Microsoft PowerPoint - Farmakoterapiachorobyniedokrwiennejserca.ppt

Farmakoterapia choroby

niedokrwiennej serca

Barbara Filipek

Pracownia Wstępnych Badań

Farmakologicznych CM UJ

Choroba niedokrwienna serca

(choroba wieńcowa)



Spowodowana zaburzeniem równowagi
pomiędzy dostarczaniem tlenu i związków
energetycznych do mięśnia sercowego,
a jego aktualnym zapotrzebowaniem.



Najczęstszą przyczyną ograniczenia możliwości
zwiększonego przepływu krwi przez naczynia
wieńcowe:



jest zwężenie ich światła przez blaszki
miażdżycowe (ponad 80% przypadków),



sporadycznie skurcz naczyń

Kliniczne okresy choroby

wieńcowej

Stabilna choroba wieńcowa

Niestabilna choroba
wieńcowa

Zawał

Zawał i nagły zgon

Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS

Niezdolność do wykonywania żadnego wysiłku fizycznego
bez dyskomfortu. Objawy dławicowe mogą występować w
spoczynku.

Klasa IV

Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica
występuje po przejściu zwykłym tempem mniej niż 200 m,
po wejściu na 1 piętro – w zwykłych warunkach.

Klasa III

Dławica występuje podczas szybkiego spaceru czy
wchodzeniu po schodach ponad jedno piętro, po przejściu
ponad 200 m pod górę, po posiłkach, przy działaniu zimna,
wiatru, stresu emocjonalnego, w godzinach rannych, w
ciągu paru godzin po przebudzeniu.

Klasa II

Zwykła aktywność nie powoduje dławicy. Dławica
występuje w trakcie intensywnego, gwałtownego lub
przedłużającego się wysiłku fizycznego.

Klasa I

Dławica piersiowa typowa

Zespół kliniczny charakteryzujący się:



uczuciem dyskomfortu w klatce piersiowej,

w okolicy żuchwy, barków, pleców i ramienia,



nasileniem pod wpływem wysiłku fizycznego lub
stresu emocjonalnego



ustępowaniem po zażyciu nitrogliceryny.

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej



Hiperlipidemia



Palenie tytoniu



Siedzący tryb życia



Otyłość brzuszna



Nadciśnienie tętnicze



Cukrzyca



Niekorzystne uwarunkowania psychologiczne

Charakterystyczne cechy choroby
niedokrwiennej serca u chorych na
cukrzycę



Rozwój choroby w młodszych grupach wiekowych



Brak różnic w częstości występowania, związanych z płcią



Odmienne objawy kliniczne, w tym incydenty niemego
niedokrwienia mimo istotnych zmian w tętnicach wieńcowych



Zwykle gorsza funkcja skurczowa lewej komory oraz objawy
zależne od neuropatii cukrzycowej



Zwiększona gotowość

prozakrzepowa (trombofilia cukrzycowa)

wynikająca zarówno z zaburzeń układu krzepnięcia, jak i
fibrynolizy



Częstsze współistnienie zmian miażdżycowych w innych obszarach
naczyniowych (np. w tętnicach kończyn dolnych, szyjnych i
mózgowych)

Charakterystyczne cechy choroby
niedokrwiennej serca u chorych na
cukrzycę



Nagromadzenie czynników ryzyka, wielokrotnie
zwiększających tzw. całkowite ryzyko choroby
wieńcowej



Częstsze występowanie powikłań, duża śmiertelność
(70-80% zgonów w tej populacji) i gorsze rokowanie
(zarówno postaci stabilnej, jak i ostrych zespołów
wieńcowych)



Rzadsze stosowanie, mimo wskazań, nowoczesnej
farmakoterapii czy leczenia interwencyjnego.

Niekorzystne działanie hiperglikemii

i insulinooporności

Hiperglikemia



Obniżenie biodostępności tlenku azotu (NO)



Zwiększenie produkcji wolnych rodników

tlenowych, głównie jonu

ponadtlenkowego



Aktywacja receptorów dla końcowych produktów

glikacji

Czynniki ochronne



Dieta obfitująca w warzywa i owoce



Aktywność fizyczna



Umiarkowane spożycie alkoholu



Niepalenie

Rozpoznanie choroby wieńcowej



Wywiad i badanie fizykalne,



Obecność typowego bólu dławicowego,



Elektrokardiogram spoczynkowy,



Elektrokardiogram wysiłkowy



Scyntygrafia perfuzyjna m. sercowego czy
tomografia komputerowa



Badania koronograficzne dla oceny wskazań do
przezskórnej angioplastyki

(udrożnienie zwężonej

tętnicy wieńcowej przez tzw.

balonikowanie, stenty,

ablację laserową lub wszczepienie pomostów aortalno

wieńcowych

– by-passy)

