Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2011/2012
Ś
ródmi
ąŜ
szowe zapalenia nerek
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2011/2012
Ś
ródmi
ąŜ
szowe zapalenia nerek
Podział
ś
ródmi
ąŜ
szowych zapale
ń
nerek
Niebakteryjne
Ostre
Przewlekłe
(ostre
odmiedniczkowe
zapalenie nerek)
(przewlekłe
odmiedniczkowe
zapalenie nerek)
(immunologiczne tło:
polekowe, SLE,
odrzucanie
przeszczepu)
(polekowe: NLPZ,
p-bólowe, CyA, lit;
metaboliczne tło:
hiperkalcemia,
hiperurikemia)
Bakteryjne
Ostre
Przewlekłe
2. Toksyny bakteryjne
NLPZ
antybiotyki (penicyliny, cefalosporyny,
rifampicyna, ciprofloksacyna)
sulfonamidy
cymetydyna, IPP, allopurinol
1. Leki:
3. Choroby o podło
Ŝ
u immunologicznym
(np. SLE,
sarkoidoza, zespół Sjögrena, poliangitis, odrzucanie
przeszczepu nerki)
4. Idiopatyczne
Ostre niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – etiologia
Gor
ą
czka
(
25-30%
)
„
Rash”
(
15%
)
Eozynofilia
(
20-25%
)
Ro
Ŝ
nego stopnia ostra dysfunkcja nerek
W osadzie moczu: leukocyty, erytrocyty, wałeczki
leukocytarne, ew. niewielki białkomocz
Eozynofiluria
Ostre niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – obraz kliniczny
triada (
10%
)
Obrz
ę
k
ś
ródmi
ąŜ
szu
Nacieki jednoj
ą
drzaste (limfocyty, monocyty)
Nacieki w cewkach (tubulitis)
IF – kompleksy immunologiczne w cewkach
i
ś
ródmi
ąŜ
szu
Ostre niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – obraz patomorfologiczny
Wywiad
Objawy kliniczne
Zmiany w osadzie (+eozynofiluria) , eozynofilia
Potwierdzenie: biopsja nerki
ew. reakcja na odstawienie leku
Ostre niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – rozpoznanie
1.
Odstawienie podejrzanego leku
2. Ocena reakcji na odstawienie leku
:
Ostre niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – post
ę
powanie
Ust
ę
powanie objawów z popraw
ą
czynno
ś
ci
nerek – obserwacja
Utrzymywanie si
ę
objawów i niewydolno
ś
ci
nerek – biopsja nerki, ew. podanie
glikokortykosteroidów (prednison 1 mg/kg)
3. W razie konieczno
ś
ci
dializy
1. Wieloletnie przyjmowanie du
Ŝ
ych ilo
ś
ci (kilogramy!) leków
przeciwbólowych (nefropatia analgetyczna (NLPZ, fenacetyna,
paracetamol)
2. Długotrwałe leczenie cyklosporyn
ą
A, litem
4. Zioła chi
ń
skie (odchudzanie)
Przewlekłe niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – etiologia
3. Długotrwała ekspozycja na metale ci
ęŜ
kie (Pb, Cd)
5. Choroby o podło
Ŝ
u immunologicznym
6. Zaburzenia metaboliczne (hiperurikemia, hiperkalcemia)
Niespecyficzny
1. Zaburzenia zag
ę
szczania moczu
2. Niewielki białkomocz, leukocyturia (jałowa)
Przewlekłe niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – obraz kliniczny
3. Powoli post
ę
puj
ą
ca przewlekła choroba nerek
1. Wywiad
Przewlekłe niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – rozpoznanie
nadu
Ŝ
ywanie leków, cz
ę
sto uporczywe bóle głowy,
przewlekłe bóle ko
ś
ci i stawów
inne nast
ę
pstwa nadu
Ŝ
ywania leków (np. owrzodzenia
Ŝ
oł
ą
dka)
choroba immunologiczna, metaboliczna (np. dna)
przewlekłe leczenie litem, CyA
2. Wykluczenie innych przyczyn PChN
3. Typowy obraz rtg – nerki o nierównych, pozaci
ą
ganych
obrysach (blizny), zwapnienia brodawek
4.
Bez biopsji !
1.
Usuni
ę
cie potencjalnie szkodliwych czynników
:
odstawienie leków, leczenie zaburze
ń
metabolicznych
2.
