PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 1 z 9

TONY SERCA PŁODU, OSŁUCHIWANIE

Tony serca płodu

Podczas osłuchiwania brzucha ciężarnej stwierdza się 6 różnych dźwięków: 3 z nich

pochodzą od płodu i 3 od matki.

Dźwięki od płodu

 Tony serca płodu: 110 - 150/min. Tony serca płodu są regularne, głośne i

dwubitne z akcentem na 1. ton. Można je porównać do „tik – tak” zegarka, z tym,

że częstotliwość tonów serca płodu jest dużo większa. Podczas liczenia podwójne

uderzenie („tik – tak”) liczy się jako jedno. Narzędzie: metalowy stetoskop

Pinarda.

Rysunek 1 Słuchawka Pinarda

 Szmer pępowinowy: 110 - 150/min. Dmuchający lub trący szmer, synchroniczny

z tonami serca płodu. Pochodzi nie z pępowiny, lecz z otworu owalnego

(foramen ovale} lub z przewodu tętniczego (ductus arteńosus Botalli).

 Ruchy płodu: Skrobiące, trące lub krótkie i drgające szmery, wysłuchiwane

(stetoskopem) szczególnie łatwo w okolicy nóżek płodu, czasem słyszalne jak

ciche uderzenia bębenka.

Dźwięki od matki

 Tony aortalne: 70/min (częstotliwość czynności serca matki). Głośnie uderzenia

zgodne z tętnem ciężarnej; nie może być mylone z tonami serca płodu.

 Szmery maciczne: 70/min. Powstający w dużych naczyniach macicznych

świszczący szmer, zgodny z tętnem ciężarnej, wysłuchiwany bardzo łatwo

i często, najgłośniejszy w okolicy krawędzi macicy. Szmery maciczne,

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 2 z 9

wysłuchiwane czasem także w przypadkach dużych mięśniaków, nie mają

praktycznego znaczenia.

 Szmery jelitowe: Powstają wskutek ruchów robaczkowych jelit, zwłaszcza po

posiłkach; często bardzo głośne, o różnym charakterze - tarcia, chlupania,

syczenia, dzwonienia.

Osłuchiwanie. Współczesne metody diagnostyki ultradźwiękowej (ultrasonografia,

kardiotokografia) w żadnym przypadku nie zwalniają z umiejętności wysłuchiwania tonów

serca płodu. Lekarz i położna muszą wprawiać się w tym badaniu. Tonów serca płodu należy

słuchać długo i uważnie, z zegarkiem w ręku zliczać ich częstotliwość, zwłaszcza w razie

wysłuchania zaburzeń czynności serca płodu. W celu uchwycenia nieprawidłowości

osłuchiwanie tonów serca płodu rozpoczyna się tuż po skurczu.

Praktyczna wskazówka. Podczas wysłuchiwania tonów serca płodu należy jednocześnie

wyczuwać tętno matki na tętnicy promieniowej! Tylko w ten sposób łatwo odróżnia się

tony serca płodu od czynności serca matki.

Rzadko zdarza się, aby tony serca płodu miały tę samą częstotliwość co tętno matki:

przyspieszenie tętna matki (gorączka), zwolnienie czynności serca płodu (zaburzenie

czynności serca) lub gdy oba przypadki występują jednocześnie.

Stwierdzenie zaburzeń czynności serca płodu stanowi wskazanie do badania

kardiotokograficznego!

Kiedy po raz pierwszy wysłuchuje się tonów serca płodu? Tonów serca płodu można

wysłuchiwać już około 20. tygodnia ciąży. Znaczenie ma doświadczenie i inne

uwarunkowania: ustawienie grzbietu, odległość serca płodu od powłok, grubość samych

powłok, ilość płynu owodniowego (łożysko na przedniej ścianie utrudnia wysłuchanie tonów

serca płodu, przyp. tłum.).

W którym miejscu najwyraźniej słychać tony serca płodu?

