Przewodnik
Lekarza
38
p r a k t y k a m e d y c z n a
Czynniki ryzyka miażdżycy
Liczba poznanych dotychczas
czynników ryzyka rozwoju mia¿-
d¿ycy przekracza 250, ale tylko
niektóre powoduj¹ istotnie zwiêk-
szone ryzyko ChNS i ich eliminacja
ma praktyczne znaczenie. Do naj-
wa¿niejszych czynników ryzyka
ChNS zalicza siê:
T wiek,
T p³eæ mêsk¹,
T hiperlipidemiê,
T nadciœnienie têtnicze,
T palenie papierosów,
T zaburzenia gospodarki wêglowo-
danowej,
T oty³oœæ,
T brak aktywnoœci fizycznej,
T obci¹¿enie genetyczne.
Czynniki ryzyka wyst¹pienia
ChNS mo¿na podzieliæ na poddaj¹-
ce siê modyfikacji i niemodyfiko-
walne (tab. 1).
Przy stwierdzeniu u pacjenta
trzech – uwa¿anych za g³ówne –
czynników ryzyka, czêstoœæ wystê-
powania ChNS jest 8-krotnie wiêk-
sza ni¿ u osoby bez tych czynni-
ków. W zale¿noœci od warunków
œrodowiskowych i kulturowych
znaczenie i si³a negatywnego dzia-
³ania okreœlonego czynnika ryzyka
mo¿e ulegaæ zmianom. Modyfika-
cja czynników ryzyka u osób bez
objawów ChNS jest podstaw¹ pier-
wotnej prewencji. Osoby, które jej
podlegaj¹, mimo ¿e nie maj¹ jaw-
nych objawów ChNS, s¹ szczegól-
nie nara¿one na jej wyst¹pienie ze
wzglêdu na hipercholesterolemiê,
cukrzycê, palenie papierosów oraz
nadciœnienie têtnicze.
Określenie ryzyka choroby
niedokrwiennej serca
Profilaktyka pierwotna, obej-
muj¹ca osoby bez klinicznych ob-
jawów ChNS jest realizowana jako
strategia populacyjna lub strategia
zwiêkszonego ryzyka. Strategia
populacyjna polega na propagowa-
niu metod zmierzaj¹cych do po-
prawy stylu ¿ycia. Przeprowadza
siê j¹ przez œrodki przekazu spo-
³ecznego, szko³y, organizacje sa-
morz¹dowe, prasê, radio i telewi-
zjê. Strategia zwiêkszonego ryzy-
ka dotyczy osób z umiarkowanym
lub du¿ym ryzykiem wyst¹pienia
ChNS. W 1994 r. opublikowany
zosta³ raport Europejskiego Towa-
rzystwa Kardiologicznego, Euro-
pejskiego Towarzystwa Nadciœnie-
niowego i Europejskiego Towarzy-
stwa Mia¿d¿ycowego, dotycz¹cy
wieloczynnikowej
profilaktyki
ChNS. Tab. 2. przedstawia priory-
tety prewencji ChNS.
Polskie Towarzystwo Badañ nad
Mia¿d¿yc¹ (PTBM) opracowa³o
kartê
profilaktyki
mia¿d¿ycy,
w której zaleca siê obj¹æ ca³e spo-
³eczeñstwo profilaktyk¹ pierwotn¹,
a szczególnie osoby obci¹¿one ge-
netycznie podatnoœci¹ na mia¿d¿y-
cê. W tab. 3. przedstawiono czyn-
niki ryzyka oraz metody zapobie-
gania,
zaproponowane
przez
PTBM.
Indywidualna ocena
ryzyka ChNS
W oparciu o wyniki badañ epi-
demiologicznych, a zw³aszcza ba-
dania Framingham, opracowano
kartê ryzyka wieñcowego, pozwa-
laj¹c¹ na oszacowanie ryzyka wy-
st¹pienia epizodu wieñcowego
u pacjenta w ci¹gu najbli¿szych 10
lat, wynikaj¹cego ze wspó³istnienia
ró¿nych czynników ryzyka. Tab. 4.
przedstawia kategorie ryzyka wy-
st¹pienia epizodu ChNS w przy-
sz³oœci.
Maria Jakubowska-Najnigier, Grzegorz Opolski
Prewencja
pierwotna
choroby niedokrwiennej serca
W ostatnich latach prewencja choroby niedokrwiennej ser-
ca (ChNS) stała się jednym z priorytetowych zadań ochrony
zdrowia. Ogólne zasady prewencji pierwotnej choroby
wieńcowej polegają na zwalczaniu lub modyfikacji czynni-
ków ryzyka.
