k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

1

Proces pielêgnowania jako metoda pracy

Nursing process as a method of work

Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Alina Stodolska, Justyna Cwajda, Violetta Górna

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Koncepcja procesu pielêgnowania zrodzi³a siê na gruncie amerykañskim w latach 50. XX w. W Polsce
proces pielêgnowania jako metoda pracy stosowany jest w wielu szpitalach i lecznictwie otwartym. Jest
dynamiczn¹, uniwersaln¹ metod¹ pracy pielêgniarskiej, któr¹ mo¿na stosowaæ w ka¿dej sytuacji. Jest to
metoda prowadz¹ca do cyklicznego rozpoznawania i rozwi¹zywania problemów chorego. W niniejszej
pracy przedstawiono za³o¿enia teoretyczne procesu pielêgnowania wraz z jego dokumentacj¹.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

uc

cz

zo

ow

we

e::

za³o¿enia teoretyczne, proces pielêgnowania.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Conception of nursing process was evolved in the 50’ of XX century in USA. In Poland nursing process
as a method of work is used in many hospitals and outpatient clinics. It is a dynamic and universal method
of nursing which can be used in every situation. This method leads to cyclic identification and solving pa-
tients’ problems. This article discusses theoretical principles of nursing and special documentation.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

ds

s::

theoretical approach, nursing process.

Cechy procesu pielęgnowania

Proces pielêgnowania charakteryzuje siê systema-

tycznym rozwi¹zywaniem problemów. Ukierunko-
wany jest na biologiczne, psychiczne, spo³eczne i du-
chowe potrzeby chorego i jego œrodowiska. Proces
pielêgnowania cechuje:

•

wieloetapowoϾ,

•

ci¹g³oœæ i dynamika,

•

logicznoœæ i czasowe nastêpstwo,

•

ca³oœciowe podejœcie do pielêgnowanego,

•

szerokie mo¿liwoœci realizowania ze wzglêdu na
przedmiot i zakres dzia³añ [1–4].

W

Wiieellooeettaap

poow

wooœœææ sk³ada siê z czterech nastêpuj¹-

cych po sobie etapów: rozpoznania stanu pacjenta
i œrodowiska, planowania opieki nad pacjentem i œro-
dowiskiem, realizowania planu i oceniania wyników.
Etapy procesu pielêgnowania s¹ ze sob¹ po³¹czone,
tzn. ¿e np. po rozpoznaniu problemów pacjenta i po-
stawieniu diagnozy pielêgniarskiej nastêpuje etap II
– planowanie opieki. Ka¿dy z etapów zawiera nastê-
puj¹ce po sobie fazy, np. w etapie pierwszym: faza
I – gromadzenie danych, faza II – analiza, faza III –
stawianie diagnozy pielêgniarskiej.

Wieloetapowoœæ procesu pielêgnowania prowa-

dzi do podejmowania systematycznych i powtarza-
j¹cych siê dzia³añ pielêgniarskich w sposób uporz¹d-
kowany [1, 5–7].

C

Cii¹¹g

g³³ooœœææ ii d

dyyn

naam

miik

kaa to okreœlony ci¹g dzia³añ,

powi¹zanych ze sob¹ i wzajemnie zale¿nych od sie-
bie (ryc. 1.). Podjêcie interwencji pielêgniarskich
i ich ocena zaistnieje wówczas, gdy s¹ spe³nione
wszystkie poprzedzaj¹ce warunki. Czteroetapowy
proces pielêgnowania to pewien cykl, który mo¿e byæ
powtarzany wielokrotnie. Liczba powtórzeñ zale¿y
od zmian zachodz¹cych w stanie zdrowia chorego
oraz skutecznoœci podjêtych dzia³añ [1].

R

Ryycc.. 1

1.. Ci¹g³oœæ i dynamika procesu pielêgnowania [1]

I cykl

II cykl

III cykl

I

II

III IV

I

II

III IV I

II

III

IV

D

Dyyn

naam

miik

kêê okreœla intensywnoœæ opieki nad pa-

cjentem i jego œrodowiskiem. Powtarzaj¹ce siê
progresywne przemiany odnosz¹ce siê do pacjen-
ta i jego œrodowiska dotycz¹ równie¿ pielêgniarki
podejmuj¹cej dzia³ania. Pielêgniarka podejmuje
decyzje w zakresie pielêgnowania oparte na fak-
tach, ma mo¿liwoœæ ich korygowania. Etapowe po-
dejœcie do pielêgnowania jest procesem dynamicz-
nym, opartym na logicznym i krytycznym myœle-
niu [1–3, 8].