 20. - 28. tydzień: w linii środkowej, tuż nad spojeniem tonowym lub nad

największym uwypukleniem powłok.

 Od 28. tygodnia ciąży należy kierować się ustawieniem grzbietu płodu.

Najwyraźniej słychać tony serca płodu w miejscu przylegania grzbietu płodu do

ściany macicy. Prawidłowe położenie główkowe: najwyraźniej słychać tony serca

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 3 z 9

płodu po stronie grzbietu (i bliżej główki), a więc w ustawieniu I. po lewej,

w ustawieniu II. po prawej.

 W miarę postępu porodu tony serca „wędrują”.

Rysunek 2 Wędrowanie tonów serca płodu
podczas porodu w położeniu główkowym I. I -
miejsce wysłuchiwania tonów w okresie
rozwierania, II - III - miejsce wysłuchiwania
tonów w okresie wydalania, IV - miejsce
wysłuchiwania tonów na krótko przed porodem

Ruchy płodu

Od wielu lat uznaje się powszechnie, że odczuwane przez ciężarną ruchy płodu są oznaką

jego dobrego stanu. Zostało dowiedzione, że aktywność płodu odzwierciedla jego aktualny

stan i monitorowanie ruchów płodu jest dobrą metodą diagnostyczną. Przy zupełnym ustaniu

ruchów płodu tony jego serca mogą być jeszcze wysłuchiwane przez 12 godzin.

Metodyka badań.

Ruchy płodu mogą być rejestrowane przez samą pacjentkę - subiektywnie, lub przez lekarza

przy użyciu specjalnej aparatury - obiektywnie, aż do ultrasonografu w czasie rzeczywistym

(RTUS).

Subiektywna ocena ruchów płodu może być prowadzona za pomocą metody jakościowej

lub ilościowej.

Metoda jakościowa - polega na przybliżonej ocenie charakteru odczuwanych przez

ciężarną ruchów w różnych porach dnia i zapisywaniu ich w specjalnie do tego celu

przeznaczonym kalendarzyku,

Metoda ilościowa - wymaga od pacjentki liczenia odczuwanych ruchów w określonym

czasie.

Przedstawiono różne schematy liczenia ruchów płodu - od codziennego liczenia przez 12

godzin, poprzez 3 - krotne liczenia po l godzinie o określonej porze dnia, a skończywszy na

liczeniu 3 razy w tygodniu przez 2 godziny po 3 głównych posiłkach.

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 4 z 9

Sumę zarejestrowanych ruchów przelicza się na 12 godzin, otrzymując w ten sposób

dzienną liczbę ruchów płodu DFMR, czasami określane też jako dzienny wskaźnik ruchów

płodu.

Większość urządzeń używanych do obiektywnej oceny wykorzystuje fakt, że ruchy płodu

zmieniają kształt macicy i powłok brzusznych, dzięki czemu mogą być przetworzone na

dający się zapisać sygnał elektroniczny.

Używane są m.in. czujniki tokograficzne kardiotokografii, czujniki piezoelektryczne,

elektromagnetyczne, pletyzmografia impedancyjna oraz ultrasonografia w

czasie

rzeczywistym (RTUS).

We wszystkich metodach uzyskuje się wysoką korelację między ruchami odczuwanymi

przez kobiety i tymi, które zarejestrowano elektronicznie, średnio 80 - 90%. Ruchy płodu

z dostatecznie dużą amplitudą były zawsze przez kobiety wykrywane, natomiast te o niskiej

amplitudzie bywały czasem nie zauważone.

Zalecane jest następujące postępowanie dotyczące doboru odpowiedniej metody, według

której będą oceniane ruchy płodu w danym przypadku.

W prawidłowej, niezagrożonej ciąży (ciąża niskiego ryzyka - LRP) wystarczające jest

stosowanie metody jakościowej.

