Miejsce i Data……………………………..................... 

 

 

Oświadczenie 

Ja niŜej podpisany 

…………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………… 

(Nazwisko, Imię, adres zamieszkania, nr. dowodu osobistego, PESEL) 

 

oświadczam, Ŝe odstępuję dekoder telewizji satelitarnej „POLSAT” 

model :……………………………..nr. fabryczny:…………………………….. 

wraz z kartą abonenta numer:…………………………………………………... 

do umowy numer:………………………………………………………………. 

zawartej w dniu:………………………………………………………………… 

na okres:………………………………………………………………………… 

Pan(u)…………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………………………………………… 

(Nazwisko, Imię, adres zamieszkania, nr. dowodu osobistego, PESEL) 

 

...................................... 

(Podpis osoby odstępującej) 

 

………………………... 

(Podpis nowego abonenta)