L

Loog

giicczzn

nooœœææ ii cczzaassoow

wee n

naassttêêp

pssttw

woo s¹ rozumiane

jako racjonalne, uzasadnione, konsekwentne przej-
œcie od fazy do fazy i od etapu do etapu (tab. 1.).
Takie podejœcie pokazuje, ¿e s¹ dzia³ania wcze-
œniejsze i póŸniejsze, poprzedzaj¹ce i nastêpuj¹ce,
np. po zebraniu i udokumentowaniu informacji
o chorym i jego œrodowisku pielêgniarka stawia
diagnozê pielêgniarsk¹, planuje, realizuje i ocenia
podjête interwencje [2, 9–11].

Zasada logicznoœci i nastêpstwa czasowego ma

du¿¹ wartoœæ praktyczn¹ i teoretyczn¹. Czas roz-
wi¹zania problemów mo¿e byæ ró¿ny i zale¿y,
m.in. od stopnia wa¿noœci problemu, œrodowiska,
wiedzy i umiejêtnoœci pielêgniarki, warunków pra-
cy, a tak¿e innych czynników.

C

Caa³³ooœœcciioow

wee p

pood

deejjœœcciiee d

doo p

piieellêêg

gn

noow

waan

neeg

goo ii œœrroo--

d

doow

wiissk

kaa,, w

w k

kttóórryym

m p

prrzzeeb

byyw

waa.. Warto w tym miejscu

przytoczyæ definicjê zdrowia cz³owieka w ujêciu
Œwiatowej Organizacji Zdrowia (Genewa, 1976),
wg której zdrowie jest stanem ca³kowicie dobrego samo-
poczucia fizycznego, psychicznego i spo³ecznego, nie tylko
brakiem choroby czy u³omnoœci. Cieszenie siê najwy¿-
szym osi¹galnym poziomem zdrowia jest jednym z funda-
mentalnych praw ka¿dego cz³owieka, bez wzglêdu na
rasê, religiê, przekonania polityczne, warunki ekonomicz-
ne lub socjalne. Zdrowie wszystkich ludzi jest spraw¹
podstawow¹ dla osi¹gniêcia pokoju i bezpieczeñstwa,
uzale¿nion¹ od wszechstronnej wspó³pracy jednostek
i pañstw. Rozci¹gniêcie na wszystkich ludzi korzyœci wy-
p³ywaj¹cych z nauk medycznych, psychologicznych i in-
nych pokrewnych jest podstaw¹ osi¹gniêcia dobrego sta-
nu zdrowia [12].

Deklaracja a³maatañska mówi, ¿e zdrowie, które jest

stanem ca³kowitego fizycznego, umys³owego i spo³ecznego
dobrego samopoczucia, nie zaœ wystêpowaniem choroby lub
niedo³ê¿noœci, nale¿y do podstawowych praw ludzkich (...),
jest najwa¿niejszym celem. Dlatego te¿ leczenie, jak
i pielêgnowanie nabiera szczególnego znaczenia [13].

S

Szzeerrook

kiiee m

moo¿¿lliiw

wooœœccii rreeaalliizzoow

waan

niiaa p

prroocceessu

u p

piieellêê--

g

gn

noow

waan

niiaa zzee w

wzzg

gllêêd

du

u n

naa p

prrzzeed

dm

miioott ii zzaak

krreess d

dzziiaa³³aañ

ñ..

Proces pielêgnowania mo¿na realizowaæ w szeroko
rozumianej profilaktyce, w chorobie, w stanie umie-
rania i œmierci. Z teoretycznego punktu widzenia nie
ma takich stanów, które wyklucza³yby mo¿liwoœæ
œwiadczenia opieki pielêgniarskiej, opartej na pod-
stawach omawianego modelu. Chory jest wartoœci¹,
ma godnoœæ osobist¹, a dzia³ania dotycz¹ najczêœciej
2 zakresów opieki: chorego i jego rodziny [1, 2].

