kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

PREWENCJA
i  REHABILITACJA

nr 4 

(14)

2006

ISSN

 

1731-8971

 

1

 

Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w zespołach bólowych kręgosłupa
—  Marek Krasuski

 

7

 

Dolegliwości bólowe kręgosłupa – przyczyny i zapobieganie
—  Beata Świątkowska

10

 

Realizacja programu rehabilitacji leczniczej w schorzeniach psychosomatycznych
w ramach prewencji rentowej ZUS
—  Alicja Barwicka

16

 

Kontrola zasadności wydanych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy z równoczesnym 
orzekaniem o potrzebie rehabilitacji leczniczej
—  Hipolit Piętka

Spis treści

PREWENCJA
i  REHABILITACJA

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

1

Bóle kręgosłupa to zespół objawów o różnych przyczynach i nasileniu, często towarzyszący wielu 

chorobom, dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie ich charakteru. Aby mieć pewność, że choroba 
została właściwie rozpoznana i przyspieszyć terapię, lekarz powinien posłużyć się odpowiednio opra-
cowanymi algorytmami postępowania.

Szczególnie  ważną  sprawą  w  leczeniu  zespołów 

bólowych kręgosłupa jest rozpoznanie zmienionej pa-
tologicznie struktury i umiejętne naprawianie jej funkcji. 
Właściwe  rozpoznanie  i  leczenie  choroby  mogą  uła-
twić odpowiednio opracowane algorytmy postępowa-
nia. Algorytm to sposób wykonania szeregu czynności 

w  określonym  porządku  w  celu  rozwiązania  danego 
zagadnienia.  Algorytm  może  być  przeznaczony  do 
rozwiązywania całej grupy problemów należących do 
określonej klasy. Próbą rozwiązania problemu zespołu 
bólowego  kręgosłupa  jest  zaproponowany  przeze 
mnie algorytm diagnostyczno-leczniczy. [5] (Ryc. 1).

Postępowanie diagnostyczno-lecznicze

w zespołach bólowych kręgosłupa

Przyczyny pozakręgosłupowe

DIAGNOSTYKA

Przyczyny kręgosłupowe

Leczenie specjalistyczne

– dyskopatie
– zmiany zwyrodnieniowe
– zmiany w stawach międzykręgowych
– zmiany struktury kostnej prowadzące

do zniekształceń i złamań (osteoporoza)

– wady rozwojowe kręgosłupa
– późne zmiany pourazowe
– niestabilność
– wtórna ciasnota kanału
– bóle czynnościowe (psychogenne)

– zmiany zapalne w obrębie kręgosłupa
– procesy rozrostowe w obrębie kręgosłupa
– procesy rozrostowe struktur nerwowych

Leczenie operacyjne

lub/i farmakologiczne

lub/i radioterapia

bez zaburzeń neurologicznych

Leczenie zachowawcze
– farmakoterapia
– pozycje przeciwbólowe
– fizykoterapia
– kinezyterapia

– terapia manualna
– zaopatrzenie ortopedyczne
– psychoterapia

z zaburzeniami neurologicznymi

Leczenie operacyjne
– odbarczenie struktur nerwowych
– stabilizacja kręgosłupa

POPRAWA

– walka z nadwagą
– leczenie chorób towarzyszących

BRAK  POPRAWY

Edukacja w zakresie:
– ergonomii pracy i wypoczynku
– zasad bhp
– technik samopomocy w walce z bólem nawrotowym kręgosłupa

KINEZYTERAPIA

Rycina 1

Algorytm ® diagnostyczno-leczniczy w zespołach bólowych kręgosłupa

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

2

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

3

W pierwszej kolejności, na podstawie dokładnej 

oceny dokonanej po zebraniu wywiadu lekarskiego, 
pełnym badaniu klinicznym (ortopedycznym i neu-
rologicznym), analizie badań dodatkowych, ewen-
tualnych konsultacjach pomocniczych u innych spe-
cjalistów,  staramy  się  postawić  właściwą  diagnozę 
i rozpocząć zespołowe leczenie.

Do najistotniejszych badań dodatkowych należy 

zaliczyć: rtg przeglądowe (ewentualne czynnościo-
we) kręgosłupa, badania krwi (morfologia, OB, po-
ziom  fosfatazy  alkalicznej,  CRP,  stężenie  glukozy, 
elektrolitów,  kwasu  moczowego  w  surowicy,  TSH), 
badanie ogólne moczu. Może okazać się konieczne 
wykonanie niektórych badań serologicznych, oceny 
poziomu markerów itp. (ASO, RF, odczyn Waalera-
-Rose'a, IgM, IgG, IgE, PSA i in.). Badaniami uzupeł-
niającymi  są:  USG  jamy  brzusznej,  ekg,  USG  serca, 
USG naczyń kończyn, rtg klatki piersiowej, rtg stawów 
biodrowych, rtg stawów kolanowych, rtg pięt, rtg bar-
ków, USG barków i inne.

Pod  pojęciem  przeglądowego  badania  radio-

logicznego  kręgosłupa,  rozumie  się  radiogramy 
wykonane  w  projekcjach:  bocznej,  tylno-przedniej 
i skośnych. W odcinku szyjnym występują dwie pro-
jekcje skośne, jedna celowana na stawy międzykrę-
gowe,  druga  na  stawy  unkowertebralne  (Luschki). 
Oczywiste  jest,  że  wszystkie  dodatkowe  badania, 
zwłaszcza obrazowe, zlecamy po dokładnej analizie 
klinicznej, chcąc udokumentować bądź potwierdzić 
rozpoznawaną patologię klinicznie.

Pierwszym pytaniem, na które lekarz musi sobie 

odpowiedzieć, jest to, czy obraz kliniczny i wywiad 
chorobowy  wskazują,  że  podawane  dolegliwości 
i stan chorego mają związek z patologią kręgosłu-
pa, czy też objawy związane są z rozwojem innych 
chorób.

W  przypadku  jakichkolwiek  wątpliwości  pacjen-

ta  należy  skierować  do  specjalisty,  który  powinien 
zadecydować  o  dalszej  diagnostyce  i  właściwym 
leczeniu. W pierwszym etapie diagnostyki różnico-
wej należy zwrócić uwagę na fakt, że do najczęściej 
występujących chorób, których objawy traktowane 
bywają jako wynik schorzenia kręgosłupa w odcinku 
szyjnym, należy zaliczyć:

—  zespoły bolesnego barku na tle zwyrodnienio-

wym i przeciążeniowym,

—  pourazowe  zmiany  w  obrębie  stawu  bar-

kowego,

—  choroby centralnego układu nerwowego,
—  zespół cieśni nadgarstka,
—  choroby laryngologiczne,
—  nadciśnienie  tętnicze  (zwłaszcza  wcześniej 

nierozpoznane),

—  choroby tarczycy,
—  dysfunkcje kręgosłupa wynikające z wad wzro-

ku i słuchu,

—  choroby układu oddechowego.
Do  schorzeń  imitujących  dysfunkcje  i  choroby 

kręgosłupa w odcinku lędźwiowym należy zaliczyć:

—  zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych,
—  złamania szyjki kości udowej,
—  inne zmiany pourazowe w części bliższej kości 

udowej (lub/i kości biodrowej), inne choroby stawów 
biodrowych,

—  choroby zapalne i nowotworowe dróg rodnych,
—  infekcje,  zwłaszcza  dróg  rodnych  lub  mo-

czowych,

—  inne choroby, w tym nowotworowe dróg mo-

czowych i nerek (!),

—  zmiany zapalno-zwyrodnieniowe stawów krzy-

żowo-biodrowych, 

—  choroby naczyń kończyn dolnych,
—  choroby zwyrodnieniowe stawów kolanowych,
—  ostrogi kości piętowych.
Zespoły bólowe karku, krzyża i pleców mogą być 

też objawem początkowym chorób reumatycznych, 
a  zwłaszcza  zesztywniającego  zapalenia  stawów 
kręgowych czy reumatoidalnego zapalenia stawów.

Kolejnym  etapem  diagnostyki  chorych  z  obja-

wami „kręgosłupowymi” jest sprecyzowanie rozpo-
znania klinicznego, by można było podjąć właściwe 
postępowanie  lecznicze.  Zwykle  na  tym  etapie 
leczenia chory może wymagać wykonania dodatko-
wych badań diagnostycznych.

Badaniem  uzupełniającym  kręgosłupa  jest  CT 

lub  NMR  kręgosłupa.  Badanie  CT  wykonujemy 
zwykle  w  sytuacji,  gdy  chcemy  dokładnie  ocenić 
struktury  kostne,  szerokość  kanału  kręgowego, 
wzajemne  stosunki  anatomiczne  pomiędzy  kręga-
mi.  Badanie  takie  wykonywane  jest  techniką  2D, 
a w szczególnych przypadkach wzbogacić je można 
rekonstrukcją przestrzenną (3D). Kiedy jednak zale-
ży nam na ocenie struktur kanału kręgowego i wza-
jemnych stosunkach anatomicznych struktur kanału 
a układem kostnym, więzadłowym i tarczami miedzy-
trzonowymi, wykonujemy badanie NMR. Badania CT 
i NMR w szczególnych przypadkach wzbogacić moż-
na technikami kontrastującymi. Diagnostykę uzupeł-
niamy  scyntygrafią  układu  kostnego,  emg  mięś-
ni  przykręgosłupowych,  emg  mięśni  niedowład-
nych,  badaniem  przepływów  tętnic  kręgowych 
(czynnościowe).  W  przypadku  chęci  udokumento-
wania  ewentualnych  zmian  uciskowych  na  tętnice 
kręgowe  przez  struktury  kręgosłupa,  badaniem 
z wyboru jest NMR tętnic dogłowowych. Mankament 
oceny  dokonanej  na  podstawie  NMR  tętnic  kręgo-
wych stanowi fakt, że badanie to jest statyczne (do 
ucisku na tętnice kręgowe często dochodzi w trakcie 
ruchów, zwłaszcza skrętnych, głową).

Bóle kręgosłupa są zespołem objawów o różnej 

przyczynie.  W  rozpoznaniu  różnicowym  tych  dole-
gliwości należy mieć na uwadze:

—  zmiany chorobowe w obrębie dysku między-

kręgowego (dyskopatie),

—  zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,
—  zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe w ob-

rębie stawów międzykręgowych, objawy „zablokowa-
nia” tych stawów,

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

2

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

3

—  zmiany  struktury  kostnej  prowadzące  naj-

częściej do zniekształceń i złamań kręgów (osteo-
poroza), 

—  zespoły bólowe na tle wad rozwojowych krę-

gosłupa,

—  zmiany pourazowe,
—  różne  procesy  chorobowe  struktur  kostnych 

(stany  zapalne  swoiste  i  nieswoiste,  procesy  rozro-
stowe i in.),

—  zmiany chorobowe układu nerwowego (cho-

roby neurologiczne o różnej etiologii, procesy roz-
rostowe),

—  zespoły bólowe czynnościowe, psychogenne.
Bardzo  istotne  jest  szybkie  rozpoznanie  zmian 

zapalnych,  rozrostowych  w  obrębie  kręgosłupa, 
czy struktur nerwowych, gdyż wymagają one spe-
cyficznego i ukierunkowanego leczenia. Do chorób 
nowotworowych  dających  zmiany  przerzutowe  do 
kręgosłupa (a zdarza się, że nie są leczone do czasu 
diagnostyki  zespołu  bólowego  kręgosłupa)  należy 
zaliczyć:

—  nowotwory nerek,
—  nowotwory dróg rodnych,
—  nowotwory prostaty,
—  szpiczaka mnogiego,
—  nowotwory sutka.
Bóle  kręgosłupa  towarzyszą  wielu  chorobom, 

których przyczyny łatwo można poznać i wytłuma-
czyć pojawiające się objawy oraz ich konsekwencje, 
ale są też objawem chorób, w których czynnik wy-
wołujący  nie  jest  dokładnie  rozpoznany,  natomiast 
najczęściej  domyślamy  się,  że  chodzi  o  niewydol-
ność kręgosłupa.

Bóle  kręgosłupa  u  większości  chorych  są  spo-

wodowane  jego  czynnościowymi  zaburzeniami, 
zwłaszcza gdy kręgosłup poddawany jest szczegól-
nym obciążeniom statycznym i dynamicznym.

Bóle kręgosłupa mogą mieć podłoże nerwicowe. 

Przyczyny  tych  dolegliwości  są  bardzo  niespecy-
ficzne.  Nie  stwierdza  się  podłoża  organicznego 
dolegliwości  lub  zmiany  w  obrębie  kręgosłupa  są 
niewspółmiernie małe w stosunku do demonstrowa-
nego przez chorego stanu. Różnego rodzaju prze-
życia,  niekorzystne  sytuacje  środowiska  zewnętrz-
nego  mogą  być  przyczyną  zaburzeń  normalnego 
funkcjonowania.

Podstawową przyczyną nerwicy jest lęk, okreś-

lany jako stan bardzo silnego napięcia emocjonal-
nego,  któremu  towarzyszy  poczucie  zagrożenia 
z  jednoczesną  bezradnością,  niepokojem  i  bez-
silnością.  Lęk  to  stan  zagrożenia,  w  którym  nie 
uświadamiamy sobie jego źródła (to różni lęk od 
strachu,  w  którym  znane  jest  źródło  niepokoju). 
Jest  wiele  teorii  powstawania  nerwic.  Popularna 
jest  teoria  psychoanalityczna,  mówiąca,  że  źró-
dłem  objawów  nerwicowych  są  stłumione  kon-
flikty  wewnątrzpsychiczne.  Inną  teorię  wypraco-
wała psychologia humanistyczna. Polega ona na 
tłumaczeniu  nerwic  jako  zaburzeń  świadomości 

w  wyniku  niewłaściwego  ukształtowania  obrazu 
własnej  osoby.  Ostatnio  popularną  propozycją 
wyjaśnienia przyczyn zaburzeń nerwicowych jest 
teoria  systemowa,  traktująca  te  zaburzenia  jako 
wynik  nieprawidłowości  funkcjonowania  syste-
mów, w których żyją jednostki (najistotniejszy jest 
system rodzinny).

Obraz kliniczny dolegliwości bólowych kręgosłu-

pa na tle nerwicowym jest bardzo złożony i trudny 
w interpretacji. W zależności od postaci nerwicy do-
minują różne objawy.