Jeżeli kobieta po 34 tygodniu ciąży nie odczuwa ruchów płodu przez 12 godzin lub

zauważa znaczne zmniejszenie się aktywności ruchowej płodu, powinna zgłosić się do

lekarza i jej ciąża powinna być dalej traktowana jako ciąża wysokiego ryzyka (HRP).

W ciąży wysokiego ryzyka wydaje się, że optymalnym schematem -jest liczenie ruchów

płodu przez 30 - 60 minut 3 razy dziennie. Jeżeli liczba ruchów na godzinę była mniejsza od

4, powinno się kontynuować liczenie przez 3 - 12 godzin dziennie. Niektóre pacjentki, badane

w ambulatorium, skarżą się na redukcję lub brak ruchów, jednakże po zastosowaniu

kilkunastogodzinnego odpoczynku w łóżku i skoncentrowaniu uwagi na liczeniu, ponownie

odczuwają normalną aktywność ruchową.

Liczenie ruchów jest szczególnie wskazane w ciążach ze zwiększonym

prawdopodobieństwem przewlekłej niewydolności płodowo - łożyskowej, a więc

w opóźnieniu rozwoju wewnątrzmacicznego (IUGR), nadciśnieniu ciężarnych, a także

w immunizacji Rh i cukrzycy.

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 5 z 9

Obiektywne badanie jest używane w celu:

 Określenia korelacji subiektywnej i obiektywnej oceny.

 Weryfikacji obecności ruchów.

 Badania różnych modeli aktywności motorycznej płodu.

 Reaktywności na różne bodźce.

Badanie to powinno być przeprowadzone każdorazowo w tych przypadkach, kiedy

zgłaszająca się kobieta nie odczuwa ruchów płodu przez kilka godzin i odczuwa lęk albo

położnik nie ma zaufania do prawdziwości podawanych przez nią informacji o ruchach.

Fizjologia

Ciężarna odczuwa pierwsze ruchy płodu między 16. a 20 tygodniem ciąży. Początkowo są

one słabe, rzadkie i czasem nie do odróżnienia od ruchów jelit. Stopniowo stają się silniejsze

i częstsze oraz łatwo odróżniane od innych ruchów.

Wg doniesień różnych autorów nie da się wyznaczyć ścisłych granic normy dla liczby

ruchów płodu odczuwanych przez ciężarną. Podawane niższe wartości mogą zależeć od

dłuższych okresów liczenia podczas posiłków, pracy, odpoczynku itd., powodujących

znużenie i zmniejszenie czujności.

Przypuszczenie to wydaje się być potwierdzone przez fakt, że autorzy, których pacjentki

liczyły ruchy przez bardzo krótkie okresy, otrzymali wyższe wartości.

Od 36 tygodnia płód relatywnie wzrasta w stosunku do objętości płynu owodniowego,

pozostawiając mniej wolnej przestrzeni, co może tłumaczyć, dlaczego kobiety odczuwają

wtedy mniejszą liczbę ruchów.

Sugerowano również, że zmniejszona aktywność w zakresie ruchów płodu odczuwana

w miarę zbliżania się do terminu porodu może zależeć od stanu spokojnego snu płodu.

Wykazano 60 - 120 minutowe, naprzemienne cykle snu i czuwania płodu.

Czynniki wpływające na aktywność płodu.

Każdy płód ma charakterystyczny dla siebie rytm aktywności. Odczuwanie ruchów płodu

zależy od subiektywnej percepcji ciężarnej, na co ma wpływ charakter kobiety,

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 6 z 9

wykształcenie i gotowość do współpracy, a także zawansowanie ciąży. Sugerowano, że leki

takie jak barbiturany i diazepam mają wpływ na liczbę ruchów płodu Powszechnie uznaje

się, że palenie papierosów zmniejsza liczbę ruchów. Ważnym czynnikiem

wpływającym na ruchy płodu jest. wewnątrzmaciczna hipoksja spowodowana zmniejszonym

przepływem łożyskowym, jak np. w stanie przedrzucawkowym. Prowadzono badania

dotyczące zmiany aktywności płodu w odpowiedzi na stosowane bodźce np. hałas.