Choroba niedokrwienna serca

–

standardy postępowania leczniczego



Leki przeciwpłytkowe (aspiryna, tiklopidyna,

klopidogrel)



Azotany (nitrogliceryna, dwuazotan i

monoazotan izosorbitu)



Beta

adrenolityki



Antagoniści wapnia



Leki cytoprotekcyjne i metaboliczne



Leki hipolipemiczne (statyny)

Farmakoterapia choroby niedokrwiennej

serca



Celem farmakologicznego leczenia stabilnej
choroby wieńcowej jest:

Poprawa rokowania - przedłużenie życia,
zapobieganie zawałowi serca, redukcja śmiertelności;

(

leki zmniejszające agregację płytek

leki

obniżające stężenie lipidów



Poprawa jakości życia

- zmniejszenie lub

wyeliminowanie objawów dławicowych, poprawa
tolerancji wysiłku;

leki hemodynamiczne

( -

adrenolityki, azotany, antagoniści wapnia)

leki

cytoprotekcyjne i metaboliczne

(Trimetazydyna,

ranolazyna, L-karnityna, fosfokreatyna, potas, magnez, glukoza,
insulina)

Leki hamujące agregację płytek

krwi

Mechanizm działania:



Inaktywacja cyklooksygenazy, głównie COX-1

(aspiryna – 75-150 mg/kg/dobę)



Hamowanie ekspresji receptorów
glikoproteinowych GPIIb/IIIa pobudzaną
przez ADP

(tiklopidyna, klopidogrel; antagoniści

receptorów ADP)



Antagoniści glikoproteinowego receptora
GPIIb/IIIa

(abciksimab, triofiban, eptifibatid)

Mechanizmy działania leków przeciwpłytkowych

Leki hipolipemiczne

(statyny)

Mechanizm działania:



Hamowanie reduktazy 3

hydroksy

metylo

glutarylokoenzymu A (HMG

CoA), enzymu

uczestniczacego we wczesnej fazie syntezy

cholesterolu.



Statyny stanowią jedyną grupę leków o działaniu

hipolipemicznym dla której wykazano, że może

redukować zachorowalność i umieralność z powodu

zawału serca, udaru mózgowego i innych powikłań

naczyniowych.

Leki hipolipemiczne

(statyny)



Obniżają produkcję cholesterolu



Mają tzw. działanie

plejotropowe



Stabilizują blaszkę miażdżycową



Normalizują czynność śródbłonka



Działają przeciwzakrzepowo i

profibrynolitycznie



Działają przeciwzapalnie i immunomodulująco



W terapii stosowane są:

prawastatyna,

simwastatyna, lowastatyna i atorwastatyna

Leki hipolipemiczne (fibraty)



Fibraty:



zarezerwowane dla osób z dużą
hipertriglicerdemią



leki drugiego rzutu u chorych na cukrzycę.

Leki hemodynamiczne



Zwiększają perfuzję mięśnia sercowego
poprzez rozszerzenie tętnic wieńcowych

(azotany, blokery kanałów wapniowych, leki otwierające

kanały potasowe)



Zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia
sercowego na tlen poprzez zmniejszenie
częstotliwości serca i kurczliwości mięśnia
sercowego

(-adrenolityki, antagoniści wapnia)

Azotany -

mechanizm działania



Egzogenne „donory” tlenku azotu



NO pobudza syntezę

c-GMP



Wzrost wewnątrzkomórkowego

c-GMP

prowadzi do defosforylacji lekkich łańcuchów
miozynowych



Zmniejszenia stężenia jonów Ca



Rozkurcz m. gładkiej naczyń

Leki

-adrenolityczne

 częstotliwości

 kurczliwości

serca

Mechanizm działania

 aktywności

reninowej osocza

 krążącej

angiotensyny II

 wydzielania

aldosteronu

 objętości

osocza

 pojemności

minutowej serca

 uwalniania

noradrenaliny

 oporu

naczyniowego

Chromanie

przestankowe

(u osób skłonnych)

Blokada

receptorów 

Skurcz oskrzeli

(u osób sk

łonnych)

? Mechanizm

Senno

ść

Dezorientacja

(spl

ątanie)

Omamy

 ciśnienia tętniczego

Bradykardia

Leki blokujące receptory



adrenergiczne

Blokada receptora beta powoduje:



Hamowanie w komórce tzw. „drugiego
przekaźnika”, czyli c

-AMP



Zwolnienie czynności serca



Zmniejszenie kurczliwości



Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen



Zwiększenie tolerancji wysiłku

Beta

adrenolityki



Selektywna blokada receptorów



bez ISA lub

z ISA



Nieselektywna blokada receptorów



plus



bez ISA lub z ISA



Nieselektywna blokada receptorów



plus





Blokada receptorów



oraz zwiększenie

wydzielania endogennego NO

Leki blokujące receptory



adrenergiczne



Selektywne -



atenolol, metoprolol, acebutolol*,

esmolol, bisoprolol, betaksolol, bewantolol



Nieselektywne -



alprenolol, oksprenolol*,

pindolol*, timolol, propranolol, sotalol, nadolol,
penbutolol*



Nieselektywne:









labetalol i karwedilol,

Nebiwolol – 

+ uwalnianie NO,

Celiprolol*, deliwalol* -

1-blokada + pobudzenie 

Działanie błonowe

propranolol, acebutolol, karwedilol

* Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna

Mechanizm działania leków blokujących

kanał wapniowy

Kana

wapniowy

Receptory dla

leków

blokuj

ących

kana

ł wapniowy

łona komórkowa

 powolnego

prądu

wapniowego
w miocytach

 pojemności

minutowej serca

Dotyczy g

łównie

werapamilu i

diltiazemu

Bradykardia

 wnikania jonów wapnia

do komórek mięśni

gładkich

Rozszerzenie

naczy

Odruchowa

stymulacja

adrenergiczna

Tachykardia

Zaczerwienienie

skóry

Obrz

ęki obwodowe

łównie pod wpływem

pochodnych

dihydropirydyny

Efekt

chronotropowy

Efekt

inotropowy

 ciśnienia tętniczego

Antagoniści kanałów wapniowych

Mechanizm działania:

Hamowanie wnikania jonów wapnia do wnętrza
komórki przez selektywne blokowanie tzw. wolnych
kanałów wapniowych typu L, zależnych od potencjału

Zmniejszenie napływu jonów wapniowych do komórek
mięśnia serca i mięśni gładkich prowadzi do zmniejszenia
kurczliwości serca i rozszerzenia naczyń
Zmniejszenie kurczliwości powoduje spadek zużycia tlenu
i bilansu tlenowego niedokrwionego obszaru

Postuluje się także udział tlenku azotu (NO) w działaniu
rozszerzającym naczynia antagonistów wapnia

Podział antagonistów wapniowych ze

względu na miejsce działania w układzie

krążenia

Antagoniści wapnia działający na serce, na układ
bodźco

-przewodzący oraz naczynia (werapamil,

diltiazem, gallopamil, tiapamil)

Antagoniści wapnia działający przede wszystkim na
naczynia krwionośne (

nifedypina, nitrendypina,

nisoldypina, nimodypina, nikardypina, niludypina,
amlodypina, felodypina)

Antagoniści wapnia działający na naczynia
krwionośne (

cynaryzyna, flunaryzyna)

Antagoniści wapnia powodujący różne skutki
farmakologiczne (beprydyl, perheksylina, lidoflazyna)

Leki cytoprotekcyjne i metaboliczne



Modyfikują wykorzystywanie substratów
energetycznych w sercu

(np. Trimetazydyna - hamuje

oksydację wolnych kwasów tłuszczowych, nasila
oksydację glukozy).



Zmniejszają uszkodzenie niedokrwienne i
poprawiają sprawność pracy serca w czasie
niedokrwienia (

utrzymanie ATP na stałym poziomie,

zmniejszenie wewnątrzkomórkowej kwasicy, poprawa
wymiany jonowej oraz zapobieganie przeładowaniu
komórek wapniem)

Leki cytoprotekcyjne

- Trimetazydyna

Mechanizm działania:



Hamowanie mitochondrialnej izoformy tiolazy
3-ketoacylo-koenzymu A



hamowanie utleniania kwasów tłuszczowych



Pobudza aktywność dehydrogenazy
pirogronianowej (PDH)



zwiększenie utleniania glukozy

• PRESTARIU

• Ramipryl

IKA

w zależności od powinowactwa do KA

Tkankowe

Osoczowe

• Enalapryl

• Kaptopryl

• Lizynopryl

Właściwości tkankowych inhibitorów
konwertazy angiotensyny

Poprawa
funkcji
śródbłonka

Działanie
przeciwzakrzepowe
profibrynolityczne

Działanie
przeciw-
miażdżycowe

Działanie
antypro-
liferacyjne

Korzystny
efekt
hemodynamiczny

Korzystny
efekt
neurohormonalny

Korzystny wpływ
na gospodarkę
węglowodanową
i lipidową

Właściwości wszystkich IKA

Ferrari R. Eur Heart J 1998

I K A

Farmakoterapia choroby

niedokrwiennej serca



Decyzję o schemacie postępowania leczniczego

monoterapia czy terapia skojarzona

podejmuje

lekarz w zależności od



głównego procesu patofizjologicznego leżącego

podłoża choroby,



czynności lewej komory,



chorób współistniejących,

takich jak nadciśnienie

tętnicze, astma oskrzelowa lub cukrzyca

Farmakoterapia choroby

niedokrwiennej serca

Schemat postępowania farmakologicznego zależy

od etapu choroby wieńcowej:

Klasa 1



Lek antyagregacyjny

(aspiryna, tiklopidyna, klopidogrel)

+ monoterapia nitratami krótko działającymi

Klasa 2



Monoterapia nitratami długo-działającymi lub



-blokerem lub antagonistą wapnia + aspiryna

Farmakoterapia choroby

niedokrwiennej serca

Klasa 3



Terapia dwoma lekami:



Nitrat + -bloker + aspiryna (ASA)



Nitrat + antagonista wapnia ( z wyłączeniem
nifedypiny) + ASA

Klasa 4



Terapia trzema lekami:



Nitrat + -bloker + antagonista wapnia + ASA, leki
przeciwzakrzepowe, heparyna

Farmakoterapia choroby niedokrwiennej

serca



Terapia skojarzona dwoma lub trzema lekami

hemodynamicznymi niekoniecznie musi być optymalną

terapią

przeciwdławicową

(badania TIBET).



Na każdym etapie istnieje możliwość dołączenia leku

wpływającego na metabolizm komórki

(np.Trimetazydyny).



Skojarzone leczenie hemodynamiczne i metaboliczne

jest dobrze tolerowane i bardziej skuteczne.

Działania niepożądane tzw. leków

wieńcowych



Nie ma leku, który działając aktywnie, byłby
równocześnie całkowicie bezpieczny.



Każdy lek może wywołać objawy niepożądane
lub szkodliwe, jeśli:



zostanie niewłaściwie dobrany



stosowany w zbyt dużych dawkach, zbyt
długo



podawany u chorego z nadwrażliwością na
daną substancję chemiczną

Leki

przeciwpłytkowe – działanie

niepożądane



Owrzodzenia przewodu pokarmowego



Krwawienia



Bóle brzucha



Nudności



Biegunki



Leukopenia



Skaza krwotoczna



Uczulenie

Statyny – działanie niepożądane



Zaburzenia żołądkowo

-jelitowe



Bezsenność



Wysypki



Zapalenie mięśni

(rhabdomyolysis)



Uszkodzenie wątroby i obrzęki

naczynio-

ruchowe

Azotany –

działanie niepożądane



Bóle i zawroty głowy



Bradykardia lub tachykardia



Kołatanie serca



Hipotonia ortostatyczna



Zaczerwienienie skóry



Nudności / wymioty

Beta-adrenolityki –

działanie

niepożądane



Rzadkoskurcz i zahamowanie zatokowe



Blok przedsionkowo-komorowy



Niewydolność serca



Hipotonia



Uczucie zmęczenia, zaburzenia snu



Nasilenie chromania przestankowego



Objaw zimnych kończyn



Skurcz oskrzeli



Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej



Impotencja



Depresja

Antagoniści wapnia – działanie

niepożądane



Bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy



Niewydolność serca



Zaparcia (werapamil)



Nudności, wymioty



Odruchowa tachykardia



Hipotonia



Nasilenie objawów wieńcowych i cech niedotlenienia



Bóle i zawroty głowy



Zaczerwienie twarzy, uczucie gorąca



Obrzęki kończyn



Zaburzenie czucia palców

Trimetazydyna

działanie niepożądane



lek całkowicie bezpieczny,



dobrze tolerowany



rzadko zaburzenia żołądkowo

-jelitowe



nie daje niekorzystnych interakcji

Interakcje z innymi lekami



Bradykardia :



Cymetydyna plus -bloker = zwolnienie
metabolizmu -blokera



Hipotonia:



Werapamil plus digoksyna = zwiększenie stęż.
digoksyny



Werapamil plus chinidyna lub prazosyna



NLPZ plus inhibitory konwertazy
angiotensynowej = osłabienie lub zniesienie
działania IKA

Interakcje z innymi lekami



Wybiórcze inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5:

Sildenafil (Viagra), Levitra, Cialis plus azotany
(nitrogliceryna)

wzrost guanozyno-

monofosforan (c-GMP)



podwyższenie stężenia c-GMP prowadzi do relaksacji
mięśni gładkich, tworzących beleczki ciał jamistych i
ś

ciany tętniczek doprowadzających



Nitraty – donory tlenku azotu (NO), który pobudza
cyklazę guanylową i produkcję c-GMP



c-GMP wpływa na kinazy białkowe, cykliczne nukleotydowe
diesterazy, kanały wapniowe i inne białka, co prowadzi do
zmniejszenia reakcji [Ca

]

na agonistów skurczowych i

proagregacycjnych.