W  postaci  hipochondrycznej  zespołów  bólów 

kręgosłupa  dominuje  poszukiwanie  przez  chorego 
poważnych objawów choroby. Pacjent stara się udo-
wodnić  lekarzowi  nieprawidłowości  w  badaniach, 
zwłaszcza dodatkowych. Czasami przyczyniają się 
do tej sytuacji opisy badań komputerowych czy re-
zonansu  magnetycznego  kręgosłupa.  Opisywane 
przez  radiologów  wielopoziomowe  „dehydratacje 
krążków”, „wielopoziomowe przepukliny”, upewniają 
chorego o jego ciężkim stanie i „nakręcają” dalsze 
objawy choroby. Zwykle jest tu dysonans pomiędzy 
bogatym badaniem podmiotowym a niewielkimi ob-
jawami w badaniu przedmiotowym.

Inny  obraz  kliniczny  dominuje  w  nerwicy  kon-

wersyjnej. W obrazie klinicznym dominują poważne 
zaburzenia ruchu (dysocjacyjne zaburzenia ruchu), 
przy  braku  organicznych  podstaw  takiego  stanu. 
Chory może demonstrować poważne ograniczenia 
ruchomości kręgosłupa, kończyn dolnych, a nawet 
głęboki niedowład czy porażenie kończyny. Poważ-
ne dysfunkcje ruchowe chory wiąże z urazami bądź 
poważnymi  problemami  życiowymi.  W  badaniu 
przedmiotowym  chory  demonstruje  zwykle  olbrzy-
mie  dysfunkcje,  niewspółmierne  do  ewentualnych 
zaburzeń  mogących  wystąpić  na  danym  poziomie 
segmentu kręgosłupa, np. porażenie ruchowe całej 
kończyny  dolnej,  przy  podkreślaniu  dolegliwości 
ze  strony  dolnego  odcinka  lędźwiowo-krzyżowego 
kręgosłupa.  W  badaniu  przedmiotowym  widoczne 
są sprzeczności, a więc chory demonstruje trwające 
długo porażenie kończyny, obiektywnie zaś stwier-
dza się prawidłowe napięcie mięśni, obecność odru-
chów, nie ma zaników mięśniowych.

Trzeba  jednak  pokreślić,  że  chorzy  z  objawami 

nerwicy  wymagają  bardzo  dokładnego  badania 
klinicznego, z oceną ortopedyczną, neurologiczną, 
wspomaganą  badaniem  internistycznym  i  gineko-
logicznym  czy  urologicznym.  W  przypadkach  tych 
niezwykle  istotna  jest  konsultacja  psychologa  na 
etapie  diagnostyki,  a  nierzadko  konsultacja  psy-
chiatryczna. Rozpoznanie nerwicowego charakteru 
dolegliwości bólowych kręgosłupa wymaga z kolei 
złożonego  procesu  leczenia.  Leczeniem  podsta-
wowym  powinna  być  psychoterapia,  połączona 
z  odpowiednio  dobraną  dla  chorego  formą  kine-
zyterapii.

Bardzo  istotną  sprawą  w  zespołach  bólowych 

kręgosłupa  jest  umiejętna  ocena  stanu  neurolo-

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

4

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

5

gicznego  i  funkcjonalnego  chorego.  Rozpoznanie 
poważnych  zaburzeń  neurologicznych,  właściwa 
ocena  badań  dodatkowych,  a  przede  wszystkim 
ocena  badania  NMR,  umożliwi  szybką  kwalifikację 
chorego  do  leczenia  zachowawczego  lub  opera-
cyjnego.  Niewielkie  zaburzenia  neurologiczne  pod 
postacią  zaburzeń  odruchów,  parestezji,  mogą 
pozwalać  na  kwalifikowanie  chorego  do  leczenia 
zachowawczego. Natomiast niedowłady znacznego 
stopnia, ewentualne zaburzenia mikcji pochodzenia 
neurogennego  stanowią  wskazanie  do  szybkiej 
interwencji  chirurgicznej.  Również  nasilone  zmiany 
patomorfologiczne  w  obrazach  NMR  nakazują  za-
stanowić się nad koniecznością rozwiązania proble-
mu drogą chirurgiczną.

Istotne dla leczenia jest ocenienie charakteru do-

legliwości bólowych, ich natężenia, historii powsta-
nia i konsekwencji, jakie wywołują dla stanu funkcjo-
nalnego chorego. Ostry nagły zespół bólowy naka-
zuje  odpowiednie  postępowanie  farmakologiczne, 
czasami krótkotrwałe unieruchomienie chorego, czy 
odpowiednie  postępowanie  mobilizacyjne  w  sytu-
acji  właściwie  rozpoznanej  patologii  strukturalnej, 
wywołującej  ból  (np.  zablokowanie  ruchowe  po-
wierzchni  stawów  międzykręgowych).  Istotne  zna-
czenie  w  walce  z  bólem  i  wzmożonym  napięciem 
mięśniowym ma stosowanie odpowiednio dobranej 
farmako- i fizykoterapii, czy jak już wspomniano za-
biegów z zakresu medycyny manualnej.

Fizykoterapię  rozpoczynamy  po  farmakologicz-

nym wyciszeniu ostrych objawów bólowych. Wśród 
wcześnie stosowanych zabiegów zaleca się stymu-
lację przeciwbólową TENS, biostymulację laserową 
(naświetlanie punktów bólowych), jonoforezę z za-
stosowaniem  roztworów  leków  przeciwzapalnych 
i  przeciwbólowych  (np.  1-2%  roztwory:  salicylanu 
sodu,  naproxenu,  hydrocortisonu  xylocainy).  Inną 
techniką  wprowadzania  miejscowo  leków  przeciw-
zapalnych i przeciwbólowych są zabiegi fonoforezy. 
W  przypadkach  obu  zlecanych  zabiegów  musimy 
pamiętać o kilku faktach. Po pierwsze, upewniamy 
się,  że  pacjent  nie  jest  uczulony  na  proponowany 
lek.  Zastosowany  lek  musi  mieć  odpowiednie  wła-
sności  dysocjacyjne.  W  celu  uzyskania  lepszego 
efektu  leczniczego  w  jonoforezie,  wskazane  jest 
naprzemienne  stosowanie  leków  przeciwbólowych 
i przeciwzapalnych.

Jak  najwcześniej  zaczynamy  uruchamiać  pa-

cjenta.  Kinezyterapię  rozpoczynamy  w  zależ-
ności od stanu chorego i chorób towarzyszących. 
W  pierwszych  dniach  choroby  (hospitalizacji) 
–  przy  niewystępowaniu  przeciwwskazań  kardio-
logicznych  –  stosuje  się  ćwiczenia  izometryczne 
wzmacniające  mięśnie  brzucha,  sterowane  koń-
czynami górnymi i głową lub kończynami dolnymi. 
Program ćwiczeń leczniczych powinien być zawsze 
ustalany  indywidualnie  dla  każdego  chorego. 
W trakcie kinezyterapii fizjoterapeuta dobiera właś-
ciwą  pozycję  wyjściową  do  wykonania  ćwiczenia. 

Sposób ćwiczenia, ilość powtórzeń, tempo są do-
bierane indywidualnie.

Głównym  celem  fizykoterapii  w  leczeniu  ze-

społów  bólowych  kręgosłupa  jest  zmniejszenie 
dolegliwości  bólowych  i  odczynu  zapalnego  oraz 
zmniejszenie  wzmożonego  napięcia  mięśni  przy-
kręgosłupowych. Stosowanie fizykoterapii zależne 
jest od rodzaju schorzenia kręgosłupa, typu dole-
gliwości  bólowych,  doświadczeń  własnych  leczą-
cego,  tolerancji  zabiegów  przez  chorego.  Fizyko-
terapia  jest  jednym  z  elementów  kompleksowego 
leczenia  schorzeń  kręgosłupa.  W  trakcie  leczenia 
pewne zabiegi fizykalne łączy się ze sobą, by osią-
gnąć lepszy efekt terapeutyczny. Zabiegi nie mogą 
powodować  zwiększenia  bólu,  łatwej  męczliwości 
chorego, muszą być dobrze tolerowane i przynosić 
właściwy efekt leczniczy. Wśród najczęściej stoso-
wanych zabiegów należy wymienić:

—  zabiegi  laserowe,  stosowane  w  schorze-

niach zwyrodnieniowych, najczęściej techniką ska-
ningową  w  miejscach  bolesnych,  a  w  przypadku 
objawów dyskopatycznych metodą kontaktową na 
punkty spustowe lub odpowiednie punkty na prze-
biegu nerwu,

—  lampy z odpowiednimi filtrami, np. lampy So-

lux  z  niebieskim  filtrem,  który  zmniejsza  natężenie 
ciepła, ale wzmacnia przeciwbólowe działanie pod-
czerwieni,

—  zabiegi  ultradźwiękowe,  stosowane  przykrę-

gosłupowo lub w przebiegu nerwu kulszowego,

—  pole magnetyczne małej częstotliwości,
—  pola  elektromagnetyczne  wielkiej  częstotli-

wości (np. diatermia krótkofalowa),

—  prądy impulsowe średniej częstotliwości (naj-

częściej prądy interferencyjne),

—  prądy  impulsowe  małej  częstotliwości  (naj-

częściej prądy diadynamiczne wg Bernarda),

—  jonoforezę, czyli wprowadzanie do tkanek si-

łami stałego pola elektrycznego jonów działających 
leczniczo lub przeciwbólowo,

—  termoterapię (zabiegi cieplne: okłady z parafi-

ny, okłady fango; krioterapię – stosowaną miejscowo 
lub ogólnoustrojowo),

—  hydroterapię (ćwiczenia w wodzie, masaż wi-

rowy, pływanie).

Dobór odpowiednich zabiegów, ich ilości i daw-

kowanie  powinny  być  dokładnie  określone  przez 
zlecającego lekarza. Wymagają one bowiem odpo-
wiedniej kolejności stosowania, można je też łączyć 
ze  sobą,  ale  z  zachowaniem  rozwagi  i  w  sposób 
logicznie uzasadniony.

Zabiegi  fizykoterapeutyczne  przygotowują  cho-

rego do kolejnego zabiegu z kinezyterapii i równole-
gle do ich stosowania zwiększa się zakres kinezyte-
rapii, która jest najistotniejszym elementem leczenia 
zespołów bólowych kręgosłupa.

Kinezyterapia przyspiesza procesy naprawcze 

i zastępcze w układzie ruchu i narządach wewnętrz-
nych, zabezpiecza przed wykształcaniem wadliwych 

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

4

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

5

stereotypów  zastępczych,  przeciwdziała  wtórnym 
zmianom  w  układzie  kostno-stawowo-mięśniowo-
-więzadłowym, zapobiega powikłaniom krążeniowo-
-oddechowym,  poprawia  ogólną  wydolność  ustroju 
i jest jedną z podstawowych form profilaktyki scho-
rzeń narządu ruchu, krążenia i układu oddechowego.

Celem kinezyterapii jest przede wszystkim prze-

rwanie błędnego koła bólowego przez zmniejszenie 
odruchowego  wzmożonego  napięcia  mięśni  przy-
kręgosłupowych  i  poprawę  stabilności  kręgosłupa 
oraz przywrócenie równowagi mięśniowej zapobie-
gającej nawrotom dolegliwości.

Kinezyterapia  w  schorzeniach  kręgosłupa  pod-

lega ścisłemu doborowi i dawkowaniu. Przez dobór 
rozumie się określenie rodzaju ćwiczeń i kolejność 
ich  realizowania.  Przez  dawkowanie  rozumie  się 
czas  trwania  ćwiczenia,  ilość  powtórzeń  danego 
ćwiczenia  oraz  czas  trwania  serii  ćwiczeń.  Ważna 
jest technika wykonywania ćwiczeń leczniczych.

W zespołach bólowych w okresie ostrym lub pod-

ostrym kinezyterapię zaczyna się od ćwiczeń dobie-
ranych  indywidualnie  dla  chorego.  Analizując  wy-
dolność  chorego,  po  badaniu  fizjoterapeutycznym 
dobiera  się  rodzaj  ćwiczeń,  ich  pozycję  wyjściową 
i  stopień  nasilenia.  Kompleksowa  ocena  kliniczna 
określa potrzeby uzyskania wpływu wzmacniające-
go pewne grupy mięśniowe i relaksującego inne, bę-
dące w odruchowym napięciu, np. mięśnie grzbietu. 
Ćwiczenia w okresie ostrym choroby oraz w okresie 
tuż  pooperacyjnym  wykonywane  są  w  systemie 
ćwiczeń indywidualnych, to znaczy jeden terapeuta 
ćwiczy  z  jednym  chorym.  W  trakcie  kinezyterapii 
zwracamy  uwagę  na  reedukację  ruchową  kręgo-
słupa  i  aparatu  więzadłowo-mięśniowego  jaki  go 
otacza. W ocenie ruchomości kręgosłupa sprawdza 
się,  które  jego  segmenty  są  hipermobilne,  a  które 
hipomobilne. Tam, gdzie jest nadmierna ruchomość 
segmentu, staramy się wpłynąć na jego stabilizację, 
natomiast miejsca zblokowane, hipomobilne należy 
ruchowo  mobilizować,  by  kręgosłup  po  reedukacji 
zachowywał maksymalną harmonię ruchową.

