str_38_40_42.indd

RTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2005

Początkowo leczenie złamań polegało

głównie na stabilizacji kończyny poprzez
stosowanie opatrunku usztywniającego. Po-
stęp w dziedzinie anestezjologii i intensywny
rozwój inżynierii medycznej zdecydowanie
wpłynęły na powstanie nowych, różno-
rodnych technik operacyjnych. Pojawiły
się różnego typu łączniki kostne, gwoździe
śródszpikowe, stabilizatory zewnętrzne oraz
płytki przykręcane do kości.

W pracach nad doskonaleniem metod

leczenia złamań kierowano się zawsze
dobrem człowieka. Pierwsze prototy-
powe urządzenia stosowane były jednak
najpierw u zwierząt. Uzyskane efekty
wpłynęły również na dynamiczny rozwój
chirurgii weterynaryjnej. Pełna współ-
praca w dziedzinie medycyny człowieka
i chirurgii zwierząt dowodzi, iż mamy do
czynienia z jedną dziedziną wiedzy.

tek samodociskowych DCP (Dynamic
Compresion Plate). Charakteryzowały się
one owalnymi, poślizgowymi otworami
dla śrub. Zasada kompresji polega na
wykorzystaniu poślizgowego charak-
teru otworów na śruby, pozwalających,
zależnie od miejsca ich wykonania, na
dociśnięcie złamanych odłamów kości od
0,1 do nawet kilku milimetrów (fot. 1, 2).
Dużą zaletą płytek AO jest ich różnorod-
ność pod względem wielkości oraz ilości
rozmieszczonych na nich otworów; de-
cyduje to o uniwersalności zastosowania
tego implantu.

W roku 1982 powstał w Polsce nowy

stabilizator płytowy o nazwie ZESPOL
(Zespolenie Polskie). Wyrósł on na bazie
doświadczeń prowadzonych z płytą AO;
będąc konstrukcyjnie do niej zbliżony,
różnił się jednak w sposób zasadniczy.
Podstawową jego zaletą jest odsunięcie
płyty od kości, co w konsekwencji, oprócz
uelastycznienia zespolenia, spowodowa-
ło, iż mógł być wykorzystany również jako
stabilizator zewnętrzny.

Zabiegi ortopedyczne, oprócz wiedzy

i doświadczenia, wymagają również za-
stosowania specjalistycznego instrumen-
tarium. Można je podzielić na zestaw pod-
stawowy i specjalistyczny. Do pierwszego
zaliczymy instrumenty pozwalające na
uzyskanie dojścia operacyjnego, przytrzy-
manie odłamów kostnych i ich repozycję.
Zestaw specjalistyczny jest już specyﬁczny
dla poszczególnych metod osteosyntezy.
Bez względu jednak na stosowaną metodę
implant powinien zapewnić stabilność
układu kostnego, charakteryzować się
dużą wytrzymałością materiału oraz od-
pornością na korozję i być materiałem
biologicznie nieaktywnym.

Aktualnie w Polsce powszechnie sto-

sowane są dwie metody osteosyntezy

Osteosynteza płytowa po raz pierwszy

pojawiła się na początku XX wieku.
Wówczas zaczęto stosować różnego
rodzaju płytki przykręcane do kości za
pomocą wkrętów. Powszechność sto-
sowania zespolenia płytowego związana
była z powstaniem pod koniec lat 50.
w Davos (Szwajcaria) grupy skupiającej
zarówno lekarzy, jak i inżynierów, okre-
ślanej skrótem AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen). Zespół ten stworzył
podwaliny osteosyntezy stabilnej. Okre-
ślił zasady, przestrzeganie których miało
umożliwić prawidłowe leczenie złamań
i szybkie osiągnięcie sprawności rucho-
wej uszkodzonej kończyny. Ustalono, że
do najważniejszych działań należą: przy-
wrócenie anatomicznej ciągłości uszko-
dzonych tkanek, zachowanie dopływu
krwi do odłamów kostnych i tkanek
miękkich oraz stabilizacja wewnętrzna
zgodna z zasadami biomechaniki.

Stwierdzono również, że szybkie uru-

chomienie pacjenta po zabiegu, z pełnym
obciążeniem uszkodzonej kończyny,
bezsprzecznie sprzyja prawidłowemu po-
wstawaniu blizny kostnej, równocześnie
zmniejszając ryzyko powikłań (5).

Stabilizacja płytowa wg AO z powo-

dzeniem stosowana jest w weterynarii do
dnia dzisiejszego, chociaż współczesne
płytki różnią się nieco od prototypów
powstałych w latach 50. Standardowe
płytki umożliwiały stabilne zespolenie
złamanej kości, niwelując siły działające
na nią w okresie gojenia. Z czasem jednak
okazało się, iż korzystny wpływ na proces
powstawania blizny kostnej ma również
osiowy docisk między odłamami.