Dlatego te¿ proces pielêgnowania mo¿e byæ jed-

noczeœnie planowany w stosunku do chorego i jego
rodziny. Np. chory ze stomi¹: jego rodzina trakto-
wana jest jako grupa maj¹ca do spe³nienia okreœlone
zadania socjalne, opiekuñcze, wychowawcze, reha-
bilitacyjne i inne. Pielêgniarka pod wzglêdem opie-
ki traktuje rodzinê chorego jako ca³oœæ, by móc
okreœliæ istotne zale¿noœci, jakie zachodz¹ pomiêdzy
poszczególnymi cz³onkami rodziny, jak równie¿ by
móc okreœliæ mo¿liwoœci opiekuñcze rodziny.

Z

Zaak

krreess d

dzziiaa³³aañ

ñ pielêgnacyjnych dotyczy m.in.

rozwi¹zywania problemów w zakresie sfery bio-ps-
ycho-spo³ecznej i duchowej chorego, jego rodziny
i œrodowiska. W sytuacji choroby pielêgniarka okre-
œla m.in., czy pacjent posiada odpowiedni¹ wiedzê,
umiejêtnoœci, motywacjê i mo¿liwoœci podjêcia sa-
mopielêgnacji w domu i utrzymania zdrowia.

k l i n i k a

2

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

T

Taab

b.. 1

1.. Logicznoœæ podejmowania dzia³añ i przechodzenie od fazy

do fazy, od etapu do etapu

Fazy Etapy

1. gromadzenie danych

↓

2. analizowanie i syntetyzowanie danych

etap I

↓

3. stawianie diagnozy pielęgniarskiej

↓

4. ustalanie celu opieki

↓

5. dobieranie osób, metod do realizacji

etap II

↓

6. sformułowanie planu opieki

↓

7. gotowość pielęgniarki do realizacji planu

i jego realizacja

↓

etap III

8. sprawdzenie gotowości pacjenta

i współpraca w realizacji planu

↓

9. analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej

↓

etap IV

10. formułowanie oceny

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

3

I etap procesu pielęgnowania

I etap procesu sk³ada siê z 3 podstawowych faz:

1. Systematyczne gromadzenie danych o proble-

mach pielêgnacyjnych chorego i jego œrodowi-
sku.

2. Analizowanie i syntetyzowanie danych.
3. Stawianie diagnozy pielêgniarskiej.

G

Grroom

maad

dzzeen

niiee d

daan

nyycch

h,, iicch

h zzaak

krreess ii cch

haarraak

ktteerr

((ffaazzaa 1

1..)).. Liczba i charakter danych zale¿¹ od

stopnia poznania przez pielêgniarkê podmiotu
opieki – pacjenta i jego œrodowiska. Pielêgniarka
gromadzi dane od chorego i jego rodziny na temat
stanu biologicznego, psychicznego, spo³ecznego
i duchowego. Na tej podstawie mo¿na okreœliæ ro-
dzaj wymaganej i oczekiwanej pomocy, jej cel i za-
kres. Informacje o chorym zebrane w pierwszym
lub drugim dniu pobytu w szpitalu nie s¹ ostatecz-
ne i nale¿y je uzupe³niaæ. Indywidualna wspó³pra-
ca pielêgniarki z chorym pozwala na ci¹g³e uzu-
pe³nianie i analizowanie danych, wyci¹ganie wnio-
sków i podejmowanie nowych dzia³añ. W tej
sytuacji poziom opieki œwiadczonej na rzecz chore-
go i jego œrodowiska bêdzie g³ównie zale¿eæ od
charakteru zgromadzonych danych, obserwacji
i podejmowanych interwencji pielêgniarskich. Per-
manentne dzia³ania pielêgniarskie prowadz¹ do
progresywnego charakteru opieki.

Mo¿liwoœci gromadzenia danych:

– wywiad,
– obserwacja,
– analiza dokumentów,
– pomiary parametrów.

ród³em danych jest pacjent, cz³onkowie rodzi-

ny i inne osoby mog¹ce udzieliæ znacz¹cych infor-
macji. Chory podczas pobytu w szpitalu tak¿e jest
poddawany systematycznej i dyskretnej obserwa-
cji pielêgniarskiej. Wa¿nym Ÿród³em danych jest
dokumentacja lekarska oraz codzienne pomiary
parametrów (np. ciœnienia, têtna, temperatury, od-
dechu) dokonywane przez pielêgniarkê.