W  okresie  ostrym  (i  pooperacyjnym)  ćwiczenia 

indywidualne  mogą  być  prowadzone  już  w  łóżku 
chorego, po uprzednio starannym dobraniu pozycji 
wyjściowej, najczęściej z ułożeniem nóg na trójkącie 
ćwiczebnym. W programie ćwiczeń zwracamy uwa-
gę  na  wzmacnianie  mięśni  brzucha  i  czworobocz-
nego lędźwi, przy jednoczesnym znoszeniu lordozy 
lędźwiowej. W dalszej kolejności stosujemy ćwicze-
nia wzmacniające mięśnie zginacze podudzia, mię-
śnie  prostujące  biodro,  mięśnie  pośladkowe.  Ćwi-
czenia realizowane są w trzech zasadniczych pozy-
cjach wyjściowych – pozycji leżącej na plecach ze 
zgiętymi kończynami w kolanach i biodrach, pozycji 
klęku  podpartego  oraz  pozycji  ułożenia  na  boku. 
Dobór pozycji wyjściowej jest indywidualny dla każ-
dego chorego. W okresie wczesnym możliwe są też 
ćwiczenia po podwieszeniu chorego na bloczkach. 
Po  wyciszeniu  objawów  bólowych  rozszerzamy 

terapię o ćwiczenia z większym oporem, ćwiczenia 
grupowe  i  uczenie  samodzielnego  wykonywania 
ćwiczeń  przez  chorego.  Fizjoterapeuta  powinien 
dobrać  ćwiczenia  w  taki  sposób,  by  mobilizować 
wszystkie  układy  stawowo-mięśniowo-więzadłowe 
wpływające na funkcję i stan kręgosłupa. Wykony-
wane ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu (zwłasz-
cza bólu kręgosłupa lub bólu o typie ischialgicznym) 
i  źle  wpływać  na  układy  krążenia  i  oddechowy. 
W programie leczniczym bardzo często zawieramy 
elementy trakcji osi kręgosłupa.

Możliwości stosowania wyciągów jest wiele. Naj-

częściej stosowanymi są: wyciąg krzesełkowy w po-
zycji Perschla, wyciąg grawitacyjny – głową w dół, 
wyciąg  pulsacyjny,  a  dla  odcinka  szyjnego  wyciąg 
za  głowę  pętlą  Glissona.  Czas  trwania  wyciągów 
wynosi  od  kilku  do  20  minut.  Wyciągi  mają  wpływ 
relaksujący na mięśnie przykręgosłupowe, grzbietu 
i  wpływ  na  poszerzenie  przestrzeni  międzykręgo-
wych. Kinezyterapię uzupełniamy stosowaniem hy-
droterapii, najlepiej wodnych masaży wirowych.

W okresie dolegliwości ostrych i tuż po operacji 

kręgosłupa  stosuje  się  w  pewnych  przypadkach 
czasowe  zaopatrzenie  ortopedyczne.  Zaopatrzenie 
obejmuje odpowiednio dobrane kołnierze, gorsety, 
pasy  lędźwiowe.  W  niektórych  stanach,  zwłaszcza 
jeśli  towarzyszą  im  inne  schorzenia,  warto  zasta-
nowić się nad zaleceniem choremu korzystania ze 
sprzętu pomocniczego.

W okresie dolegliwości przewlekłych włącza się 

chorego  do  małych  grup  terapeutycznych,  pamię-
tając o konieczności ciągłego nadzoru fizjoterapeu-
tycznego.

Ćwiczenia  w  okresie  przewlekłych  dolegliwości 

bólowych  mogą  być  prowadzone  już  wg  ogólniej-
szych schematów, gdyż indywidualizacja terapii nie 
jest już tak potrzebna. W okresie wczesnym terapii 
grupowej,  gdy  leczenie  się  rozpoczynana,  fizjote-
rapeuta  musi  być  uczulony  na  wszelkie  uwagi  ze 
strony pacjentów z grupy terapeutycznej. Wskazane 
jest, by zajęcia, zwłaszcza prowadzone z grupą kil-
kuosobową,  realizowało  dwóch  terapeutów.  Jeden 
fizjoterapeuta  prowadzi  zajęcia,  drugi  kontroluje 
i  nadzoruje  stan  chorych.  Ten  drugi  fizjoterapeuta 
może  indywidualizować  program  ćwiczeń  (indywi-
dualne wykluczenie pewnych ćwiczeń zadanych ca-
łej grupie, zwolnienie tempa, wybranie innej pozycji 
wyjściowej). Zajęcia grupowe powinny odbywać się 
w kilku etapach. Ćwiczenia muszą rozpoczynać się 
od  rozgrzewki  i  ćwiczeń  rozciągowych.  Następnie 
prowadzona jest terapia zasadnicza dla danej grupy 
chorych, a zajęcia kończą ćwiczenia „wyciszające”, 
zwykle podobne do rozgrzewki. Po kinezie wskaza-
na jest relaksacja. Zwykle polega ona na nauczeniu 
pacjenta technik rozluźniania mięśni, poznania po-
zycji  wypoczynkowej  (zwykle  na  łamanym  łóżku; 
niektórzy stosują w tym czasie pozycje wyciągowe). 
Tę część terapii można wzbogacić elementem mu-
zykoterapii relaksacyjnej.

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

6

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

7

Do obowiązków fizjoterapeuty w trakcie leczenia 

należy też edukacja pacjenta w zakresie ergonomii 
pracy, zarówno podczas wykonywania obowiązków 
zawodowych,  jak  i  domowych.  Edukacja  ruchowa 
ma  na  celu  utrzymanie  dobrego  wyniku  leczenia 
w  schorzeniach  kręgosłupa  pod  warunkiem  regu-
larnego  kontynuowania  kinezyterapii  w  warunkach 
domowych.

Bez  względu  na  stosowane  formy  lecze-

nia  w  okresie  wczesnym  choroby  kręgosłupa, 
a zwłaszcza po leczeniu operacyjnym, kinezytera-
pia  stanowi  ważny  element  utrzymania  właściwej 
wydolności  kręgosłupa  i  stanowi  podstawę  prze-
ciwdziałania  nawrotom  choroby.  Równolegle  ze 
stosowaniem  kompleksowego  leczenia  chorego 
z bólem kręgosłupa, wdrażamy nawyki higieny ży-
cia z zachowaniem zasad bezpieczeństwa w pracy 
i w czasie wypoczynku. Bardzo ważną sprawą jest 
walka  z  ewentualną  nadwagą  chorego.  Należy 
uzmysłowić  choremu  konieczność  konsekwent-
nego  leczenia  takich  chorób  przewlekłych,  jak 
nadciśnienie  tętnicze,  cukrzyca,  choroba  wień-
cowa.  Chory  wymaga  wyjaśnienia  mu  związku 
przyczynowego  pojawiających  się  dolegliwości 
z  wykonywaną  pracą,  brakiem  aktywności  fizycz-
nej, właściwą reakcją i tak dalej. Pacjent powinien 
poznać  różnicę  pomiędzy  prawidłowym  obciąża-
niem kręgosłupa a jego przeciążaniem.

Chory  musi  umieć  kontrolować  swoją  posta-

wę  oraz  ułożenie  kręgosłupa  w  czasie  ruchów 
w sposób pozwalający mu na omijanie dyskomfortu 
spowodowanego  bólem,  wykonywanie  ruchów 
w  zakresie  bezbólowym  oraz,  co  chyba  najważ-
niejsze,  unikanie  nawrotów  dolegliwości.  Eduka-
cja  ruchowa,  a  zwłaszcza  dążenie  do  wyzbycia 
się złych nawyków związanych z codzienną pracą 
i  złych  stereotypów  ruchowych,  jest  istotnym 
elementem  leczenia.  Czynności  najprostsze  i  naj-
częściej  wykonywane,  jakimi  są  np.:  podnoszenie 
ciężarów, siedzenie na krześle w czasie długotrwałej 
pracy, odpoczynek na fotelu, jak wykazują obserwa-
cje, są często wykonywane niewłaściwie. Zapomina 
się, że najbezpieczniejszym dla kręgosłupa jest uno-
szenie cięższych przedmiotów z pozycji wyjściowej 
klęku  na  jednej  nodze,  prostując  stawy  biodrowe 
i kolanowe. Przenoszenie przedmiotu z jednej strony 
na  drugą  często  dokonuje  się  tylko  przez  rotację 
tułowia,  trzymając  stopy  w  tym  samym  miejscu, 
a powinno się, trzymając przedmiot w pobliżu tuło-
wia przenieść go, zmieniając pozycję całego tułowia 
wraz z obrotem stopami. Zapomina się o właściwej 
pozycji siedzącej, w której oparcie krzesła powinno 
podpierać kręgosłup na wysokości lordozy lędźwio-
wej. John. V. Basmajian i Henry F. Farfan [6, 7, 8] wy-
kazali, że pozycjami niebezpiecznymi mechanicznie 
dla  kręgosłupa  są  zgięcie  i  wyprost  wykonywane 
z jednoczesną rotacją tułowia. W celu zmniejszenia 
ostrej bolesności kręgosłupa należy zredukować do 
minimum  aktywność  ruchową  wymagającą  takich 

ruchów.  Ruchom  powinno  towarzyszyć  utrzymy-
wanie  możliwie  poprawnych  krzywizn  kręgosłupa. 
Właściwe  sterowanie  swoim  ciałem  zwiększa  bez-
pieczeństwo funkcjonowania.

Równolegle  z  edukacją  ruchową  realizowana 

powinna  być  właściwa  psychoterapia,  zwłaszcza 
w  zespołach  bólowych  kręgosłupa  przewlekłych 
czy  przebiegających  z  istotnym  udziałem  psycho-
gennych  zmian  czynnościowych.  Konieczna  jest 
też  edukacja  chorego  w  zakresie  samopomocy 
w przypadku kolejnego zaostrzenia się dolegliwości 
bólowych  kręgosłupa.  Takie  postępowanie  ogra-
nicza  nawroty  zaostrzenia  objawów  chorobowych 
i  stanowi  właściwą  profilaktykę  chroniącą  przed 
wystąpieniem przewlekłego zespołu bólowego krę-
gosłupa.

Piśmiennictwo
1.  Abbott J.H., Mercer S.R., The natural history of acute Iow back 

pain, New Zeland Journal of Physiotherapy 2002, 30 (3), s. 8-16.

2.  Konferencja  prasowa  Polskiego  Towarzystwa  Rehabilitacji 

z okazji zainicjowania społecznego programu edukacyjnego 
„Ruch na rzecz zdrowych pleców”, Materiały Prasowe, Cen-
trum Prasowe PAI, Warszawa, 10.09.2002.

3.  IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain Terms: a list with defi-

nitions and notes on usage, Pain 1980, 8, s. 249-252.

4.  IASP  Subcommittee  on  Taxonomy.  Classification  of  chronic 

pain, Pain 1986, suppl. 3, s. 216-221.

5.  Krasuski  M.,  Algorytm  postępowania  diagnostyczno-leczni-

czego  w  zespołach  bólowych  kręgosłupa.  Rehabilitacja  Me-
dyczna 2005, nr 9 (3), s. 19-25.

6. Basmajian J.V., Grant’s method of anatomy, 9

th

 ed. Williams 

& Wilkins, Baltimore 1975.

7.  Basmajian  J.V.,  Travill  A.,  Electromyography  of  the  pronator 

muscles in the forearm, Anat. Rec. 1961, 139, s. 45-49.

8.  Farfan H.F., Mechanical disorders of the low back. Lea & Febi-

ger, Philadelphia 1973.

dr n. med. Marek Krasuski

Katedra i Klinika Rehabilitacji

Akademii Medycznej w Warszawie

prezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

6

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

7

Kręgosłup  człowieka  oraz  złożona  praca  mięśni 

z  nim  związanych  zapewnia  wyprostowaną  pozycję 
ciała,  umożliwia  ruchy  tułowia  oraz  stanowi  ochronę 
dla ośrodkowego układu nerwowego. Kolumnę kręgo-
słupa stanowią 33 lub 34 kręgi połączone sprężystymi 
krążkami międzykręgowymi (tzw. dyskami) i zespolo-
ne silnymi więzadłami zapewniającymi ich stabilizację. 
Kręgosłup dzieli się na trzy odcinki. Siedem górnych 
kręgów  stanowi  kręgosłup  szyjny,  następne  dwa-
naście to kręgi piersiowe, nazywane często plecami, 
kolejne pięć wchodzi w skład kręgosłupa lędźwiowe-
go,  określanego  często  jako  krzyż,  przechodzącego 
dalej  w  kość  krzyżową  wraz  z  kością  ogonową,  na 
której  spoczywa  główny  ciężar  naszego  ciała.  Dzię-
ki  zróżnicowanemu  ustawieniu  kręgów  kręgosłup 
nie  jest  prostym  słupem,  ale  dwukrotnie  wygina  się 
w poszczególnych odcinkach, przyjmując kształt litery 
S. W odcinku szyjnym mamy do czynienia z ugięciem 
kręgosłupa  do  przodu  (lordoza  szyjna),  w  odcinku 
piersiowym  do  tyłu  (kyfoza  piersiowa),  a  w  odcinku 
lędźwiowym kręgosłup znów ugina się do przodu (lor-
doza lędźwiowa). Poszczególne kręgi tworzą pierścień 
kostny otaczający i ochraniający jamę zwaną kanałem 
kręgowym, w którym znajduje się rdzeń kręgowy z od-
chodzącymi od niego nerwami

1

. 

Pomiędzy kręgami znajdują się krążki (tarczki) mię-

dzykręgowe, małe chrząstki, które działają jak amorty-
zatory, niwelując wstrząsy i umożliwiając ruchy między 
kręgami.  Krążki  międzykręgowe  posiadają  twardą 
włóknistą cześć korową i miękką, galaretowatą część 
rdzeniową  zwaną  jądrem  miażdżystym.  Dzięki  takiej 
budowie tarczki międzykręgowe są elastyczne, mięk-
kie i sprężyste. Dyski mają różną grubość w zależności 
od odcinka, w którym się znajdują. Najmasywniejsze 
leżą u podstawy kręgosłupa, a im wyżej, tym stają się 
węższe.  Między  dwoma  pierwszymi  kręgami  szyjny-
mi  nie  ma  krążków,  tylko  szczytowy  staw  obrotowy. 
W stanie spoczynku siła działająca na krążki między-
kręgowe  nie  jest  duża,  natomiast  w  pozycji  stojącej 
dyski są ściśnięte przez masę ciała, a kręgi nad i pod 
krążkami silnie na nie naciskają. Nacisk ten staje się 
nieporównywalnie  większy,  kiedy  się  schylamy  lub 
próbujemy podnieść ciężar bez uginania kolan. 