Powszechnie znany jest fakt, że dotyk lub ucisk na płód z zewnątrz wywołuje jego ruchy.

Modele aktywności motorycznej płodu

Timor - Tritsch i wsp. na podstawie czasu trwania, kształtu, amplitudy i badania

palpacyjnego podzielili ruchy płodu na cztery grupy: kołyszące, proste, ruchy o dużej

częstotliwości (izolowane i powtarzające się) oraz ruchy oddechowe.

Sadovsky i wsp. sklasyfikowali ruchy płodu w zależności od ich percepcji w trzech

grupach: słabe, silne i kołyszące.

Występowała dobra korelacja między typami ruchów płodu opisanymi przez kobiety

i zapisami przy użyciu czujników.

Około 20 tygodnia ciąży ruchy są słabe, ich częstość zmniejsza się stopniowo do 37

tygodnia, po czym dyskretnie zwiększa się aż do porodu.

Równocześnie liczba ruchów silnych i kołyszących się, pojawiających się w 22 - 23

tygodniu, zwiększa się proporcjonalnie do 36 - 37 tygodnia, a następnie ich częstość maleje

w miarę zbliżania się porodu.

Niektóre ruchy płodu, określane jako wzorce aktywności motorycznej, korelują z wiekiem

ciążowym. Sugeruje się, że są to pierwotne odpowiedzi tracone w miarę rozwoju człowieka,

natomiast identyfikacja wzorca ruchowego jako niewłaściwego dla wieku ciążowego może

stać się efektywną metodą diagnostyki płodu.

Korelacja między częstotliwością skurczów serca płodu a ruchami

Okres opóźnienia akceleracji w stosunku do ruchu płodu wynosi średnio 1,3 s. Dowodzić to

może koordynacji kontroli skurczów serca i ruchów płodu na poziomie mózgu.

W przypadkach ciąż pomyślnie ukończonych występuje linijny wzrost liczby akceleracji

towarzyszących ruchom, odzwierciedlający postępujące dojrzewanie neuromotoryczne płodu.

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 7 z 9

Wyniki równoczesnego przedporodowego monitorowania serca i ruchów wykazują, że

każdy ruch (duży czy mały) był połączony z akceleracją, a prawie każda duża akceleracja

była skojarzona z ruchami. Matki odczuwały około 80% tych ruchów. W ten sposób ruchy

płodu mogą być oszacowane przez liczbę dużych akceleracji w zapisie.

Patologia

Nagłe zwiększenie częstości i gwałtowności ruchów z następczym ich ustaniem jest niemal

nieodwołalną oznaką ostrego zagrożenia i śmierci płodu. Uważa się, że jest to powodowane

konfliktem pępowinowym i jeśli ruchy płodu uwolnią uciśniętą pępowinę, kobieta ponownie

odczuwa normalne ruchy płodu.

Podobna sekwencja wydarzeń jest spotykana w przedwczesnym oddzielaniu łożyska.

w tych przypadkach DFMR (dzienny wskaźnik ruchów płodu) nie ma znaczenia.

Brak spontanicznych ruchów płodu w pierwszej połowie ciąży może świadczyć o jej

zagrożeniu. Jednakże pomimo trudności wykrycia ruchów w tym okresie nie ustalono jeszcze

ich diagnostycznej wartości.

Zmniejszeniu DFMR w drugiej połowie ciąży może towarzyszyć prawidłowa czynność

serca płodu. Redukcję DFMR do 3 lub mniej, z równocześnie dającą się wysłuchać

czynnością serca, nazwano „alarmowym sygnałem ruchowym” (MAS), wskazującym

zagrażającą wewnątrzmaciczną śmierć płodu.

Wiele pacjentek podawało, że zanim ruchy płodu zanikały całkowicie, zmniejszeniu ich

liczby towarzyszyła zmiana typu aktywności płodu z dominacją ruchów słabszych. W stanach

stresu płodu można zaobserwować regresję do wcześniejszych wzorców aktywności.

