Microsoft Word - 11NL3KOWZAN.doc

Nowiny Lekarskie 2003, 72, 3, 223-227

ALICJA KOWZAN-KORMAN

ŁUSZCZYCA – ETIOLOGIA I LECZENIE

PSORIASIS – ETIOLOGY AND TREATMENT

Oddział Dermatologiczny Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu

Ordynator: prof. dr hab. R. aba

Streszczenie

Łuszczyca jest niezaka n chorob grudkowo-złuszczaj c , zwi zan z procesami zapalno-proliferacyjnymi w skórze. Nale y do najcz stszych

dermatoz. Etiopatogeneza choroby nie jest w pełni poznana. Na rozwój łuszczycy składaj si czynniki genetyczne oraz rozmaite czynniki

rodowiskowe (stres, urazy, infekcje, ci a, menopauza i leki).

W ostatnich latach szczególnie dokładnie analizuje si zjawiska immunologiczne zachodz ce w przebiegu łuszczycy. U pacjentów z łuszczyc

obserwuje si równie szereg zaburze metabolicznych (zaburzenia w metabolizmie w glowodanów i puryn, zaburzenia gospodarki lipidowej),

które mog sugerowa ogólnoustrojowy charakter choroby.

Leczenie łuszczycy doprowadza jedynie do remisji zmian, a nie eliminuje choroby na stałe. Terapi , z okresowymi przerwami, kontynuuje si do

ko ca ycia. W ostatnich latach oprócz tradycyjnych metod leczenia łuszczycy wprowadza si terapie immunomoduluj ce.

SŁOWA KLUCZOWE: łuszczyca, etiologia, leczenie.

Summary

Psoriasis is a non-infectious papulo-exfoliative process of the skin. It is one of the most frequent skin diseases. The etiology is still unknown. But

both genetic and environmental factors (such as stress, trauma, infections, pregnancy, menopause and drugs) are associated with the development

of psoriasis. During the last few years, immune reactions in psoriasis have been studied closely. Many metabolic disorders have been observed in

patients with psoriasis, for example, impaired glucose and purine metabolism and aberrations in lipid metabolism. This may suggest systemic

character of the disease.

Treatment induces remission but not complete elimination of the disease and is required through continued life. In the last few years, immuno-

modulative therapy has been introduced as an adjunct or alternative to conventional methods.

KEY WORDS: psoriasis, etiology, treatment.

Łuszczyca jest niezaka n chorob grudkowo-złuszcza-

j c , zwi zan z procesami zapalno-proliferacyjnymi w skó-

rze, o przebiegu przewlekłym i nawrotowym.

ETIOPATOGENEZA

Łuszczyca jest zaliczana do genopatii, a sposób dzie-

dziczenia nie jest w pełni poznany. Czynniki genetyczne

(wielogenowe) maj zwi zek z układem MHC klasy I

(CD8), HLA-A1, B13, B37, Cw2, Cw5, Cw6, Cw7 oraz

klasy II (DR7) i s zlokalizowane na chromosomach

6p21, 17q i 4p. Stwierdzono najsilniejszy zwi zek staty-

styczny choroby z allelami HLA-Cw6 [1]. Opieraj c si

na badaniach genetycznych wyró niono dwa typy łusz-

czycy [2]:

• Typ I dziedziczny, z pocz tkiem choroby przed 30.

r. ., sprz ony z antygenami zgodno ci tkanko wej

HLA-Cw6 (w ok. 85% przypadków), ale równie z

B13 i B57, które wyst puj z ró n cz sto ci . Ten

typ łuszczycy charakteryzuj rozległe, wysiewne

zmiany, nie stwierdza si natomiast łuszczycy

krostkowej.

• Typ II sporadyczny, z pocz tkiem choroby pomi -

dzy 50. a 70. r. ., ujemnym wywiadem rodzinnym

i słabym zwi zkiem z HLA [2, 3].

Dla łuszczycy stawowej charakterystyczny jest zwi -

zek z antygenem HLA-B27 [2].