Gwałtowny ruch czy wytężony, długotrwały wysiłek 

mogą spowodować przemieszczenie krążka, tak zwa-
ne wypadnięcie dysku. W rzeczywistości krążki mię-
dzykręgowe nie wypadają, lecz na skutek uszkodzenia 
ich włóknistej części korowej dochodzi do przemiesz-
czenia się jądra miażdżystego. Powstaje wówczas tak 
zwana przepuklina dyskowa, która wywiera ucisk na 
nerwy rdzeniowe, co powoduje silny ból i unierucha-
mia kręgosłup. Towarzyszy temu stan zapalny tkanek, 
który  nasila  dodatkowo  gwałtowny  skurcz  mięśni 
przykręgosłupowych, usiłujących w ten sposób unie-
ruchomić kręgosłup, by chronić go przed poważnym 
uszkodzeniem. Chociaż w większości przypadków bó-
le te są krótkotrwałe i nie powodują niebezpiecznych 
powikłań, to bywają bardzo uciążliwe i obniżają jakość 
życia osób dotkniętych tych schorzeniem.

Przyczyny dolegliwości bólowych

Jeszcze do niedawna na dolegliwości bólowe krę-

gosłupa narzekali głównie spracowani staruszkowie. 
W  ciągu  ostatnich  lat  sytuacja  uległa  diametralnej 
zmianie. Obecnie na popularnie zwane bóle pleców 
cierpią osoby coraz młodsze, a także dzieci i młodzież 
szkolna. Kręgosłup człowieka jest jednym z najczę-
ściej nadmiernie obciążanych elementów organizmu. 
Jest  on  stale  poddawany  działaniu  sił  ściskających 
i rozciągających. Dzięki sile mięśni i kości konstrukcja 
kręgosłupa  cechuje  się  ogromną  wytrzymałością 
mechaniczną. Niestety, wraz z upływem lat nasilają 
się  dolegliwości  związane  ze  zmianami  zwyrodnie-
niowymi  lub  zapalnymi  tego  narządu  powodowane 
przez  nieprawidłową  postawę,  pracę  i  urazy,  pro-
wadząc  do  ograniczania  fizjologicznej  przestrzeni, 
w której krąży płyn mózgowo-rdzeniowy, powodując 
ucisk na korzenie nerwowe i rdzeń kręgowy. 

Dolegliwości  bólowe  mogą  dotyczyć  każdego 

odcinka  kręgosłupa:  szyjnego,  piersiowego  oraz 
lędźwiowego. Najczęściej lokalizują się one w karku 
(kręgosłup  szyjny)  i  okolicach  krzyża  (kręgosłup 
lędźwiowy).  Na  powstanie  dolegliwości  bólowych 
kręgosłupa mają wpływ takie czynniki, jak:

—  nadmierne i długotrwałe obciążenie kręgosłupa 

w połączeniu z osłabieniem mięśni stabilizujących krę-
gosłup (ciężka praca, długotrwale wymuszona postawa 
lub wykonywanie ruchów zginających i obrotowych),

Długotrwałe  przebywanie  w  wymuszonej  pozycji,  ciężka  praca  fizyczna  czy  wielogodzinna  praca 

biurowa w pozycji siedzącej mają ogromny wpływ na stan naszego kręgosłupa. Dolegliwości bólowe 
kręgosłupa,  popularnie  zwane  bólami  pleców,  w  krajach  rozwiniętych  osiągnęły  rozmiary  epidemii. 
Coraz częściej, również w Polsce, zespoły bólowe kręgosłupa są przyczyną zmuszającą do szukania 
pomocy u lekarza specjalisty, okresowej niezdolności do pracy oraz pobytów w szpitalu. Szacuje się, że 
aż 44% Polaków powyżej 15 roku życia cierpi na stałe bądź okresowe bóle kręgosłupa. 

Dolegliwości bólowe kręgosłupa

– przyczyny i zapobieganie

1

  A. Bochenek, M. Reicher, Anatomia człowieka tom 1, Wy-

dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

8

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

9

—  zmiany  chorobowe  krążków  międzykręgo-

wych (dyskopatie),

—  zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,
—  zmiany struktury kostnej prowadzące do znie-

kształceń i złamań kręgów (osteoporoza),

—  stres,  napięcia  psychiczne  zwiększające  na-

pięcie mięśni,

—  zmiany pourazowe,
—  procesy chorobowe układu nerwowego,
—  wady rozwojowe kręgosłupa,
—  degeneracja kręgosłupa związana z wiekiem.
Główne przyczyny zespołów bólowych kręgosłu-

pa zostały zamieszczone w tabeli 1

2

.

r 

Dyskopatie

Dyskopatia to potoczna nazwa przemieszczenia 

jądra  miażdżystego  tarczy  międzykręgowej.  Cho-
roba dyskowa kręgosłupa dotyczy głównie odcinka 
lędźwiowego  kręgosłupa.  Utrata  funkcji  krążka 
międzykręgowego  może  być  wynikiem  naturalne-
go starzenia się ustroju, ale również nadmiernych 
przeciążeń  kręgosłupa,  zmian  pourazowych  czy 
też wad wrodzonych. W wyniku naturalnego starze-
nia  się  organizmu  zewnętrzny  pierścień  włóknisty 
krążka  międzykręgowego  traci  swoją  sprężystość 
i  wytrzymałość,  a  wewnętrzne  jądro  miażdżyste 
zmienia swoją konsystencję, staje się bardziej płyn-
ne i twardsze. Z czasem całe jądro ulega zwapnie-
niu, a pierścień włóknisty zaczyna pękać. Zmienio-
ne tarczki międzykręgowe trącą swoje właściwości 
kurczenia się i rozszerzania aż do momentu, kiedy 

to dwa sąsiednie kręgi naciskając na zwyrodniały 
dysk,  mogą  spowodować  wysunięcie  jądra  miaż-
dżystego  przez  otwór  w  rozerwanym  pierścieniu 
włóknistym i powstanie przepukliny tarczki między-
kręgowej.  Wysunięte  jądro  miażdżyste  powoduje 
ucisk  i  drażnienie  korzeni  rdzeniowych,  rdzenia 
kręgowego lub innych struktur kanału kręgowego. 
Wypadnięciu jądra miażdżystego do kanału kręgo-
wego towarzyszą silne bóle odcinka lędźwiowego 
oraz bóle korzeniowe promieniujące z różnym na-
sileniem do kończyny dolnej. Oprócz dolegliwości 
bólowych często stwierdza się ograniczenie rucho-
mości  kręgosłupa  lędźwiowego  i  objawy  osłabie-
nia  czucia  na  kończynie  związane  z  uciskiem  na 
korzonek nerwowy. 

Objawy  dyskopatii  zależą  przede  wszystkim 

od  miejsca,  w  którym  nastąpiło  uszkodzenie 
tarczki. Zasadnicze znaczenie ma również stopień 
uszkodzenia  rdzenia  kręgowego.  Im  bardziej  jest 
wysunięte  jądro  miażdżyste,  tym  większy  ucisk 
i  dolegliwości  bólowe.  Leczenie  uzależnione  jest 
od zaawansowania choroby. Dyskopatia ma często 
charakter nawracający. Dlatego też, po ustąpieniu 
dolegliwości bólowych, druga faza leczenia powin-
na polegać na wzmocnieniu mięśni, aby zapobiec 
nawrotom choroby np. poprzez stosowanie gimna-
styki w pozycji leżącej, pływanie przede wszystkim 
stylem grzbietowym oraz kontynuację fizykoterapii. 
W działaniach profilaktycznych bardzo ważna jest 
również zmiana stylu życia, przede wszystkim jed-
nak  przestrzeganie  ergonomii

3

  pracy,  a  także  za-

chowanie środków ostrożności przy wykonywaniu 
codziennych wysiłków fizycznych, redukcja nadwa-
gi oraz zwiększenie aktywności ruchowej.

r 

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

Zmiany  zwyrodnieniowe  kręgosłupa  to  schorze-

nie  powodujące  ograniczenie  ruchomości  i  dole-
gliwości  bólowe  wywołane  zniekształceniem  oraz 
uszkodzeniem  kręgów  i  krążków  międzykręgowych 
kręgosłupa. Najczęściej choroba ta dotyczy odcinka 
szyjnego  i  lędźwiowego  kręgosłupa  i  jest  naturalną 
konsekwencją  starzenia  się  organizmu.  Zmiany 
zwyrodnieniowe  mogą  mieć  charakter  pierwotny, 
bez ustalonej przyczyny, oraz wtórny w następstwie 
zmian wrodzonych, urazowych, zapalnych, zaburzeń 
hormonalnych,  metabolicznych  i  niektórych  cho-
rób  ośrodkowego  układu  nerwowego.  Przewlekłe 
przeciążenia  więzadeł  i  krążków  międzykręgowych 
kręgosłupa powodują natomiast rozwój procesu za-
palnego uszkadzającego stawy kręgosłupa

4

. 

2

  H.  Jenkins,  Classification  of  low  back  pain,  Australiasian 

Chiropractic and Osteopathy 2002, nr 2 s. 91.

Tabela 1

Przyczyny dolegliwości bólowych kręgosłupa

  1. Styl życia:

—  tzw. siedzący tryb życia
—  zła postawa ciała
—  palenie tytoniu
—  przeciążenie pracą fizyczną i umysłową
—  niedbałość o sprawność fizyczną
—  stres

  2. Dyskopatie
  3. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa
  4. Zmiany zapalne
  5. Zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe
  6. Choroby metaboliczne:

—  osteoporoza
—  nadczynność przytarczyc
—  choroba Pageta

  7. Choroby umiejscowione poza kręgosłupem:

—  schorzenia urologiczne
—  schorzenia ginekologiczne
—  choroby innych narządów wewnętrznych

  8. Nowotwory kręgosłupa, rdzenia i kanału kręgowego
  9. Wady wrodzone kręgosłupa 
10. Procesy chorobowe w obrębie struktur nerwowych
11. Dolegliwości menstruacyjne
12. Ciąża 

3

  Ergonomia  to  dyscyplina  zajmująca  się  dostosowaniem 

pracy  do  możliwości  psychofizycznych  człowieka.  Ma  na  celu 
taką organizację układu: człowiek – maszyna – warunki otocze-
nia,  aby  wykonywana  praca  była  najbardziej  efektywna  przy 
możliwie niskim koszcie biologicznym człowieka.

4

  A.  Dziak,  S.  Tayara,  Bóle  krzyża,  Wydawnictwo  KASPER, 

Kraków 1997.

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

8

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

9

Do  zwyrodnień  i  dolegliwości  bólowych  przy-

czyniają się między innymi: ciężka praca fizyczna 
ze zbyt dużym i częstym obciążaniem tych samych 
partii  kręgosłupa,  długotrwale  wymuszona  posta-
wa ciała czy też urazy kręgosłupa. Często zwyrod-
nienia  kręgosłupa  są  wynikiem  wielogodzinnego 
siedzącego  trybu  pracy  przed  komputerem  z  wy-
muszoną  pozycją  ciała.  Gdy  ciało  długo  znajduje 
się  w  tej  samej  pozycji,  zmniejsza  się  przepływ 
krwi  przez  napięte  mięśnie,  a  tym  samym  przeni-
kanie  substancji  odżywczych  zapewniających  ich 
prawidłowe  funkcjonowanie.  Dodatkowo  podczas 
długotrwałego  przeciążenia  tarczki  międzykrę-
gowe  nie  mogą  się  dostatecznie  „rozluźnić”,  co 
zaburza  współdziałanie  poszczególnych  kręgów 
i prowadzi do zjawiska ścierania się krążków mię-
dzykręgowych względem kręgów. Zapalenia w róż-
nych częściach narządu ruchu mogą być również 
spowodowane  narażeniem  na  zmiany  temperatur 
bądź silny wiatr. W końcu, są one efektem niedba-
łości o sprawność fizyczną, nieuprawiania sportów, 
słabości  postawy  oraz  zaburzeń  emocjonalnych. 
Codzienny  stres  jest  także  istotnym  czynnikiem 
pojawiania  się  choroby  zwyrodnieniowej  kręgo-
słupa w przyszłości. Pod wpływem stresu mięśnie 
kurczą  się,  uniemożliwiając  swobodne  krążenie 
krwi, a gdy zaczyna brakować tlenu w mięśniach, 
dodatkowo  reagują  one  skurczem,  pogłębiając 
cały  proces.  Jeżeli  takie  sytuacje  zdarzają  się 
często, mięśnie przykręgosłupowe nie są w stanie 
prawidłowo spełniać swojej funkcji, a utrzymujące 
się bóle przechodzą w stan przewlekły. Stan napię-
cia  mięśniowego  sprzyja  natomiast  rozwijaniu  się 
zmian zapalnych i zwyrodnieniowych. 

Aby  uzyskać  poprawę  funkcji  biomechanicznej 

kręgosłupa, należy odwrócić proces patologiczny, 
przede wszystkim rozciągnąć struktury przykurczo-
ne, wzmocnić osłabione mięśnie, poprawić ukrwie-
nie różnych partii ciała oraz uelastycznić więzadła 
i torebki stawowe. Służą temu między innymi zabie-
gi  rehabilitacyjne,  które  przy  odpowiednio  wcześ-
nie  postawionej  diagnozie,  mogą  przyczyniać  się 
do eliminacji tego typu schorzeń. 

r 

Inne przyczyny 

dolegliwości bólowych kręgosłupa

Wśród  wielu  przyczyn  zespołów  bólowych  krę-

gosłupa, oprócz tych występujących na skutek na-
turalnego starzenia się organizmu, przeciążenia czy 
też zmian zwyrodnieniowych stawów, należy także 
wymienić choroby reumatoidalne, nowotwory, cho-
roby narządów wewnętrznych, zaburzenia postawy 
i zniekształcenia kończyn, szczególnie dolnych oraz 
niektóre choroby układowe

5

. 

Niektóre  z  czynników  środowiskowych  i  gene-

tycznych  mogą  szczególnie  predysponować  do 
występowania  i  utrzymywania  się  dolegliwości  bó-
lowych w obrębie kręgosłupa. Są to między innymi 
mała aktywności fizyczna, palenie papierosów, oty-
łość oraz znaczne wyczerpanie psychiczne. Czynni-
ki te zostały umieszczone w tabeli 2

6

. 

