏owa z nich
(47%),  a tylko  niewiele  ponad  jedna
trzecia m´˝czyzn (35%). W du˝ej mierze
o takiej postawie decydujà wzgl´dy ra-
cjonalne,  gdy˝  polskie  leki  OTC  sà  nie-
jednokrotnie  taƒsze  od  zagranicznych.
Natomiast w ˝aden sposób o preferen-
cjach tych nie decyduje wykszta∏cenie.
Fakt,  ˝e  a˝  41%  Polaków  wybiera  lub
stara si´ wybieraç rodzime leki OTC, jest
godny pozazdroszczenia dla niejednego
producenta  artyku∏ów  szybkozbywal-
nych  (tzw.  FMCG).  Z licznych  badaƒ
konsumenckich  prowadzonych  przez
Kinoulty  Research  wynika  bowiem,  ˝e
kryterium  kraju  pochodzenia  w ogóle
nie jest brane pod uwag´.

* Badanie przeprowadzone przez dzia∏ badaƒ
rynku farmaceutycznego agencji Kinoulty Re-
search na próbie 895 osób w wieku 18-59 lat.

Kongresy i szkolenia medyczne

5-6 i 12-13 marca (dwa kolejne

weekendy)  b´dzie  mo˝na  wziàç  udzia∏
w warsztatach spirometrycznych Akade-
mii  po  Dyplomie.  Program  warsztatów
obejmuje  cz´Êç  teoretycznà,  podczas
której omówiona zostanie m.in. znacze-
nie  czynnoÊciowych  badaƒ  oddychania,
specyfika ich wykonywania oraz klinicz-
ne zastosowanie spirometrii. Cz´Êç prak-
tyczna to zaj´cia w poszczególnych klini-
kach  i zak∏adach,  samodzielne  wykony-
wanie  badaƒ.  Ca∏oÊç  zakoƒczy  si´  krót-
kim egzaminem przed komisjà. Za udzia∏
w warsztatach uczestnicy dostanà certy-
fikat  i 15  punktów  edukacyjnych.  Miej-
sce warsztatów: Wojskowy Instytut Me-
dyczny  w Warszawie.

Kontakt z organi-

zatorem:
Medical Tribune Polska,
telefon: 0800 12 02 93.

5-6 marca odb´dzie si´ kurs doszka-

lajàcy  pt.  „Guzy  mózgu  i ciasnota  we-
wnàtrzczaszkowa”.  Kurs  przeznaczony
jest dla lekarzy specjalistów w zakresie:
neurologii,  medycyny  rodzinnej,  otory-
nolaryngologii  i chirurgii  ogólnej.  Jego
kierownikiem  naukowym  jest  prof.  dr
hab.  med.  Stanis∏aw  Nowak.  Miejsce:
Akademia Medyczna w Poznaniu.

Kontakt z organizatorem:
mgr Beata Ignor lub mgr Hanna
Wi´czkowska, oddzia∏ Kszta∏cenia Pody-
plomowego AM, telefon: 61-854 68 40,
854 68 41, fax: 61- 854 68 40.

7-12 marca b´dzie mo˝na wziàç

udzia∏ w kursie specjalizacyjny pt. „Chi-
rurgia r´ki i chirurgia rekonstrukcyjna”.
Kierownikiem naukowym kursu jest prof.
dr hab. med. Andrzej ˚yluk. Miejsce: Po-
morska Akademia Medyczna, Klinika
Chirurgii Ogólnej i Chirurgii R´ki.

Kontakt z organizatorem:
dr med. Piotr Puchalski
lub Teresa Tyszkiewicz
(sekretarka kliniki chirurgii),
telefon: 91- 425 31 96,
fax: 91-425 31 96.

7-11 marca odb´dzie si´ kurs specja-

lizacyjny na temat dysplazjii stawu bio-
drowego. Miejsce: Akademia Medyczna
w Warszawie, Katedra i Klinika Ortopedii
i Traumatologii Narzàdu Ruchu.

Kontakt z organizatorem:
sekretariat kliniki,
Wies∏awa Struniawska,
telefon: 22-502 15 14,
fax: 22-502 21 00.