Coraz wi ksze znaczenie w powstawaniu zmian

łuszczycowych przypisuje si mechanizmom immunolo-

gicznym zale nym od limfocytów T, gł. Th1. Dochodzi

do aktywacji, proliferacji limfocytów T oraz pobudzania

tych komórek do uwalniania cytokin prozapalnych
sprzyjaj cych proliferacji (IL-2, IFN-

γ). Podobne cyto-

kiny s wytwarzane przez pobudzone keratynocyty: IL-
1, TNF-

α, IL-6, IL-8. Powy sze substancje odgrywaj

istotn rol w zapocz tkowaniu i utrzymywaniu si

zmian łuszczycowych [1, 2].

Bod cem zapocz tkowuj cym ,,reakcj łuszczycow ,

mog by białka bakteryjne działaj ce jak superantygeny

(maj wi ksze powinowactwo do ła cuchów V-beta

receptora TCR limfocytów T), ale tak e białka wirusowe

i dro d akowe, urazy mechaniczne, wahania hormonalne

(ci a, menopauza), spo ywanie alkoholu, palenie tyto-

niu. Nawrót choroby mog równie wyzwala niektóre
leki (lit, leki przeciwzimnicze,

β-blokery, niesteroidowe

leki przeciwzapalne, salicylany) [1].

Pocz tek procesu chorobowego w łuszczycy charak-

teryzuje wzmo ona angiogeneza zale na od ró norod-
nych czynników (gł. bFGF i TGF

β).

A. Kowzan-Korman

224

Przechodzenie komórek zapalnych do skóry umo li-

wiaj ,,otworki”, w obr bie naczy włosowatych oraz

ekspresja cz stek adhezyjnych E-selektyn, VCAM-1

(vascular adhesion molecule) i ICAM-1 (intercellular

adhesion molecule), dzi ki którym zachodzi kontakt

z limfocytami Th [2]. Lecewicz-Toru i wsp. zaobser-

wowali znaczny wzrost poziomu sICAM-1 w surowicy

u pacjentów z łuszczyc , który korelował z rozległo ci

zmian łuszczycowych ocenianych wg skali PASI [4].

Istot procesu chorobowego w łuszczycy stanowi

proliferacja naskórka. Dochodzi do 8-krotnego skrócenia

czasu trwania cyklu komórkowego. Nast pstwem przy-

spieszonego i niepełnego rogowacenia jest parakeratoza

(zachowane resztkowe j dra w warstwie rogowej).

W efekcie w warstwie kolczystej pojawia si marker

terminalnej keratynizacji – inwolukryna, która normalnie

znajduje si wył cznie w warstwie ziarnistej, a ta ulega zani-

kowi w ogniskach łuszczycy. Dochodzi do znacznej ekspresji
czynnika wzrostowego TGF

α (transforming growth factor)

stymuluj cego proliferacj keratynocytów [2].

Łuszczyc spo ród innych zapalnych chorób skóry

z towarzysz c nadmiern proliferacj naskórka wyró nia

przenikanie komórek zapalnych do naskórka wył cznie

przez zniszczon błon podstawn u szczytu wydłu onych

brodawek oraz gromadzenie si leukocytów wieloj drza-

stych w warstwie rogowej (mikroropnie Munro) [2, 5].

Podkre la si rol układu nerwowego i stresu w utrzy-

maniu wykwitów łuszczycowych, stymulacji limfocytów T,

proliferacji keratynocytów, mediowaniu reakcji zapalnej.

W dotychczasowych badaniach stwierdzono podwy szony

poziom NGF i neuromediatorów w skórze i surowicy cho-

rych na łuszczyc . S w ród nich neuropeptydy: SP, VIP,

CGRP, GRP, syntetyzowane przez włókna nerwowe i ko-
mórki Merkela oraz neurohormony np.:

β-endorfina, MSH

czy katecholaminy. Za cisłym zwi zkiem pomi dzy skór

a o rodkowym i obwodowym układem nerwowym prze-

mawiaj symetryczno zmian skórnych, zwi zek stresu z

objawami choroby, wi d skóry oraz ust powanie objawów

w czasie uszkodzenia funkcji o rodkowego układu nerwo-

wego [1].

