plik

PIERWOTNE

KŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIE NEREK

Zmiany zapalne indukowane przez czynniki

immunologiczne, dotyczące głównie

róŜnych struktur kłębuszków nerkowych,

a często i pozostałych struktur nerki,

bez towarzyszących zmian w innych

narządach.

PIERWOTNE

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE

NEREK

*nie naleŜą do najczęstszych schorzeń układu

moczowego!

ALE

*są jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej

niewydolności nerek!

PKZN

INNE

NIEZN

Przyczyny schyłkowej
niewydolności
nerek u osób
rozpoczynających dializy.

OBRAZ KLINICZNY

PIERWOTNYCH KZN

BIAŁKOMOCZ

KRWINKOMOCZ

lub

KRWIOMOCZ

OBRZĘKI

NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE

RÓśNY

OBRAZ KLINICZNY

SZCZEGÓŁOWY WYWIAD

CHOROBOWY!!!

BIAŁKOMOCZ

OKRESOWY STAŁY

CZYNNOŚCIOWY

Wysiłek
Gorączka
Nagłe oziębienie
Niewydolność serca
CięŜki stres psychiczny
Długotrwała poz stojąca

ORTOSTATYCZNY

NERCZYCOWY

BEZOBJAWOWY

KRWIOMOCZ

MIKROSKOPOWY lub MAKROSKOPOWY

KŁĘBUSZKOWY

POZAKŁEBUSZKOWY

INNE

PRZYCZYNY

Erytrocyty dysmorficzne
(akantocytoza, anizocytoza)
Wałeczki erytrocytarne
Jednocześnie białkomocz

ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY

Osad moczu
mikro- lub makroerytrocyturia
wałeczkomocz
leukocyturia
białkomocz

Obraz kliniczny
oliguria
obrzęki
nadciśnienie tętnicze
bóle brzucha i okolicy lędźwiowej
gorączka

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Wieloprzyczynowy zespół objawów wywołany wzrostem

przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych i

wynikającym z tego masywnym białkomoczem,

przekraczającym moŜliwości kompensacyjne ustroju.

dobowe wydalanie białka większe niŜ 3,5 g/dobę

towarzyszą temu z róŜną częstością:
hipoalbuminemia, dysproteinemia, obrzęki, hiperlipidemia
z lipidurią, stan nadkrzepliwości,

++++

Gwałtownie
postępujące KZN

++++

Ostre rozplemowe
KZN

+++

Błoniasto-
rozplemowe KZN

Mezangialne
rozplemowe KZN

+++

Ogniskowe
szkliwiejące KZN

++++

Błoniaste KZN

++++

Submikroskopowe
KZN

Cechy zespołu

nefrytycznego

Cechy zespołu
nerczycowego

Typ KZN

OBRAZ KLINICZNY

PIERWOTNYCH KZN

1. OSTRE KZN
2. GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN
3. PRZEWLEKŁE KZN pod postacią:

√

izolowanego białkomoczu

√

nawracającego krwiomoczu

√

zespołu nefrytycznego

√

zespołu nerczycowego

√

przewlekłego uszkodzenia kłębuszków nerkowych

Diagnostyka kłębuszkowych

zapaleń nerek

białkomocz dobowy

ocena osadu moczu –

erytrocyty dysmorficzne, akantocyty,

leukocyty, wałeczki

wskaźniki stanu zapalnego –

CRP, ASO

aktywność hemolityczna osocza, stęŜenie składowych

dopełniacza

przeciwciała -

ANA, ANCA, anty-GBM

przeciwciała i antygeny wirusowe i bakteryjne -

CMV, HIV, HBsAg,aHCV

ocena funkcji nerek - GFR
USG nerek
biopsja nerki

BIOPSJA NERKI

WSKAZANIA

zespół nerczycowy lub białkomocz powyŜej 2g/d

izolowany krwinkomocz

wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek

ostra niewydolność nerek o niejasnej przyczynie

upośledzona czynność nerki przeszczepionej

BIOPSJA NERKI

liczne torbiele

pojedyncza nerka własna

zakaŜenie układu

moczowego

zmiany ropne skóry

ropień okołonerkowy

nowotwór nerki

skaza krwotoczna

źle kontrolowane RR

niewyrównana mocznica

otyłość

brak współpracy chorego

PRZECIWWSKAZANIA

STAN NERKI

STAN PACJENTA

BIOPSJA NERKI

POWIKŁANIA

mikroskopowy krwinkomocz
makroskopowy krwiomocz
mały krwiak wewnątrznerkowy lub podtorebkowy
kolka nerkowa związana ze skrzepami krwi
krwiak okołonerkowy
infekcja
przetoka tętniczo – Ŝylna
odma opłucnowa
zgon

