1
Badania kliniczno-kontrolne
(case – control study)
•
CEL: określenie związku przyczynowo-skutkowego
•
METODA: pomiar ekspozycji w przeszłości w grupie osób
chorych i zdrowych
1.
Punkt wyjścia – JEDNOSTKA CHOROBOWA
- definiujemy „przypadki” i „grupę kontrolną”
2. Pomiar ekspozycji w przeszłości
– wywiad, dokumentacja medyczna
3. Porównanie:
ekspozycja
vs
ekspozycja
w grupie przypadków
w grupie kontrolnej
Badania kliniczno-kontrolne
(case – control study)
• „
Przypadki”
• - jednorodne pod względem nozologicznym
• - jeden splot przyczynowo-skutkowy
• - Sprecyzowane stadium kliniczne
• - preferowane nowo rozpoznane przypadki
• - rekrutacja ze szpitali, przychodni lub rejestrów chorobowych,
badań przeglądowych itp.
Badania kliniczno-kontrolne
(case – control study)
•
„
grupa kontrolna”
- dobre zdefiniowanie przypadków – uniknięcie
jednokierunkowej selekcji materiału
- czy grupa kontrolna powinna być identyczna do grupy
badanej? (niemożliwość sparowania)
- dobór:
1. zazwyczaj z pacjentów hospitalizowanych
- łatwo dostępni badaniom, „psychologicznie” znajdują się
w tych samych warunkach, ale podobna ekspozycja
etiologiczna- konieczność doboru różnych grup
diagnostycznych
2. Losowy dobór z populacji generalnej – wysoki poziom
porównywalności
- Umożliwia uogólnienie wniosków, kosztowny i
pracochłonny, trudna współpraca
2
Badania kliniczno-kontrolne
(case – control study)
ZALETY:
• Badania nad etiologią, czynnikami ryzyka, skutecznością
zabiegów profilaktycznych i terapeutycznych oraz wydajności
testów diagnostycznych
• Możliwość jednoczesnego badania wielu różnych czynników
ryzyka
• Szybkie uzyskanie wyniku
• Uniknięcie problemu rzadkich stanów klinicznych
WADY:
• Ryzyko dobory nieodpowiedniej grupy kontrolnej
• Liczne źródła błędu (błąd ankietera, błąd ankietowanego)
Badania kliniczno-kontrolne
Iloraz szans (Isz)
= Ryzyko względne przybliżone (RW’)
a+b+c+d
b+d
a+b
OGÓŁEM
c+d
d
c
(-)
a+b
b
a
(+)
OGÓŁEM
(-)
(+)
choroba
ekspozycja
Iloraz szans (Isz) = a/c : b/d
Isz = a*d :b*d
Iloraz szans
Ekspozycja w grupie przypadków
Ekspozycja w grupie kontrolnej
Isz =
Isz > 1 - czynnik zwiększa szansę wystąpienia danego
zjawiska
Isz < 1 - czynnik zmniejsza szansę wystąpienia danego
zjawiska
Isz = 1 – czynnik nie ma wpływu na częstość
występowania danego zjawiska
3
Badania kohortowe
(prospektywne)
• CEL: określenie związku przyczynowo-skutkowego
• METODA: pomiar zapadalności w grupie eksponowanej i
nieeksponowanej
1. Punkt wyjścia – EKSPOZYCJA
- dobór grupy eksponowanej i nieeksponowanej
2. Obserwacja stanu zdrowia obu grup
3. Punkt końcowy – stan kliniczny (choroba)
3. Porównanie:
zapadalność
vs
zapadalność
w grupie eksponowanej
w grupie nieeksponowanej
Grupa
eksponowana
Grupa
nieeksponowana
Zdrowi
Chorzy
Zdrowi
Chorzy
Badana populacja
– osoby zdrowe
Określenie zapadalności
Określenie zapadalności
Określenie ryzyka względnego
Monitorowanie stanu zdrowia
i poziomu ekspozycji
Porównanie wyników
Badana populacja
Do badań kohortowych włączamy wyłącznie osoby
zdrowe (pod względem badanej jednostki
chorobowej).
W pierwszym badaniu (bazowym) określamy przydział
do grupy eksponowanej i nieeksponowanej.
Badania kontrolne przeprowadzane są co pewien
określony okres czasu – np. co rok, co dwa lata, itp.
Podczas badań kontrolnych mierzymy natężenie
ekspozycji oraz określamy czy wystąpił punkt
końcowy (choroba).
Wykorzystujemy zawsze ten sam zestaw badań,
używając tego samego sprzętu pomiarowego,
niezmienionych procedur pomiaru.