Nefroprotekcja
i zapobieganie powikłaniom
3. Typowe
leczenie PChN
Przewlekłe niebakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek – post
ę
powanie
Podział
ś
ródmi
ąŜ
szowych zapale
ń
nerek
Niebakteryjne
Ostre
Przewlekłe
(ostre
odmiedniczkowe
zapalenie nerek)
(przewlekłe
odmiedniczkowe
zapalenie nerek)
(immunologiczne tło:
polekowe, SLE,
odrzucanie
przeszczepu)
(polekowe: NLPZ,
p-bólowe, CyA, lit;
metaboliczne tło:
hiperkalcemia,
hiperurikemia)
Bakteryjne
Ostre
Przewlekłe
Etiologia
- po przebytym bakteryjnym
zapaleniu
ś
ródmi
ąŜ
szowym nerek
Objawy
: przewlekłej choroby nerek
Post
ę
powanie
: zachowawcze w przewlekłej
niewydolno
ś
ci nerek
→
nerkozast
ę
pcze
Przewlekłe bakteryjne
ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenie nerek
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2011/2012
Zaka
Ŝ
enia układu moczowego
Podstawy teoretyczne
Zaka
Ŝ
enie układu moczowego
Wiru
lenc
ja
bakt
erii
Obr
ona
ustr
oju
Mechanizm hydrostatyczny
- strumie
ń
moczu
Strukturalne
– długa cewka moczowa
Czynno
ś
ciowe
– perystaltyka moczowodów, czynno
ść
„zastawek” p
ę
cherzowo-moczowodowych,
Wła
ś
ciwo
ś
ci moczu
(pH),
wydzieliny stercza
i
fizjologiczna flora bakteryjna pochwy
Sekrecja
ś
luzówkowa
IgA
Mechanizmy obronne ustroju
Klinika
KOBIETY
M
Ęś
CZY
Ź
NI
dzieci osoby młode starsi
ZUM - epidemiologia
Podstawowe podziały i definicje
Zaka
Ŝ
enia
powikłane
(
czynnik sprzyjaj
ą
cy
)
niepowikłane
Zaka
Ŝ
enia
grn. odcinka
dln. odcinka
Ciało obce
Zaburzenia anatomiczne
P
ę
cherz neurogenny, odpływy p
ę
cherzowo-moczowodowe
Cukrzyca, choroby nerek i stercza, upo
ś
ledzenie odporno
ś
ci,
leczenie immunosupresyjne
Oporna na leczenie flora bakteryjna (zwykle mieszana)
Przyczyny powikłanych ZUM
Niedro
Ŝ
no
ść
(przerost stercza, kamica, ucisk, zw
ęŜ
enie)
Uchyłki, przepukliny p
ę
cherzowe, przetoki, torbiele
Zaburzenia czynno
ś
ciowe
Zaburzenia ogólnoustrojowe
Uprzednia antybiotykoterapia, zaka
Ŝ
enia szpitalne
Cewnik, rurka nefrostomijna, stent
Ci
ąŜ
a
Podstawowe podziały i definicje
Zaka
Ŝ
enia
powikłane
(
czynnik sprzyjaj
ą
cy
)
niepowikłane
Zaka
Ŝ
enia
grn. odcinka
dln. odcinka
Bakteriomocz bezobjawowy
:
≥
10
5
CFU/ml w 2 posiewach
bez
Ŝ
adnych innych objawów
Nawracaj
ą
ce ZUM :
≥
2 zaka
Ŝ
e
ń
/6 mcy lub
≥
3 zaka
Ŝ
e
ń
/12 mcy
Bakteriomocz znamienny
:
≥
10
5
CFU/ml
(lub u kobiet:
≥
10
3
CFU/ml przy objawach zapalenia p
ę
cherza i
≥
10
4
CFU/ml przy objawach OOZN
i u m
ęŜ
czyzn
≥
10
3
CFU/ml)
niedostateczne leczenie,
anomalie dróg moczowych,
obecno
ść
bakterii w mi
ąŜ
szu
gruczołu krokowego lub nerek
Reinfekcja
(nadka
Ŝ
enie)
Ponowne zaka
Ŝ
enie
Wznowa
Nawrót objawów w ci
ą
gu 14 dni
= przetrwanie patogenu
Podstawowe podziały i definicje (cd)
Czynniki etiologiczne
E. coli (
75-95%
)
Proteus mirabilis
Klebsiella spp.
Staph. saprophyticus
E. coli (
22-50%)
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseud. aeruginosa
Serratia marcescens
Providencia species
Enterobacter spp
Enterococcus spp.