TTaabb.. 11..
PPooddzziiaa³³
nnaajjw
waa¿¿nniieejjsszzyycchh
cczzyynnnniikkóów
w
rryyzzyykkaa CChhNNSS
Czynniki nie poddaj¹ce siê modyfikacji
Czynniki poddaj¹ce siê modyfikacji
wiek: mê¿czyzna >45 lat, kobieta >55 lat
podwy¿szone stê¿enie cholesterolu
p³eæ mêska
nadciœnienie têtnicze
wczesne wystêpowanie ChNS lub innych chorób
palenie tytoniu
naczyniowych na tle mia¿d¿ycy w rodzinie,
M<55. roku ¿ycia, K<65.roku ¿ycia
hiperglikemia/cukrzyca
oty³oœæ
ma³a aktywnoœæ fizyczna
obecnoϾ choroby naczyniowej na
tle mia¿d¿ycy
TTaabb.. 22..
PPrriioorryytteettyy
pprrooffiillaakkttyykkii CChhNNSS
w
w pprraakkttyyccee
kklliinniicczznneejj
T
pacjenci z ustalon¹ ChNS lub innymi chorobami na tle mia¿d¿ycy
T
osoby bez objawów choroby, ale ze szczególnie wysokim r yzykiem (wysokie
stê¿enie cholesterolu w surowicy, cukrzyca, nadciœnienie têtnicze lub
jednoczesne wystêpowanie kilku czynników r yzyka)
T
bliscy krewni:
– osób z wczesnym wystêpowaniem ChNS lub innymi chorobami na tle mia¿d¿ycy,
– osób bez objawów chorobowych, ale ze szczególnie wysokim r yzykiem
T
inne osoby przyjmowane przez lekarza w ramach praktyki
Przewodnik
Lekarza
39
p r a k t y k a m e d y c z n a
Zasady postępowania
w profilaktyce ChNS
Postêpowanie profilaktyczne
polega na wyznaczeniu celów le-
czenia w zale¿noœci od nasilenia
ogólnego ryzyka ChNS. Podsta-
wowym zaleceniem dla ka¿dego
pacjenta jest poprawa stylu ¿ycia.
Masowe programy prewencji
mia¿d¿ycy maj¹ najczêœciej na ce-
lu przekszta³canie stylu ¿ycia
w danym œrodowisku, np. zwal-
czanie na³ogu palenia tytoniu, pro-
pagowanie odpowiedniej diety an-
tycholesterolowej, zmniejszenie
wartoœci energetycznej diety,
zwiêkszenie aktywnoœci fizycznej.
Innym zadaniem tych programów
jest wczesne rozpoznawanie i le-
czenie (odpowiednio do genetycz-
nej i rodzinnej predyspozycji)
czynników ryzyka mia¿d¿ycy:
dyslipidemii, cukrzycy typu II,
oty³oœci, nadciœnienia têtniczego.
Program profilaktyki pierwot-
nej powinien byæ realizowany
przez lekarzy pierwszego kontak-
tu w ramach podstawowej opieki
zdrowotnej. Tab. 5. przedstawia
schemat postêpowania w profilak-
tyce ChNS w zale¿noœci od stop-
nia ryzyka.
Co najmniej 3 razy w tyg. przez
30 min pacjent powinien uprawiaæ
æwiczenia fizyczne, takie jak:
T biegi,
T marsze,
T jazda rowerem,
T p³ywanie itd.
U osoby powy¿ej 20. roku ¿ycia
nale¿y oceniæ czynniki ryzyka oraz
zbadaæ stê¿enie cholesterolu ca³ko-
witego TCh, glukozy, ciœnienie têtni-
cze i BMI. Je¿eli pacjent nie pali i nie
ma nie poddaj¹cych siê modyfikacji
czynników ryzyka, wynikaj¹cych
z cech indywidualnych, TCh wynosi
<230 mg/dL, stê¿enie glukozy <126
mg proc., RR <160/100 mmHg oraz
BMI prawid³owy – nale¿y postêpo-
waæ wg schematu odpowiedniego
dla ³agodnego ryzyka.