Zaburzenia metaboliczne w łuszczycy

Ostatnio pojawia si coraz wi cej publikacji sugeru-

j cych, aby rozpatrywa łuszczyc jako chorob ogólno-

ustrojow , w której zmiany dotycz nie tylko skóry, ale

równie wielu innych narz dów. Zaobserwowano zwi k-

szon zachorowalno na cukrzyc typu 2 w ród cho-

rych na łuszczyc . Dotyczy to przede wszystkim chorych

z nadwag lub otyło ci , co sugeruje, e współistnienie

ww. chorób mo e by przypadkowe [1, 6]. Grzybowski

i wsp. stwierdzili u pacjentów z łuszczyc wy sze st e-

nia glukozy, peptydu C i kwasu moczowego oraz tendencj

wzrostow IRI (immunoreaktywna insulina) w surowicy

przed leczeniem. Po leczeniu natomiast dalszy, zna-

mienny wzrost st enia IRI i peptydu C oraz obni enie

st enia kwasu moczowego [1, 6].

Autorzy sugeruj , e na zachowanie si st enia IRI

i peptydu C u chorych na łuszczyc mo e mie wpływ

stwierdzone przez Bieniasa i wsp. upo ledzenie sprawno ci

metabolicznej w troby w tej grupie chorych [7]. Zaburzone

wydzielanie IRI mo e zwi ksza ryzyko wyst pienia upo-

ledzonej tolerancji glukozy (IGT), cukrzycy, moczanowe-

go zapalenia stawów i nefropatii przy współistniej cej

nadwadze lub otyło ci [1, 6].

Pietrzak i wsp. stwierdzili zaburzenia gospodarki lipi-

dowej u chorych na łuszczyc . Obserwowano wzrost st e-

nia trójglicerydów, cholesterolu, frakcji LDL cholesterolu,

fosfolipidów LDL, przy jednoczesnym obni eniu st enia

frakcji HDL zarówno cholesterolu, jak i fosfolipidów [8, 9,

10, 11]. Istotn rol w przemianie lipidów odgrywa trzust-

ka, która wydziela do wiatła przewodu pokarmowego

szereg enzymów trawiennych. U pacjentów chorych na

łuszczyc stwierdzono podwy szenie st enia lipazy trzust-

kowej. Mo e to mie szczególne znaczenie w przypadku

kwalifikacji do leczenia retinoidami [12].

Jak wynika z powy szych rozwa a , w przebiegu łusz-

czycy zaobserwowano wi kszo czynników ryzyka choro-

by niedokrwiennej serca okre lanych jako zespół metabo-

liczny X (dyslipidemia, nadci nienie t tnicze, otyło , hiper-

glikemia, hiperurykemia). Skojarzenie łuszczycy, otyło ci,

cukrzycy typu 2 z przyspieszonym rozwojem zmian mia -

d ycowych staje si bod cem do poszukiwania wspólnych

mechanizmów patogenetycznych [6].

EPIDEMIOLOGIA

Wyst powanie łuszczycy obserwuje si we wszyst-

kich szeroko ciach geograficznych i u wszystkich ras.

Jest jedn z najcz ciej wyst puj cych chorób skóry: 1-

2% ludno ci choruje na łuszczyc . Istniej jednak ró ni-

ce w cz sto ci wyst powania w poszczególnych krajach

(rzadziej choruj Murzyni afryka scy, natomiast w Ja-

ponii po II wojnie wiatowej obserwuje si gwałtowny

wzrost zachorowa na łuszczyc , co kojarzy si ze

zmian trybu ycia i ywienia) [2, 3].

