Województwo ................................

DZ

.......................

Powiat

.................................

KERG ..........................

Gmina

.................................

Obręb

.................................

PROTOKÓŁ

z czynności ustalenia granic działki ewidencyjnej

1.

W dniu .................................... r. geodeta .......................................................... .

nr uprawnień zawodowych ........................... działając na podstawie :

§ 36 i 37 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dn.28 marca 2001 r. w sprawie
ewidencji gruntów i budynków ( Dz.U.nr 38 z dn. 2 maja 2001 r. poz.454 ), art.31.1 pkt.2 ust. z dn.17 maja 1989
Prawo geodezyjne i kartograficzne ( tekst jednolity Dz.U. nr 100 z 2000 r poz.1086 z późniejszymi zmianami ) i
zgłoszenia pracy w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Krakowie

dokonał ustalenia przebiegu granic działki ewidencyjnej nr ........... z działkami sąsiednimi,

wykazanymi w kolumnie 3 niżej zamieszczonej tabeli.

2.

Przebieg granic oraz położenie znaków granicznych przedstawiono na szkicach

granicznych nr ................... stanowiących integralną część protokołu granicznego.

3.

Protokół odczytano i podpisano

:

l.p.

Oznaczenie wg ewidencji

gruntów

Nazwisko i imię właściciela

(władającego)imiona

rodziców, miejsce

zamieszkania

Podpisy właścicieli (władajacych)

Uwagi

1

karta mapy

nr działki

1

2

3

4

5

6

4. Mimo zawiadomienia nie stawili się ......................................................................

.........................................................................................................................................

......................................

Pieczęć i podpis geodety

5.

Ustalenie granic wykonano w oparciu o dane:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

6.

Ustalone punkty graniczne utrwalono w następujący sposób:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

7.

Szkic z ustalenia granic działki ewidencyjnej

8.

Opis granic:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

9.

Czynności ustalenia przebiegu granic zakończono w dniu...........................................................................

10.

Protokół zawiera stron ............ (łącznie ze szkicami)

...........................................

podpis geodety