Staphylococci
Niepowikłane ZUM
Powikłane ZUM
Obraz kliniczny
zaka
Ŝ
enia dolnego odcinka
Objawy dyzuryczne
Cz
ę
ste oddawanie moczu (te
Ŝ
w nocy)
Bolesne parcie na mocz
Bóle w okolicy nadłonowej
Krwiomocz
M
ę
tny mocz
Gor
ą
czka
Bóle w okolicy l
ę
d
ź
wiowej promieniuj
ą
ce do
pachwiny (ew. bóle brzucha)
Nudno
ś
ci, wymioty
Obraz kliniczny
zaka
Ŝ
enia górnego odcinka (OOZN
-
ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
)
Leczenie zum
Leki pierwszego rzutu
:
Nitrofurantoina
(
2 x 100 mg, przez 5 dni
)
Trimetoprim/sulfametoksazo
l (
2 x 160/800 mg, przez 3 dni
)
Fosfomycyna
p.os (jednorazowo 3g)
Ciprofloksacyna
p. os (
2 x 500 mg, przez 3 dni
) *
Mo
Ŝ
na leczy
ć
empirycznie (posiewy moczu, je
ś
li brak efektu)
Leki drugiego rzutu
:
Amoksycylina/klawulanian p.os (
3 x 375 mg, przez 7 dni
)
Inne fluorochinolony (norfloksacyna, ofloksacyna)
Niektóre cafalosporyny (cefaklor, cefpodoksym, cefdinir)
Post
ę
powanie w niepowikłanych
zaka
Ŝ
eniach dolnego odcinka u kobiet
*
tylko w przypadku endemicznej oporno
ś
ci
Post
ę
powanie w powikłanych
zaka
Ŝ
eniach dolnego odcinka u kobiet
Zawsze w oparciu o badanie bakteriologiczne
Leki pierwszego rzutu
:
Ciprofloksacyna p.os. (
2 x 500 mg, przez 5-14 dni
)
Lewofloksacyna p. os (
1 x 750 mg, przez 5-14 dni
)
Leki drugiego rzutu
:
Lewofloksacyna iv (1 x 500 mg, przez 10-14 dni)
Ceftriakson iv (1 x 1g, przez 10-14 dni)
Aminoglikozydy,
ẞ
-laktamy o szerokim spektrum
Je
ś
li to mo
Ŝ
liwe - usuni
ę
cie istniej
ą
cych nieprawidłowo
ś
ci
Leczenie w domu
lub
w szpitalu
(patrz dalej)
Badania bakteriologiczne moczu
Antybiotyki o szerokim spektrum
(empirycznie, potem
zale
Ŝ
nie od odpowiedzi i posiewu)
, przez 7 - 14 dni
Je
ś
li gor
ą
czka utrzymuje si
ę
mimo leczenia -
posiewy krwi i badania obrazowe (usg, CT)
Post
ę
powanie w niepowikłanym
OOZN u kobiet
Przypadki łagodne
Młode kobiety
Ci
ęŜ
kie objawy
Osoby starsze
Niepewne rozpoznanie
Ci
ąŜ
a
Mo
Ŝ
liwe leczenie w domu
(kontrola po 2-3 dniach)
chinolony p.os (7 dni)
ẞ
-laktamy (14 dni)
Konieczna hospitalizacja
chinolony, beta
ẞ
-laktamy,
aminoglikozyd + ampicylina,
karbapenem
Post
ę
powanie w niepowikłanym
OOZN u kobiet (cd)
Zawsze
w szpitalu
Badania bakteriologiczne
moczu i krwi
Badania obrazowe –
zawsze
(usg, CT)
Antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie,
przez 10 - 14 dni
(czasem dłu
Ŝ
ej, w dalszym etapie mo
Ŝ
na
doustnie)
Post
ę
powanie w powikłanym
OOZN u kobiet
Post
ę
powanie w powikłanym
OOZN u kobiet
Łagodny i
umiarkowany przebieg
Ci
ęŜ
ki przebieg
Zaburzenia odporno
ś
ci
Zaburzenia odpływu moczu
Ceftriakson, cefepim
Ciprofloksacyna
Lewofloksacyna
Aztreonam
Ampicylina-Sulbaktam
Tikarcylina-Klawulanian
Piperacylina-Tazobaktam
Meropenem
Imipenem
Drobnoustroje wymagaj
ą
ce specjalnych podło
Ŝ
y
Zapalenie pochwy
Niebakteryjne schorzenia nerek
Jałowy ropomocz
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria
gonorrhoeae, Garderella vaginalis,
Mycobacterium
tuberculosis
Ci
ąŜ
a
Zabiegi inwazyjne w obr
ę
bie układu moczowego
Wczesny okres po przeszczepieniu nerki
Bezobjawowy bakteriomocz
– kiedy leczy
ć
?
Specyficzne sytuacje
kliniczne
Eliminacja ew. czynników ryzyka
Zalecanie mikcji po stosunku płciowym, płyny
Sok z czarnej porzeczki
Leczenie zaka
Ŝ
onego partnera
Profilaktyczne leczenie przeciwbakteryjne
Zapobieganie nawrotom ZUM u kobiet
Chemioterapeutyki w zapobieganiu
nawrotom ZUM u kobiet
Profilaktyka ci
ą
gła
Trimetoprim-Sulfametoksazol
(240 mg 3x tyg)
Cefaclor (250 mg/1x/d)
Nitrofurantoina (50-100 mg/1x/d)
Ciprofloksacyna (125 mg/1x/d
Jednorazowo po stosunku
Trimetoprim-Sulfametoksazol
(240-480 mg)
Nitrofurantoina (50-100 mg)
Ciprofloksacyna (125 mg)
Dora
ź
ne przyj
ę
cie leku
po wyst
ą
pieniu objawów
Trimetoprim-Sulfametoksazol
(960 mg lub 2 x 480 mg przez 3 dni)
Ciprofloksacyna (2 x 500 mg przez 3 dni)
Profilaktyka ZUM u chorych z cewnikiem
Przestrzeganie zasad aseptyki przy cewnikowaniu
Zachowanie zasady grawitacji
Jak najrzadsze i jak najkrótsze cewnikowanie
P
ę
cherz neurogenny: samocewnikowanie kilka razy dziennie
Wymiany cewnika
Unikanie antybiotykoterapii