OBJAWY I PRZEBIEG

Wykwitem pierwotnym w łuszczycy jest czerwono-

brunatna grudka, wyra nie odgraniczona od otoczenia,

o drobnopłatowym złuszczaniu powierzchni. Grudki zlewa-

j si w wi ksze blaszki i tworz ogniska łuszczycowe

pokryte mocno przylegaj cymi srebrzystymi łuskami [2, 3,

5]. Po zdrapaniu łusek uwidacznia si błyszcz ca po-

wierzchnia (objaw wiecy stearynowej), a nast pnie kro-

pelkowate krwawienie (objaw Auspitza), który jest wyni-

kiem uszkodzenia naczy wydłu onych brodawek

skórnych pod cie czałym naskórkiem [2].

W miejscu mechanicznego urazu (np. po zadrapaniu)

obserwuje si wysiew zmian łuszczycowych. Zjawisko

to nazywa si objawem Koebnera i nie mo na go wywo-

ła w zmianach ust puj cych [2, 5].

Zmiany lokalizuj si zwykle na wyprostnej po-

wierzchni kolan, łokci, w okolicy krzy owo-l d wiowej

oraz na owłosionej skórze głowy. Cz sto zmiany choro-

bowe dotycz paznokci. Obserwuje si drobne ubytki

płytki paznokciowej (paznokcie naparstkowate) lub

onycholiz dystalnej cz ci płytki [2, 3, 5].

Łuszczyca – etiologia i leczenie

225

LECZENIE

Łuszczyca rzadko zagra a yciu, ale cz sto powodu-

je niezdolno do pracy zawodowej oraz mo e prowa-

dzi do inwalidztwa fizycznego i psychicznego [1].

Leczenie łuszczycy doprowadza jedynie do remisji

zmian, ale nie eliminuje choroby na stałe. Terapi , z okre-

sowymi przerwami, kontynuuje si do ko ca ycia. Łusz-

czyca typu I ma zwykle ci szy przebieg i trudniej reaguje

na leczenie ni łuszczyca typu II [3].

Leczenie zewn trzne przebiega w dwóch fazach.

Najpierw stosuje si leki złuszczaj ce, zawieraj ce 5-

10% kwasu salicylowego lub mocznik z dodatkiem 3-

5% siarki, które powoduj usuni cie łuski (1-3 dni).

Kwas salicylowy powoduje złuszczanie korneocytów

poprzez osłabianie mi dzykomórkowej spójno ci, obni a

pH warstwy rogowej, co prowadzi do wzrostu nawod-

nienia i zmi kczenia. W odpowiednich st eniach wyka-

zuje działanie bakteriostatyczne, fungistatyczne oraz

fotoochronne. Poł czenie kwasu salicylowego z moczni-

kiem powoduje lepsze nawodnienie i złuszczanie war-

stwy rogowej oraz uwalnianie kwasu salicylowego do

skóry, a skojarzenie z kortykosteroidami zwi ksza ich

wchłanianie i poprawia efekt terapeutyczny. Nale y

pami ta , e przenikanie kwasu salicylowego drog

transepidermaln do naczy krwiono nych skóry mo e

doprowadzi (szczególnie u dzieci) do osi gni cia wy-

sokiego st enia w surowicy i objawów zatrucia [4]. Po

zastosowaniu leczenia złuszczaj cego, wprowadza si

leki redukuj ce, bezpo rednio oddziałuj ce na nadmiern

proliferacj i hamuj ce stan zapalny [3].

Lekiem z wyboru w leczeniu łuszczycy jest cignolina

stosowana w st eniach od 0,03 do 2% w postaci goto-

wych i robionych preparatów. Zmniejsza ona aktywno

mitotyczn naskórka i powoduje zwykle dług remisj ,

ale z powodu uci liwo ci stosowania nie jest prepara-

tem ch tnie u ywanym przez pacjentów w warunkach

leczenia domowego (silne działanie dra ni ce, przebar-

wienia skóry, plamienie odzie y). Działanie podobne do

cignoliny wykazuj dziegcie [3].

W warunkach ambulatoryjnych najcz ciej stosowa-

n grup leków s kortykosteroidy, które gdy s dobrze

tolerowane, nie powoduj przebarwie skóry i odzie y,

a tak e szybko doprowadzaj do poprawy stanu skóry.