OSTRE (rozlane poinfekcyjne)

kłębuszkowe zapalenie nerek

wtórnie do róŜnych zakaŜeń bakteryjnych (często

PACIORKOWCOWYCH), grzybiczych, wirusowych i
pierwotniakowych.

częściej występuje u dzieci (ok. 10% dorosłych)

klinicznie:

zespół nefrytyczny

ostra zapalna niewydolność nerek

OSTRE (rozlane poinfekcyjne)

kłębuszkowe zapalenie nerek

rozpoznanie:

aktywny osad moczu, ponad 80% erytr dysmorficznych

↑

ASO

↑

IgG, IgM

↑

↓

aktywności hemolitycznej dopełniacza

leczenie – antybiotykoterapia, leczenie objawowe,

eliminacja źródeł zakaŜenia

obrzęk komórek
śródblonka

garbki
podnabonkowe

granulocyt w
świetle
wośniczki

rozplem komórek
mezangialnych

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE

kłębuszkowe zapalenie nerek

KLINICZNIE :

szybki ubytek funkcji nerek, ze spadkiem GFR o co

najmniej 50% w ciągu kilku tygodni do 3 miesięcy

MORFOLOGICZNIE:

rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe kzn z obecnością w

co najmniej 50% kłębuszków komórkowych
półksięŜyców wypełniających przestrzeń Bowmana z
towarzyszącą martwicą części pętli naczyniowych.

przerwa w bonie
podstawnej

zlogi przecicial anty - GBM

rozplem komórek nabonka
ściennego torebki Bowmana

wlóknik

Typ I – pc anty - GBM

rozplem komórek nablonka
ściennego torebki Bowmana

gęste zlogi
podnablonkowe

wlóknik

Typ II – ziarniste złogi IgG

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE

kłębuszkowe zapalenie nerek

rozpoczyna się zespołem niespecyficznych

objawów:

bóle mięśni, stawów, brzucha i okol lędźwiowej,

gorączka i osłabienie

zespół nefrytyczny

nadciśnienie tętnicze

oliguria

szybko postępująca niewydolność nerek

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE

kłębuszkowe zapalenie nerek

w typie 2 częsty związek z poprzedzającą

infekcją bakteryjną (paciorkowcową)

w typie 1 i 3 krwioplucie

w typie 3 śluzowo-ropna wydzielina z nosa,

zapalenie zatok, owrzodzenia śluzówek

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE

kłębuszkowe zapalenie nerek

W kaŜdym przypadku podejrzenia gwałtownie
postępującego kzn jak najwcześniejsza biopsja
nerki:

typowy przebieg kliniczny

duŜe nerki w USG

takŜe wtedy gdy stęŜenie kreatyniny > 5,5 mg%

Błoniastorozplemowe

kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE:

rozlana proliferacja mezangium i pogrubienie błony

podstawnej.

złogi w mezangium i podśródbłonkowo (typ 1),

depozyty w błonie podstawnej (typ 2),

złogi podśródbłonkowo i podnabłonkowo (typ 3)

Typ II

Typ III

Typ

elektronowo gęste depozyty
podśródblonkowe

przekrój wypustki
komórki mezangium
przemieszczonej do
przestrzeni
podśródblonkowej

gęste elektronowo zlogi
wewnątrz blony podstawnej

depozyty podanblonkowe

rejon mezangium ze zwiększniem liczby
komórek i ilości macierzy

KLINICZNIE:

zróŜnicowane obrazy kliniczne:

zespół nerczycowy

białkomocz i krwinkomocz

przewlekły zespół nefrytyczny,

szybko postępujące uszkodzenie nerek

KLINICZNIE:

początek nagły i ostry, po przebyciu infekcji

lub

skryty, trudny do ustalenia

aktywne ogniska przewlekłego zakaŜenia

nadciśnienie u 50 – 80% chorych, oporne na

leczenie

obniŜone stęŜenie składowej C3 dopełniacza u

60 – 70% chorych

Mezangialne rozplemowe

kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE:

bujanie komórek mezangium

rozplem macierzy mezangialnej

Immunomorfologicznie róŜne złogi (IgG,

IgM, IgA, skł dopełniacza)

Mezangialne rozplemowe

kłębuszkowe zapalenie nerek

KLINICZNIE:

bardzo zróŜnicowany przebieg kliniczny

zespół nerczycowy

bezobjawowy białkomocz

krwinkomocz lub krwiomocz

przy znacznym białkomoczu szybka progresja

do schyłkowej niewydolności nerek

Nefropatia IgA (choroba Bergera)

MORFOLOGICZNIE:

odmiana mezangialno rozplemowego kzn.

masywne złogi IgA a mezangium

Nefropatia IgA (choroba Bergera)