Zapobieganie

Leczenie i rehabilitacja powstałych zmian cho-

robowych  powodujących  dolegliwości  bólowe 
kręgosłupa  jest  trudne  i  długotrwałe,  dlatego  też 
tak ważne jest unikanie sytuacji i eliminacja czyn-
ników predysponujących. Zbyt duży wysiłek fizycz-
ny  sprzyja  powstawaniu  dolegliwości  bólowych 
kręgosłupa.  Z  tych  względów  powinno  unikać  się 
nadmiernego  obciążenia  kręgosłupa.  Przy  wyko-
nywaniu  codziennych  wysiłków  fizycznych  należy 
zwracać uwagę na to, czy przy podnoszeniu cięż-
kich przedmiotów plecy nie są ugięte a kolana pro-
ste, czy używamy krzesła z oparciem na plecy i sie-
dzimy z wyprostowanymi plecami. Przy długim sie-
dzeniu czy staniu bardzo ważne są przerwy w pra-
cy na krótką gimnastykę, przejście się lub wstanie, 
aby rozluźnić zmęczone wymuszoną postawą ciała 
mięśnie. Zaleca się również codzienne spacery na 
świeżym powietrzu, uprawianie sportów wodnych, 
prawidłowe  odżywianie  się  pokarmami  bogatymi 
w  białko,  warzywami  i  owocami  oraz  noszenie 
odpowiedniego obuwia. Osoby, u których już wy-
stąpiły  dolegliwości  bólowe  kręgosłupa,  powinny 
pamiętać o tym, iż często mają one charakter po-
wtarzający się, a stosowanie wyżej wymienionych 
reguł może zapobiec ich nawracaniu

7

. Główne rady 

do  codziennego  przestrzegania  w  zapobieganiu 
bólom kręgosłupa zostały opisane w tabeli 3.

6

  D. Vindigni, B.F. Walker, J.R. Jamison, C.D. Costa, L. Par-

kinson, S. Blunden, Low back pain risk factors in a large Rural 
Australian  Aboriginal  Cammunity.  An  opportunity  for  managing 
co-morbidities?, Chiropractic and Osteopathy 2005, nr 13, s. 21.

7

  J. Świerkot, Bóle krzyża – etiologia, diagnostyka i leczenie, 

Przewodnik Lekarza 2006, nr 2 s. 86.

Tabela 2

Czynniki sprzyjające 

wystąpieniu dolegliwości bólowych kręgosłupa

  1. Siedzący tryb życia, długotrwałe prowadzenie samochodu
  2. Ciężka praca fizyczna
  3. Długotrwale wymuszona pozycja ciała (w pracy)
  4. Często powtarzane ruchy zginania się i obracania
  5. Narażenie na wibracje
  6. Brak aktywności fizycznej
  7. Palenie
  8. Otyłość
  9. Stany depresji
10. Stres, wyczerpanie psychiczne
11. Wysoki wzrost
12. Niskie wykształcenie
13. Ciąża

5

  G. Chojnacka-Szawłowska, K. Szawłowski, Rehabilita-

cja,  Medyczna  Agencja  Wydawniczo-Informacyjna,  Warsza-
wa 1994.

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

10

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

11

Choroby  kręgosłupa,  nawet  te  które  wydają 

się  niezbyt  groźne,  mają  wpływ  na  stan  całe-
go  organizmu  oraz  właściwe  funkcjonowanie 
wszystkich  narządów  wewnętrznych.  Niestety 
większość  ludzi,  szczególnie  młodych  i  aktyw-
nych zawodowo, lekceważy dolegliwości bólowe 
kręgosłupa i zgłasza się do lekarza zbyt późno, 
często  dopiero  wtedy,  kiedy  zmiany  są  zaawan-
sowane, a narastające bóle uniemożliwiają im ak-
tywne funkcjonowanie i pracę. Dlatego tak ważna 
jest profilaktyka zespołów bólowych kręgosłupa, 
a przede wszystkim dbanie o kondycję fizyczną, 
pilnowanie  odpowiedniej  pozycji  ciała  w  pracy 
oraz  zachowanie  równomiernego  obciążania 
kręgosłupa.

Beata Świątkowska 

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

Z  analizy  chorobowych  przyczyn  powstawa-

nia  niezdolności  do  pracy  wynika,  że  zaburzenia 
i  choroby  psychiczne  oraz  schorzenia  psychoso-
matyczne są jednym z istotnych powodów zarówno 
krótkotrwałej absencji chorobowej, jak długotrwałej 
niezdolności do pracy. W ostatnim dwudziestoleciu 
w  wielu  krajach  europejskich  nastąpił  gwałtow-
ny  wzrost  zachorowalności  na  te  schorzenia,  co 
w rezultacie spowodowało konieczność stosowania 
bardziej  efektywnych  metod  zapobiegawczych, 
a  także  zwróciło  uwagę  specjalistów  na  potrzeby 
poszukiwania  bardziej  skutecznych  sposobów  le-
czenia i rehabilitacji.

Według  prognoz  Światowej  Organizacji  Zdro-

wia  w  2020  roku  schorzenia  psychosomatyczne 
i  psychiczne  staną  się  trzecią  (po  chorobach 
układu krążenia i urazach komunikacyjnych) przy-

czyną  zgonów  na  świecie.  Dlatego  należy  pilnie 
rozpocząć  intensywne  działania,  które  mogłyby 
przyczynić się do zahamowania tej niekorzystnej 
sytuacji. 

W  Polsce  odsetek  pierwszorazowych  orzeczeń 

o  niezdolności  do  pracy  wydanych  dla  celów  ren-
towych  z  powodu  schorzeń  psychosomatycznych 
w  ciągu  ostatnich  czternastu  lat  praktycznie  się 
podwoił i w ciągu ostatnich kilku lat utrzymuje się na 
poziomie około 16%.

Przyczyn omawianego zjawiska jest wiele, ale za 

jedną z najważniejszych uważany jest permanentny 
stres, w jakim żyje współczesny człowiek. 

Stres  jest  zespołem  reakcji  obronnych  na  po-

ziomie  różnych  organów  i  układów,  w  tym  układu 
krążenia i immunologicznego, na zagrożenia orga-
nizmu. Ma więc dla człowieka charakter zdecydowa-

Tabela 3

Zalecane zasady codziennego postępowania 

w profilaktyce dolegliwości bólowych kręgosłupa

  1. Przestrzeganie prawidłowej postawy ciała we wszystkich 

codziennych czynnościach (przede wszystkim prostowanie 

pleców)

  2. Unikanie przeciążeń kręgosłupa:

—  podnoszenie ciężarów powoli, z przysiadu, 

bez schylania się

—  unikanie nagłych ruchów skrętnych

—  unikanie długiego stania i siedzenia, a jeżeli jest 

to konieczne, to pamiętanie o krótkich przerwach, 

minimum co godzinę

  3. Noszenie prawidłowego obuwia (powinno być miękkie, 

elastyczne, z szerokimi noskami, wysokie obcasy tylko 

wyjątkowo)

  4. Chodzenie na codzienne spacery, uprawianie sportów 

wodnych (ruch wpływa na wzmocnienie mięśni)

  5. Zachowanie odpowiedniej wagi ciała

  6. Zdrowe odżywianie się pokarmami bogatymi w białko, 

warzywami i owocami

  7. Zadbanie o wygodne miejsce do spania (materac łóżka 

powinien być niezbyt miękki, sprężysty, unikanie miękkiej, 

dużej poduszki)

Realizacja programu 

rehabilitacji leczniczej

w schorzeniach psychosomatycznych

w ramach prewencji rentowej ZUS

 Według prognoz Światowej Organizacji Zdrowia już w 2020 roku schorzenia psychosomatyczne 

i psychiczne staną się trzecią przyczyną zgonów na świecie. W Polsce również dostrzeżono to za-
grożenie. Zakład Ubezpieczeń Społecznych od kilku lat prowadzi program rehabilitacji leczniczej 
w schorzeniach psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej, by przynajmniej części osób 
poddanych rehabilitacji leczniczej z powodu tego rodzaju schorzeń udało się przywrócić prawidło-
we funkcjonowanie w wymiarze psychofizycznym i społecznym oraz odzyskać zdolność do zarob-
kowania.

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

10

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

11

nie  pozytywny.  Jednak  gdy  czynników  powodują-
cych zagrożenie jest zbyt dużo lub czas ich wpływu 
na organizm wydłuża się, fizjologiczne mechanizmy 
regulujące reakcję na stres obracają się przeciwko 
człowiekowi.

Niekorzystne  czynniki  fizyczne  środowiska  na-

turalnego,  problemy  dotyczące  życia  rodzinnego, 
obawy  związane  z  brakiem  stabilizacji  zawodowej 
i  bezpieczeństwa  ekonomicznego  oraz  z  utrzy-
maniem  pozycji  społecznej  oddziaływujące  przez 
dłuższy okres stanowią istotne zagrożenia dla czło-
wieka, ponieważ ich efektem staje się między innymi 
obniżenie  odporności  organizmu,  a  to  zwiększa 
ryzyko wystąpienia niektórych chorób.

  Wystąpienie  choroby  z  kolei  potęguje  uczucie 

lęku  i  zagrożenia.  Powstaje  mechanizm  błędnego 
koła, z którego osaczona sytuacją stresową jednost-
ka nie widzi drogi wyjścia. Taki człowiek powoli traci 
wiarę  we  własne  możliwości  działania,  ogranicza 
aktywność, a jego stan fizyczny i psychiczny ulega 
stałemu pogorszeniu. 

Należy podkreślić, że niektóre cechy współcze-

snych  społeczeństw  takie,  jak  zanikanie  solidar-
ności  międzyludzkiej,  dominacja  technologii  nad 
tradycyjnym ładem społecznym, czy głoszenie idei 
praw człowieka, wobec jednoczesnej marginalizacji 
ludzi  słabych,  także  przyczyniają  się  do  wywoły-
wania stanu podwyższonego poziomu pobudzenia 
emocjonalnego. 

Organizm  ludzki  charakteryzuje  się  znaczny-

mi  możliwościami  adaptacji  do  zmieniających  się 
w  sposób  niekorzystny  warunków  otoczenia.  Jed-
nakże w warunkach częstych i gwałtownych zmian 
istniejące mechanizmy obronne okazują się niewy-
starczające.

Zjawisko to objaśnia teoria powstawania następstw 

stresu wg. Hansa Selye’a. Odwołuje się ona do mecha-
nizmów  ciągłego  reagowania  organizmu  na  żądania 
otoczenia i znana jest jako Ogólny Zespół Adaptacyjny. 
Wobec  powolnego  wyczerpywania  się  możliwości 
adaptacyjnych,  zaczynają  pojawiać  się  pewne  stałe 
objawy chorobowe nazywane zespołami nieswoistymi. 
Te  nieswoiste  dolegliwości  i  objawy  stanowią  istotę 
następstw stresu, mimo iż jego źródła (stresory) mogą 
być  bardzo  różne  (np.  fizyczne,  chemiczne,  infekcje, 
silne stany emocjonalne). Czynniki wywołujące reak-
cję stresową stają się w rezultacie przyczyną zachwia-
nia  systemu  obronnego  organizmu  i  mogą  stanowić 
źródło  zaburzeń  ogólnoustrojowych  w  zakresie  za-
równo  psychicznym,  jak  i  fizycznym.  Ponieważ  nie 
ma możliwości ograniczenia lub eliminacji czynników 
środowiskowych  wywołujących  stres,  należy  podej-
mować wszelkie działania mogące ograniczyć skutki 
ich oddziaływań na człowieka. Takiemu celowi służy 
realizacja  programu  rehabilitacji  leczniczej  w  scho-
rzeniach  psychosomatycznych  w  ramach  prewencji 
rentowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. 

Program  prowadzony  jest  na  podstawie  za-

pisów  ustawy  z  dnia  13  października  1998  r. 

o  systemie  ubezpieczeń  społecznych  (Dz.U. 
nr 137, poz. 887 ze zm.) oraz rozporządzenia Rady 
Ministrów z dnia 12 października 2001 r. w sprawie 
szczegółowych  zasad  i  trybu  kierowania  przez 
Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację 
leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi re-
habilitacyjne (Dz.U. nr 131, poz. 1457) i jest skiero-
wany do osób zagrożonych długotrwałą lub trwałą 
niezdolnością do pracy, rokujących jednocześnie 
odzyskanie tej zdolności po przeprowadzeniu re-
habilitacji. 

Celem nadrzędnym ww. programu jest przywró-

cenie  zdolności  do  pracy.  Rehabilitacja  lecznicza 
w ramach prewencji rentowej ZUS prowadzona jest, 
w zależności od przyczyn chorobowych powstawa-
nia niezdolności do pracy: w schorzeniach narządu 
ruchu,  układu  krążenia  i  psychosomatycznych  – 
w  systemie  stacjonarnym  oraz  ambulatoryjnym, 
natomiast  w  schorzeniach  układu  oddechowego  – 
w stacjonarnym.

Należy  zaznaczyć,  że  na  podstawie  zapisu 

art. 69 ww. ustawy z programu mogą korzystać:

a) ubezpieczeni zagrożeni całkowitą lub częścio-

wą niezdolnością do pracy,

b) osoby  uprawnione  do  zasiłku  chorobowego 

lub  świadczenia  rehabilitacyjnego  po  ustaniu  tytułu 
do ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego,

c) osoby pobierające rentę okresową z tytułu nie-

zdolności do pracy,
przy  czym  podstawę  skierowania  na  rehabilitację 
leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS stano-
wi orzeczenie o jej potrzebie wydane przez lekarza 
orzecznika Zakładu.

Orzeczenie takie może być wydane:
a) na wniosek lekarza prowadzącego leczenie, 
b) podczas  wykonywania  kontroli  prawidłowości 

orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powo-
du choroby, 

c) podczas orzekania o okolicznościach uzasad-

niających przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego,

d) podczas orzekania w sprawie niezdolności do 

pracy do celów rentowych.

Kierując  się  podstawową  zasadą  rehabilitacji, 

że  im  wcześniej  zostaje  ona  rozpoczęta,  tym  jest 
skuteczniejsza,  należy  oczekiwać,  że  wśród  kiero-
wanych na rehabilitację, na wniosek lekarzy prowa-
dzących  leczenie,  znaczącą  grupę  będą  stanowić 
osoby czasowo niezdolne do pracy.

Rehabilitacja lecznicza w schorzeniach psy-

chosomatycznych  w  ramach  prewencji  rentowej 
ZUS  prowadzona  jest  w  wybranych  w  drodze 
konkursu ofert na świadczenie usług rehabilitacyj-
nych  ośrodkach  rehabilitacyjnych.  Zakład  Ubez-
pieczeń  Społecznych  kierując  się  ww.  podstawą 
prawną, określa w szczególności wymagania for-
malno-prawne oraz kadrowe, lokalowe i dotyczą-
ce  oddziaływań  medycznych,  których  spełnienie 
stanowi  warunek  przystąpienia  do  postępowania 
konkursowego.