Wad tych preparatów jest krótki czas remisji oraz zja-

wisko tachyfilaksji (zmniejszenie skuteczno ci leku

w miar jego stosowania), które zmusza pacjenta do

stosowania coraz silniejszych preparatów. Przy dłu -

szym stosowaniu obserwuje si u chorych zaniki skóry,

teleangiektazje, rozst py, tr dzik posteroidowy, zmiany

typu dermatitis perioralis, zwi kszenie podatno ci skóry

na infekcje oraz efekty ogólnoustrojowe zwi zane z wchła-

nianiem si leku do krwiobiegu [3, 1].

W leczeniu miejscowym łuszczycy znalazły równie

zastosowanie pochodne witaminy D3 – kalcipotriol,

takalcitol, kalcitriol. Kalcipotriol i takalcitol s synte-

tycznymi analogami witaminy D3, natomiast kalcitriol

jest jej naturalnym aktywnym metabolitem. Hamuj one

aktywno proliferacyjn naskórka, normalizuj ró ni-

cowanie si komórek epitelialnych i działaj te cz -

ciowo przeciwzapalnie poprzez hamowanie aktywno ci

limfocytów CD4 i zmniejszenie produkcji IL-2 oraz
IFN-

γ, a w mniejszym stopniu TNF-α. W czasie kuracji

konieczne jest ograniczenie ilo ci preparatu i po-

wierzchni leczonych zmian, gdy głównym działaniem

ubocznym tych leków jest wpływ na gospodark wap-

niowo-fosforanow . Ostro nie nale y je stosowa rów-

nie w obr bie skóry owłosionej głowy i twarzy, gdy

wykazuj miejscowe działanie dra ni ce. Przed lecze-

niem pochodnymi witaminy D3 nie zaleca si stosowa-

nia kwasu salicylowego celem usuni cia łuski (kwas

salicylowy inaktywuje preparaty zawieraj ce analogi

witaminy D3) [3]. Znaczn popraw kliniczn uzyskuje

si poprzez ł czenie tych preparatów z na wietlaniem

promieniowaniem nadfioletowym (UV), szczególnie

UVB [3, 13].

W miejscowym leczeniu łuszczycy znalazł zastoso-

wanie retinoid – Tazaroten. Działa on poprzez selektyw-

ne powinowactwo do receptorów kwasu retinowego
RAR

β i γ, normalizuje akantoz , obni a st enie hiper-

proliferacyjnych keratyn 6, 16 oraz działa przeciwzapal-

nie [3, 1].

Prowadzi si badania nad zastosowaniem w leczeniu

zewn trznym łuszczycy nowych leków immunosupre-

syjnych działaj cych podobnie jak cyklosporyna A. Jest

w ród nich Pimekrolimus, który działa przeciwzapalnie

poprzez hamowanie uwalniania cytokin z limfocytów T

i mastocytów [3].

Zawsze w trakcie leczenia miejscowego nale y pa-

mi ta o mo liwo ci wyst pienia alergii kontaktowej na

stosowane preparaty.

U pacjentów z l ejszymi postaciami łuszczycy, u któ-

rych zmiany skórne zajmuj nie wi cej, ni 25% po-

wierzchni ciała, wystarczaj ce jest leczenie miejscowe.

Leczenie ogólne jest wskazane, gdy: zmiany zajmuj po-

wy ej 25% powierzchni ciała, wyst puje oporno zmian

na leczenie miejscowe, choroba znacznie obci a psychicz-

nie chorego lub uniemo liwia wykonywanie pracy zawo-

dowej, pacjent choruje na łuszczyc krostkow , stawow

lub erytrodermi łuszczycow [3].

W leczeniu ogólnym łuszczycy stosuje si retinoidy

– aromatyczne pochodne witaminy A. Normalizuj one

proces proliferacji i ró nicowania keratynocytów, ogra-

niczaj stan zapalny i wywieraj

efekt immunomodula-

cyjny. Retinoidy stosuje si głównie w łuszczycy krost-

kowej uogólnionej i ograniczonej, w dalszej kolejno ci

w erytrodermii łuszczycowej, łuszczycy stawowej, łusz-

czycy zwykłej dłoni i stóp oraz łuszczycy zwykłej opor-

nej na leczenie zewn trzne i fotochemioterapi . Ko-

rzystne jest ł czenie retinoidów z terapi PUVA, z cy-

gnolin oraz pochodnymi witaminy D3 (działaj syner-

gistycznie).