Je¿eli pacjent ma co najmniej
1 z nastêpuj¹cych czynników ryzy-
ka: pali, TCh wynosi >230 mg/dL,
RRS >160 mmHg i/lub RRR >100
Przewodnik
Lekarza
40
p r a k t y k a m e d y c z n a
mmHg, BMI >30, stê¿enie glukozy
>126 mg proc. lub wystêpuj¹ choro-
by innych têtnic, nale¿y wówczas:
T oznaczyæ pe³en profil lipidowy,
T okreœliæ kategoriê ryzyka ogól-
nego,
T wdro¿yæ w zale¿noœci od stopnia
ryzyka postêpowanie przedsta-
wione w tab. 5.
Zwalczanie głównych
czynników ryzyka ChNS
Dyslipidemia
Wykonanie pe³nego lipidogra-
mu
konieczne
jest
prawie
u wszystkich pacjentów z wiêk-
szym ni¿ ³agodne ryzykiem ChNS.
Im wiêksze ryzyko, tym mniejsze
docelowe stê¿enie LDL-choleste-
rolu, poniewa¿ jest on najwa¿niej-
szym sk³adnikiem blaszki mia¿-
d¿ycowej. Zmniejszenie stê¿enia
LDL w surowicy hamuje rozwój
blaszki i sprzyja stabilizacji zmia-
ny mia¿d¿ycowej. U niektórych
pacjentów wskazane jest stosowa-
nie statyn w ramach profilaktyki
pierwotnej. Statyny dzia³aj¹ nie
tylko hipolipemizuj¹co, ale tak¿e
przeciwzakrzepowo, przeciwza-
palnie, poprawiaj¹ funkcjê œród-
b³onka oraz stabilizuj¹ blaszkê
mia¿d¿ycow¹. Zaleca siê stosowa-
nie statyn w profilaktyce pierwot-
nej u osób z czynnikami wysokie-
go ryzyka. Prawdopodobieñstwo
incydentu wieñcowego obni¿y siê
u nich o 20 proc. w ci¹gu 10 lat.
Szczególnie wskazane jest stoso-
wanie statyn w ramach prewencji
pierwotnej u pacjentów z nadci-
œnieniem têtniczym, cukrzyc¹ oraz
dyslipidemi¹.
Palenie papierosów
Palenie papierosów obok nadci-
œnienia têtniczego i dyslipidemii
jest jednym z trzech g³ównych
czynników ryzyka powoduj¹cych
rozwój ChNS. Wg komisji eksper-
tów WHO palenie papierosów jest
najwa¿niejsz¹ usuwaln¹ przyczyn¹
ChNS, w tym zawa³u serca. Znaj-
duj¹ca siê w dymie tytoniowym ni-
kotyna zwiêksza wydzielanie i stê-
¿enie adrenaliny oraz noradrenali-
ny we krwi, co sprzyja powstawa-
niu zaburzeñ rytmu serca, powodu-
je przejœciowy wzrost ciœnienia
têtniczego oraz pogarsza profil li-
pidowy. WskaŸnik œmiertelnoœci
u palaczy wskutek ChNS jest 4,7
razy wiêkszy. W badaniach Fra-
mingham wykazano 3-krotnie
czêstsze wystêpowanie zawa³ów
serca i zgonów w przebiegu ChNS
u osób pal¹cych w porównaniu
z niepal¹cymi.
Je¿eli profilaktyka pierwotna
ma byæ skuteczna w walce z na³o-
giem palenia papierosów, nale¿y
rozpocz¹æ dzia³ania wœród m³o-
dzie¿y. Powinny one prowadziæ do
ograniczania dostêpnoœci produk-
tów tytoniowych, walczyæ z agre-
sywn¹ reklam¹ wyrobów tytonio-
wych oraz szerzyæ efektywn¹
oœwiatê. Osobom uzale¿nionym od
na³ogu palenia trzeba zapropono-
waæ program zaprzestania palenia.
Sukces zerwania z na³ogiem zale¿y
od stopnia motywacji pacjenta.
Wszystkie papierosy s¹ szkodliwe,
wbrew temu, co g³osz¹ reklamy
firm tytoniowych.
Nadciśnienie tętnicze
Prewencja pierwotna u chorych
z nadciœnieniem têtniczym obejmuje
farmakoterapiê oraz – przede wszyst-
kim – postêpowanie niefarmakolo-
giczne. Zalecana jest normalizacja
wagi cia³a. WskaŸnik masy cia³a
BMI powinien wynosiæ <25 kg/m
2
.