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

12

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

13

W  2005  r.  Zakład  współpracował  z  trzema, 

a w 2006 r. z siedmioma ośrodkami rehabilitacyjny-
mi, do których na podstawie orzeczenia o potrze-
bie rehabilitacji leczniczej wydanego przez lekarza 
orzecznika  ZUS  kierowano  osoby  z  chorobami 
psychosomatycznymi rokujące po rehabilitacji od-
zyskanie zdolności do pracy.

Rosnąca  liczba  ww.  orzeczeń,  wydawanych 

zwłaszcza w okresie czasowej niezdolności do pracy, 
potwierdza  zwiększenie  zapotrzebowania  na  usługi 
rehabilitacyjne  dotyczące  schorzeń  psychosoma-
tycznych, stąd w roku 2007 planuje się współpracę 
z większą liczbą ośrodków rehabilitacyjnych. Biorąc 
pod  uwagę  cel  prowadzonych  działań,  a  jest  nim 
przywrócenie  zdolności  do  pracy,  do  ośrodków 
rehabilitacyjnych  kierowane  są  osoby  z  somatycz-
nymi  zaburzeniami  czynnościowymi  i  zaburzeniami 
przystosowawczymi,  bo  w  tych  grupach,  z  punktu 
widzenia  wiedzy  medycznej,  możliwa  jest  poprawa 
funkcji  psychofizycznych  i  społecznych  w  stopniu 
umożliwiającym odzyskanie zdolności do pracy. 

Do  grupy  schorzeń  psychosomatycznych  na-

leżą  choroby,  do  powstania  których  przyczyniają 
się czynniki psychiczne. Pod ich wpływem w czasie 
rozwoju choroby dochodzi do organicznych, nieraz 
nieodwracalnych,  zmian  narządowych  (np.  colitis 
ulcerosa,  choroba  Crohna).  Czynnikami  psychicz-
nymi są tutaj utrzymujące się lub nawracające stany 
napięć afektywnych, powiązane z odnośnymi reak-
cjami  fizjologicznymi.  Ta  grupa  schorzeń  obejmuje 
w  szczególności  zaburzenia  nerwicowe  związane 
ze stresem, i pod postacią somatyczną zakwalifiko-
wane  w  Międzynarodowej  Statystycznej  Klasyfikacji 
Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) pod nu-
merami  F40-F48,  oraz  zespoły  behawioralne  zwią-
zane  z  zaburzeniami  fizjologicznymi  i  czynnikami 
fizycznymi (F50-F59). 

W  życiu  większości  pacjentów,  kierowanych 

do ośrodków rehabilitacyjnych współpracujących 
z ZUS w celu uczestnictwa w programie rehabilita-
cji leczniczej w ramach prewencji rentowej, miały 
miejsce bolesne zdarzenie losowe (np. śmierć bli-
skiej  osoby,  choroba,  wypadek,  rozstanie  z  part-
nerem  życiowym,  publiczne  upokorzenie,  utrata 
pracy),  burzące  ich  dotychczasową  egzystencję 
i pozostawiające określone następstwa w postaci 
ciężkiego urazu psychicznego.

Reakcja  człowieka  na  tego  rodzaju  zdarzenia 

życiowe  najczęściej  przebiega  w  czterech  kolej-
nych fazach. 

Faza 1. Rozpacz, zaprzeczanie, nieprzyjmowanie 

do wiadomości faktu nieszczęścia, bunt, bardzo silne 
przeżycia emocjonalne, szok. W tym okresie wystę-
pują zakłócenia w odbiorze informacji, rozumowanie 
nie ma charakteru racjonalnego, następuje wybitna 
selektywność  procesów  spostrzegania.  Im  silniej-
sza jest reakcja emocjonalna, tym trwa ona krócej, 
prowadząc do fazy drugiej.

Faza  2.  Apatia,  obojętność,  depresja  z  wyczerpa-

nia. Chorego charakteryzuje nastrój smutku, rezygna-
cja, ograniczona wydajność umysłowa, spowolnienie 
reakcji motorycznych, zaburzenia snu, brak łaknienia, 
zaburzenia w zakresie autonomicznego układu nerwo-
wego, metaboliczne i endokrynologiczne. To właśnie 
w tym okresie pojawia się wiele niewytłumaczalnych 
dla  chorego  dolegliwości,  pozornie  niemających 
związku  z  podstawowym  problemem  psychicznym. 
Stan psychiczny pogarsza się, gdyż mimo podejmo-
wanych prób leczenia u lekarzy różnych specjalności 
objawy choroby nie ustępują. W końcowym okresie tej 
fazy pojawia się powolna mobilizacja sił biopsychicz-
nych i stopniowo zaczyna się proces odbudowy pozy-
tywnego myślenia.

Faza 3. Przeciwstawianie się utracie spowodowa-

nej nieszczęściem i próba przezwyciężenia strat przez 
mobilizację  sił  organizmu  do  ponownego  wejścia 
chorego  w  życie  społeczne.  Strategia  przeciwsta-
wiania się problemowi polega na budowaniu własnej 
tożsamości na bazie posiadanych przez daną osobę 
wartości, talentów i zainteresowań. Pacjent w tej fa-
zie  dokonuje  weryfikacji  swojego  systemu  wartości 
i  dotychczasowych  celów  życiowych  możliwych  do 
osiągnięcia;  co  prawda  jest  w  pełni  świadom  strat, 
ale z tego tytułu już tak nie cierpi, natomiast aktywnie 
zaczyna realizować swoje dążenia.

Faza 4. Włączenie nowo pełnionych ról do ogól-

nego systemu ról społecznych. W tej fazie po okre-
sie  życia  w  warunkach  pewnej  izolacji,  następuje 
ponowna  integracja  ze  społeczeństwem.  Wymaga 
to przekroczenia granicy własnej nieufności wobec 
społeczeństwa,  ale  także  zyskanie  społecznego 
przyzwolenia  na  odbudowę  poprzednich  relacji  in-
terpersonalnych.

Czas  trwania  poszczególnych  faz  bywa  bardzo 

zróżnicowany  i  w  krańcowo  trudnych  sytuacjach 
może  nigdy  nie  dojść  do  procesu  odbudowy  wła-
snej  tożsamości,  odzyskania  wiary  w  możliwość 
realizacji nowych celów życiowych, a tym samym do 
przywrócenia zdolności do pracy. 

Najlepszymi okresami na przeprowadzenie dzia-

łań rehabilitacyjnych, w ramach prewencji rentowej 
Zakładu  Ubezpieczeń  Społecznych,  są  faza  3  i  4. 
Ponieważ w tym czasie ulega odbudowie motywa-
cja  do  podejmowania  nowych  wyzwań,  pacjent 
znacznie  lepiej  reaguje  na  zastosowane  działania 
psychoterapeutyczne. 

Ośrodek  rehabilitacyjny  realizuje  dwa  pod-

stawowe  cele.  Pierwszym  z  nich  jest  ustalenie 
specjalistycznej  diagnozy  psychologicznej  i  me-
dycznej. Służy temu w szczególności przeprowa-
dzenie diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia 
obecności  zmian  o  charakterze  organicznym 
w  układzie  nerwowym  oraz  innych  narządach 
i  układach.  Należy  podkreślić,  że  w  procesie 
diagnostycznym  szczególne  miejsce  zajmuje 
ukierunkowana  terapeutycznie  diagnostyka  psy-

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

12

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

13

chodynamiczna,  przeprowadzana  w  celu  ustale-
nia  zróżnicowanych  wskazań  do  psychoterapii. 
W  procesie  diagnozowania  dąży  się  do  przyczy-
nowego  wyjaśnienia  zaistniałych  dysfunkcji  or-
ganizmu oraz wskazania źródeł trudnych sytuacji 
życiowych badanej osoby.

Ważnym  zadaniem  diagnozowania  jest  opis 

ograniczeń  psychofizycznych  organizmu  z  punktu 
widzenia  procesów  równoważenia  relacji  osoby 
badanej  z  otoczeniem.  Mogą  tu  występować  dwa 
rodzaje ograniczeń: trudności w zaspokajaniu wła-
snych dążeń oraz trudności w realizacji ról przypisa-
nych jednostce przez otoczenie.

Po zakończeniu procesu diagnostycznego zespół 

terapeutyczny ośrodka rehabilitacyjnego przystępuje 
do realizacji drugiego z celów, którym jest ustalenie, 
a następnie realizacja programu terapeutyczno-reha-
bilitacyjnego. 

Program terapeutyczno-rehabilitacyjny ma na-

stępujące zadania:

q

 osiągnięcie poprawy objawowej,

q

 zmianę  stosunku  do  choroby  (wyjście  z  roli 

chorego),

q

 zwiększenie aktywności i poczucia sprawczości,

q

 wypracowanie  nowych,  bardziej  efektywnych 

sposobów radzenia sobie w sytuacjach stresowych,

q

  nabycie umiejętności rozwiązywania problemów,

q

 poszerzenie umiejętności społecznych.

Omawiany  program  obejmuje  przede  wszyst-

kim  szeroki  zakres  kompleksowej  psychoterapii, 
będącej  najważniejszym  instrumentem  rehabilitacji 
psychologicznej.

Psychoterapia jako dziedzina wiedzy ma zróżni-

cowane cele, w tym między innymi:

q

 poszerzenie  świadomości  pacjenta  i  dopro-

wadzenie przeszłych doświadczeń do świadomości 
oraz ich przepracowanie; źródłem zaburzeń są czę-
sto  silne  mechanizmy  obronne  stosowane  do  wy-
parcia ze świadomości konfliktów i traumatycznych 
przeżyć z przeszłości,

q

 próby  zmiany  sposobu  doświadczania  aktual-

nych  zdarzeń  życiowych;  źródłem  zaburzeń  mogą 
być  przekonania  i  wartości  narzucone  człowiekowi 
przez otoczenie,

q

 przekształcanie  nawyków  dysfunkcjonalnych 

celem  lepszego  przystosowania  się  jednostki  do 
otoczenia.

Jednakże celem nadrzędnym psychoterapii jest, 

poza  leczeniem  chorego  człowieka,  wzbogacanie 
jego osobowości.

Zdaniem  Jerzego  W.  Aleksandrowicza  „Psy-

choterapia  jest  zespołem  oddziaływań  psycho-
logicznych,  mających  na  celu  leczenie-usuwanie 
zaburzeń przeżywanych przez jednostkę lub okreś-
lanych  przez  jej  otoczenie,  jako  choroba.  Oddzia-
ływań wpływających na stan czynnościowy narzą-
dów,  przeżywanie  i  zachowanie,  poprzez  zmianę 
procesów psychicznych chorego w tych okresach, 

w których jest to niezbędne do usunięcia przyczy-
ny i objawów leczonej choroby.” 

Biorąc pod uwagę rozwój historyczny psychote-

rapii, można powiedzieć, że pierwszymi psychotera-
peutami byli szamani łączący w swoich oddziaływa-
niach leczniczych elementy medyczne, magię i mi-
stycyzm. Wykorzystywali oni dla określonych celów 
w  prowadzonych  przez  siebie  seansach  technikę 
ekstazy. W dobie stosowania współczesnych tech-
nik psychoterapii nadal za jedną z podstawowych 
metod uważana jest psychoterapia grupowa. Spe-
cjaliści  dostrzegają  walory  prowadzenia  zbioro-
wych seansów terapeutycznych. 

Psychoterapia jest formą profesjonalnego wpływu 

na zmianę zachowań i dlatego wymaga specjalistycz-
nego  przygotowania  medyczno-psychologicznego, 
a więc kompetencji w zakresie rozpoznania choroby, 
opracowania strategii leczenia i oddziaływania meto-
dami  psychoterapeutycznymi.  Prowadzona  jest  ona 
przez  fachowy  personel  ośrodka  rehabilitacyjnego 
posługujący się profesjonalnymi technikami oddzia-
ływań na pacjentów. 

Prowadzenie w ośrodkach rehabilitacyjnych zajęć 

z zakresu psychoterapii indywidualnej, zgodnie z usta-
lonymi wskazaniami medycznymi, stanowi najczęściej 
uzupełnienie działań prowadzonych zbiorowo.

Poza  wykorzystywaniem  psychoterapii  jako  pod-

stawowej formy oddziaływań terapeutycznych, zespoły 
specjalistów  zatrudnione  w  ośrodku  rehabilitacyjnym 
prowadzą między innymi: 

q

 treningi integracyjne;

q

 rozmowy  indywidualne  obejmujące  między 

innymi krótkie rozmowy „kryzysowe” oraz kontakty 
z asystentem społecznym;

q

 treningi behawioralne nacelowane na objawy;

q

 codzienne ćwiczenia relaksujące;

q

 treningi rozwijania umiejętności psychologicz-

nych, w szczególności:

r

  trening rozwijania umiejętności emocjonalnych,

r

 trening radzenia sobie ze stresem,

r

  trening efektywnej komunikacji interpersonalnej,

r

 trening skutecznej organizacji i gospodarowa-

nia czasem,

r

 trening z zakresu autoprezentacji,

r

 trening asertywności,

r

 trening przeciwdziałania przemocy;

q

 muzykoterapię,

q

 terapię ruchem (choreoterapię),

q

 ergo i arteterapię.

Treningi wymienione powyżej są prowadzone na 

podstawie  specjalistycznej  wiedzy  psychologicznej 
mają  dostarczyć  pacjentom  niezbędnych  informacji 
o własnych emocjach i metodach zarządzania nimi.

Ergoterapia  (leczenie  pracą)  i  arteterapia 

(leczenie  poprzez  pracę  twórczą  i  sztukę)  –  sta-
nowią podstawowe formy działalności w zakresie 
tzw.  terapii  zajęciowej  i  są  z  powodzeniem  sto-
sowane  w  programie  rehabilitacji  leczniczej 

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

14

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

15

w  schorzeniach  psychosomatycznych  w  ramach 
prewencji rentowej. 