Retinoidy wykazuj wiele działa ubocznych, z których

najistotniejsze jest działanie teratogenne. Dlatego wymaga

si , aby kobiety w wieku rozrodczym leczone tymi prepara-

tami stosowały bezwzgl dn antykoncepcj podczas terapii

oraz przez dwa lata po odstawieniu leku. Retinoidy mog

A. Kowzan-Korman

226

wywoływa zmiany skórno- luzówkowe, takie jak nad-

mierna sucho skóry i błon luzowych, krwawienie z

błon luzowych, zapalenie spojówek, wypadanie wło-

sów, zniekształcenie płytek paznokciowych. Leki te

mog równie powodowa wzrost ci nienia ródcza-

szkowego, zaburzenia w układzie kostno-stawowym

i uszkodzenie w troby [3, 7]. Retinoidy powoduj te

wzrost st enia trójglicerydów i cholesterolu całkowite-

go, frakcji VLDL i LDL oraz apolipoproteiny B i obni-

aj st enie cholesterolu HDL w surowicy. Opisano

zapalenie trzustki jako prawdopodobne powikłanie tera-

pii retinoidami [12].

Metotreksat (antagonista kwasu foliowego) jest naj-

cz ciej stosowanym cytostatykiem w leczeniu łuszczy-

cy. Głównym wskazaniem jest łuszczyca stawowa lub

erytrodermia łuszczycowa [3]. Ogranicza on proliferacj

komórek, zmniejsza syntez cytokin prozapalnych i ma

działanie immunomoduluj ce na limfocyty oraz osłabia

chemotaksj PMN [1].

Najpowa niejszym powikłaniem stosowania leku jest

aplazja szpiku z leukopeni i trombocytopeni . Meto-

treksat mo e upo ledza funkcj nerek, dlatego niewy-

dolno nerek w wywiadzie jest przeciwwskazaniem do

jego stosowania. Innymi, odległymi działaniami ubocz-

nymi s hepatotoksyczno (z wywołaniem marsko ci

w troby wł cznie) i działanie karcynogenne [3].

Cyklosporyna A jest silnym selektywnym lekiem

immunosupresyjnym, który nie wykazuje bezpo rednie-

go efektu cytostatycznego. Jest ona prolekiem, który

nabiera aktywno ci po poł czeniu si z pokrewnymi

receptorami cytoplazmatycznymi, immunofilinami.

Powstały w ten sposób kompleks lek-immunofilina blo-

kuje fosfataz kalcineurynow , hamuj c przez to trans-

lokacj do j dra czynnika j drowego aktywowanych

limfocytów T i w konsekwencji zapobiega aktywacji

limfocytów T, a to wyra a si z kolei w zmniejszeniu

produkcji IL-2 [14]. Powoduje tak e hamowanie aktyw-

no ci komórek prezentuj cych antygen oraz zmniejsza

ekspresj cz steczek adhezyjnych ICAM-1 i E-selektyny

na ródbłonkach naczy brodawek skóry, ograniczaj c

rekrutacj komórek do nacieku zapalnego [1, 3]. Cyklo-

sporyna A wskazana jest głównie w przypadku łuszczy-

cy stawowej, krostkowej i erytrodermicznej oraz łusz-

czycy zwykłej, opornej na inne metody leczenia.

Głównym objawem ubocznym działania leku jest nefro-

toksyczno , poza tym hepatotoksyczno , zaburzenia

lipidowe, nadci nienie, hipertrichoza i przerost dzi seł.