KLINICZNIE:

gen odpowiedzialny zlokalizowany na 6q22 –

wzrost krąŜących IgA

związek z infekcją

Nefropatia IgA (choroba Bergera)

KLINICZNIE

typy krwiomoczu

izolowany makroskopowy krwiomocz

nawracające epizody makroskopowego

krwiomoczu oddzielone okresami bezbjawowego

krwinkomoczu

bezobjawowy krwinkomocz, często z

towarzyszącym białkomoczem i

wałeczkomoczem

Ogniskowe segmentalne

szkliwiejące

kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE:

Włóknienie i szkliwienie dotyczy tylko niektórych
kłębuszków, a w obrębie kłębuszka tylko niektórych
fragmentów pętli naczyniowej

Ogniskowe segmentalne

szkliwiejące

kłębuszkowe zapalenie nerek

KLINICZNIE

nieselektywny białkomocz, zespół nerczycowy

u 50% chorych krwinkomocz, u 5-10%
makroskopowy krwiomocz

nadciśnienie tętnicze (

częstość wzrasta ze spadkiem

GFR)

zła odpowiedź na leczenie immunosupresyjne

szybka progresja do schyłkowej niewydolności
nerek

zapadnięci e się wlośniczki

rozplem komórek
nablonka trzewnego,
które utracily typowe
cechy dojrzalego
podocyta

zlewanie się wypustek
stopowatych podocytów

rozplem mezangium

Błoniaste

kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE:

odkładanie złogów IgG i dopełniacza na
podnabłonkowej stronie kłębuszkowej błony

podstawnej

Błoniaste

kłębuszkowe zapalenie nerek

KLINICZNIE

choroba pierwotna lub wtórna

(zakaŜenie wirusowe,

nowotwory)

70 – 80% po postacią skrycie rozwijającego
się zespołu nerczycowego

u 40 – 60% chorych jednocześnie krwinkomocz

rzadziej krwiomocz

zakrzepica Ŝył nerkowych u 25 – 50% chorych

u 50% chorych samoistne remisje kliniczne

I okres

elektronowo gęste
depozyty podnablonkowe

II okres

wypustki blony
podstawnej „kolce”
przedzielające depozyty

III okres

zlewanie się wypustek blony
podstawnej nad depozytami

Kłębuszkowe zapalenie nerek

o charakterze zmian minimalnych

Submikroskopowe kłębuszkowe

zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE:

prawidłowy obraz morfologiczny w mikroskopie
świetlnym.

zlewanie wypustek stopowatych podocytów w
mikroskopie elektronowym

Kłębuszkowe zapalenie nerek

o charakterze zmian minimalnych

Submikroskopowe kłębuszkowe

zapalenie nerek

KLINICZNIE

zespół nerczycowy, niekiedy krwinkomocz

i nadciśnienie tętnicze

okresy remisji naprzemiennie z nawrotami
zespołu nerczycowego

powikłania zakrzepowo – zatorowe,

wtórna nadczynność przytarczyc

zaburzenia wzrostu u dzieci

Leczenie

pierwotnych kłębuszkowych zapaleń

nerek

GLIKOKORTYKOIDY

DoŜyle pulsy metyloprednisolonu

w dawce 5 – 15 mg/kg mc (nie więcej niŜ 1 g)
przez 3 kolejne dni

Prednizon doustnie

w dawce 0,5 – 2 mg/kg mc w stopniowo
redukowanych dawkach

Leczenie

pierwotnych kłębuszkowych zapaleń

nerek

LEKI ALKILUJĄCE

DoŜylne pulsy cyklofosfamidu 0,5 – 1g/m

;

6 – 12 pulsów

Cyklofosfamid doustnie 1 – 3 mg/kg mc

Maksymalna całkowita dawka ok. 300 mg/kg

Chlorambucil 0,006 – 0,1 mg/kg mc

Leczenie

pierwotnych kłębuszkowych zapaleń

nerek

ANTAGONIŚCI ZASAD PURYNOWYCH

Azatiopryna indukcja 3mg/kg mc, leczenie
podtrzymujące 1 – 2 mg/kg

Mykofenolan mofetilu 1- 2 g/d

Leczenie

pierwotnych kłębuszkowych zapaleń

nerek

LEKI HAMUJĄCE KALCYNEURYNĘ
I ANTYPROLIFERACYJNE

Cyklosporyna A 4 – 5 mg/kg mc/d

Takrolimus

SIROLIMUS

IMMUNOGLOBULINY

PLAZMAFEREZA

Powy

sze przezrocza s

własno

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

trznych

Akademii Medycznej w Warszawie i przeznaczone wył

cznie do u

ytku dla studentów medycyny