7-18 marca odb´dzie si´ kurs specja-

lizacyjny – podsumowujàcy (atestacyjny)
z dziedziny gastroenterologii. Miejsce:
Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplo-
mowego w Warszawie, Klinika Gastro-
enterologii i Przemiany Materii.

Kontakt z organizatorem:
Studium Kliniczno-Dydaktyczne CMKP,
ul. Marymoncka 99,
01-813 Warszawa.

10-11 marca b´dzie mia∏ miejsce

I Ogólnopolski Kongres pt. „Badania Kli-
niczne  2005”.  W programie  m.in:  prze-
widywane  nowe  regulacje  i aktualne
wymagania  prawne,  rejestracja  badaƒ:
zalecenia  CEBK  co  do  sk∏adanej  doku-
mentacji, marketing a badania kliniczne:
nowe  pomys∏y  na  rozpoznanie  rynku,
konkretne  przyk∏ady,  doÊwiadczenia
przedsi´biorstw  farmaceutycznych  i
CRO.  Kongres,  którego  organizatorem
jest Informedia Polska, jest przeznaczony
dla  przedstawicieli  firm  farmaceutycz-
nych,  dyrektorów  medycznych,  specjali-
stów prawa farmaceutycznego.

Miejsce: Hotel InterContinental.
Kontakt z organizatorem:
Anna Gallone, project manager,
telefon: 22-456 70 83.

12-13 marca odb´dzie si´ konferen-

cja  poÊwi´cona  tematowi  dysplazji  sta-
wu  biodrowego.  Podczas  tych  dwóch
dni  b´dà  omawiane  m.in.  zagadnienia:
typów  dysplazji  biodra,  anatomii  i una-
czynienia  stawu  biodrowego  u nowo-
rodków, niemowlàt oraz dzieci w wieku
4-10 lat w odniesieniu do wad i chorób
biodra,  anatomii  sonograficznej  stawu
biodrowego  noworodków  i niemowlàt,
klasyfikacji  sonograficznej  wg  Grafa,  le-
czenia  bezoperacyjnego  (wyciàgowego)
podwichni´cia  i zwichni´cia  stawów
biodrowych, zabiegach tzw. „dorepono-
wania”.
Miejsce  konferencji:  OÊrodek  Rekreacyj-
ny „Morsko” w Zawierciu.
Koszt – 290 z∏.

Kontakt z organizatorem:
Medyczne Szkolenia
Podyplomowe PAKT,
telefon: 32-251 22 64, 601 423 243,
e-mail:
medycznesympozja@poczta.onet.pl

19 marca odb´dzie si´ kurs nt. ostrej

niewydolnoÊci serca. Miejsce: Akademia
Medyczna we Wroc∏awiu.

Kontakt z organizatorem:

Wydzia∏ Lekarski Szko∏y Podyplomowej
AM; Klinika Kardiologii AM,
telefon: 71-328 07 65,
fax: 71- 328 07 65.

21 marca b´dzie mia∏a miejsce konfe-

rencja „System opieki zdrowotnej: ogól-
nopolskie  problemy  –  Êlàska  perspekty-
wa”.  W jej  ramach  odb´dà  si´  panele
dyskusyjne, gdzie omawiane b´dà m.in.
problemy:  czy  czeka  nas  rewolucja
w systemie opieki zdrowotnej, do jakie-
go  modelu  lecznictwa  zmierzamy,  dia-
gnozy stanu finansów publicznej s∏u˝by
zdrowia w woj. Êlàskim, odd∏u˝ania pu-
blicznych  placówek,  szacowania  wyso-
kospecjalistycznych  procedur  medycz-
nych itd. Gospodarze podzielà si´ tak˝e
doÊwiadczeniem  we  wprowadzaniu
systemów  informatycznych,  funkcjono-
waniem  programu  START  (testowanym
w∏aÊnie  na  Âlàsku)  oraz  koncepcjami
dotyczàcymi  sfinansowania  projektu
i praktycznego wdro˝enia Rejestru Us∏ug
Medycznych.  Udzia∏  w konferencji  jest
bezp∏atny,  nale˝y  jednak  wczeÊniej  po-
twierdziç swoje uczestnictwo (wype∏nia-
jàc formularz na stronie www.rynekzdro-
wia.pl/formularze/konferencja.php?id
lub
dzwoniàc 32- 209 13 03).