Rodzaj danych:

•

subiektywne o charakterze jakoœciowym, niewy-
mierne, np. samoocena zdrowia, samopoczucie,
osamotnienie,

•

obiektywne o charakterze iloœciowym, wymierne,
porównywalne, np. sk³ad morfotyczny krwi, cie-
p³ota cia³a.

Pierwszy etap gromadzenia danych obejmuje

fakty i zdarzenia, które stanowi¹ rzeczywist¹ war-
toœæ dla pielêgnowania. Pielêgniarka ocenia:

•

uk³ad nerwowy (wraz z narz¹dami zmys³ów,
w tym skórê),

•

uk³ad sercowo-naczyniowy,

•

uk³ad oddechowy,

•

uk³ad pokarmowy,

•

uk³ad kostno-stawowo-miêœniowy,

•

uk³ad moczowo-p³ciowy.

W zakresie uk³adów pielêgniarka ocenia wystê-

puj¹ce ograniczenia i obci¹¿enia dla chorego oraz
zwi¹zane ze stanem odbiegaj¹cym od normy mo¿-
liwoœci samopoczucia. Sformu³owanie diagnozy
pielêgniarskiej i okreœlenie deficytu opieki w za-
kresie samopielêgnacji chorego mo¿na wi¹zaæ
z danymi o jego rodzinie i spo³ecznoœci: wieku,
p³ci, warunkach mieszkaniowych, charakterze wy-
konywanej pracy, stanie psychicznym, na³ogach
i przyzwyczajeniach, pe³nionych rolach rodzinnych
i spo³ecznych itp. Zebrane informacje oraz obser-
wacje pielêgniarskie s¹ zapisywane w przeznaczo-
nych do tego celu arkuszach (historia pielêgnowa-
nia, karty pielêgnacyjne).

D

Dook

ku

um

meen

nttaaccjjaa p

prroocceessu

u p

piieellêêg

gn

noow

waan

niiaa ((ffaazzaa 2

2..))

jest wa¿nym elementem wspó³istniej¹cym z proce-
sem pielêgnowania. Celem prowadzenia dokumen-
tacji jest dostarczenie jasnego zapisu informacji,
które s³u¿¹ do okreœlenia problemów. Zebrane da-
ne powinny byæ czytelne, zwiêz³e i zrozumia³e dla
ca³ego zespo³u pielêgniarskiego i lekarskiego.

Zaprezentowany arkusz Historii pielêgnowania

zosta³ opracowany i od kilkunastu lat jest wyko-
rzystywany w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogól-
nej Szpitala Wojewódzkiego w Bydgoszczy. Poza
przedstawionym arkuszem, do nanoszenia danych
s³u¿¹ ró¿ne warianty kart pielêgnacyjnych i skale
dotycz¹ce np. oceny ryzyka rozwoju odle¿yn.

Kolejn¹, 3

3.. ffaazz¹¹ pierwszego etapu procesu pielê-

gnowania jest p

poossttaaw

wiieen

niiee d

diiaag

gn

noozzyy p

piieellêêg

gn

niiaarr--

ssk

kiieejj.. Z uwagi na szczególn¹ wartoœæ diagnozy

w procesie pielêgnowania zagadnienia te omówio-
no w odrêbnym artykule.

II etap procesu pielęgnowania.
Ustalenie planu indywidualnego pielęgnowania

Planowanie opieki i cele pielêgnowania wynika-

j¹ z rozpoznania i najczêœciej obejmuj¹:

•

wspieranie dzia³añ terapeutycznych lekarza pro-
wadz¹cego leczenie (wzmocnienie motywacji,
edukacji i wykonywanie zleceñ lekarskich),

•

promocjê zdrowia rodziny chorego, edukacjê

k l i n i k a

4

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

zdrowotn¹, poprawê warunków sprzyjaj¹cych
zdrowiu, poprawê stanu zdrowia, jego zachowa-
nie i wzmocnienie,