Wśród  specjalistów  panuje  uzasadnione  prze-

konanie,  że  nie  jest  możliwa  terapia  bez  leczenia 
pracą. Ergoterapia nie tylko pobudza do działania, 
ale stanowi instrument zaspokojenia naturalnej po-
trzeby ruchu służącego jakiemuś celowi – wytwo-
rowi pracy. Będąc formą kontynuacji kinezyterapii, 
jest  jednocześnie  środkiem  nauczania  czynności 
dnia codziennego, kreowania dobrostanu psycho-
fizycznego oraz pozytywnego stosunku do same-
go siebie. 

Praca  wykonywana  z  umiarem  i  z  zainteresowa-

niem,  dostosowana  do  możliwości  pacjenta,  unie-
zależnia  go  od  pomocy  otoczenia  i  tworzy  dobre 
podstawy do ponownego wejścia w role społeczno-
-zawodowe.

Inną metodą leczenia wykorzystywaną w omawia-

nym programie jest arteterapia, czyli leczenie poprzez 
twórczość, głównie twórczość plastyczną. 

Aktywność  twórcza  pełni  kilka  podstawowych 

funkcji: 

q

 jest formą kontaktu osoby z otoczeniem,

q

 kompensuje niedogodności dnia codziennego,

q

 jest zawsze wysiłkiem intelektualnym połączo-

nym z pozytywnymi przeżyciami emocjonalnymi. 

Ta  forma  pracy  jest  wyrazem  własnej  inwencji 

i usiłowaniem wyrażenia własnego porządku. Twór-
ca utrwala w wytworach i dziełach swoje wizje, wie-
dzę  i  przeżycia.  Dzięki  aktywności  twórczej  osoba 
poddawana  rehabilitacji  materializuje  świat  swoich 
doświadczeń.

Muzykoterapia  i  terapia  ruchem  (choreotera-

pia) – mają w leczeniu schorzeń psychosomatycz-
nych długą tradycję. Szczególna jest rola muzyko-
terapii jako środka wspomagającego leczenie także 
w  wielu  innych  grupach  schorzeń.  Muzykoterapia 
istotnie łagodzi ból oraz cierpienie i może być sub-

stytutem środka farmakologicznego, głównie uspa-
kajającego,  zwłaszcza  gdy  występują  zaburzenia 
regulacji na poziomie wegetatywnym.

Terapia  poprzez  muzykę  sprzyja  reorganizacji 

osobowości pacjenta, a generując silne wspólnoto-
we przeżycia estetyczne, poprawia relacje w grupie 
terapeutycznej.

Choreoterapia,  czyli  leczenie  poprzez  od-

działywanie  muzyki  i  ruchu,  aktywizuje  czynności 
układu  nerwowego,  czynności  psychiczne  i  wpły-
wa  korzystnie  na  biomechanikę  ruchu.  Dostarcza 
pozytywnych  emocji  i  poprawia  ogólną  kondycję 
psychofizyczną.

W  programie  rehabilitacji  leczniczej  w  ramach 

prewencji  rentowej  podczas  trwającego  przecięt-
nie  24  dni  turnusu  rehabilitacyjnego  wykorzysty-
wane są różne formy terapii, zależnie od wskazań 
medycznych.  W  2005  r.  rehabilitację  w  tej  grupie 
schorzeń ukończyły 943 osoby, natomiast w I poło-
wie 2006 r. – odpowiednio 1524 osoby skierowane 
przez ZUS.

Wśród  osób,  które  w  omawianej  grupie  scho-

rzeń odbyły rehabilitację w I połowie 2006 r., prze-
ważały: 

q

 kobiety (71,5%),

q

  osoby pomiędzy 47 a 54 rokiem życia (53,53%),

q

 osoby  bez  wykształcenia,  z  wykształceniem 

podstawowym lub zawodowym (51,4%). 

W celu uzyskania informacji dotyczących rozpo-

znań klinicznych, ustalonych w ośrodkach rehabili-
tacyjnych współpracujących z Zakładem w zakresie 
rehabilitacji leczniczej w schorzeniach psychosoma-
tycznych w 2005 r. i w I połowie 2006 r., przeprowa-
dzono  analizę  dokumentacji  medycznej  943  osób, 
które ukończyły program rehabilitacji w 2005 r. oraz 
1423 osób, które poddano rehabilitacji w I połowie 
2006  r.  Szczegółowe  dane  przedstawia  poniższe 
zestawienie:

2005 r.

I połowa 2006 r.

Schorzenia

ICD 

10

Liczba 

pacjentów

%

Schorzenia

ICD 

10

Liczba 

pacjentów

%

Organiczne zaburzenia 
psychiczne

F 06
F 07

138

 16

16,3

Organiczne zaburzenia 
psychiczne

F 06
F 07

233

 39

19,1

Zaburzenia psychiczne 
i zaburzenia zachowania 
spowodowane używaniem 
środków psychoaktywnych

F 10

 4

 0,4

Zaburzenia psychiczne 
i zaburzenia zachowania 
spowodowane używaniem 
środków psychoaktywnych

F 10
F 13

 5
 1

0,4

Schizofrenia, zaburzenia typu 
schizofrenii i urojeniowe

F 20
F 21
F 22
F 25

 5
 2
 2
 2

 1,2

Schizofrenia, zaburzenia typu 
schizofrenii i urojeniowe

F 20
F 21
F 24
F 25

 2
 4
 1
 5

0,8

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

14

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

15

2005 r.

I połowa 2006 r.

Schorzenia

ICD 

10

Liczba 

pacjentów

%

Schorzenia

ICD 

10

Liczba 

pacjentów

%

Zaburzenia nastroju 
(afektywne)

F 31
F 32
F 33
F 34
F 39

 7

 43

124

 32

 2

22,1

Zaburzenia nastroju 
(afektywne)

F 31
F 32
F 33
F 34
F 35
F 36
F 38
F 39

 7

 76

176

 66

 1
 1

 14

 1

24,1

Zaburzenia nerwicowe, 
związane ze stresem 
i pod postacią somatyczną

F 40
F 41
F 42
F 43
F 44
F 45
F 48

 6

250

 5

208

 30
 21
 19

57,2

Zaburzenia nerwicowe, 
związane ze stresem 
i pod postacią somatyczną

F 40
F 41
F 42
F 43
F 44
F 45
F 48

 3

364

 2

272

 22
 23
 38

50,9

Zaburzenia osobowości 
i zachowania dorosłych

F 60
F 62

 12

 2

1,5

Zaburzenia osobowości 
i zachowania dorosłych

F 60
F 62

 43

 5

3,4

inne

 13

1,3

inne

 19

1,3

RAZEM

943

100

RAZEM

1423

100

W ośrodkach rehabilitacyjnych prowadzących 

program rehabilitacji w I połowie 2006 r., ustalo-
no  ponadto,  że  u  14,6%  pacjentów  poddanych 
rehabilitacji  wystąpienie  schorzenia  o  charakte-
rze  psychosomatycznym  miało  związek  z  utratą 
pracy.

Analizując  realizację  programu  rehabilitacji 

prowadzonej  przez  specjalistyczne  zespoły  tera-
peutów,  należy  szczególnie  podkreślić  działania 
w zakresie poszerzenia diagnostyki u kierowanych 
osób. Wśród osób, które w omawianym programie 
w  2005  r.  odbywały  rehabilitację,  u  154  (tj.  16,3%) 
w  wyniku  przeprowadzonego  postępowania  dia-
gnostycznego,  ustalono  organiczne  podłoże  za-
burzeń  psychicznych,  przy  czym  w  tej  grupie  aż 
w  118  przypadkach  (76,6%)  rozpoznanie  kliniczne 
zostało zmienione w stosunku do ustalonego przez 
lekarza kierującego na rehabilitację. 

Działalność  ośrodków  rehabilitacyjnych,  pro-

wadzących  we  współpracy  z  Zakładem  Ubezpie-
czeń Społecznych program rehabilitacji leczniczej 
w  schorzeniach  psychosomatycznych  w  ramach 
prewencji  rentowej,  charakteryzuje  nie  tylko 
wysoki  profesjonalizm  kadry,  ale  i  zrozumienie 
celów  działań  w  zakresie  prewencji  rentowej  po-

dejmowanych  przez  instytucję  zabezpieczenia 
społecznego. 

Ze  względu  na  warunki,  w  jakich  żyje  współ-

czesny  człowiek,  niekorzystne  działanie  czyn-
ników  stresujących  oraz  ich  negatywne  następ-
stwa w postaci zachorowań i wynikającej z tego 
niezdolności  do  pracy,  należy  brać  pod  uwagę 
konieczność rozwoju programów prewencyjnych, 
by przynajmniej części osób poddanych rehabili-
tacji  leczniczej  z  powodu  schorzeń  psychoso-
matycznych  udało  się  przywrócić  prawidłowe 
funkcjonowanie  w  wymiarze  psychofizycznym 
i społecznym oraz odzyskać zdolność do zarob-
kowania. 

Piśmiennictwo
1.  Aleksandrowicz J.W., Psychoterapia medyczna, wyd. 2, PZWL, 

Warszawa 1996.

2.  Ossowski R., Teoretyczne i praktyczne podstawy rehabilitacji, 

Wydawnictwo Uczelniane WSP, Bydgoszcz 1999.

3. Wąsiewicz  E.P.  i  in.,  Orzecznictwo  socjalno-medyczne 

w  niemieckim  ustawowym  ubezpieczeniu  rentowym,  ZUS, 
Warszawa 1997.

Alicja Barwicka 

Departament Prewencji i Rehabilitacji

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

16

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

17

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ustawą z dnia 

25  czerwca  1999  r.  o  świadczeniach  pieniężnych 
z  ubezpieczenia  społecznego  w  razie  choroby 
i  macierzyństwa  (tekst  jednolity  z  2005  r.  Dz.U. 
nr 31, poz. 267) został uprawniony do kontroli za-
sadności  wydawanych  przez  lekarzy  leczących 
zaświadczeń  o  czasowej  niezdolności  do  pracy. 
Kontrola ta polega na bezpośrednim badaniu ubez-
pieczonego  przez  lekarza  orzecznika  ZUS.  Tym 
samym  lekarze  orzecznicy  ZUS  mają  w  pewnym 
stopniu możliwość wpływania na poziom absencji 
chorobowej,  a  co  za  tym  idzie  i  zmniejszenie  wy-
datków na zasiłki chorobowe zarówno z Funduszu 
Ubezpieczeń Społecznych, jak też wydatków z fun-
duszu płac zakładów pracy z tytułu wynagrodzenia 
za czas niezdolności do pracy za pierwsze 33 dni 
w  roku  kalendarzowym.  Uprawnienia  zostały  za-
warte w art. 59 cytowanej ustawy.

W celu przeprowadzenia kontroli, lekarz orzecz-

nik ZUS może:

1) przeprowadzić  badanie  lekarskie  ubezpie-

czonego:

a) w wyznaczonym miejscu,
b) w miejscu jego pobytu,
2) skierować ubezpieczonego na badanie spe-

cjalistyczne do lekarza konsultanta ZUS,

3) zażądać od lekarza leczącego udostępnienia 

dokumentacji  medycznej  dotyczącej  ubezpieczo-
nego,  stanowiącej  podstawę  wydania  zaświadcze-
nia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji 
w sprawie,

4) zlecić  wykonanie  badań  dodatkowych  w  wy-

znaczonym terminie.

Ubezpieczony  jest  obowiązany  udostępnić 

posiadaną  dokumentację  medyczną  lekarzowi 
przeprowadzającemu  badanie  kontrolne.  Po 
badaniu  lub  w  wyniku  analizy  dokumentacji  me-
dycznej, okres orzeczonej niezdolności do pracy 
objęty kontrolowanym zaświadczeniem może ulec 
skróceniu.  W  takim  przypadku  lekarz  orzecznik 
ZUS  wystawia  nowe  zaświadczenie  lekarskie  na 

druku ZUS ZLA/K, którego wzór określony został 
w  rozporządzeniu  Ministra  Pracy  i  Polityki  So-
cjalnej  z  dnia  27  lipca  1999  r.  w  sprawie  zasad 
i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzo-
ru  zaświadczenia  lekarskiego  i  zaświadczenia 
lekarskiego  wydanego  w  wyniku  kontroli  lekarza 
orzecznika  Zakładu  Ubezpieczeń  Społecznych 
(Dz.U.  nr  65,  poz.  741  zm.  Dz.U.  z  2005  r.  nr  1, 
poz. 3). Zaświadczenie to traktowane jest na równi 
z  zaświadczeniem  stwierdzającym  brak  przeciw-
wskazań  do  pracy  na  określonym  stanowisku, 
wydanym  w  myśl  art.  229  §  4  Kodeksu  pracy. 
Zaświadczenie to lekarz wręcza ubezpieczonemu 
w dniu badania. Na podstawie powyższego orze-
czenia ZUS wydaje decyzję o braku prawa do za-
siłku, którą przesyła do płatnika składek.

Niestawienie się w wyznaczonym terminie po-

woduje, że zaświadczenie lekarskie traci ważność 
od dnia następującego po tym terminie.

Lekarze orzecznicy ZUS kontrole prawidłowo-

ści  orzekania  o  czasowej  niezdolności  do  pracy 
z  powodu  choroby  oraz  wystawiania  zaświad-
czeń  lekarskich  prowadzą  na  wniosek  praco-
dawców (płatników składek), wydziałów zasiłków 
oddziałów  ZUS  oraz  na  podstawie  prowadzone-
go przez ZUS rejestru wydanych ubezpieczonym 
zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności 
do pracy.

Ustawa  zobowiązuje  lekarza  prowadzącego 

leczenie  do  przesłania  oryginału  wydanego  za-
świadczenia  lekarskiego  o  czasowej  niezdolności 
do  pracy  w  ciągu  7  dni  od  jego  wystawienia  do 
terenowej  jednostki  organizacyjnej  ZUS.  Również 
ubezpieczony został zobowiązany do złożenia za-
świadczenia  lekarskiego,  nie  później  niż  w  ciągu 
7 dni od daty jego otrzymania płatnikowi składek. 
W  przypadku  gdy  zasiłki  chorobowe  wypłaca  od-
dział ZUS, płatnik składek przekazując oddziałowi 
ZUS  zaświadczenie  lekarskie,  informuje  o  dacie 
złożenia  zaświadczenia.  Niedopełnienie  obowiąz-
ku  złożenia  zaświadczenia  w  ciągu  7  dni  od  daty 

Kontrola zasadności 

wydanych orzeczeń

o czasowej 

niezdolności do pracy

z równoczesnym orzekaniem

o potrzebie 

rehabilitacji leczniczej

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

16

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

17

jego otrzymania powoduje obniżenie o 25% wyso-
kości  zasiłku  chorobowego  od  8  dnia  orzeczonej 
niezdolności do pracy do dnia jego złożenia, chyba 
że niedostarczenie zaświadczenia nastąpiło z przy-
czyn niezależnych od ubezpieczonego.