Ta wiedza wpłynęła na powstanie na

przełomie lat 60. i 70. pierwszych płyt
umożliwiających kompresję między
odłamami; otrzymały one nazwę pły-

Porównanie metod

osteosyntezy płytowej

stosowanych w ortopedii

weterynaryjnej

Janusz Bieżyński

Katedra i Klinika Chirurgii, Wydział Medycyny Weterynaryjnej Akademii Rolniczej, Wrocław

Leczenie złamań kości, zarówno u ludzi, jak i zwierząt, od dawna znajdowało się w krę-

gu zainteresowań lekarzy i stanowiło, ze względu na duży stopień trudności, szczególne
wyzwanie. Wymagało od specjalistów systematycznego pogłębiania wiedzy w zakresie
nauk medycznych, a także wykorzystywania osiągnięć technicznych.

Fot. 1.

Fot. 2.

RTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2005

płytowej: stabilizacja według AO oraz
metoda ZESPOL.

Płytki AO, ze względu na różnorodność,

mogą być stosowane do leczenia złamań
kości długich (kość udowa, ramienna,
piszczelowa, promieniowa), jak rów-
nież do leczenia złamań kości krótkich
i płaskich (żuchwa, miednica, łopatka).
Zasadniczą cechą tego zespolenia jest
przykręcenie metalowej płytki bezpośred-
nio do powierzchni kości za pomocą śrub,
przy czym warunkiem uzyskania stabilnej
osteosyntezy jest przymocowanie przy-
najmniej dwóch śrub w każdy z odłamów
kostnych. Najczęściej stosowane są płyty
sześciootworowe, można również wyko-
rzystywać cztero- lub ośmiootworowe.

Założenie tego typu implantu wymaga

wykonania charakterystycznego, szero-
kiego dostępu operacyjnego, pozwalające-
go na jak najlepsze odsłonięcie odłamów
kostnych, co umożliwia prawidłowe
umieszczenie płytki stabilizującej. Powo-
dzenie zabiegu operacyjnego uzależnione
jest od szeregu działań. Niezbędne jest pra-
widłowe dopasowanie odłamów kostnych,
przywracające ciągłość anatomiczną tka-
nek. Ze względu na dużą ilość ras zwierząt
i związaną z tym różnorodność budowy
układu kostnego niejednokrotnie należy
dopasować płytkę, poprzez jej lekkie wy-
gięcie, do kształtu anatomicznego kości.
Dalsze działania operacyjne polegają na
wywierceniu otworu w odcinku bliższym
kości z zachowaniem bezpiecznej odle-
głości od miejsca przełomu i wykonaniu
gwintu przy pomocy gwintownika. W po-
wstały otwór zakładana jest śruba. Czyn-
ność ta powtarzana jest na przeciwległym
odłamie. Szczególną uwagę należy zwrócić
na ułożenie otworów znajdujących się na
płycie w stosunku do miejsca przełomu.
Implant należy założyć w taki sposób, aby
otwór nie znajdował się bezpośrednio nad
miejscem złamania. Następnie naprze-
miennie, odśrodkowo stabilizowane są
wszystkie otwory znajdujące się w płytce.
Kontrolowane dokręcanie śrub wieńczy
proces przywracania ciągłości kości,
należy pamiętać jednak, że zbyt mocne
dociąganie wkrętów może doprowadzić
do zerwania gwintów i destabilizacji
zespolenia.

Zaletą zespolenia AO jest niewątpliwie

stabilna osteosynteza, pozwalająca na
stosunkowo szybkie uruchomienie koń-
czyny bez obarczania jej w długim okresie
opatrunkiem usztywniającym. Nie jest ona
jednak pozbawiona wad, które szczególnie
w medycynie człowieka zostały precyzyj-
nie określone. Wśród nich głównie opisuje
się przesztywnienie zespolenia w miejscu
stabilizacji, powodujące nierzadko po-
wikłania w postaci zbyt słabego scalenia
odłamów kostnych oraz atroﬁę kości