•

ograniczenie i eliminowanie czynników ryzyka
zagra¿aj¹cych zdrowiu,

•

opracowanie planu opieki pielêgniarskiej w sytu-
acji choroby, niesprawnoœci opieki terminalnej
i zwi¹zanych z nimi stanów (np. ból, wymioty
itp.), tak¿e w sytuacji ograniczeñ zagra¿aj¹cych
lub ju¿ zaistnia³ych w samodzielnym i aktywnym
¿yciu (æwiczenia usprawniaj¹ce, dzia³ania inte-
gracyjne ze œrodowiskiem),

•

przygotowanie osoby wymagaj¹cej pielêgnowa-
nia oraz innych cz³onków rodziny do pielêgno-
wania osoby chorej; przygotowanie do samodziel-
nego ¿ycia z chorob¹ i niesprawnoœci¹ oraz ra-
dzenia sobie z problemami spowodowanymi
chorob¹,

•

wspieranie opiekuñczo-pielêgnacyjnej wydolno-
œci rodziny, jeœli pojawi³y siê czynniki os³abiaj¹-
ce lub ograniczaj¹ce tê wydolnoœæ,

•

przygotowanie pacjenta do rozpoznania stresów
i radzenia sobie z nimi,

•

wspieranie rodziny w radzeniu sobie z kryzysem
wywo³anym przez chorobê lub niepe³nospraw-
noœæ cz³onka (cz³onków) rodziny, z uwzglêdnie-
niem odpowiedniego rodzaju i Ÿród³a wsparcia,

•

dokumentowanie przyjêtych celów [1, 2, 10, 14,
15].

Planowanie koñczy siê wówczas, gdy plan pielê-

gnowania jest wyraŸnie i jednoznacznie okreœlony.

III etap procesu pielęgnowania.
Realizowanie planu opieki

Realizacja planu opieki pielêgniarskiej powinna

byæ œciœle zwi¹zana z dzia³aniami zaplanowanymi
przez lekarza, w porozumieniu z pacjentem i przy
jego akceptacji.

Realizacja planu mo¿e dotyczyæ bezpoœredniej

pomocy pielêgniarki œwiadczonej w formie:

•

zabiegów wynikaj¹cych z terapii i zleceñ lekarskich,

•

zabiegów wynikaj¹cych ze szczegó³owego rozpo-
znania pielêgniarskiego,

•

zabiegów higienicznych,

•

pielêgnowania skóry,

•

zapewnienia od¿ywiania,

•

zapewnienia poczucia bezpieczeñstwa w czynno-
œciach ¿ycia codziennego,

•

zapewnienia za¿ywania leków zleconych przez le-
karza i nadzór nad tym procesem,

•

przekazywanie wiedzy i umiejêtnoœci w samoopie-
ce i samopielêgnacji, a szczególnie: przekazywanie
wiedzy o zdrowiu, sposobach i warunkach jego

utrzymania, czynnikach zagro¿enia, uczenie samo-
kontroli zdrowia, samooceny objawów, uczenie
konkretnych czynnoœci opiekuñczych i pielêgna-
cyjnych, w tym rehabilitacyjnych, wskazanie Ÿró-
de³ i u³atwienie uzyskania pomocy z zewn¹trz w za-
le¿noœci od potrzeb,

•

pomoc w efektywnym radzeniu sobie z problema-
mi: w czynnoœciach ¿ycia codziennego, w likwida-
cji przyczyn i ograniczeniu stresu, dostarczeniu
wsparcia spo³ecznego,

•

pomoc w utrzymaniu aktywnoœci fizycznej i spo-
³ecznej poprzez motywowanie do zwiêkszenia i za-
chowania lub przywracania aktywnoœci fizycznej
w formie racjonalnego wysi³ku fizycznego, moty-
wowanie do wzmocnienia i zachowania lub przy-
wracania aktywnoœci spo³ecznej, wzmacnianie i in-
spirowanie do integracji z grupami samopomocy.

IV etap procesu pielęgnowania.
Ocena ustaleń teoretycznych i działań praktycznych

•

Ocena zawiera porównanie stanu zdrowia pacjenta
z etapu pocz¹tkowego ze stanem, jaki zosta³ osi¹-
gniêty w wyniku zaplanowanych i zrealizowanych
dzia³añ, a w szczególnoœci: poprawê stanu zdrowia
poprzez przywrócenie stanu pozytywnego lub po-
¿¹danego czy korzystniejszego od tego, który
w diagnozie zosta³ okreœlony jako niekorzystny, nie-
po¿¹dany czy zagra¿aj¹cy.