Miejsce konferencji:
Hotel Qubus w Katowicach.
Kontakt z organizatorem:
Redakcja czasopisma „Rynek Zdrowia”,
telefon: 32 - 209 13 03,
informacji udziela Wojciech Wodyƒski,
e-mail:
wojciech.wodynski@rynekzdrowia.pl

21-25 marca odb´dzie si´ piàta euro-

pejska  konferencja  poÊwi´cona  rakowi
piersi (5th European Breast Cancer Confe-
rence).  Miejscem  spotkania  jest  Nicea
(Francja).

Kontakt z organizatorem:
Ms. Kris Vantongelen,
telefon: 32-27-750 201,
fax: 32-27-750 200,
e-mail: Riitta@fecs.be

4-6 maja b´dzie mo˝na wziàç udzia∏

w konferencji pt. „Koksartroza III”. Miej-
sce konferencji: Katowice.

Kontakt z organizatorem:
prof. dr hab. n. med. Damian Kusz,
Klinika Ortopedii i Traumatologii
Narzàdu Ruchu ÂLAM
oraz Samodzielny Publiczny Szpital
Kliniczny nr 7,
telefon: 32-202 40 25

Nowe leki

Nowa pigu∏ka antykoncepcyjna

Schering  AG  wprowadzi∏  na  polski  rynek
nowà pigu∏k´ antykoncepcyjnà – Jeanine.
Pigu∏ka  ta  jako  jedyna  zawiera  w swoim
sk∏adzie  Dienogest,  który  w mniejszym
stopniu  wp∏ywa  na  metabolizm  i nie
kumuluje  si´  w organizmie.  Stosowanie
pigu∏ki nie powoduje tycia. Miesiàczki sà
regularne, niebolesne, a krwawienia prze-
wa˝nie mniej intensywne.

Leki na przysz∏oÊç

Na najbli˝sze lata 2005-2006 firma Sche-
ring AG planuje rejestracje i wprowadze-
nie na rynek kilku nowych leków. B´dà to
m.in.:
Vatalanib – 2005/2006 – lek do terapii no-
wotworu  jelita  grubego  i odbytnicy.  Lek
ten  jest  pierwszym,  doustnym  Êrodkiem
blokujàcym  tworzenie  naczyƒ  krwiono-
Ênych w guzie nowotworowym, aktualnie
znajdujàcym  si´  w przedrejestracyjnych
badaniach klinicznych. W 2005 r. z myÊlà
o swoich pacjentach chorych na SM, firma
Schering AG wprowadzi na rynek Betafe-
ron w nowej formie. Nowy Betaferon b´-
dzie mia∏ postaç proszku i rozpuszczalnika
w ampu∏kostrzykawkach. Jego zaletà jest
wygoda  w przygotowaniu  preparatu.
Dodatkowo  aparat  do  wykonywania  za-
strzyków:  Betaject,  b´dzie  dost´pny  nie-
odp∏atnie  dla  wszystkich  chorych  na
stwardnienie rozsiane stosujàcych Betafe-
ron w nowej formie.
Primovist – 2005 – Êrodek kontrastowy do
obrazowania  zmian  nowotworowych
w wàtrobie.  Dzi´ki  niemu  b´dzie  mo˝na
lepiej  oceniç  nieprawid∏owe  zmiany
w wàtrobie  (ich  liczb´,  rozmiar  oraz  roz-
mieszczenie). Primovist jest produkowany
w postaci  gotowego  do  u˝ycia  roztworu
do  wstrzykiwaƒ,  w ampu∏kostrzykaw-
kach lub fiolkach.
Yasmin – 2005 – dwusk∏adnikowa pigu∏-
ka  antykoncepcyjna.  Zapobiega  retencji
wody w organizmie i nie powoduje tycia
po stosowaniu. Mo˝e byç stosowana lecz-
niczo z zespole napi´cia przedmiesiàczko-
wego (PMS).
Angeliq  –  2005 –  niskodawkowy  lek  do
stosowania w HTZ - tabletki do ciàg∏ej te-
rapii  HTZ  (28-dniowej)  po  menopauzie,
szybko polepszajà komfort ˝ycia pacjentki,
zmniejszajà  retencj´  wody  w organizmie

i nie powodujà tycia po stosowaniu. Ba-
dania potwierdzi∏y, ˝e u pacjentek dodat-
kowo zmniejsza si´ Êrednia masa cia∏a.
Menostar – 2005/2006 – lek obecnie za-
rejestrowany w USA, choç planowany jest
proces rejestracji w Polsce i innych krajach
europejskich. Jest to plaster do ciàg∏ej te-
rapii estrogenowej, stosowany w profilak-
tyce osteoporozy.