Obserwacja w czasie (follow –up)
4
Straty kohorty
W trakcie realizacji badań może dojść do straty
osób uczestniczących w badaniach z
powodu:
• Migracji
• Śmierci
• Wystąpienia chorób innych
niż punkt końcowy, które
uniemożliwiają udział w badaniach
• Odmowy udziału w badaniach
Ryzyko Względne
Zapadalność w grupie eksponowanych
Zapadalność w grupie nieeksponwanych
RW =
RW > 1 - czynnik zwiększa szansę wystąpienia danego zjawiska
RW < 1 - czynnik zmniejsza szansę wystąpienia danego zjawiska
RW = 1 – czynnik nie ma wpływu na częstość występowania
danego zjawiska
Badania kohortowe
(prospektywne)
ZALETY:
• Bezpośredni pomiar wpływu czynników etiologicznych,
zapobiegawczych czy terapeutycznych dla naturalnej historii
choroby
• Dokładne określenie ryzyka rozwoju choroby (zapadalność,
umieralność, remisja)
• Znana ekspozycja
• Możliwość obserwacji wielu jednostek chorobowych
WADY:
• Wysokie koszty i trudności organizacyjne (duża grupa do
badania, długi czas obserwacji
• Konieczność zapewnienia stałego standardu diagnostycznego
• Nieprzydatność do chorób o niskim współczynniku
zapadalności
• Selekcja kohorty (śmiertelność, migracje, odmowy)
5
Interwencja populacyjna
•
Ocena skuteczności interwencji na
poziomie populacji (np. szczepienia)
Ograniczenia
•
Trudność kontrolowania w aspekcie
zmiennych zakłócających
•
Wysokie koszty interwencji
Eksperyment medyczny
= losowe (randomizowane) badanie
kontrolowane
Badanie polegające na wprowadzeniu
interwencji w grupie osób chorych i
porównaniu jej wyników z rezultatami w
grupie odniesienia (kontrolnej)
Zastosowanie badań
eksperymentalnych
• Ocena interwencji leczniczych – nowe
leki, procedury medyczne
• Ocena nowych procesów
diagnostycznych i profilaktycznych, np.
– skuteczność szczepień
– działanie programów profilaktycznych
6
Grupa interwencyjna
Grupa odniesienia
Zdrowi
Chorzy
Zdrowi
Chorzy
Badana populacja
Randomizacja
Określenie zapadalności
Określenie zapadalności
Określenie ryzyka względnego
Prowadzenie interwencji
i monitorowanie stanu zdrowia
Porównanie wyników
Badana populacja
Badana populacja powinna być bardzo dokładnie zdefiniowana
Kryteria włączania i wyłączania z badań powinny być
jednoznaczne i bardzo precyzyjne.
Randomizacja
Randomizacja to losowy przydział do grupy interwencyjnej
i grupy odniesienia (placebo)
Oślepienie próby
Ślepa próba – sytuacja przeprowadzania badań, w której
osoba badana nie wie, do której grupy interwencyjnej czy
odniesienia została zaliczona.
Podwójnie ślepa próba – zarówno osoba badana jak i
osoba zbierająca dane (interpretująca wyniki) nie wiedzą
do której grupy interwencyjnej czy odniesienia został
zaliczony respondent.
Problemy etyczne
Badania eksperymentalne wymagają zawsze
dobrowolnej zgody badanego (pisemnej) na
udział w badaniach.
W każdym przypadku wymagana jest zgoda
Komisji Bioetycznej na przeprowadzenie
badań.
Komisja Bioetyczna musi podjąć decyzję, czy
przeprowadzenie badań jest konieczne i
uzasadnione (czy przyniesie efekty znacznie
przewyższające ewentualne skutki uboczne)
7
Eksperyment jako badanie losowe
- Losowy przydział do grupy interwencyjnej i
odniesienia
Dzięki randomizacji badane grupy są (powinny być)
podobne do siebie pod względem wszystkich
czynników ryzyka z wyjątkiem tego, który ma być
przedmiotem interwencji
Eksperyment
=
Losowe badanie kontrolowane
Eksperyment jako badanie
kontrolowane
W trakcie przeprowadzania eksperymentu
kontrolujemy:
• Natężenie czynnika interwencyjnego (np.
dawkę leku, częstość jego podawania, itp.)
• Wystąpienie skutków ubocznych (może to
doprowadzić nawet do przerwania
eksperymentu)
• Pojawienie się nieprzewidzianych czynników
zakłócających lub modyfikujących
Ryzyko przypisane
Ryzyko przypisane populacji (frakcja etiologiczna)
– ryzyko oszacowane dla populacji
z uwzględnieniem rozpowszechnienia czynników narażenia w
populacji generalnej.
Określa odsetek wszystkich przypadków choroby
w populacji, które są powiązane przyczynowo
z działaniem danego czynnika ryzyka.
p (RW – 1)
p (RW – 1) + 1
RP =
p = rozpowszechnienie czynnika ryzyka w populacji (% osób z daną ekspozycją)
RP = ryzyko przypisane
RW = ryzyko względne (dla badań kliniczno-kontrolnych ISz)