W ci kich przypadkach łuszczycy dopuszczalne jest

ł czenie metotreksatu i cyklosporyny A [3]. Istniej

doniesienia o skuteczno ci leczenia przerywanymi, krót-

kimi kursami cyklosporyny w poł czeniu z miejscowo

stosowanymi preparatami [15].

Takrolimus stosowany ogólnie w terapii łuszczycy

wykazuje kilkadziesi t razy silniejsze działanie immuno-

supresyjne ni cyklosporyna A [3, 1].

Obecnie badanych jest szereg innych terapii działaj -

cych immunomodulacyjnie w łuszczycy. Podj to próby

stosowania humanizowanych przeciwciał monoklonal-

nych skierowanych przeciwko rec. CD25 (np. dost pny

ju w sprzeda y Basiliximab). Stwierdzono, e s one sku-

teczne głównie w przypadku gwałtownie rozwijaj cych si

zmian łuszczycowych lub uogólnionej łuszczycy krostko-

wej, a mniej efektywne w ustabilizowanych, ale ci gle

rozległych postaciach choroby. Prowadzone s tak e próby

terapii anty-CD4 i anty-CD2, czyli cz stkami znajduj cymi

si na powierzchni limfocytów T. Cz steczki pomocnicze

oddziałuj wzmacniaj co w procesie aktywacji limfocytów

T poprzez ł czenie tych komórek z komórkami prezentuj -

cymi antygen. Obecnie prowadzi si badania maj ce na

celu opracowanie strategii biotechnologicznych nakierowa-

nych na blokad tego procesu [14].

Aby limfocyty T mogły wydosta si na zewn trz

układu naczyniowego i poł czy si z keratynocytami

w miejscu zapalenia, musz w pierwszej kolejno ci po-

ł czy si z cz steczkami adhezyjnymi obecnymi na

aktywowanych komórkach ródbłonka. Proces przecho-

dzenia limfocytów T wydaje si by kolejnym atrak-

cyjnym celem interwencji terapeutycznej [14].

W łuszczycy obserwuje si relatywn przewag

obecno ci cytokin z podtypu Th1 nad cytokinami Th2

w obr bie skóry zmienionej chorobowo. Sugeruje to, i

ust powanie zmian łuszczycowych jest zwi zane z po-

wrotem do równowagi pomi dzy cytokinami Th1 i Th2,

co nazywane jest przeł czeniem cytokinowym (cytokine

switch). W tym celu prowadzi si próby zastosowania

IL-10 i IL-4, które s cytokinami z podtypu Th2 [14].

U chorych na łuszczyc stwierdzono podwy szony po-

ziom TNF-

α, st d prowadzi si badania nad zastosowaniem

rekombinowanego, ludzkiego, rozpuszczalnego receptora
dla TNF-

α (etanercept) i przeciwciała (infliximab) skiero-

wanego bezpo rednio przeciwko TNF-

α [14].

W leczeniu ci kich odmian łuszczycy niektórzy auto-

rzy polecaj estry kwasu fumarowego. U ywa si miesza-

niny estrów kwasu: dimetylowego, monoetylowego i mo-

nometylowego. Powoduj one wzrost wewn trzkomór-

kowego st enia wapnia, co normalizuje proliferacj kera-

tynocytów. Maj tak e działanie immunosupresyjne.

Substancje te powoduj jednak szereg działa niepo da-

nych: napadowy rumie twarzy, dolegliwo ci ze strony

przewodu pokarmowego, leukopeni , limfopeni , eozyno-

fili , uszkodzenie w troby i nerek [3].

W leczeniu łuszczycy stawowej korzystny efekt wy-

wiera sulfasalazyna, która jest inhibitorem lipooksyge-

nazowego szlaku przemian kwasu arachidonowego w

neutrofilach, hamuje wytwarzanie leukotrienów. U pa-

cjentów tak leczonych wskazana jest okresowa kontrola

funkcji w troby, nerek i morfologii krwi [3].