w obszarze podpłytowym, będącą konse-
kwencją ucisku płyty na kość (6). Pewną
niedogodnością jest również konieczność
ponownej, szerokiej rewizji operowanej
okolicy w celu usunięcia implantu po
wyleczeniu złamania. Prace nad eliminacją
tych wad uwieńczone zostały stworzeniem
nowego stabilizatora pod nazwą ZESPOL.
Metoda ZESPOL oparta została na pod-
stawach biomechaniki. Jej głównymi
zaletami są elastyczność konstrukcji, jaką
tworzy stabilizator z odłamami kostnymi,
oraz uniknięcie bezpośredniego ucisku
płyty na kość. Uzyskano je dzięki stwo-
rzeniu nowej konstrukcji stabilizatora
– szczególnie dotyczy to budowy płytki
– po raz pierwszy zamiast śrub pojawiły
się śrubowkręty i nakrętki. Śrubowkręt
wykonany jest z jednego kawałka metalu
i składa się z wkrętu kostnego, talerzyka
oporowego oraz śruby (fot. 4). Płytka cha-
rakteryzuje się obecnością symetrycznie
ułożonych otworów stożkowych, będą-
cych gniazdami dla nakrętek. Innowacją
jest umieszczenie na powierzchni płytki
zwróconej do kości podłużnego rowka,
będącego oparciem dla talerzyków opo-
rowych śrubowkrętów (fot. 8, 9). Dzięki
temu uzyskano klamrowy stabilizator
kostny (6, 7).

Metodę ZESPOL można omawiać,

stosując różnego typu podziały. Opisuje
się zespolenie bez osiowego docisku
odłamów oraz z osiowym dociskiem
odłamów, w tej metodzie zwane ze-
spoleniem kompresy jnym. Wśród

Ryc.1.

Ryc. 2.

Ryc. 3.

Ryc. 4.

Fot. 3.

Fot. 4.

Fot. 5.

Fot. 6.

Fot. 7.

Fot. 8.

RTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LIPIEC-SIERPIEŃ • 4/2005

stabilizacji bez osiowego do-
cisku wyróżnia się zespole-
nie kontaktowe, neutralizują-
ce i mostujące. Inny podział
uwzględnia umiejscowienie
stabilizatora względem kości.
I tu wyróżnia się stabilizację
przykostną, podpowięziową,

podskórną i zewnętrzną. W chirurgii
weterynaryjnej stabilizator najczęściej
umieszcza się w wariancie przykostnym
(kość ramienna, udowa) i zewnętrznym
(kość piszczelowa, promieniowa), (fot.
10, 11). Ostatni podział dotyczy wielkości
stabilizatora – wyróżnia się stabilizatory
typu standard, mini i mikro – szczegól-
nie przydatne w weterynarii, ze względu
na różną wielkość naszych pacjentów
(1, 2, 3, 4, 5). Szczególną zaletą jest
możliwość dokonywania łączeń w ob-
szarach podziałów, np. stabilizator mini
w zespoleniu kompresyjnym zewnętrz-
nym lub stabilizator mini w zespoleniu
kontaktowym przykostnym.

Metoda ta wymaga posiadania do-

datkowo, oprócz podstawowego instu-
mentarium, szeroko rozbudowanego
oprzyrządowania, niezbędnego do wy-
konania zabiegu tym sposobem (tuleje
wiertarskie, kostki celownika, rygle,

gwintownik), (fot. 3, 5, 6, 7). Biorąc pod
uwagę warianty wielkościowe, daje to
w konsekwencji mocno rozbudowane
instrumentarium.

Zespolenie z osiowym dociskiem

odłamów (kompresyjne) uzyskuje się
w tej metodzie dzięki charakterystycznej
konstrukcji celownika oraz odpowied-
niemu ustawieniu talerzyków oporowych
przed przykręceniem płyty (ryc. 3).
Oddalenie stabilizatora od kości daje
w konsekwencji, mimo kompresji, ela-
styczne zespolenie, pozwalające na pracę
odłamów zbliżoną do uginania się tkanki
kostnej w warunkach ﬁzjologicznych.
Ten typ osteosyntezy możliwy jest przy
złamaniach poprzecznych lub zbliżonych
do poprzecznych.

Przy złamaniach o skośnym, spiralnym

charakterze przełomu stosuje się stabi-
lizację bez osiowego docisku odłamów,
tzw. kontaktową (ryc. 1), a jeżeli między
odłamami, w miejscu przełomu wprowa-
dzona jest śruba kostna (tzw. ciągnąca)
– określa się to mianem stabilizacji neu-
tralizującej, w której ww. śruba neutrali-
zuje ruchy międzyodłamowe (ryc. 4).

Najmniej popularna w weterynarii jest

stabilizacja mostująca, w której odłamy
kostne nie posiadają kontaktu między
sobą, a szczelinę między nimi wypełnia
np. przeszczep kostny (ryc. 2).