Wymagana jest tak¿e redukcja spo¿y-
cia soli kuchennej poni¿ej 8 g/dobê
oraz alkoholu (maksymalne jego spo-
¿ycie nie mo¿e przekraczaæ 30 g/do-
bê). Zarówno ciœnienie skurczowe,
jak i rozkurczowe podwy¿sza siê
przy spo¿ywaniu powy¿ej 20 g alko-
holu etylowego dziennie. Na podsta-
wie przeprowadzonych badañ epide-
miologicznych szacuje siê, ¿e nad-
u¿ywanie alkoholu etylowego jest
odpowiedzialne za 10 proc. wszyst-
kich przypadków nadciœnienia têtni-
czego, w tym 25–30 proc. przypad-
ków tzw. nadciœnienia pierwotnego.
Problemem, nad którym nadal
tocz¹ siê dyskusje pozostaje wybór
optymalnej metody leczenia hipo-
tensyjnego. Wybór leku hipoten-
syjnego powinien opieraæ siê na
zasadzie indywidualizacji terapii.
Podsumowanie
Przedmiotem zainteresowania
lekarza jest zawsze konkretny pa-
cjent. Lekarz rodzinny powinien
u ka¿dego ze swoich podopiecz-
nych dokonaæ klinicznej i bioche-
micznej oceny g³ównych czynni-
ków ryzyka mia¿d¿ycy. Ich ustale-
nie pozwala na w³aœciw¹ ocenê ry-
zyka
zagro¿enia
mia¿d¿yc¹
i wdro¿enie postêpowania profi-
TTaabb.. 33..
PPrrooffiillaakkttyykkaa
ppiieerrw
woottnnaa
CChhNNSS
Czynniki ryzyka
Metody zapobiegania
œrodowiskowe
palenie tytoniu, wadliwe ¿ywienie,
edukacja prozdrowotna – pocz¹wszy od
nadmiar alkoholu, ma³a aktywnoœæ
przedszkola, zgodnie z materia³ami
fizyczna
opracowanymi przez towarzystwa naukowe
i grupy eksper tów (np. Polski Konsensus
T³uszczowy, Z³ota Kar ta Prawid³owego
¯ywienia)
metaboliczne
kontrola ciœnienia podczas ka¿dej wizyty
nadciœnienie têtnicze
u lekarza (przynajmniej raz w roku) i dzia³ania
na rzecz normalizacji: skurczowe <140
mmHg, rozkurczowe <90 mmHg
zaburzenia gospodarki lipidowej
wykonanie lipidogramu co najmniej raz na
5 lat; po¿¹dany poziom cholesterolu
LDL<160 mg/dL, cholesterol HDL>35,
TG<180 mg/dL
zaburzenia gospodarki
okresowa kontrola glikemii i jej normalizacja
wêglowodanowej
do poziomu <126 mg/dL na czczo
nadwaga, oty³oœæ
d¹¿enie do obni¿enia masy cia³a:
BMI<25 kg/m
2
genetyczne
pocz¹wszy od dzieciñstwa coroczna kontrola
rodzinna historia chorób sercowo-
wszystkich czynników r yzyka; po¿¹dane
naczyniowych wystêpuj¹cych przed
stê¿enie cholesterolu LDL<135 mg/dL
55. rokiem ¿ycia
Przewodnik
Lekarza
41
p r a k t y k a m e d y c z n a
laktycznego oraz – o ile jest to ko-
nieczne – farmakologicznego.
W Polsce coraz czêœciej mówi
siê o pilnej potrzebie zastosowania
podejœcia zapobiegawczego, kon-
troli czynników zagro¿enia zdro-
wia. S¹ to nie tylko opinie lekarzy,
ale tak¿e pacjentów, o czym œwiad-
cz¹ wyniki badañ socjologicznych.
Konieczne jest stworzenie ruchu
prewencji pierwotnej, w sk³ad któ-
rego weszliby zarówno lekarze, jak
i pacjenci oraz ich rodziny. Przy-
k³adem takiego dzia³ania jest Pro-
gram Edukacji Pacjentów, prowa-
dzony przez tutejsz¹ klinikê wspól-
nie z Gmin¹ Centrum w Warsza-
wie. Program obejmuje pacjentów
z chorobami uk³adu sercowo-na-
czyniowego, którzy s¹ aktualnie
hospitalizowani.
W
zajêciach
uczestnicz¹
równie¿
rodziny,
a w jego zakres wchodz¹ zajêcia
teoretyczne i praktyczne z profi-
laktyki wtórnej i pierwotnej ChNS.
Piœmiennictwo u autorów
dr n. med. Maria Jakubowska-Najnigier
Katedra i Klinika
Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii
I Wydzia³u Lekarskiego
Akademii Medycznej w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
kierownik Katedr y i Kliniki
Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii
I Wydzia³u Lekarskiego
Akademii Medycznej w Warszawie
TTaabb.. 44..
KKaatteeggoorriiee
rryyzzyykkaa w
wyysstt¹¹ppiieenniiaa
eeppiizzoodduu CChhNNSS
w
w pprrzzyysszz³³ooœœccii
Ryzyko ³agodne
Ryzyko umiarkowane
Ryzyko du¿e
Ryzyko bardzo du¿e
1 lub 2 ³agodne czynniki
1 umiarkowany czynnik r yzyka
1 silny czynnik r yzyka lub
1 bardzo silny czynnik r yzyka lub
r yzyka
2 umiarkowane czynniki
2 silne czynniki r yzyka lub
r yzyka
3 umiarkowane czynniki r yzyka
£agodne czynniki ryzyka
Umiarkowane czynniki ryzyka
Silne czynniki ryzyka
Bardzo silne czynniki ryzyka
LDL 130–159 mg/dL
10 papierosów/dobê
20 lub wiêcej papierosów/
choroba niedokr wienna serca,
TCH 200–239 mg/dL
LDL: 160–210 mg/dL
dobê
klinicznie udokumentowana
RRS: 140–159 mmHg i/lub T CH: 240–300 mg/dL
LDL >210 mg/dL,
choroba innych têtnic,
RRR: 90–99 mmHg
HDL:
TCH >300 mg/dL
hiperlipidemia rodzinna,
<35 mg/dL mê¿czyŸni
lub/i ciœnienie têtnicze
cukrzyca
<40 mg/dL kobiety
rozkurczowe >110 mmHg
RRS: 160–179 mmHg
RRR: 100–109 mmHg
mê¿czyzna >45lat
kobieta >55 lat
przedwczesna menopauza bez HTZ
przedwczesne wystêpowanie ChNS
lub chorób têtnic obwodowych na tle
mia¿d¿ycy u krewnych I
o
:
mê¿czyŸni <55. roku ¿ycia
kobiety <65. roku ¿ycia
TTaabb.. 55..
SScchheem
maatt
ppoossttêêppoow
waanniiaa
w
w CChhNNSS
Ryzyko ³agodne
T
poinformowaæ o zdrowym
stylu ¿ycia i zdrowym
¿ywieniu,
T
za 2 lata kontrola RR,
masy cia³a, kr wi, bada-
nie TCh za 5 lat,
T
leczyæ ³agodne nadciœnie-
nie têtnicze, po¿¹dane
war toœci RR <140/90
mmHg,
T
w przypadku nadwagi –
redukcja wagi cia³a.
Ryzyko umiarkowane
T
poinformowaæ o zdrowym
stylu ¿ycia i zdrowym
¿ywieniu,
T
kontrola RR, kr wi, BMI za
2 lata, badanie TCh za
5 lat,
T
leczyæ ³agodne nadciœnie-
nie, po¿¹dane war toœci RR
<140/90 mmHg,
T
w przypadku nadwagi – za-
leciæ odchudzanie.
Ryzyko du¿e
T
zaleciæ zmianê stylu ¿ycia,
zmianê diety,
T
LDL <130 mg/dL,
T
TG <180 mg/dL,
T
RR <140/90 mmHg,
T
w przypadku nadwagi lub
oty³oœci – zmniejszenie
masy cia³a o 10 proc.,
T
farmakoterapia czynników
ryzyka w szczególnych przy-
padkach.
Ryzyko bardzo du¿e
T
zaleciæ zmianê stylu ¿ycia,
zmianê diety,
T
LDL <100 mg/dL,
T
TG <180 mg/dL,
T
w przypadku cukrzycy koniecz-
na dobra kontrola glikemii:
LDL <100 mg/dL
TG <150 mg/dL,
T
RR <140/90 mmHg,
T
w przypadku nadwagi lub
oty³oœci – zmniejszenie
masy cia³a o 10 proc.,
T
zazwyczaj farmakoterapia czyn-
ników ryzyka,
T
jeœli profilaktyka wtórna ChNS,
to tak¿e inne obowi¹zuj¹ce leki.