Większość przypadków ze zmniejszonym DFMR jest związana z wewnątrzmacicznym

opóźnieniem rozwoju (IUGR), gestozą, cukrzycą, ciążą przenoszoną i niektórymi

przypadkami konfliktu pępowinowego.

Monitorowanie ruchów płodu w ciąży wysokiego ryzyka jest przydatne do określenia stanu

płodu, a przy pojawieniu się wskazuje na zagrażającą śmierć płodu, co wymaga

natychmiastowego ukończenia ciąży pod warunkiem, że płód jest zdolny do życia.

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 8 z 9

W niektórych przypadkach malformacji płodowych i jego poważnych uszkodzeń

zmniejszona liczba ruchów nie jest wskazaniem do ukończenia ciąży. W przypadku

wielowodzia w 25% oczekuje się wad rozwojowych płodu.

DFMR jest badaniem bardziej wiarygodnym niż ilościowe oznaczanie estriolu w moczu

w przypadkach zagrażającej wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Profil biofizyczny płodu (test Manninga, biophysical profile, BPP) – zestaw nieinwazyjnych
badań płodu określający stan płodu na podstawie pięciu parametrów biofizycznych:

czynności serca płodu (FHR)

napięcia mięśniowego płodu

ruchów płodu

ruchów oddechowych płodu

ilości płynu owodniowego

Wykonuje się następujące badania:



półgodzinne badanie ultrasonograficzne z oceną parametrów 2-5;



test niestresowy (NST) mający na celu ocenę FHR

Ocenia się punktowo każdy z pięciu parametrów; wynik prawidłowy na 2 punkty, a
nieprawidłowym na 0 punktów. Od otrzymanej punktacji łącznej uzależnia się dalsze
postępowanie kliniczne.

Parametr

Prawidłowy (2 pkt)

Nieprawidłowy (0 pkt)

FHR

Co najmniej dwie akceleracje w ciągu 30
minut

Mniej niż dwie akceleracje
spełniające kryterium w ciągu 30
minut

Ruchy
oddechowe

Co najmniej jeden epizod >30 s w ciągu
30 minut

Brak lub krótsze niż 30 s

Ruchy płodu

Co najmniej trzy ruchy tułowia lub
kończyn

Mniej niż trzy ruchy

Techniki położnicze i prowadzenie porodu

Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013

Prowadzenie ćwiczeń –

Zakład Propedeutyki Położnictwa

mgr Barbara Kotlarz

KZK WOZ SUM w Katowicach

Strona 9 z 9

Napięcie
mięśniowe

Co najmniej dwa epizody aktywnego
wyprostowania i zgięcia kończyny lub
tułowia

Brak ruchów lub ruchy powolne
i niepełne

Płyn
owodniowy

Co najmniej jeden zbiornik > 2 cm lub
więcej w osi pionowej

Brak płynu lub wymiar mniejszy
niż 2 cm

Na zmodyfikowany profil biofizyczny płodu składa się test niestresowy i pomiar AFI (indeks
płynu owodniowego).

Profil biofizyczny płodu pozwala ocenić przede wszystkim niedotlenienie płodu, ponieważ
badane parametry są czułymi wskaźnikami funkcji układu nerwowego płodu, najbardziej
wrażliwego na hipoksję.

Bibliografia:

1. Agrawal P.: Odkrywam macierzyństwo. Wyd. nakładem Autorki, Wrocław 2007;
2. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek.

PZWL, Warszawa 2005;

3. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2007;
4. Chołuj I.: Urodzić razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i

położnych. Wyd. Fundacja Źródła Życia, 2008

5. Krajewska – Kułak E. (red.): Badanie fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych,

Czelej, Lublin 2008;

6. Pschyrembel W., Dudenhausen J.W.: Położnictwo i operacje położnicze, PZWL,

Warszawa 2007;

7. Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze.; PZWL, Warszawa 2003;