Stosując osteosyntezę metodą ZE-

SPOL, stabilizator najczęściej umieszcza
się przykostnie (ok. 3-4 mm od kości)
i zewnętrznie (maksymalnie do 3 cm od
kości). Na szczególną uwagę zasługuje
fakt, że stabilizator ZESPOL spełnia
także cechy typowego stabilizatora
zewnętrznego. Przydatne jest to w mo-
mencie demontażu urządzenia, po za-
kończeniu procesu gojenia, który odbywa
się w warunkach ambulatoryjnych, bez
konieczności ponownego wykonywania
zabiegu operacyjnego.

Przebieg zabiegu z zastosowaniem

metody ZESPOL w początkowych eta-
pach nie różni się od zabiegów z użyciem
metody AO, w późniejszej fazie występują
znaczące różnice wynikające ze specyﬁcz-
nej techniki operacyjnej. Wymaga ona
mniejszego dostępu operacyjnego, a przy
złamaniu kości piszczelowej możliwe
jest wykonanie zabiegu z minimalnym
dostępem operacyjnym lub wręcz metodą
zamkniętą, nawiercając otwory w kości
przez skórę.

Zaletami metody ZESPOL są uela-

stycznienie zespolenia, wyeliminowanie
szkód metalowych (osteoliza podpłyto-
wa) poprzez oddalenie płyty od kości oraz
możliwość wykorzystania metody jako
stabilizacji zewnętrznej (7, 8, 9). Wśród
wad wymienia się przede wszystkim
stosunkowo wysokie koszty początkowe

(oprzyrządowanie), jak również wrażliwą
na błędy, rozbudowaną technikę ope-
racyjną. Wady te nie umniejszają zalet
biomechanicznych tego zespolenia, a są
jedynie barierą w możliwości stosowania
tego typu osteosyntezy.

W ostatnim okresie w medycynie

ludzkiej przeważają opinie sugerujące ko-
nieczność wycofania się ze standardowej
metody zespalania kości typu AO, chociaż
i ona podlega ciągłej modernizacji, czego
dowodem jest powstanie płytki LC-DC
(limited contact dynamic compression plate
– płytka samodociskowa o ograniczonym
kontakcie). W chwili obecnej obserwuje
się powrót do idei zespoleń śródszpiko-
wych, z zastosowaniem zmodernizowa-
nych gwoździ, tzw. ryglowanych. Zmiany
tendencji w ortopedii dowodzą, że ciągle
poszukiwane są idealne sposoby leczenia
złamań, myślę jednak, że takich metod
niestety nie ma, a chirurgom przyświecać
powinna idea mówiąca, że metodę lecze-
nia należy dobierać do pacjenta, nigdy
odwrotnie.

Piśmiennictwo

1. Badura R., Szymonis-Szymanowski W.,

Eine neu Platten-stabilisationmethode bei
Knochenfrakturen ZESPOL, Der Praktische
Tierarzt, 1994; 1 (75): 25-28.

2. Bielawski J., Osteosynteza ZESPOL – możli-

wości i warunki zastosowania w leczeniu zła-
mań i zaburzeń zrostu kości długich, Medycyna
Wet., 1992, 3, 101.

3. Bieżyński J., Wskazania do leczenia złamań

metodą ZESPOL, Medycyna Weterynaryjna,
1996, 52 (11), 703-704.

4. Bieżyński J., Badania naturalnych obciążeń

kości podudzia psa po osteosyntezie kontaktowej
ZESPOL, Mat.Kongresu PTNW, Wrocław
19-20.XI.1996, tom I, 129.

5. Coughlan Andrew R., Miller Andrew, Lecze-

nie złamań u małych zwierząt, część 2-8, 9.

6. Granowski R. i wsp., ZESPOL – nowy rodzaj

osteosyntezy, Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol.,
1984, 49: 301-305.

7. Kotwicki A., Szymonis-Szymanowski W.,

Kuryszko J., Siembieda J., Morfologia zrostu
kostnego w osteosyntezie kompresyjnej systemem
AO i ZESPOL, w: III Symp. Nauk. Sekcji
Osteosyntezy PTO i Tr., 1990, 25-26.V.,
Streszczenia.

8. Kuryszko J., Szymonis- Szymanowski W.,

Biologia blizny kostnej w osteosyntezie ZE-
SPOL, Mat. X kongresu PTNW, Wrocław
19-20.IX.1996 r., tom I, 175.

9. Ramotowski W. i wsp., Osteosynteza metodą

ZESPOL. Teoria i praktyka kliniczna, PZWL,
Warszawa 1988.

dr n. wet. Janusz Bieżyński

Katedra i Klinika Chirurgii AR

50-366 Wrocław

Pl. Grunwaldzki 51

Fot. 9.

Fot. 10.

Fot. 11.