•

Ocena w zakresie zlikwidowania, ograniczenia lub
zminimalizowania czynników, które zosta³y uznane
za czynniki ryzyka zagra¿aj¹ce lub rokuj¹ce pogor-
szenie stanu zdrowia, nawroty choroby lub powi-
k³ania oraz pogorszenie samopoczucia, ogranicze-
nie samodzielnoœci i aktywnoœci chorego.

•

Ocena wiedzy i umiejêtnoœci pacjenta w zakresie
samopielêgnacji i samoopieki.

•

Weryfikacja zastosowanych metod pracy pielê-
gniarki.

•

Dokumentacja oceny wyników opieki [1, 2, 7,
10, 16].

Tradycje pielêgniarstwa polskiego s¹ bogate i po-

winny byæ wykorzystywane do dalszego rozwoju ca³o-
dobowej opieki nad chorym w szpitalu i w œrodowi-
sku rodzinnym. Nie znaczy to jednak, ¿e wy³¹cznie
tradycje powinny okreœlaæ jego zakres. Pielêgniarstwo,
jako ci¹gle rozwijaj¹ca siê dziedzina, stanowi podsta-
wê praktyki pielêgniarskiej. Koncepcja procesu pielê-
gnowania wypiera opiekê fragmentaryczn¹ opart¹ na
strukturach modelu zadaniowego. Ma wszystkie
aspekty pielêgniarstwa holistycznego, zgodnego
z oczekiwaniami cz³owieka zdrowego i chorego.

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

5

Historia pielęgnowania

nazwisko i imię: .....................................................................................................................................
data urodzenia: ...................................................., lat: ................................, pokój nr: ........................

Dane chorego:

adres chorego: ......................................................................................................................................
stan cywilny: ........................, zawód: wyuczony: ............................., wykonywany: ..........................
miejsce pracy: .......................................................................................................................................
data przyjęcia do szpitala: ............................................................., godz. ...........................................
data przyjęcia do tut. kliniki: .........................................................., godz. ...........................................
przeniesiony z: ......................................................., data: .................................., godz. ......................
tryb przyjęcia: planowy/nagły
adres rodziny (opiekuna): ................................................................................, nr tel. ........................,
najbliższa rodzina (dzieci itp.): ..............................................................................................................
opiekun duchowy (wyznanie): ..........................................................., praktykujący: tak/nie
odzież chorego znajduje się: depozyt szpitalny tak/nie, inne: .....................................
chorego zaznajomiono z regulaminem szpitala

tak/nie

Wywiad i ocena stanu chorego:

podstawowe parametry i dane w dniu przyjęcia:
RR ........../...............

tętno .................../min oddechy .................../min temp. ...................

wzrost ................ cm

waga .................. kg

dolegliwości bólowe i inne ....................................................................................................................

Dotychczasowa pomoc społeczna:

pracownik socjalny:

tak/nie

pielęgniarka społeczna:

tak/nie

bezdomność: ........................................................................, od ilu lat: ..............................................

Sytuacja mieszkaniowa:

warunki mieszkaniowe: dom/mieszkanie/wynajem/dom pomocy społ.
liczba osób: ........ wspólnie zam.: ........... łazienka: tak/nie, piece CO, woda bieżąca/ciepła/zimna
utrudnienia: ...........................................................................................................................................

Choroby przebyte i współistniejące:

nadciśnienie

tak/nie (od ilu lat: ........) leki: ....................................................................................

cukrzyca

tak/nie (od ilu lat .........) leki: insulina, tabl.: .............................................................

WZW, Tbc, HIV, salmonella, inne choroby :..................................., rok zach.: .....................................
inne leki stosowane w domu: ...............................................................................................................
uczulenia (pokarmy, leki): .....................................................................................................................
szczepienia, iniekcje w ostatnim okresie (6 mies.): ..............................................................................
choroby w rodzinie (w tym dziedziczne): .............................................................................................
aktywność fizyczna, systematyczne ćwiczenia: ...................................................................................