Kwas na osteoporoz´

Tabletki  Ostemax  70  comfort (Acidum
alendronicum, kwas alendronowy 70 mg)
to  nowy  lek  do  stosowania  przy  leczeniu
osteoporozy u kobiet po menopauzie,  fir-
my  Polpharma.  Zmniejsza  ryzyko  z∏amaƒ,
w tym  z∏amaƒ  kompresyjnych  trzonów
kr´gów i koÊci udowej. Co ciekawe, tablet-
k´ wystarczy wziàç raz w tygodniu. Wa˝ne
jest jednak przestrzeganie sposobu poda-
wania:  preparat  nale˝y  przyjmowaç  przy-
najmniej na pó∏ godziny przed pierwszym
posi∏kiem, napojem, a tak˝e przyj´ciem in-
nych  leków,  popijajàc  szklankà  przegoto-
wanej wody. Mimo ˝e bezpieczeƒstwo sto-
sowania alendronianu zosta∏o potwierdzo-
ne badaniami, nale˝y bezwzgl´dnie prze-
strzegaç  przeciwwskazaƒ.  A nale˝à  do
nich m.in.: nieprawid∏owoÊci budowy oraz
choroby  prze∏yku  powodujàce  opóênienie
jego  opró˝niania  (takie  jak  zw´˝enie  lub
achalazja). Alendronian mo˝e powodowaç
miejscowe  podra˝nienie  b∏ony  Êluzowej
prze∏yku, dlatego lek powinien byç ostro˝-
nie  stosowany  u pacjentów  z czynnymi
chorobami górnego odcinka przewodu po-
karmowego (jak dysfagia), choroby prze∏y-
ku, zapalenie ˝o∏àdka, zapalenie dwunast-
nicy lub chorobà wrzodowa, u osób, u któ-
rych wystàpi∏y w ostatnim roku wrzód tra-
wienny.  Nie  zaleca  si´  stosowania  leku
u pacjentów z niewydolnoÊcià nerek, jeÊli
wspó∏czynnik  filtracji  k∏´buszkowej  jest
mniejszy ni˝ 35 ml/min.

Dzia∏anie leku

Alendronian  jest  bisfosfonianem  (synte-
tycznym analogiem pirofosforanów), wià-
˝àcym  si´  z hydroksyapatytami  koÊci.
Alendronian  preferencyjnie  umiejscawia
si´  w ogniskach  resorpcji  tkanki  kostnej,
zw∏aszcza  pod  osteoklastami  i hamuje
osteoklastycznà  resorpcj´  koÊci.  Nie  wy-
wiera bezpoÊredniego dzia∏ania na proces
tworzenia  koÊci.  Ze  wzgl´du  na  to,  ˝e
tworzenie  i resorpcja  koÊci  sà  ze  sobà