Liczba przeprowadzonych przez lekarzy orzecz-

ników ZUS kontroli zasadności wydanych przez le-
karzy leczących orzeczeń o czasowej niezdolności 
do pracy w okresie od 1999 r. do 2005 r. z uwzględ-
nieniem  podmiotu  występującego  o  przeprowa-
dzenie kontroli przedstawia się następująco:

Wykazane  w  tej  tabeli  kontrole  zasadności 

wydanych  orzeczeń  o  czasowej  niezdolności 
do pracy lekarze orzecznicy ZUS przeprowadzili 

w  celu  skierowania  ubezpieczonych  na  rehabi-
litację  leczniczą  w  ramach  prewencji  rentowej 
bądź też w związku z wystąpieniem o przedłuże-
nie okresu zasiłkowego. Lekarz orzecznik w trak-
cie badania ubezpieczonego orzekał odzyskanie 
zdolności  do  pracy  przed  wykorzystaniem  pod-
stawowego  okresu  zasiłkowego  wynoszącego 
180  dni,  a  w  przypadku  zachorowania  na  gruź-
licę  270  dni.  Przedłużanie  okresu  zasiłkowego 
o dalsze 3 miesiące było możliwe praktycznie do 
końca 2005 r.

Wyniki  badań  przeprowadzonych  przez  lekarzy 

orzeczników ZUS, z uwzględnieniem podmiotu kieru-
jącego na badanie, przedstawiają się następująco:

Rok

Liczba zmienionych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy

w stosunku do osób kierowanych przez:

Ogółem

% 

zmienionych 

orzeczeń

z tego:

zakłady

pracy

lekarza

orzecznika

wydział

zasiłków

inne

przypadki

1999

7 489

19,4

671

478

6 324

16

2000

37 267

13,9

2 604

18 334

16 250

70

2001

40 214

11,5

2 767

20 305

16 999

143

Rok

Wnioskujący o przeprowadzenie kontroli

Ogółem

z tego:

zakład 

pracy

lekarz

 orzecznik

wydział 

zasiłków

inne 

przypadki 

1999

(VIII-XII)

30 920

2 759

1 829

26 285

47

2000

222 477

9 582

136 082

76 326

487

2001

291 116

11 345

186 758

91 910

1 103

2002

306 874

12 092

191 984

100 486

2 312

2003

407 390

18 618

244 583

140 682

3 507

2004

422 221

20 522

247 495

140 124

14 080

2005

395 322

25 564

206 345

134 946

28 467

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

18

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

19

Tak więc na przestrzeni lat wskaźnik zmienionych 

orzeczeń  o  czasowej  niezdolności  do  pracy  ulega 
systematycznemu zmniejszaniu, a w 2005 r. wyniósł 
tylko 6,6%.

Z  analizy  zaświadczeń  lekarskich  składanych 

przez ubezpieczonych wynika, że okres orzekanej 
jednorazowo  niezdolności  do  pracy  uległ  znacz-
nemu  skróceniu.  Obecnie  zwolnienia  lekarskie 
wydawane  są  najczęściej  jednorazowo  na  okres 
od 10 do 14 dni, co w konsekwencji nie pozwala 
na  wezwanie  ubezpieczonego  na  badanie  przez 
lekarza  orzecznika  ZUS.  W  związku  z  obser-
wowanym  zjawiskiem  składania  zaświadczeń 
lekarskich  zarówno  przez  ubezpieczonych,  jak 
i  lekarzy  wystawiających  te  zaświadczenia  prak-
tycznie w 7 dniu od jego wystawienia należałoby 
dokonać odpowiedniej zmiany w ustawie polega-
jącej  na  skróceniu  tego  terminu  np.  do  3  dni  od 
daty jego wystawienia. Taka zmiana w większym 
stopniu pozwoliłaby na właściwe ukierunkowanie 
kontroli prowadzonych przez lekarzy orzeczników 
ZUS oraz zwiększenie ilości wniosków o zbadanie 
zasadności  wydawanych  orzeczeń  tak  ze  strony 
pracodawców, jak i wydziałów zasiłków oddziałów 
ZUS.  Zasada  składania  zaświadczeń  lekarskich 
w  terminie  do  3  dni  od  jego  otrzymania  obowią-
zywała  do  1983  r.  Wówczas  ubezpieczony  tracił 
prawo do zasiłku chorobowego za pierwsze 3 dni. 
Natomiast w przypadku każdego następnego za-
chorowania w okresie 1 roku – zasiłek chorobowy 
ulegał obniżeniu o 25% za każde 3 dni orzeczonej 
niezdolności do pracy.

W  wyniku  zmienionych  orzeczeń  dotyczących 

długości  trwania  niezdolności  do  pracy  zmniej-
szyły  się  odpowiednio  wydatki  na  zasiłki  choro-
bowe.  Sytuacja  w  tym  zakresie  przedstawia  się 
następująco:

Jak  widać  z  powyższego  zestawienia  w  2005  r. 

nastąpił  znaczny  spadek  liczby  zmienionych  orze-
czeń, a tym samym i kwoty niewypłaconych z tego 
tytułu zasiłków chorobowych.

Lekarze  orzecznicy  ZUS  w  trakcie  badania  za-

sadności  wydanych  orzeczeń  o  czasowej  niezdol-
ności do pracy, stwierdzając zasadność wydanych 
orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy, w wielu 
przypadkach  orzekają  potrzebę  skierowania  ubez-
pieczonego  na  rehabilitację  leczniczą  w  ramach 
prewencji rentowej.

Wyniki  orzeczeń  dotyczących  potrzeby  odby-

cia  rehabilitacji  leczniczej  przedstawiają  się  na-
stępująco:

Rok

Liczba zmienionych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy

w stosunku do osób kierowanych przez:

Ogółem

% 

zmienionych 

orzeczeń

z tego:

zakłady

pracy

lekarza

orzecznika

wydział

zasiłków

inne

przypadki

2002

36 153

9,7

2 610

17 529

15 863

151

2003

37 741

9,3

2 450

17 411

17 766

114

2004

33 434

7,9

2 309

15 426

15 501

198

2005

26 248

6,6

2 372

10 558

13 026

262

Rok

Liczba dni, za które 

nie wypłacono 

zasiłków

Kwota zł

1999

57 265

1 915,804

2000

215 038

6 264,037

2001

227 686

7 039,604

2002

200 421

6 626,573

2003

202 187

6 896,471

2004

184 345

6 335,854

2005

147 235

4 618,971

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

18

PREWENCJA  I  REHABILITACJA   4/2006

19

Kierowanie ubezpieczonych na rehabilitację lecz-

niczą w ramach prewencji rentowej ma na celu z jed-
nej strony skrócenie orzekanych okresów czasowej 
niezdolności  do  pracy,  a  tym  samym  zmniejszenie 
wydatków na zasiłki chorobowe, zaś z drugiej strony 
podjęcie  właściwego  leczenia,  co  w  konsekwencji 
wpływa na zmniejszenie liczby przyznawanych rent 
z tytułu niezdolności do pracy. Na rehabilitację lecz-
niczą  kierowani  są  ubezpieczeni  ze  schorzeniami 
układu krążenia, schorzeniami układu oddechowe-
go,  schorzeniami  układu  kostno-stawowego  oraz 
schorzeniami psychosomatycznymi.

  Jak  wynika  z  powyższej  tabeli  liczba  wydanych 

orzeczeń o potrzebie poddania ubezpieczonego reha-
bilitacji leczniczej jest niewielka i stanowi zaledwie 6,2% 
kontrolowanych zaświadczeń lekarskich w roku 2005.

Kolejnym istotnym ustawowym zadaniem nało-

żonym na lekarzy orzeczników ZUS było orzekanie 

o potrzebie przedłużenia okresu zasiłkowego o dal-
sze  3  miesiące.  O  potrzebie  przedłużenia  okresu 
wypłaty zasiłku chorobowego o kolejne 3 miesiące 
orzekał  lekarz  orzecznik  ZUS  na  wniosek  lekarza 
leczącego. Lekarz orzecznik badając ubezpieczo-
nego  pod  kątem  zasadności  przedłużenia  okresu 
zasiłkowego,  niejednokrotnie  orzekał  o  potrzebie 
poddania  ubezpieczonego  rehabilitacji  leczniczej. 
Jednak  z  obserwacji  tego  zadania  wynika,  że  le-
karze  leczący  często  inaczej  orzekają  niż  lekarze 
orzecznicy  ZUS,  co  do  celowości  przedłużenia 
okresu zasiłkowego o kolejne 3 miesiące. Odsetek 
orzeczeń  odmawiających  prawa  do  przedłużania 
okresu  zasiłkowego  na  przestrzeni  lat  wynosi  od 
23,7% do 32,5%

Zestawienie załatwionych wniosków o przedłuże-

nie  okresu  zasiłkowego  w  ciągu  ostatnich  siedmiu 
lat przedstawia się następująco: 

Rok

Liczba orzeczeń o potrzebie poddania rehabilitacji leczniczej

w stosunku do osób skierowanych na badanie przez:

Ogółem

% do ogółu 

badanych

z tego:

zakłady pracy

lekarza 

orzecznik

wydział zasiłków

inne przypadki

1999

(VIII-XII)

825

2,7

63

25

731

3

2000

7 586

3,4

163

5 383

2 021

19

2001

13 479

4,6

307

9 059

4 091

11

2002

13 053

4,3

295

8 420

4 253

84

2003

17 075

4,2

392

10 622

5 870

151

2004

17 349

4,1

396

10 715

4 368

160

2005

24 380

6,2

710

15 824

7 393

349

Rok

Liczba 

złożonych 

wniosków 

ogółem

Liczba wniosków załatwionych:

%

wniosków 

załatwionych 

negatywnie

Liczba orzeczeń 

o potrzebie 
rehabilitacji 

leczniczej

% orzeczeń 

o potrzebie 
rehabilitacji

(kol. 6 : kol. 3)

pozytywnie

negatywnie

1999

40 066

27 039

13 027

32,5

1 591

 5,8

2000

117 070

83 141

33 929

29,0

5 676

 6,8

2001

125 014

88 709

36 305

29,0

8 529

 9,6

PREWENCJA  I  REHABILITACJA    4/2006

20

Rok

Liczba 

złożonych 

wniosków 

ogółem

Liczba wniosków załatwionych:

%

wniosków 

załatwionych 

negatywnie

Liczba orzeczeń 

o potrzebie 
rehabilitacji 

leczniczej

% orzeczeń 

o potrzebie 
rehabilitacji

(kol. 6 : kol. 3)

pozytywnie

negatywnie

2002

132 619

95 417

37 202

28,1

9 810

10,3

2003

140 559

104 931

35 628

25,3

11 661

11,1

2004

140 706

107 100

33 606

23,9

9 905

 9,2

2005

75 033

57 243

17 790

23,7

5 918

10,3

Jak wynika z powyższego zestawienia wprowa-

dzenie od 1 września 1999 r. zasady, że o potrzebie 
przedłużenia  okresu  zasiłkowego  o  dalsze  3  mie-
siące na wniosek lekarza leczącego orzekał lekarz 
orzecznik  ZUS,  spowodowało  zmniejszenie  wydat-
ków na zasiłki chorobowe, bowiem każda odmowa 
przedłużenia  okresu  zasiłkowego  spowodowała 
skrócenie wypłaty zasiłku chorobowego o 90 dni.

Na podstawie analizy wyników kontroli zasadnoś-

ci  wydanych  orzeczeń  o  czasowej  niezdolności  do 
pracy przeprowadzonych przez lekarzy orzeczników 
ZUS, nasuwa się wniosek, że należy podjąć działania 
zmierzające  do  zmian  w  ustawie  z  dnia  25  czerw-
ca 1999 r. i wprowadzić zapisy dyscyplinujące zarów-
no ubezpieczonych, jak i lekarzy leczących. 

Zmiany te w pierwszej kolejności powinny doty-

czyć następujących kwestii:

1) skrócenia terminu dostarczenia zaświadczenia 

lekarskiego  do  płatnika  składek  na  ubezpieczenia 
społeczne  lub  do  wydziału  zasiłków  Oddziału  ZUS 
zarówno  przez  osoby  podlegające  dobrowolnie 
ubezpieczeniu  chorobowemu,  jak  i  lekarzy  wysta-
wiających zaświadczenia do 3 lub 4 dni od daty jego 
wystawienia lub otrzymania;

2) lekarze orzecznicy badając ubezpieczonych pod 

kątem  zasadności  wydanego  orzeczenia  o  czasowej 
niezdolności do pracy w większym stopniu niż dotych-
czas,  winni  uwzględniać  potrzebę  kierowania  ubez-
pieczonych  na  rehabilitację  leczniczą  jeszcze  przed 
przyznaniem prawa do świadczenia rehabilitacyjnego 
lub renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy.

Hipolit Piętka

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Wydawca:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, 00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16

Rada Programowa:
Bogusław Barański – pracownik naukowy w Instytucie Medycyny Pracy
Bożena Borys-Szopa – Główny Inspektor Pracy
Aleksandra Wiktorow – prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Grażyna Wawrzyńczyk-Kaplińska – Naczelny Lekarz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Redagują:
Małgorzata Banaszewska, Robert Perzyński, Anna Sójka, Hanna Więcławek-Wassermann
przy współpracy Redakcji Wydawnictw Nieperiodycznych Gabinetu Prezesa

Adres Redakcji:
03-446 Warszawa, ul. 11 Listopada 15a, tel. 814-54-87 w. 24-71, 24-21

Projekt graficzny: Hanna Klimkowska

Redakcja techniczna, skład i druk: Biuro Poligrafii ZUS, 03-829 Warszawa, ul. Podskarbińska 25a

Nakład 1000 egz. Zamówienie nr 3961/06

PREWENCJA
i  REHABILITACJA

Stare Łazienki w Nałęczowie.

Fot:. M. Mikucki