Układ pokarmowy:

problemy dotyczące jamy ustnej: protezy, koronki: .............................................................................
stosowana dieta i używki: .....................................................................................................................
łaknienie:

prawidłowe/wzmożone/zahamowane

dolegliwości:

zgaga, odbijanie, nudności, wymioty, inne: ..............................................................

czynność zwieraczy: .............................................................................................................................
wzdęcia, obstrukcje, biegunki, inne, od kiedy?: ..................................................................................
częstość wypróżnień, charakterystyka stolca: .....................................................................................
stomia, od kiedy?: .................................................................................................................................
inne nieprawidłowości: .........................................................................................................................

Układ krążenia:

zabarwienie skóry: ................................................................................................................................

ucieplenie kończyn: ..............................................................................................................................
obrzęki, lokalizacja: ...............................................................................................................................
inne: .......................................................................................................................................................
Układ oddechowy:
duszność: wysiłkowa/spoczynkowa, od kiedy?: .................................................................................
kaszel: suchy/wilgotny, zaleganie wydzieliny: .....................................................................................
inne dolegliwości ..................................................................................................................................
palenie tytoniu: tak/nie, od ilu lat: ......................., ile: ....................., w przeszłości?: ........................
Układ moczowo-płciowy:
oddawanie moczu:

utrzymuje/nie utrzymuje

ból, pieczenie podczas mikcji, cewnik: ................................................................................................
zabarwienie moczu: ...................................., częstość oddawania: .....................................................
skąpomocz, bezmocz, urostomia, od kiedy?: ......................................................................................
inne dolegliwości i nieprawidłowości: ..................................................................................................
kobiety: miesiączkowanie, regularne: tak/nie, przewidywana miesiączka: ............, ciąża: ............
Układ kostno-stawowo-mięśniowy:
zakres ograniczeń: ................................................................................................................................
sprzęt ortopedyczny: ............................................................................................................................
sprawność fizyczna: ..............................................................................................................................
najczęstsza pozycja w domu:

siedząca/leżąca

niedowłady, porażenia, inne nieprawidłowości: ...................................................................................
Stan psychiczny chorego:
orientacja co do miejsca i czasu: zorientowany/niezorientowany/pijany/psychoza
inne spostrzeżenia: ...............................................................................................................................
nastawienie do leczenia i działań pielęgniarskich: pozytywne/obojętne/negatywne
reakcje emocjonalne: adekwatne/nieadekwatne
rozumienie: pełne/częściowe/brak
zapamiętywanie: pełne/częściowe/brak
logiczne myślenie: pełne/częściowe/brak
inne: .......................................................................................................................................................
Skóra:
napięcie: ..............................................................., wykwity: ................................................................
zaburzenia: wysuszenie/rogowacenie/potliwość/swędzenie/odparzenia/owrzodzenia/rany,
inne: .......................................................................................................................................................
odleżyny: tak: umiejscowienie ............................., stopień ......................., skala ....................., nie
Sen/paznokcie/włosy: .........................................................................................................................
Zmysły:
wzrok: prawidłowy/osłabiony/ślepota okulary/szkła kontaktowe/inne nieprawidłowości
słuch: prawidłowy/osłabiony/głuchota aparat słuchowy: tak/nie/inne
równowaga: zachowana/zaburzona
czucie (ciepło, zimno, ucisk): prawidłowe/zaburzone
węch: prawidłowy/zaburzony
smak: prawidłowy/osłabiony/zaostrzony
Ocena stanu ogólnego pacjenta w dniu przyjęcia: ..........................................................................
Diagnoza lekarska: ..............................................................................................................................
Ocena czynności pielęgnacyjnych w dniu przyjęcia: wymagana pomoc
toaleta ciała, czesanie

tak/nie

zmiana bielizny

tak/nie

odżywianie

tak/nie

wydalanie

tak/nie

aktywność fizyczna i sprawność ruchowa

tak/nie

wywiad zebrano od:

pacjenta, rodziny pacjenta

..................................

(podpis pielęgniarki)

k l i n i k a

6

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

7

Diagnoza pielęgniarska:

1. ............................................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................................

3. ............................................................................................................................................................

problemy

realizacja

podpis

pielęgnacyjne

(data, dyżur)

pielęgniarki

1. Zapoznanie chorego z topografią Kl

2. Przygotowanie psychiczne i fizyczne do badań diagnostycznych

3. Przygotowanie psychiczne i fizyczne do działań np. zabiegu operacyjnego

* przygotowanie chorego do uruchamiania

* do gimnastyki oddechowej

* do samopielęgnacji

* inne:

Wypis chorego:

Pacjent udaje się do: domu, rodziny, domu pomocy społecznej, adres: ............................................