sprz´˝one, proces tworzenia jest równie˝
zredukowany,  jednak  w mniejszym  stop-
niu ni˝ resorpcja. Prowadzi to do stopnio-
wego  przyrostu  masy  kostnej.  Podczas
kontaktu  z alendronianem  nast´puje
tworzenie  prawid∏owej  tkanki  kostnej
z wbudowywaniem leku w macierz koÊci,
w której jest farmakologicznie nieaktywny.
D∏ugotrwa∏e (prowadzone 2 i 3 lata) ba-
dania, z u˝yciem podwójnie Êlepej próby,
prowadzone  wÊród  kobiet  z osteoporozà
po menopauzie, wykaza∏y, ˝e podawanie
alendronianu  w dawce  5  mg  na  dob´
znacznie zwi´ksza g´stoÊç koÊci w odcin-
ku  l´dêwiowym  kr´gos∏upa,  koÊciach
przedramienia, szyjce koÊci udowej i kr´-
tarzu. Zwi´ksza si´ równie˝ ca∏kowita g´-
stoÊç koÊci. Badania kliniczne wykaza∏y, ˝e
alendronian podawany w dawce 5 mg na
dob´ u pacjentów leczonych glikokortyko-
steroidami (w dawce dobowej prednizo-
lonu nie mniejszej ni˝ 7,5 mg lub równo-
wa˝nej)  obserwowano  wzgl´dny  wzrost
g´stoÊci  koÊci  (w odcinku  l´dêwiowym
kr´gos∏upa, szyjce koÊci udowej i kr´tarza)
w porównaniu do grupy leczonej placebo.
Pacjenci  obu  grup  byli  leczeni  równocze-
Ênie  preparatami  wapnia  i witaminà  D.
W trwajàcych 3 lata badaniach FIT (ang.
Fracture  Intervention  Trial),  przeprowa-
dzonych wÊród kobiet z osteoporozà z co
najmniej 1 potwierdzonym radiograficznie
z∏amaniem kr´gów, alendronian w znacz-
nym  stopniu  zmniejsza∏  ryzyko  wystàpie-
nia  nowych  z∏amaƒ.  Ryzyko  wystàpienia
z∏amaƒ  znacznie  zmniejszy∏o  si´  równie˝
wÊród  kobiet  z osteoporozà,  u których
wczeÊniej przeprowadzone badania radio-
logiczne  nie  wykaza∏y  z∏amaƒ.  Badania
równowa˝noÊci  terapeutycznej  i bezpie-
czeƒstwa stosowania alendronianu poda-
wanego  w dawkach  70  mg  raz  w tygo-
dniu i 10 mg na dob´ przez 12 miesi´cy
w leczeniu osteoporozy u kobiet po meno-
pauzie wykaza∏y, ˝e: skutecznoÊç terapeu-
tyczna,  mierzona  g´stoÊcià  koÊci  (BMD)
odcinka kr´gos∏upa l´dêwiowego, bioder,
szyjki koÊci udowej, kr´tarza i ca∏ego cia-
∏a,  leku  podawanego  raz  w tygodniu
w dawce 70 mg lub raz na dob´ w daw-
ce 10 mg, jest podobna; podawanie leku
raz w tygodniu w dawce 70 mg zmniejsza
cz´stoÊç  wyst´powania  dzia∏aƒ  niepo˝à-
danych  ze  strony  górnego  odcinka  prze-
wodu pokarmowego.

BEZP¸ATNA PRENUMERATA

Prosz´ o przes∏anie na poni˝szy adres bezp∏atnego egzemplarza

PRAKTYKA LEKARSKA

Imi´:

Nazwisko:

Telefon kontaktowy:

MiejscowoÊç:

Kod:

Ulica:

Nr domu:

Mieszkania:

Rok ukoƒczenia studiów: Specjalizacja:

Z a p r o p o n u j s w ó j t e m a t :

......................................................................................................................................................................................................

Czytelny podpis i pieczàtka:

Wyra˝am zgod´ na wykorzystanie powy˝szych danych
wy∏àcznie dla potrzeb wydawnictwa Eurosystem,
bez prawa udost´pniania ich osobom trzecim.

WyÊlij faksem (022) 823 78 83

ub pocztà na adres: Eurosystem, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78 ap. 30

e-mail: eurosys@pro.onet.pl

E-mail:

BEZP¸ATNA PRENUMERATA

Prosz´ o przes∏anie na poni˝szy adres bezp∏atnego egzemplarza

PRAKTYKA LEKARSKA

Imi´:

Nazwisko:

Telefon kontaktowy:

MiejscowoÊç:

Kod:

Ulica:

Nr domu:

Mieszkania:

Rok ukoƒczenia studiów: Specjalizacja:

Z a p r o p o n u j s w ó j t e m a t :

......................................................................................................................................................................................................

Czytelny podpis i pieczàtka:

Wyra˝am zgod´ na wykorzystanie powy˝szych danych
wy∏àcznie dla potrzeb wydawnictwa Eurosystem,
bez prawa udost´pniania ich osobom trzecim.

WyÊlij faksem (022) 823 78 83

ub pocztà na adres: Eurosystem, 02-034 Warszawa, ul. Wawelska 78 ap. 30

e-mail: eurosys@pro.onet.pl

E-mail: