Leczenie paliatywne
w onkologii
Jacek Jassem
Krystyna Serkies
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
AM w Gdańsku
Leczenie paliatywne
w onkologii
Jacek Jassem
Krystyna Serkies
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
AM w Gdańsku
Cele leczenia w onkologii
uzyskanie trwałego wyleczenia
(leczenie radykalne)
wydłużenie przeżycia, zapobieganie
dolegliwościom (leczenie paliatywne)
zmniejszenie dolegliwości (leczenie
objawowe)
Podstawowe założenia leczenia
onkologicznego
leczenie radykalne:
uzyskanie wyleczenia
przy możliwie minimalnym okaleczeniu
leczenie paliatywne:
objawy niepożądane leczenia
nie mogą przeważać nad spodziewanymi korzyściami
leczenie objawowe:
nie powinno powodować objawów
niepożądanych
Czynniki warunkujące
agresywność leczenia
cechy biologiczne nowotworu (tempo
wzrostu, typ rozsiewu, rodzaj niepowodzeń
leczenia)
możliwość uzyskania wyleczenia
stan ogólny chorego i wydolność narządowa
rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych
leczenia
Współzależność czynników warunkujących
wybór metody leczenia
.
Nowotwór
Chory
Leczenie
Dylematy terapeutyczne
granice możliwości leczenia radykalnego
celowość leczenia paliatywnego
chorych z zaawansowanym
nowotworem ale bez dolegliwości
celowość przedłużania życia za wszelką
cenę u chorych w końcowych stadiach
choroby
Wyleczalność w krajach Unii
Europejskiej przy pomocy
różnych metod
Chirurgia
22%
Radioterapia
18%
Chemioterapia
5%
Przykłady leczenia
radykalnego
•
resekcja miąższu płucnego w raku płuca
•
doszczętne usunięcie raka piersi
•
radioterapia w raku szyjki macicy
•
chemioterapia w ziarnicy złośliwej
Przykłady leczenia paliatywnego
radioterapia w nieoperacyjnym raku płuca
chemioterapia lub hormonoterapia
w rozsianym raku piersi
hormonoterapia w rozsianym raku stercza
resekcja przerzutu do OUN, wątroby
brachyterapia w zaawansowanym raku płuca
Przykłady leczenia objawowego
chirurgia
•
wyłonienie przetoki (kałowej,
żywieniowej) w zaawansowanych
nowotworach przewodu pokarmowego
•
paracenteza, tokarocenteza
•
nefrostomia, stenty
•
stabilizacja złamań kości
Przykłady objawowego leczenia
systemowego
•
chemioterapia
•
immunoterapia
•
leczenie celowane
•
farmakologiczne leczenie przeciwbólowe
•
hormony zwiększające anabolizm u chorych
z wyniszczeniem nowotworowym
•
leczenie zaburzeń metabolicznych
Przykłady leczenia objawowego
radioterapia
•
napromienianie bolesnych przerzutów do
kości
•
napromienianie odbarczające
•
napromienianie zwalniające postęp guza
Paliatywna radioterapia
Zmniejszenie masy guza
– ustąpienie objawów uciskowych
– ustąpienie krwawienia
– zmniejszenie dolegliwości bólowych
Zniszczenie komórek wytwarzających
mediatory stanu zapalnego
Niektóre wskazania
do paliatywnej radioterapii
Bolesne przerzuty
do kości
Bóle nowotworowe
w różnych lokalizacjach
Krwioplucie, duszność
w zaawansowanym
raku płuca
Przerzuty
do ośrodkowego układu
nerwowego
Zaawansowane
nowotwory rejonu
głowy i szyi
Zaawansowane guzy
skóry i tkanek miękkich
Zaawansowane guzy
miednicy mniejszej
Dysfagia związana ze
zwężeniem lub uciskiem
przełyku
Częstość występowania przerzutów do kości
w zależności od lokalizacji pierwotnego guza
0%
20%
40%
60%
80%
pierś
s t e r c z
p łu c o
n e r k a
o d b y t n i c a
ż o łą d e k
o k r ę ż n ic a
ja jn i k
Umiejscowienie przerzutów do kości
10%
14%
25%
41%
69%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
kończyny górne
czaszka
kość udowa
miednica
kręgosłup
Przerzuty do kości:
wskazania do radioterapii
Dolegliwości bólowe
Zagrażające złamanie patologiczne
Stan po zespoleniu chirurgicznym
z powodu złamania patologicznego
Zespół ucisku rdzenia kręgowego
Pochodzenie bólu związanego
z przerzutami do kości
WYDZIELANIE CYTOKIN
UCISK LUB NACIEKANIE
NERWÓW
OBCIĄŻENIOWY
BÓL
Złamania patologiczne
Występują u ok. 10% chorych z przerzutami do kości
Najczęściej dotyczą kości udowej i ramieniowej
Występują najczęściej w przypadku:
raka piersi -
50%
raka nerki
-
10%
raka płuca -
8%
Cele napromieniania
przerzutów do kości
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Powstrzymanie lokalnego wzrostu guza
- uwapnienie ognisk osteolitycznych
- przeciwdziałanie wystąpieniu złamań
patologicznych
- przeciwdziałanie wystąpieniu objawów
uciskowych
- zapobieganie hyperkalcemii
Efekty napromieniania
przerzutów do kości
- zniszczenie komórek
wydzielających cytokiny
(niskie dawki są wystarczające)
- warunkiem jest zniszczenie
komórek guza
(wymagane wyższe dawki)?
Działanie przeciwbólowe
(efekt po kilku tygodniach)
Uwapnienie ubytków kostnych
(efekt po kilku/kilkunastu miesiacach)
Patofizjologia bólu kostnego
Ból „biochemiczny” spowodowany cytokinami
wydzielanymi przez makrofagi
•
Prostaglandyny PGE
1
, PGE
2
•
Serotoniny
•
Bradykininy
Ból „mechaniczny” spowodowany mikrozłamaniami
wynikającymi z dużej aktywności osteoklastów
Patomechanizm efektu
przeciwbólowego
Efekt przeciwbólowy napromieniania wynika
ze zniszczenia promieniowrażliwych makrofagów
i osteoklastów
Podwyższona aktywność osteoblastów
związana z odpowiedzią na napromienianie
Możliwa interakcja z bifosfonianami ze względu
na podobny mechanizm inaktywacji osteoklastów
Napromienianie
Aparat:
•
rtg
•
60
Co
•
przyspieszacz
Technika
•
jednopolowa
•
dwupolowa
Najczęściej stosowane
schematy:
•
8 Gy/1fr./1 dzień
•
20 Gy/5 fr./5 dni
•
30 Gy/10 fr./12 dni
Napromienianie
przerzutów do kości
Brak zależności dawka–efekt w odniesieniu
do działania przeciwbólowego
Efekt przeciwbólowy niezależny od typu nowotworu
U chorych z pojedynczym ogniskiem przerzutowym
i względnie dobrym rokowaniem można rozważyć
podanie wyższej dawki
Wyniki napromieniania
przerzutów do kości
Całkowite ustąpienie bólu
50-60%
Częściowe ustąpienie bólu
20-30%
Brak efektu
10-20%
Czas do uzyskania poprawy
2-4 tygodni
Czas trwania poprawy
20-32 tygodni
Powtórne napromienianie
Ponownej radioterapii wymaga 10-20%
chorych
Stosowane jest częściej po napromienianiu
jedną frakcją
Odsetek uzyskiwanych remisji: ok. 70%
Napromienianie wielkopolowe
Wskazania: mnogie przerzuty do kości
Obejmuje połowę ciała
Dawki: górna połowa:
6 do 8 Gy
dolna połowa ciała:
8 Gy
Efekt przeciwbólowy: 60%
Skuteczność podobna do leczenia
89
Sr
Leczenie radioizotopowe
T1/2
MeV
fotony keV
St 89
50,6 dni
1,46
-
Sm 153
46,3 godz 0,84
103
Rh 186
90,6 godz 1,07
137
Cel:
• działanie p/bólowe
• uwapnienie kości
Zespół ucisku rdzenia
Występuje u 20% chorych z przerzutami
do kręgosłupa
Bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia
– stan naglący
Leczenie: napromienianie lub chirurgia + wysokie
dawki steroidów
Wskazania do napromieniania
•
Brak technicznych możliwości leczenia
chirurgicznego
•
Promieniowrażliwe guzy
•
Stabilny kręgosłup
Dawki: 30 Gy/ 10 frakcji
Patologiczne złamanie kręgów Th2-3
z uciskiem rdzenia
Chirurgiczna stabilizacja
i dekompresja
Stan po zabiegu
Niedrobnokomórkowy rak płuca:
wyniki leczenia
Kategoria
Udział
5-letnie przeżyciel
Operacyjny
20%
35%
Nieoperacyjny
80%
3%
Ogółem:
9,4%
Objaw
Częstość
kaszel
90%
zmęczenie
80%
duszność
60%
brak apetytu
60%
ból w kl. piersiowej
55%
krwioplucie
40%
dysfagia
10%
Zaawansowany rak płuca:
najważniejsze dolegliwości
związane ze wzrostem guza w klatce piersiowej
Leczenie pierwotnego guza
chemioterapia
radioterapia
leczenie wewnątrzoskrzelowe
Leczenie zmian przerzutowych
chemioterapia
radioterapia
Leczenie objawowe
walka z bólem
leczenie duszności
leczenie anoreksji i kacheksji
leczenie zmęczenia
Leczenie dolegliwości
w zaawansowanym raku płuca
Radioterapia w zaawansowanym
niedrobnokomórkowym raku płuca
W momencie rozpoznania >60% chorych ma dolegliwości
związane z miejscowym wzrostem guza
Napromienianie stanowi najlepszą formę paliatywnego
leczenia
Wątpliwy wpływ na czas przeżycia
Najlepszy schemat nie jest ustalony
Paliatywna
radioterapia
zespół żyły
głównej górnej
duszność
związana
z obstrukcją
duszność
związana
z naciekaniem
krwawienie
bolesne
przerzuty
przerzuty
do OUN
ucisk
przełyku
1
2
3
4
S1
0
20
40
60
80
Rak płuca: poprawa subiektywna
pod wpływem radioterapii
1 - krwioplucie
2 - ból
3 - duszność
4 - kaszel
(n=205)
Jassem i wsp, 1986
Rak płuca: dawki napromieniania
w paliatywnym leczeniu
8-10 Gy/1 frakcja
16 Gy/2fr w odstępie tygodnia
24 Gy w 3 frakcjach: 1, 8 i 21 dzień
30 Gy /10 frakcji
25 Gy/5 frakcji
Rak przełyku:
paliatywna radioterapia
Miejscowo zaawansowany nowotwór
Zaburzenia połykania
Dawki: 30 Gy/10 frakcji, 20 Gy/5 frakcji
Rak przełyku:
paliatywna brachyterapia
Wskazania: zwężenie przełyku, trudności
w połykaniu
Dawki: 2 x 8-10 Gy 1 x tyg.
Zalety: krótki czas trwania, możliwość
zastosowania po wcześniejszej radioterapii
wiązką zewnętrzną
Przeciwwskazania: przetoka
przełykowo–oskrzelowa
Radioterapia przerzutów do OUN
Wskazania
– Wzrost ciśnienia
śródczaszkowego
– Napady padaczkowe
– Objawy ogniskowe – wybrane
przypadki
Dawki:
30 Gy/10 frakcji
20 Gy/4 frakcje
Radioterapia zaawansowanych guzów
miednicy mniejszej
Wskazania
•
Krwawienia z dróg rodnych, odbytnicy,
krwiomocz
•
Dolegliwości bólowe
•
Niedrożność dolnego odcinka przewodu
pokarmowego lub dróg moczowych
Dawki
30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji
Radioterapia przerzutowych węzłów
chłonnych
Węzłów zaotrzewnowych
Wskazania:
•
Dolegliwości bólowe
•
Naciekanie dużych naczyń
•
Niedrożność dolnego odcinka przewodu
pokarmowego lub dróg moczowych
30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji
Węzłów obwodowych (lewy kąt nadobojczykowy)
20 Gy/4 frakcjach
8 Gy