................................................................................................................................................................

Pacjent wymaga opieki społecznej w zakresie: ...................................................................................

Nawiązano kontakt z pielęgniarką społ., środowiskową, prac. socjal, inne: .......................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Środek lokomocji: karetka pogotowia, chorego odbiera rodzina we własnym zakresie

................................................................................................................................................................

Ocena samoopieki w dniu wypisu:

wymagana pomoc

toaleta ciała, czesanie

tak/nie

zmiana bielizny

tak/nie

odżywianie

tak/nie

wydalanie

tak/nie

aktywność fizyczna i sprawność ruchowa

tak/nie

samodzielność w życiu codziennym: ...................................................................................................

Zalecenia pielęgnacyjne:

* dalsza gimnastyka, ćwiczenia

* żywienie, zalecenia dietetyczne

* aktywność fizyczna i zawodowa

* wydalanie (informacje dotyczące stomii, cewników)

* inne: ....................................................................................................................................................

..........................................

(data i podpis pielęgniarki)

k l i n i k a

8

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

Piśmiennictwo

1. Górajek-JóŸwik J. Proces pielêgnowania. CMDNŒSzM,

Warszawa, 1993.

2. Yura H, Walsh M. The nursing proces. Appleton-Century-

-Crofts, 1988.

3. Marriner A. The nursing process. A scientic approach to nursing

care. Mosby, 1983.

4. Deninger JM. Nursing process workbook. WHO, Regional

Office for Europe. Kopenhaga, 1982.

5. Bruner LS, Suddarth DS. Medical – Surgical Nursing. JB

Lippincott Company, Philadelphia, 1988.

6. Poznañska S. Pielêgniarstwo wczoraj i dziœ. PZWL, Warsza-

wa, 1988.

7. Szewczyk M. Proces pielêgnowania w teorii i praktyce. Inte-

gracja (5). Bydgoszcz, 1994.

8. Steck AM, Sangermano C. Documentation: incorporating the

nursing process. Semin Perioper Nurs. 1992; 1, 4: 240-8.

9. Szewczyk M, Stodolska A, £apacz M i wsp. Z doœwiadczeñ

wdra¿ania dokumentacji procesu pielêgnowania w Katedrze
i Klinice Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J.
Biziela w Bydgoszczy. Biuletyn, Wydanie Specjalne OIPiP,
Bydgoszcz, 1996: 18-25.

10. Szewczyk M. Elementy procesu pielêgnowania. Pielêgnowanie

i usprawnianie pacjenta w starszym wieku po zabiegu operacyj-
nym. W: Postêpy pielêgniarstwa i promocji zdrowia. L. Wo³o-
wicka (red.). AM Poznañ, 1997.

11. Omen DE. A nursing practice theory in three parts, 1956-

1989. In: Parker ME (ed.). Nursing theories in practice. Na-
tional League for Nursing. New York, 1990: pp. 47-60.

12. Nursing process workbook. WHO. Regional Office for Euro-

pe. Kopenhaga, 1982.

13. Deklaracja a³maatañska. WHO/UNICEF A³ma-Ata 1978.

W: Proces pielêgnowania. World Health Organization Regional
Office for Europe. CMDNŒSzM. Warszawa, 1990.

14. Kawczyñska-Butrym Z. Podstawy pielêgniarstwa rodzinnego.

PZWL, Warszawa, 1995.

15. Szewczyk M, Wroñska I. Rehabilitacja chorych w procesie pie-

lêgnowania. Postêpy Medycyny Klinicznej i Wojskowej
1999; 1-2: 76-80.

16. Korbel M, Pawlas A, Idczak H i wsp. Zaspokajanie potrzeb

psychicznych pacjentów – ocena poziomu opieki psychologicznej.
Pielêgniarstwo Polskie 2003: 1, 15: 92-6.

dr med. Maria T. Szewczyk

mgr Katarzyna Cierzniakowska

mgr Alina Stodolska

mgr Justyna Cwajda

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

kierownik Zakładu dr med. Maria T. Szewczyk

mgr Violetta Górna

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

kierownik Katedry i Kliniki

prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień

SPZOZ Wojewódzki Szpital im. dr. J. Biziela