FOTOTERAPIA

Najstarsz metod leczenia zaawansowanych postaci

łuszczycy jest fototerapia. Du skuteczno terapii

i długie okresy remisji, przy najmniejszych działaniach

ubocznych (spo ród ró nych metod leczenia UV) wyka-

zuje na wietlanie promieniami UVB (280-320 nm),

samo lub w poł czeniu z dziegciami (met. Goeckerma-

na) lub cignolin (met. Ingrama) [3].

Łuszczyca – etiologia i leczenie

227

Selektywna fototerapia UVB-SUP polega na na wie-

tlaniu promieniowaniem UVB o szerokim zakresie dłu-

go ci fali od 280 do 350 nm z maksimum przy 310-315

nm (311 nm). Dla lepszego efektu terapeutycznego koja-

rzy si SUP-terapi z dziegciami, cignolin , pochodnymi

witaminy D3 [1].

Fotochemioterapia polega na podawaniu doustnym

lub zewn trznym psoralenów (fototoksyczne pochodne

furokumaryn) i na wietlaniu skóry UVA o długo ci 320-

400 nm [3, 1].

Za ma, przedwczesne starzenie si skóry i raki skóry,

zmniejszenie odporno ci, uszkodzenie w troby, rzadziej

prowokacja chorób autoimmunologicznych to najwa niej-

sze pó ne powikłania tej metody. Przed rozpocz ciem

fototerapii zaleca si badanie okulistyczne, by wykluczy

choroby oczu b d ce przeciwwskazaniem do PUVA. U pa-

cjentów leczonych t metod wskazana jest okresowa kon-

trola enzymów w trobowych i morfologii krwi [3].

PUVA-k pielowa jest odmian tej terapii. Psoraleny

dostaj si do skóry chorego podczas k pieli w ich wod-

nym roztworze. Jej zaletami s : unikanie zaburze ze

strony przewodu pokarmowego, mniejsze ryzyko karcy-

nogenezy, niewyst powanie za my [3].

Kolejn (pomocnicz ) form terapii jest balneotera-

pia, leczenie sanatoryjne i klimatoterapia (helioterapia).

Istniej doniesienia o korzystnym wpływie nasłonecz-

nienia w poł czeniu z k pielami w morskiej wodzie na

zmiany w łuszczycy [3]. Popularne w ród pacjentów s

wyjazdy nad Morze Martwe [16]. Istotnym elementem

leczenia łuszczycy jest psychoterapia. Ma ona charakter

wspomagaj cy i zalecana jest zwłaszcza u osób mło-

dych, maj cych problemy z zaakceptowaniem choroby.

Pi miennictwo

G. Grzybowski: Wpływ leczenia ma ci salicylow , cigno-

lin , fototerapi i cyklosporyn A na wybrane parametry bio-

chemiczne krwi w ci kich postaciach łuszczycy. Rozprawa

doktorska 2002.

Jabło ska S. i wsp : Choroby skóry. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2002.

Szepietowski J.: Leczenie chorób skóry i chorób prze-

noszonych drog płciow . Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2002;

Lecewicz-Toru B. i wsp.: JEADV, 1997, 8, 29-33.

Rassner :Dermatologia. Urban &Partner Wrocław 1994.

Grzybowski G. i wsp: Pol. Merk. Lek., 2001, 11, 66,495.

Bienias L. i wsp.: Prz. Dermatol., 1990, 77, 5.

Pietrzak A. i wsp.: Prz. Dermatol., 1994, 87, 5, 441-449.

Pietrzak A. i wsp.: Prz. Dermatol., 1993, 80, 152-159.

10.

Pietrzak A. i wsp.: Prz. Dermatol., 1994, 81, 111-116.

11.

Semeczko F. i wsp.: Prz. Dermatol., 1992, 79, 5, 287-293.

12.

Pietrzak A. i wsp.: Prz. Dermatol. 1996, 83, 6, 539-544.

13.

Molin L.: Dermatology, 1999, 198, 375-381.

14.

Kirby B. i wsp.: Dermatologica, 4/2002 [8] 22-26.

15.

Ho V.C. i wsp.: Br. J. Dermat., 1999; 141: 283-291.

16.

Halevy S.i wsp.: JEADV, 1997, 9, 237-242.